• Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan los mecanismos de conservación y producción de calor corporal a través del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del m e t ab o l i s m o c e l u l a r y l a v a s o constricción.

• Benedetti M. Fiebre en la edad pediátrica. Acta Pediatr Lat 1994;47(4):338-48.

Clasificación

• Inhibidores no selectivos– Derivados del ácido acetilsalicílico

• Aspirina, salicilato de sodio, acetilsalicilato de lisina, diflunisal, sulfasalacina.

– Derivados del para-aminofenol• Paracetamol (acetaminofen), fenazopiridina

– Derivados de las pirazolonas• Metamizol (dipirona), fenilbutazona, oxifenbutazona

Clasificación

• Inhibidores no selectivos– Derivados del ácido propiónico

• Ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno, ketoprofeno, flurbiprofeno, ácido tiaprofénico.

– Derivados del ácido acético• Indometacina, acemetacina, tolmetin, ketorolaco,

sulindac, diclofenac, nabumetona.– Derivados del ácido enólico (oxicams)

• Piroxicam, tenoxicam

Clasificación

• Inhibidores no selectivos– Derivados del ácido antranílico (fenamatos)

• Ácido mefenámico, ácido meclofenámico

• Inhibidores selectivos de la COX-2– Oxicams – meloxicam– Sulfoanilida – nimesulida– Indolacéticos – etodolaco– Coxibs – celecoxib, rofecoxib, etoricoxib,

valdecoxib

MECANISMOS DE ACCION: Todos tienen en común un mecanismo de acción similar. Como las prostaglandinas (PG) son las principales responsables de la etiopatogenia de la fiebre, éstos fármacos inhiben la síntesis de PG por bloqueo de la enzima ciclooxigenasa (COX). Esta convierte el ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales a su vez se transforman en prostaglandinas y tromboxanos.

Existe la ciclooxigenasa 1 (COX1), constitutiva, y la ciclooxigenasa 2 (COX2), inducida en el sitio de la inflamación.

La inhibición de COX2 media las acciones antipirética, analgésica y antiinflamatoria.

La inhibición simultánea de COX1, ocasiona efectos colaterales no deseados en particular la agresión de la mucosa gastroduodenal.

El efecto antifebril se debe a una inhibición de las PGE1, E2 y F2 que son potentes agentes pirógenos a nivel central, y también al bloqueo de la respuesta del SNC a la interleucina (IL1) liberada por los macrófagos.

• Valoración del estado general: – Valoración del estado general en niños de 3m-3a: escala de gravedad

de Yale (YOS)

S 77%, E 88%, VPN 97%.

Puntuación >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infección bacteriana grave, <10 el riesgo es sólo del 3%.

Datos de observación Normal Puntuación: 1

Alteración moderadaPuntuación: 3

Alteración gravePuntuación: 5

Calidad del llanto Fuerte Quejumbroso Débil/agudo

Interacción con los padres

Llanto breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable

Estado sueño-vigilia Alerta Tendencia al sueño No despierta

Coloración de la piel Normal Cianosis/palidez acra Pálido/grisaceo

Estado de hidratación

Buena Mucosa seca/pastosa Signo del pliegue

Respuesta social Atento/contento Atención breve inexpresivo

– Valoración del estado general en niños <s de 3m: escala de valoración del lactante pequeño (YIOS)

S 76%, E 75%, VPN 96%.

– Una puntuación de 3 supone una probabilidad de infección bacteriana grave del 4%.

– Útil en lactantes con meningitis bacteriana o bacteriemia, pero no en ITUs. Por ello en niños muy pequeños es preciso realizar además analítica (protocolo de Philadelphia y escala de Rochester: dificil de realizar en AP).

Datos de observación NormalPuntuación: 1

Afectación moderadaPuntuación: 3

Afectación gravePuntuación: 5

Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable

Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea >60 rpmQuejido

Distress respiratorioApnea

Perfusión periférica Piel rosadaExtremidades calientes

Piel moteadaExtremidades frías

PalidezShock

– Protocolo de Philadelphia :

S 98%, VPN 99%

Los lactantes que cumplen los criterios clínicos y analíticos, pueden ser enviados a domicilio sin antibióticos, para ser reevaluados a las 24-48 horas (99% de posibilidades de no tener una enfermedad bacteriana grave).

Prueba Resultado normal

Hemograma <15.000 leucocitos/µlCBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrófilos)

Análisis de orina <10 leucocitos/campoAusencia de bacterias en la tinción de Gram

Punción lumbar <8 leucocitos/µlAusencia de bacterias en la tinción de Gram

Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto

Examen de heces Escasos leucocitos en la extensión o ausencia de ellos

– Protocolo de Rochester: • Previamente sanos• No aspecto tóxico• No infección focal bacteriana en la exploración física• Screenings de laboratorio negativos:

- Leucocitos sanguíneos entre 5.000 y 15.000- < de 1.500 cayados por mm3

- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo- Heces con menos de 5 leucos/campo si existe diarrea

Si cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infección bacteriana grave es de 1,1% y el niño puede ser controlado ambulatoriamente con reevaluación a las 24-48h.

– Las escalas no pueden sustituir al “ojo clínico” del médico, no siempre están disponibles y necesitan dedicación y tiempo.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FIEBRE AGUDA

• Niños <s de 3 meses deben ser derivados a hospital para evaluación según los protocolos antes descritos.

• Niños de 3m-3a: debe hacerse una valoración del estado general según escala de Yale (YOS):– Aspecto tóxico derivar a hospital para estudio de sepsis y

antibióticos parenterales.– No aspecto tóxico:

• Cuadro vírico tratamiento sintomático.• Foco bacteriano tratamiento específico.• Fiebre sin foco:

– Tra <39ºC: no son necesarias pruebas complementarias antipiréticos y control en 24-48h.

– Tra >39ºC valorar pruebas complementarias:» Hemograma, hemocultivo y PCR (sobre todo si la fiebre >

4 días):• Leucos <15.000, NT <10.000 y PCR <7 control 24h.• Leucos >15.000, NT >10.000 y/o PCR >7 antibiótico

empírico hasta resultados del hemocultivo (amoxicilina 80-100 mg/kg/día VO en 2-3 dosis).

» Tira de orina y urocultivo (sobre todo si fiebre > 2 días y niños <s 6m y niñas < 1-2a).

» Rx torax: no generalmente indicada (la probabilidad de neumonía oculta en lactante febril es baja y la ausencia de tos la hace muy improbable).

» Punción lumbar: ?.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)

• La mayoría se deben a formas de presentación atípica de enfermedades infecciosas o a procesos que tardan en resolverse.– Infecciosas 27%, neoplasias 23%, enfermedades del tejido conjuntivo

17%, miscelanea 21%, sin diagnóstico 13%.

• Requiere historia clínica completa (viajes, consumo de alimentos, exposiciones ambientales…) y exploración física exhaustiva (piel y mucosas, ojos, sistema locomotor, aparato digestivo, adenopatías…) repetida diariamente (suelen aparecer nuevos hallazgos):• Úlceras orales LES, vasculitis, Crohn…• Uveitis enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.• Dolor óseo osteomielitis.• Coriorretinitis CMV, sífilis, toxoplasmosis.• …

• Pruebas complementarias dirigidas según hallazgos encontrados.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FIEBRE RECURRENTE O CÍCLICA

• Pensar en las enfermedades “típicas” de fiebre recurrente:– Brucelosis.– Fiebre Q.– Paludismo (viajeros y emigrantes).– Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).– Fiebres recurrentes hereditarias:

• Fiebre mediterranea familiar.• Hiperinmunoglobulinemia D.• Sd de fiebre periódica.• Fiebre recurrente autosómica dominante.

ACTITUD ANTE EL NIÑO CON FOD

• En un 25% no suele establecerse ningún diagnóstico y la fiebre desaparece espontaneamente.

• El tratamiento debe ser exclusivamente con antipiréticos, en ningún caso empírico con antibióticos hasta que se haya encontrado la etiología (pueden enmascarar el diagnóstico).

• Causas más frecuentes de FOD:– Infecciosas:

• Infecciones localizadas (ORL: sinusitis, mastoiditis, adenitis cervical, absceso periamigdalino, absceso dentario…), Neumonía, ITU.

• Virales: VEB, CMV, hepatitis…• Bacterianas: Fiebre Q, fiebre tifoidea, sífilis, TBC, E. Lyme, meningococo…• Parasitarias: Paludismo, triquinosis, tripanosomiasis…

– No infecciosas:• Neoplasias: leucemia, linfomas, histiocitosis X…• Endocrinas: hipertiroidismo, diabetes insípida…• Colagenosis: hipergammaglobulinemia, Behcet, Crohn, LES, Kawasaki, PAN…

• Historia cínica y examen físico exhaustivo.• Deben realizarse las pruebas complementarias con mayor probabilidad de

proporcionar rápidamente el diagnóstico definitivo (si el paciente presenta BEG podrán realizarse ambulatoriamente):– Hemograma completo y extensión de sangre periférica.– VSG y Proteina C-reactiva.– BQ: perfil hepático y renal, LDH.– Igs.– Sto y urocultivo.– Hemocultivo (al menos 2).– Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.– Serologías infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,

toxoplasmosis…).– Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.– Frotis faríngeo, cultivo de exudados y heridas.– Sangre oculta en heces, coprocultivos, parásitos y huevos en heces.– FR y ANA.

• Se pueden estudiar de forma ambulatoria:– Fiebre sin petequias.– Niños sin signos de gravedad.

• Precisan derivación a hospital:– Mal estado gral (independientemente del tiempo de evolución y sobre

todo si es < 2 años).– < 3 meses con Tra rectal ≥ 38,5ºC o axilar ≥ 38ºC independientemente

del tiempo de evolución.– Fiebre con petequias.– Fiebre en niño con patología crónica, neoplasia, neutropenia o SIDA.– Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo después de

una cirugía o proceso instrumental.

TRATAMIENTO DEL NIÑO CON FIEBRE

• La fiebre por si misma no daña al niño, no se debe insistir en la administración continua de antitérmicos, “hay que tratar al paciente, no al valor numérico de la fiebre”.

• Indicaciones del tratamiento sintomático de la fiebre:– Niños con afectación importante del estado general con Tras altas (>

39-40ºC).– Niños entre 3 meses y 5 años (> R de deshidratación y convulsiones

febriles).– Antecedentes de convulsiones febriles (aunque ningún antipirético ha

demostrado eficacia en prevenir recurrencia de convulsiones febriles).– Niños con riesgo de complicaciones o secuelas.– Niños con enfermedad grave (cardiopatía, neumopatía,

inmunodeprimidos…).• Medidas generales: buena hidratación VO, no forzar alimentación

(aconsejado suplemento de HC como bebidas azucaradas), evitar exceso de ropa de abrigo y cama.

• Tratamiento farmacológico:• Medidas físicas: enfriamiento externo, evitar las friegas de alcohol y los

baños de agua fría.• Tratamiento farmacológico:

– Ibuprofeno: • AINE que inhibe la síntesis de PGs en SNC y SNP, se absorbe en

tracto GI, alcanza concentración máxima a las 2h, se metaboliza en hígado y el 90% se excreta en orina como metabolito.

• Dosis 5-10 mg/kg/6-8h.• Efectos adversos (raros en tratamientos cortos) GI: gastritis,

dispepsia, nauseas y vómitos. Puede potenciar la pérdida de líquidos asociada a la fiebre (CI si existe deshidratción).

• Efecto antitérmico mayor en la primera dosis que no se mantiene en dosis repetidas.

– Paracetamol:• Derivado paraaminofenílico que inhibe la formación de PGs

exclusivamente a nivel cerebral, carece de acción antiinflamatoria. Se absorve en tracto GI, alcanza concentración máxima a los 30-60 minutos, se metaboliza en hígado, Vm de 2h (mayor en el periodo neonatal), vía rectal su absorción es más lenta y alcanza concentraciones inferiores.

• Dosis: 10-15 mg/kg/4h.• Efectos adversos (raros en tratamientos cortos): hipersensibilidad y

hepatotoxicidad por sobredosis. • Las dosis terapéuticas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden

ser tóxicas: pueden aumentar la producción de metabolitos tóxicos.

• Metamizol/Dipirona: – Derivado de pirazolonas con actividad analgésica y antitérmica. Se

absorve VO y vía rectal, inicia aciión a los 30 minutos y persiste a las 6 horas.

– Dosis 10-15 mg/kg/6-8 horas.– Efectos adversos: agranulocitosis (rara, nunca descrita en niños).

• Alternacia de antipiréticos: NO ACONSEJADA.– No ha demostrado mayor eficacia.– Ha demostrado que puede aumentar los errores en la dosificación.

BIBLIOGRAFÍA

• Del Castillo Marín, F; Actualización en manejo y tratamiento sintomático del niño con fiebre.

• Gonzalez Requejo Á, Saavedra Lozano J. Niño febril: fiebre sin foco fiebre prolongada, fiebre en el niño viajero. Tratamiento antitérmico. En: AEPap ed. Curso de Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris ediciones; 2008. p. 347-359.

• Impacto. Vol. 1 nº 9 Noviembre 2008. Paracetamol más ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre en niños: no de manera indiscriminada.

• Protocolo Urgencias Pedíatricas HUSD. Ferrés F, Gil J.A. Agosto 2006. Fiebre sin foco.