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Preservacin de la Funcin Ovrica en Pacientes con Cncer en Pacientes con Cncer RESPONSABLES DEL PROGRAMA : Prof.Agdo.Dr.J.MartinezTorenaProf.Adj.Dr.F.CoppolaExAsist.Dr.A.Dominguez Dra. Yashmin Afonzo Dr.Luis A.Castillo Dra.Alicia Magarios Prof.Dra. Ines Alvarez Dr.Hector Prez Campos Dra..Sara Parada FACULTAD DE MEDICINA Clnica Ginecotocolgica C CHPR Grupo de preservacin De la Funcin Ovrica ante el cncer APROBADO POR EL COMIT DE ETICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

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SERVICIOS QUE INTERVIENEN EN ESTE PROGRAMA : Clnica Ginecotocologica C Facultad de Medicina C.H.P.R.Hospital de la Mujer Centro de Hemato-oncologia del C.H.P.R. Centro de Hemato-oncologia del Hospital Maciel Centro de Hemato-oncologia de C.A.S.M.U. Instituto Nacional de Donacin y Trasplantes de Clulas, Tejidos y rganos Consultorio Dra.Sara Parada Servicio de Anatoma patolgica del C.H.P.R. FACULTAD DE MEDICINA Clnica Ginecotocolgica C CHPR Grupo de preservacin De la Funcin Ovrica ante el cncer

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Cal es la calidad de la evidencia que soporta las actuales y futuras opciones para preservar la fertilidad y/o la funcin en mujeres jvenes?

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TASAS DE CURACIN DEL CANCER TASAS DE CURACIN DEL CANCER

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Curacin del cncer Internacionalmente la tasa global de curacin a 5 aos es para nios y jvenes de ms del 70 %. (Ciftas similares en Hemato- oncologa del CHPR) Internacionalmente la tasa global de curacin a 5 aos es para nios y jvenes de ms del 70 %. (Ciftas similares en Hemato- oncologa del CHPR) Sklar CA. Endocrine complications of the successful treatment of neoplastic diseases inchildhood. Growth Genetics and Hormones 2001;17:37. Available at: http://gghjournal.com. Sklar CA. Endocrine complications of the successful treatment of neoplastic diseases inchildhood. Growth Genetics and Hormones 2001;17:37. Available at: http://gghjournal.com.

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SOBREVIDA CHOP (2004) SV al ao del diagnstico: 88%. SV a 2 aos: 78%. SV a 3 aos: 75%.

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La preservacin de la funcin y/o la fertilidad en mujeres depende de las siguientes caractersticas: Edad Tipo de tratamiento Diagnstico Estado civil Disponibilidad de tiempo Potencialidad de metstasis del cncer en el ovario.

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El modelo de Faddy y Gosden efecto de la raditerapia Tener en cuenta frente a la radioterapia

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Supresin ovrica Uso de hormonoterapia para proteger el tejido ovrico durante la quimio y/o radioterapia Transposicin ovrica Reposicionamiento quirrgico de los ovarios fuera del campo de la irradiacin Ciruga ginecolgica conservadora. ( Traquelectoma radical.) Remocin quirrgica del cuello preservando el cuerpo uterino. Opciones para preservar la funcin y/o la fertilidad en mujeres jvenes.

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Opciones para preservar solamente la fertilidad en mujeres jvenes. Criopreservacin de embriones Diseccin de ovocitos, fertilizacin in vitro, y congelamiento de embriones para implantacin tarda. Criopreservacin de ovocitos diseccin y congelamiento de ovocitos no fertilizados

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Opciones para preservar la funcin y la fertilidad en mujeres jvenes Criopreservacin de tejido ovrico Congelamiento de tejido ovrico para reimplantar despus del tratamiento del cncer.

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Criopreservacin del tejido cortical ovrico. Criterio de seleccin ( modificado en el 2000) Edad < 35 aos No haber tenido previamente un tratamiento de quimio/radioterapia gonado-txico Una chance real de curacin Un alto riesgo de falla ovrica. Concentimiento Informado (De los padres y si es posible del paciente) Resultado en sangre de HIV y Hepatitis negativo Sin hijos

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AUTOTRASPLANTE HETEROTOPICO y/o CRIOPRESERVACIN Opciones para preservar solamente la funcin en mujeres jvenes

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Supresin ovrica. No existe evidencia suficiente en cuanto a la eficacia y seguridad de GnRH anlogos u otros mtodos de supresin ovrica para la preservacin de la fertilidad en la mujer. La hiptesis es que la supresin de la estimulacin homonal protg de ciertos efectos en el largo plazo. Sin embargo, esto no es verdad en el caso de las pre-pberes. No se han reportado estudios randomisados y controlados.

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Transposicin ovrica. Este procedimiento se puede realizar por va laparoscpica( si la laparoscopia es necesaria para el tratamiento primario del tumor). La tasa de xito promedio para la preservacin de la funcin hormonal en el corto plazo es de aproximadamente el 50%. Entre las principales razones de falla se encuentran el campo de la Radioterapia y las alteraciones en la perfusin ovrica. Si se desarrolla la infertilidad y se requiere fecundacin in vitro, luego de la transposicin ovrica en la fertilizacion in vitro la performance ovocitaria es ms complicada.

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TRANSPOSICIN OVARICA FALLA OVARICA ENTRE EL 22% Y EL 50%

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Transposicin ovrica. La transposicin ovrica podra estar indicada cuando la radioterapia para el tratamiento del cancer es utilizada a nivel plvico. Debido al riesgo de reinmigracin de los ovarios, el porcedimiento debe ser realizado lo ms cercano posible al tratamiento con radioterapia.

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Ginecologa quirrgica conservadora. (traquelectomia radical) Aproximadamente 230 mujeres se le raliz el procedimento con 60 nacidos vivos. Existe un incremento del riesgo de aborto y parto pre-trmino. Tambin presentan una alta incidencia de infertilidad secundaria a las anormalidades cervicales.

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Criopreservacin de embriones. La criopreservacin de embriones es considerado un mtodo seguro para la preservacin de la fertilidad ya que ha sido usado como rutina para tratamientos de infertilidad; tratados va fecundacin in vitro; preservando un cantidad remanente de embriones. No lo es para mantener el tenor hormonal.

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Criopreservacin de embriones. Requiere ~2 semanas de estimulacin ovrica con inyecciones diarias de FSH desde el comienzo del ciclo. Una demora de 2 a 6 semanas en el inicio de la quimioterapia puede ser requerida si un especialista en reproduccin no ve a la mujer en el inicio de su ciclo menstrual. Un seguimiento en el largo plazo de un gran numero de pacientes es requerido para evaluar la seguridad y la eficacia de esta tcnica. Para mujeres con tumores sensibles a las hormonas, un tratamiento va estimulacin hormonal como el letrozole o el tamoxifeno fue desarrollado para reducir el potencial riesgo terico a la exposicin a los estrgenos.

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Criopreservacin de ovocitos. Criopreservacin de ovocitos infertilizados es otra opcin para la preservacin de la fertilidad, en particular en pacientes: Sin compaero, o en Conflictos ticos o religiosos sobre el congelamiento de embriones. Problemas prcticos durante el proceso de congelacin como la formacin de cristales: Probabilidad de ocurrencia del orden del 1%.

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Criopreservacin de ovocitos. Estimulacin ovrica y requerimiento de puncin es idntica a la criopreservacin de embriones. Esta tcnica tiene las mismas demoras y riesgos potenciales para exposiciones en el corto plazo a altos niveles hormonales Como en la criopreservacin de embriones letozole o tamoxifeno- puede ser usuado para suprimir altos niveles de estrgeno. Hubieron aproximadamente 120 nacimientos con esta tcnica. Ms investigacin es necesaria para definir los actuales ratios de exito y seguridad y para mejorar la eficacia de este procedimiento.

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Criopreservacin del tejido ovrico. El tejido ovrico es extrado por va laparoscpica y/o laparotomica y es congelado. Luego, el tejido ovrico es descongeldo y se re- implanta. Este es un mtodo de para la preservacn de la fertilidad que tiene la ventaja que no requiere un donante de esperma ni estimulacin ovrica. Debido a que existen muy pocos folculos primordial remanentes, el beneficio de esta tcnica en mujeres mayores de 40 aos es incierto.

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Criopreservacin del tejido ovrico. Una preocupacin en la reimplantacin de tejido ovrico es la potencial reintroduccin de clulas cencerigenas. Un mtodo feaciente para detectar clulas malignas en el tejido ovrico es necesario si esta tcnica se convierte en una terapia estandar. En pacientes de alto riesgo de tener celulas cancerigenas en el ovario, xenografa y crecimiento de folculos ex vivo es un procedimiento experimental pero no prctico an.

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Ovario Humano: fetal y adulto

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RAZON PARA USAR LA CORTICAL OVARICA ZONA RICA EN FOLICULOS

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10 1535 10 1535 TAMAO DEL IMPLANTE FACTORES A TENER EN CUENTA PARA EL XITO DEL IMPLANTE

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TECNICA DEL AUTOTRASPLANTE HETEROTOPICO y/o CRIOPRESERVACIN

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PASOS DE LA TECNICA: 1- SE EFECTUA UN BOLSILLO SUBCUTANEO 2- SE EXTRE LA GONADA 2 SE EFECTUA SU DECORTICACIN BAJO LIQUIDO DE TRANSPORTE CON HCG 3- SE FRAGMENTA EN SECCIONES DE 0.5 cm COMO MAXIMO 4- SE IMPLANTA EN EL BOLSILLO SUBCUTANEO

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BOLSILLO SUBCUTANEO INSICIN EN CORREDERA BICIPITAL INTERNA

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OVARIO COMPLETO LIQUIDO DE TRANSPORTE CON HCG

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OVARIO SECCIONADO

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CORTICAL OVARICA

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IMPLANTE

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IMPLANTES EN LIQUIDO DE TRANSPORTE

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IMPLANTES EN BOLSILLO SUBCUTANEO

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IMPLANTES EN BOLSILLOSUBCUTANEO

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BOLSILLOSUBCUTANEO

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Incisin suturada

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IMPLANTE NEOVASOS DEL IMPLANTE PEDICULO PRINCIPAL DEL IMPLANTE ECODOPPLER A LOS 60 DAS

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P EDADOof. bilateral Trans- locacion auto/tran splante Criop. 1 Cuello AG-32 - + + - 2 Cuello SF-31 + - + - 3 Cuello EA-41 + - + - 4 Linf. MO-32 - - - + 5 Cuello AN-41 + - + - 6 Cuello SR-34 + - + + 7 Cuello MG-39 - - + - 8 Cuello GG-28 - + - + 9 EPENDI MOMA 13 + - + + CASUISTICACASUISTICA

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PREOPERATORIOPOSTOPERATORIO30 DIAS 60 DIAS FSH 3.9 6333 8 E2 56 17110 142 RESULTADOS HORMONALES DEL PRIMER CASO CLINICO ULTIMA DETERMINACIN: FSH6 ESTRADIOL145 90 DIAS

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Preopera. 15 das 30 das 60 das

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Preopera. 15 das 30 das60 das

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SEGUNDO CASO CLNICO FSH ESTRADIOL 10,87 79,79 95,0353 77 14 16 76 Preop.15 das 2meses4meses OPERACIN OVULACIN

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90 das folculo SEGUNDO CASO

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REIMPLANTE LUEGO DE CRIOPRESERVADO (Justo Callejo)

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TIEMPO DE TRANSPORTE HASTA EL BANCO NO MAS DE DOS HORAS

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Otras consideraciones. Una especial consideracin en el caso de cncer mamario para la preservacin de la fertilidad y un subsiguiente embarazo es que aumente el riesgo de recurrencia de cncer. Mientras varios estudios caso control y retrospectivos no han mostrado un descenso en la sobrevida o un incremento en el riesgo de recurrencia con un embarazo, los estudios son limitados y significativamente sesgados.

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Resumen Criopreservacin de embriones: - establecido, pero todava existen problemas ticos y de tiempo. Criopreservacin de ovocitos - experimental, baja tasa de xito Criopreservacin del tejido ovrico - para pacientes jvenes resulta ventajoso. Supresin Ovrica- experimental & controversial Transposicin ovrica -establecida, pero de limitado uso prctico Ciruga ginecolgica conservadora: (Traquelectoma Radical ) - experimetal, y aplicable solo a mujeres jvenes.

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Conclusiones Es difcil hacer predicciones sobre la fertilidad. No hay certeza de que la preservacin sea enteramente satisfactoria Todo el tiempo surgen nuevos resultados Hay un progreso muy grandes en los ltimos 10 aos. Mi ambicin es identificar el problema hoy y esperar el maana.

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Si an estn por aqu Muchas gracias