Pacientes con cncer

Pacientes con cncer Martha elena luna huerta R2 psiquiatra OMS:

Los principales tipos de cncer son los siguientes:

pulmonar (1,59 millones de defunciones);heptico (745 000 defunciones);gstrico (723 000 defunciones);colorrectal (694 000) defunciones;mamario (521 000 defunciones);cncer de esfago (400 000 defunciones).

Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al. The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 1983; 249:751.

Principal causa de morbilidad a la salud:

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusFactores de riesgoMassachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Weisman y cols:

Reduccin del estrs mediante tcnicas cognitivo-conductuales para mejorar el afrontamiento y adaptacin a la enfermedad

Screening:Inventario Breve de 18 sntomasTest autoaplicado de 18 tems diseado para realizar un cribado del distrs psicolgico y sntomas psiquitricos en poblacin general y mdicaAlta sensibilidad Escala Likert 0-4 pts (somatizacin, depresin, ansiedad)Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Intervenciones psicosociales Fawzy y cols:Grupo de pacientes con melanoma 6 semanas Educacin de salud, manejo de estrs, habilidades para afrontamiento de la enfermedad, psicoterapia de apoyo, ejercicios de relajacin. Mejor la supervivencia 5-6 aos

Mejora del afrontamiento y disminucin del distrs en adultos y nios

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusDEPRESION Factor de riesgo que disminuye la supervivencia del paciente oncologico

Pobre calidad de vidaMala adherencia al tratamientoEstancias intrahospitalarias prolongadasMayor deseo de morir, incremento de la tasa de suicidiosAumento de la mortalidad.

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusPrevalenciaPara la depresin mayor de 3 a 38%Para sndromes del espectro de la depresin, 1,5 a 52%.

Tipos de cncer asociados a depresin Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusFactores de riesgo Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusDESMORALIZACIONIncapacidad para hacer frente al factor estresante junto con sentimientos de impotencia, desesperanza, incompetencia subjetiva y disminucin del autoestima BIOLOGIA DE LA DEPRESION Y CITOQUINAS EN EL CANCER

TNF alfaIL-1IL-6Infeccin Aumento de clulas tumorales Inmunoterapia

Sntomas neurovegetativossickness behaviour sndromeDepression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Las citoquinas pro-inflamatorias se encuentran elevadas en los pacientes con cncer y depresin y sus niveles se correlacionan con los sntomas del sndrome de conducta del enfermoAnhedonia Alteraciones cognitivasAnsiedad Fatiga Anorexia Insomnio Disminucin del umbral del dolor

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusEFECTOS DE IL-1, IL6, TNFReducen las concentraciones de L-triptfano Disminuye la actividad de la via dopaminergica mesolimbica y mesocortical disminucin de ac. HomovanilicoEstimula el eje HHA CRHReducen la resistencia de tejido nervioso, endocrino, e inmune a los glucocorticoides circulantes Inhibe enzimas que convierte T4-T3 en la glndula tiroideaPacientes con inmunoterapias (IL2, IFN- alpha) IL6, TNF

INF alpha melanoma metastasico (n=40) 20= paroxetina, 20= placebo 20 con placebo 9= sintomas de depresivos mayores (RR 0.24; 95% CI 0.080.93)7= depresin severa y neurotoxicidad a 12 semanas (descontinuar tto)

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman Sartorius

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusBarreras para el reconocimiento de depresin en pacientes con cncer

Se tiende a enfocarse primariamente en el tratamiento fsico y el manejo de sus efectos adversos y secundariamente en el dolor y el manejo de los sntomas.

Sntomas emocionales pueden ser pasados por alto o incluso no ser tomados en cuenta por ser considerados consecuencias esperadas del cncer.

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusDIAGNOSTICO Complicado los sntomas se pueden confundir con los propios de la enfermedad o relacionados al tratamiento de la misma.

EndicottSugiere que de los sntomas somticos deben ser reemplazados por sntomas cognitivos y afectivos.

Escalas para screening:HADSEscala de depresin de EdimbugoCuestionario breve de depresin de Edimburgo

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusLa depresin es subdiagnosticada en pacientes terminales:

Inicio tardo del tratamiento pobres resultadosIdeas errneasDepression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusDiagnostico DiferencialMassachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. La presencia de depresin afecta la supervivencia en pacientes con cncerWatson et al., 1999:Estudio de pacientes con cncer de mama seguimiento de 5 aosLas mujeres con niveles ms altos de depresin tenan una probabilidad de supervivencia significativamente reducida.

Onitilo et al., 2006:10.000 participantesPacientes con cncer y depresin riesgo significativamente mayor de muerte a los 8 aos de seguimiento que aquellos pacientes que no se encontraban deprimidos

Falta de adherencia al tratamiento mayor en deprimidosDepression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusMecanismos a travs de los cuales la depresin afecta la adherencia al tratamiento contra el cncer

Incapacidad para integrar el diagnstico de cncer y la informacin sobre el tratamientoMotivacin reducida hacia el autocuidado; dificultad para la planificacin Creencias negativas con respecto a la salud y pesimismo sobre el tratamientoEvitacin de conductas que favorecen a la saludAislamiento social y retraimientoMayor dificultad para tolerar los efectos adversos del tratamiento

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusRiesgo de SuicidioRiesgo aproximadamente dos veces mayor de cometer suicidio que la poblacin general (Rockett et al., 2007).

Factores adicionales para el suicidio:sentimientos de sentirse una carga para otrosla prdida de autonomadeseo de controlar la propia muertesntomas fsicosdesesperanza, preocupaciones existencialesla ausencia de un soporte socialel miedo al futuro

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusTRATAMIENTOMassachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Efectos adversos:ConstipacinNausea Fluoxetina Fluvoxamina ParoxetinaBupropinInterfieren con el uso de agentes qt, TAMOXIFENO (efectos en citocromo P450 2D6)VenlafaxinaEscitalopram CitalopramMetilfenidatoPoca evidenciaIntervenciones psicosociales Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. ClaseAccinEfectos adversosPosibles desventajasEfectos adversosPosibles ventajasUso en pacientes con cncerAntidepresivos tricclicos (ej., amitriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina)Inhibicin de la recaptacin de 5-HT y NA

Antimuscarnico

Antihistamnico

Antagonista alpha 1Constipacin, boca seca, retencin urinaria, alteraciones de la memoria

Somnolencia

Hipotensin postural, mareos, taquicardia refleja

HipotensinAccin sobre el dolor

Accin sobre el sueoGeneralmente no usados por los riesgosos efectos antimuscarnicos. En caso de necesidad utilizarlos con precaucinInhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram)Inhibicin de la recaptacin de 5-HTDisfuncin sexual (5-HT2A)Efectos gastrointestinales (nusea, vmitos, diarrea) (5HT3) Algunos ms sedativos (ej. citalopram) que otros Usados regularmente, con la excepcin de fluvoxamina (alta interaccin con CYP). Hay reportes de interferencia de la Paroxetina con el tamoxifeno

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusClaseAccinEfectos adversosPosibles desventajasEfectos adversosPosibles ventajasUso en pacientes con cncerInhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ej., reboxetina) Inhibicin de la recaptacin de NALigeramente antimuscarnicoDisminucin de la presin sangunea, mareoPosible boca seca, retencin urinariaMejora en las funciones cognitivas y drive

No usados rutinariamenteInhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ej., venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipram)

Inhibicin de la recaptacin de 5-HT y NAPosible riesgo de hipertensinAccin sobre el dolorUsados ms frecuentementeInhibidores selectivos de la recaptacin de dopamina y noradrenalina (ej., bupropin)Inhibicin de la recaptacin de dopamina y NAAnsiedadActivacin psicomotrizAumento de la atencin y concentracinPosible disminucin de la fatigaAlgunos datos sobre pacientes con fatiga o en fases avanzadas. Controlar riesgo de convulsionesDepression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusClaseAccinEfectos adversosPosibles desventajasEfectos adversosPosibles ventajasUso en pacientes con cncerAntidepresivos noradrenrgico y serotonrgico especficos (e.g., mirtazapina) Actividad aumentada de la 5-HT y la NAAntihistamnico

SomnolenciaAumento del apetito y de la ganancia de pesoSomnolencia (til en casos de insomnio)Usados ms frecuentemente. Controlar posible (rara) neutropeniaAntagonistas e inhibidores de la recaptacin de serotonina (trazodona, nefazodona)

Aumentada actividad de la 5-HTAcciones sobre el sueo Efectos sobre el dolor reportadosUsada en el pasado. Nefazodona puede causar problemas del hgadoPsicoestimulantes (dextro-anfetamina, metilfenidato, dexmetilfenidato, modafinilo) Aumentada actividad de la dopaminaInquietud, agitacin, insomnio, pesadillas, psicosis, anorexia Arritmia, taquicardia, hipertensin Tolerancia, dependencia ConvulsionesEfecto rpidoAccin sobre el dolorUsada especialmente en pacientes con enfermedad terminalDepression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusGua para el uso de antidepresivos en pacientes con cncer Empiece el tratamiento con dosis bajas seguido de un perodo de titulacin de dosis para alcanzar una ptima respuesta individual (dosis bajas pueden ayudar a evitar efectos adversos iniciales indeseados, particularmente en pacientes con pobres condiciones fsicas).

Informe y tranquilice al paciente en lo que respecta al perodo de latencia y los posibles efectos adversos, a fin de evitar abandonos prematuros, especialmente si los pacientes estn recibiendo otras medicaciones.

Trate al paciente por 4-6 meses a fin de evitar recadas o nuevos episodios de depresin luego de la remisin.Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusMonitoree regularmente las variables fsicas del paciente y el uso concomitante de medicaciones para el cncer (ej., esteroides, antimeticos, antibiticos, antiestrgenos y agentes quimioteraputicos).

Suspenda las medicaciones disminuyendo las dosis en 50% cada dos semanas para reducir el riesgo de sntomas de discontinuacin que pueden ser angustiosos y pueden ser confundidos con sntomas propios del cncer o con una recada en la depresin.

El reconfortar y educar a los pacientes es extremadamente importante en contextos oncolgicos.

Depression and Cancer David W. Kissane, Mario Maj, Norman SartoriusANSIEDADClaustrofobia (MRI)Fobia a las agujasEspera de los resultados de los escaneos para recurrencia de la enfermedadAnticipacin de los resultados de marcadores tumorales Miedo a los sntomas fsicos que causa el tratamiento Visitas al medico

AntidepresivosBenzodiacepinas TCCMassachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Trastorno por estrs postraumtico:3-10% pacientes tratados Nausea, mareo, neuropata perifrica solo con recordar el tratamiento

Trastornos de pnico:Misma frecuencia que en la poblacin general Discapacidad y pobre calidad de vida aumenta comorbilidad con trastornos de ansiedad Ataques de pnico dx difencial Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. NAUSEA Y VOMITO Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Hipnosis Terapia cognitivo conductual Ansioliticos (benzodiacepinas)Las nauseas pueden ser un sntoma de ansiedad que coexiste con un Trastorno Depresivo MayorMassachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. FATIGASntoma mas comn reportado en pacientes con cncer ocasiona mayor disfuncin

Confunde con TDM

Prevalencia: 60-90%

Diagnostico: Antes del diagnostico de cncer, durante la enfermedad o dentro de la remisinMassachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Instrumentos de medida:Functional Assesment of Chronic Illness Therapy-Fatigue scaleEscala de un tem 0-10: 0 no fatiga, 10 la fatiga mas severa 4 o mayor

Exploracin de las causas modificables de fatiga:Anemia, dolor, alteraciones del sueo, distres emocional, malnutricin, inactividad Frmacos que causan fatiga: gemcitabina, corticoesteroides, narcticos, antiemticos, betabloqueadores. RT

Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry / Theodore A. Stern [et al.]. 6th ed. ALTERACIONES COGNITIVAS 30% de los pacientes con cncer lo presentan75% durante el tratamiento 35% aos despus del termino del tratamiento

USA 13 millones de supervivientes 4.5 millones presentaran disfuncin cognitivaPrevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment Michelle C. Janelsins, Shelli R. Kesler , Tim A. Ahles & Gary R. MorrowInternational Review of Psychiatry, February 2014; 26(1): 102113Estudios longitudinales en pacientes con cncer de mama, han comparado cambios en la funcin cognitiva, pre y posquimioterapia 12-80% demostraron cambios en :Funcin ejecutivaMemoria Enlentecimiento psicomotorAtencin

Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment Michelle C. Janelsins, Shelli R. Kesler , Tim A. Ahles & Gary R. MorrowInternational Review of Psychiatry, February 2014; 26(1): 102113FACTORES QUE CONTRIBUYEN

Perdida de volumen de sustancia blanca y gris (lbulo prefrontal, parietal) IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Prevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment Michelle C. Janelsins, Shelli R. Kesler , Tim A. Ahles & Gary R. MorrowInternational Review of Psychiatry, February 2014; 26(1): 102113MANEJO DE DISFUNCION COGNITIVAPrevalence, mechanisms, and management of cancer-related cognitive impairment Michelle C. Janelsins, Shelli R. Kesler , Tim A. Ahles & Gary R. MorrowInternational Review of Psychiatry, February 2014; 26(1): 102113GRACIAS POR SU ATENCION.