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Sistema de clavo universal.

Técnica quirúrgica

Esta publicación no está destinada a ladistribución en los Estados Unidos.

Instrumentos e implantes aprobadospor la Fundación AO

AdvertenciaEsta descripción del producto no es suficiente para su aplicación clínicainmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico conun cirujano experimentado.

Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentosSynthesPara las instrucciones generales, control de las funciones y desmontajede los instrumentos compuestos por varias piezas, consulte: www.syn-thes.com/reprocessing

Índice

1

Clavos universales 2

Técnica de enclavado tibial

Indicaciones 4

Consideraciones preoperatorias 5

Inserción del clavo 8

Bloqueo distal 14

Bloqueo proximal 16

Técnica de enclavado femoral

Indicaciones 18

Consideraciones preoperatorias 19

Inserción del clavo 22

Bloqueo distal 26

Bloqueo proximal 28

Técnicas especiales

Bloqueo distal con el visor distal 31

Perforación en dos pasos 34

Extracción del perno cónico roscado 35

Extracción del clavo 36

1 P.F. Heini: Untersuchung der Tibia-Innenform in Zusammenhang mit der Marknagelung [tesis doctoral]. Universidad de Berna, Suiza, 1987.* Ranura trapezoidal amparada por la patente estadounidense 4.628.920 y otras patentes.

Clavos universales

Características comunes de los clavosuniversales para tibia y fémur:• Diseño anatómico: inserción más sencilla y mejor ajuste

• Agujeros de bloqueo transversal: un mismo clavo parala extremidad izquierda o derecha

• Roscas cónicas: conexión segura a los instrumentos de inserción o extracción

• Ranura trapezoidal patentada*: evita que se abra elextremo proximal al conectar los instrumentos

• Ranura longitudinal completa: mayor flexibilidad

• Grosor parietal de 1.2 mm (acero inoxidable 316L): soli-dez y flexibilidad

• Corte transversal en forma de trébol: ajuste óptimo de apriete en la cavidad medular

• Múltiples opciones de bloqueo

Características específicas del clavo universal para tibia:• Punta achaflanada: evita atravesar la cortical posteriordurante la inserción del clavo y se desliza con facilidada través de la cavidad medular

• Dos agujeros de bloqueo transversal estático y unodinámico en la porción proximal

• Dos agujeros de bloqueo transversal y uno de bloqueoAP en la porción distal

• Acodadura anatómica1 de 11° y acodadura proximalmás larga y plana: inserción más sencilla y mejor ajuste

• Extremo proximal biselado: menor irritación de las par-tes blandas

• Amplia gama de tamaños: de 10 a 14 mm de diámetro,y de 255 a 420 mm de longitud

2

2 K. Zuber, J. Eulenberger, E. Schneider, S.M. Perren: «Anatomical curvature of the femoral canal for intramedullary roddings». Actas dela V Reunión de la Sociedad Europea de Biomecánica. Berlín, 1986.

Características específicas del clavo universal para fémur:• Un agujero de bloqueo transversal estático y otro diná-mico en la porción proximal

• Dos agujeros de bloqueo transversal estático en la por-ción distal

• Curvatura anatómica 2 de 1.5 mm de radio

• Amplia gama de tamaños: de 10 a 19 mm de diáme-tro, y de 300 a 480 mm de longitud

Características de los pernos de blo-queo de � 4.9 mm:• Un mismo diámetro de perno para todas las aplicacio-nes con clavos universales

• Diámetro de la rosca de 4.9 mm, que prende en elhueso y en el clavo: mayor capacidad de sujeción

• Vástago de rosca hasta la cabeza: inserción y extrac-ción más sencillas

• Diámetro del núcleo de 4.3 mm: mayor resistencia

• Cabeza de bajo perfil para zonas con cobertura míni-ma de partes blandas

• Punta de trocar autorroscante: sin necesidad de terrajado

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Técnica de enclavado tibial

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Fracturas tibiales con soporte óseo (fracturasestables en el tercio medio de la tibia, con osin bloqueo):• Fracturas transversales

• Fracturas oblicuas cortas

• Seudoartrosis

Indicaciones para la técnica de bloqueoFracturas tibiales sin soporte óseo (fracturasinestables en el 60% de la longitud de latibia):• Fracturas próximas a la metáfisis

• Fracturas espiroideas largas

• Fracturas segmentarias

• Fracturas conminutas

• Fracturas con defectos óseos

Consideraciones preoperatorias

Selección del clavo

Aun cuando la longitud y el diámetro definitivos del clavo intramedu-lar se determinan de forma intraoperatoria, la selección del clavodebe hacerse dentro del plan preoperatorio.

La longitud aproximada del clavo se determina midiendo la piernadel paciente desde la articulación de la rodilla hasta la articulacióndel tobillo, y restando 2 cm a la cifra obtenida.

El diámetro aproximado del clavo se determina midiendo el istmo dela cavidad medular lesionada sobre una radiografía. Si la fracturaafectara al istmo, realice la medición sobre la pierna sana.

Otra posibilidad es utilizar la regla radiográfica para clavo tibial uni-versal, incluida en el equipo de planificación preoperatoria, paradeterminar el tamaño aproximado del clavo. Los clavos dibujados enla regla son de tamaño un 15% mayor que su tamaño real, paracompensar la ampliación habitual cuando se obtiene una radiografíaa la distancia normal de un metro entre tubo y placa. Coloque laregla directamente sobre la radiografía preoperatoria de la piernasana para obtener una estimación aproximada de la longitud y eldiámetro del clavo.

A partir de estas mediciones, prepare para la intervención comomínimo clavos de tres tamaños de diámetro y otros tres tamaños delongitud.

Colocación del paciente

La fractura puede reducirse de forma abierta o cerrada. La reduccióncerrada es el método preferido, con el paciente en decúbito supinosobre una mesa de tracción o una mesa radiotransparente de quiró-fano. Es obligatorio disponer de un intensificador de imágenes.

La corrección de la rotación y la reducción de la fractura deben reali-zarse antes de colocar las tallas estériles, pues en ocasiones resultadifícil reducir la fractura de forma intraoperatoria.

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Colocación sobre una mesa normal de quirófano

La mesa debe ser radiotransparente.Coloque al paciente en decúbito supino,con la pierna lesionada en posición libre y larodilla flexionada 90°; la pierna sana, enextensión. Ajuste la mesa a la altura queresulte más cómoda para el cirujano.

2

Consideraciones preoperatorias (cont.)

Colocación sobre una mesa detracción

Coloque al paciente en decúbito supino,con la rodilla de la pierna lesionada en fle-xión de 90°. Coloque el pie de la piernalesionada en una bota acolchada, o sujételocon un clavo transcalcáneo de tracción. Parael bloqueo distal, debe utilizarse el clavotranscalcáneo de tracción, pues la bota seprolonga demasiado en sentido proximal.

Coloque la pierna sana de modo que permi-ta desplazar libremente el intensificador deimágenes del plano AP al plano lateral. Lapierna puede estar en extensión o en flexióny en abducción, con el pie en una bota acol-chada.

Es importante que la fosa poplítea esté bienacolchada; toda presión debe actuar contrael muslo.

1

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Uso del intensificador de imágenes

El intensificador de imágenes es imprescindibletanto para la reducción cerrada como para lastécnicas de bloqueo distal. Permite la visióncontrolada de la zona fracturada para insertarla guía de fresado, los cabezales de fresadomedular y el clavo universal.

La adecuada orientación del intensificador deimágenes es de suma importancia para localizarlos agujeros de bloqueo distal. Con el pacienteen decúbito supino, la fuente de radiacióndebe colocarse en la parte lateral para facilitarel proceso de centrado direccional, que se llevaa cabo en sentido medial.

Nota: La distancia mínima de trabajo entre la caramedial de la tibia y el receptor de imagen es de 47cm.

7

Punto de inserción

Seleccionar correctamente el punto de inser-ción es importante para evitar la rotacióndel clavo durante su inserción (especialmen-te en el caso de las fracturas metafisariasproximales). El punto de inserción debe que-dar sobre la línea media de la cavidadmedular (en la mayor parte de los pacientes,ligeramente medial con respecto a la tube-rosidad de la tibia) y lo más superior posiblesin dañar el borde anterior de la mesetatibial.

Apertura de la cavidad medular

Practique una incisión longitudinal sobre eltendón rotuliano, y separe el tendón lateral-mente. (En algunos pacientes, es posible utili-zar una técnica de tenotomía o fenestracióndel tendón rotuliano para acceder al punto deinserción.) Con ayuda del mandril universalcon mango en T, introduzca un centrador de4.0 mm en el punto de inserción y hágaloavanzar en sentido distal, con una angulaciónde 15° en el plano sagital con respecto al ejelongitudinal de la diáfisis tibial, en la porciónproximal de la cavidad medular. Puede colocarun clavo estéril sobre la cara anterior de lacresta tibial a modo de guía del ángulo correc-to de inserción del centrador. Verifique la posi-ción con el intensificador de imágenes.Introduzca la gubia canulada de 11.0 mm y lavaina de protección hística sobre el centrador.Con la vaina de protección presionada contrael hueso, gire a mano la gubia para tallar laabertura de la cavidad medular. Apriete en elcentrador el tornillo de ajuste situado en labase del mango de la gubia, y retire la gubiacanulada, la vaina de protección y el centra-dor.

Nota: En caso de seudoartrosis (atrófica ohipertrófica), utilice secuencialmente las fresasmanuales para abrir la cavidad medular.

Inserción del clavo

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Inserción de la guía de fresado

Bajo control con el intensificador de imágenes,introduzca la guía de fresado de 2.5 mm en lacavidad medular, a través del foco de fractura,hasta la metáfisis distal. Puede usar el mandriluniversal con mango en T para facilitar la inser-ción. Sírvase de las pinzas de sujeción para con-trolar la rotación de la guía de fresado.

Fresado de la cavidad medular

Comience a fresar con el árbol flexible SynReamy el cabezal de fresado medular de corte frontalde 8.5 mm. Para proteger las partes blandas,coloque el protector de partes blandas pordetrás del árbol flexible.

Continúe fresando en incrementos de 0.5 mmcon los cabezales intercambiables de fresadomedular.

El diámetro del clavo intramedular que habrá deimplantar corresponde al diámetro del últimocabezal de fresado utilizado. No es absolutamen-te necesario sobrefresar la cavidad medular.

Si desea más información, consulte la técnicaquirúrgica del sistema SynReam (046.000.808).

Determinación de la longitud del clavo

Hay dos métodos para determinar la longitudcorrecta del clavo:

a) Tome la longitud total de la guía de fresado(950 mm) y réstele la longitud expuesta paraobtener la longitud correcta del clavo. Si utilizauna guía de fresado calibrada, puede leer direc-tamente la longitud correcta del clavo en elpunto de inserción tibial. Si la medida quedaentre dos de las marcas calibradas, elija el clavomás corto.

9

Inserción del clavo (cont.)

Determinación de la longitud del clavo (cont.)

b) Utilice la regla radiográfica tras haber reducido lafractura, o sobre la pierna sana. Coloque el intensifica-dor de imágenes como para una proyección AP de latibia distal. Sosteniendo la regla con unas pinzas largas,colóquela sobre la tibia con la punta distal a la altura dela línea epifisaria, o a la profundidad deseada de inser-ción del clavo; haga una marca cutánea en este punto.Desplace el arco del intensificador de imágenes en senti-do proximal, a la altura de la meseta tibial. Vuelva acolocar la regla sobre la tibia con la punta distal en lamarca. Bajo control radiológico, lea la longitud del clavodirectamente en la regla, y elija el clavo de la longitudque quede a la altura del punto de inserción o inmedia-tamente por debajo de él.

Confirme el diámetro del clavo seleccionado con el calibre.

Montaje del instrumental de inserción

El mango de inserciónEl mango de inserción sirve para guiar elclavo y controlar su rotación durante lainserción. Aunque el mango de inserciónsuele orientarse en sentido medial duranteeste proceso, puede girarse 180° para orien-tarlo en sentido lateral y facilitar la inser-ción. Si está previsto bloquear el clavo, elmango de inserción debe orientarse en sen-tido medial, pues puede utilizarse comoguía direccional para insertar los pernos debloqueo proximal mediolateral.

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Montaje estándar del instrumental de inserción

Deslice el clavo tibial sobre la guía de fresadode 2.5 mm (A). Introduzca a mano el clavo en la cavidad medular lo más profundamente posible.

Oriente el mango de inserción (B) sobre elclavo en sentido medial. Los salientes del mango deinserción deben encajar en las muescas de orientacióndel clavo.

Introduzca el perno cónico roscado (C) a travésdel mango de inserción, y enrósquelo en el extremoproximal del clavo.

Nota: A diferencia del montaje del clavo universal parafémur, no es posible enroscar el perno cónico en el clavouniversal para tibia sin haber montado antes el mango deinserción. El perno cónico debe colocarse a través delmango de inserción.

Apriete el perno cónico con la llave combinadao la llave tubular canulada, sin apretar demasiado.Monte la tuerca de bloqueo (D) en el perno cónico, yapriétela con la varilla llave de 4.5 mm.

Monte la cabeza de percusión (E) sobre lapieza curva de conexión (F). Desenrosque el casquilloestriado hasta que resulte visible un extremo de larosca; la pieza de conexión puede así ya colocarsesobre la cabeza hexagonal del perno cónico. La piezacurva de conexión debe colocarse de modo que lafuerza motriz se transmita de forma paralela al ejelongitudinal de la tibia (o, lo que es lo mismo, paralelaa la porción distal del clavo). Vuelva a enroscar elcasquillo estriado para fijar el perno cónico en la piezade conexión.

Nota: Al apretar la pieza curva de conexión, deje un espa-cio libre de 3 mm entre ella y la primera rosca del pernocónico. Se evita así el riesgo de que las roscas proximalesdel perno cónico resulten dañadas durante la inserción delclavo.

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Montaje alternativo del instrumental de inser-ción

Otra posibilidad es utilizar la guía (G) y el mazo (H)de percusión para insertar el clavo universal paratibia. Siga los pasos 1 a 4 descritos en la páginaanterior y enrosque a continuación la pieza curvade conexión con la guía de percusión en el pernocónico roscado. Deslice el mazo sobre la guía depercusión y enrosque la empuñadura (que no apa-rece en la imagen) en el extremo superior de laguía de percusión.

Nota: Tenga cuidado de no pillarse los dedos al golpearcon el mazo.



Golpeando de forma controlada con el martillo de700 g (o el conjunto de mazo y guía de percusión),haga avanzar el clavo en la cavidad medular. Sírvasedel intensificador de imágenes para supervisar elpaso del clavo a través del foco de fractura, y con-trole la rotación del clavo con ayuda del mango deinserción.

Nota: Si el clavo rotara, puede orientar el mango deinserción en sentido lateral para aumentar su capacidadde guía y control. Afloje la tuerca de bloqueo y libere elmango de inserción de las muescas de orientación delclavo. Gire el mango de inserción 180° y asegúrese devolver a encajar los salientes del mango de inserción enlas muescas de orientación del clavo. Apriete la tuercade bloqueo con la varilla llave, y vuelva a apretarla cuan-tas veces sea necesario durante la inserción del clavo.

El clavo debe avanzar en la cavidad medular concada golpe del martillo. Si apreciara resistencia,extraiga el clavo y proceda a fresar la cavidadmedular 0.5 mm más. Vuelva a introducir el clavo.

Cuando la acodadura del clavo pase por el puntode inserción, percibirá una relajación de la tensión.Inserte el clavo hasta que su extremo proximalquede por debajo de la superficie ósea. Una vezcompletamente asentado el clavo, retire la piezacurva de conexión con la cabeza de percusión (o elconjunto de mazo y guía) y la guía de fresado.

Montaje alternativodel instrumental deinserción

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Extracción del perno cónico roscado

Si no va a bloquear proximalmente el clavo, retire elconjunto de mango de inserción. Con ayuda de la varillallave, afloje media vuelta (180º) la tuerca de bloqueo.Mientras sostiene firmemente el mango de inserción,extraiga el perno cónico con la llave combinada o lallave tubular canulada.

Nota: Siga fielmente estas instrucciones para evitar eltrasroscamiento del perno cónico en el clavo. Encontrará másinformación en el apartado «Técnicas especiales» (página 35).

Si va a bloquear el clavo, debe dejar montados en elclavo el mango inserción, el perno cónico roscado y latuerca de bloqueo. El mango de inserción debe estarorientado en sentido medial para colocar los pernos debloqueo proximal; si fuera necesario, reoriéntelo ahoraen esa posición.

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Circunstancias especialesAgujero MLproximal Agujero AP

Agujero MLdistal

El cirujano dispone de varias opciones para la técnica de bloqueo dis-tal. El adaptador radiotransparente es una técnica muy cómoda paralocalizar y taladrar los agujeros de bloqueo distal. El adaptador radio-transparente reduce la distancia de trabajo desde la incisión, ofrecemenos restricciones de colocación con el intensificador de imágenesy acorta la duración de la intervención.

Otra posibilidad es la técnica de bloqueo con el visor distal, querequiere una distancia mínima de trabajo de 47 cm entre el receptory la pierna del paciente (v. página 31). Si dispone de menor distanciade trabajo, consulte la técnica alternativa de perforación en dospasos descrita en la página 34. Otra opción consiste en utilizar labroca de 4.0/4.5 mm [355.900] para perforar los agujeros de blo-queo distal mediante el método tradicional a manos libres.

Los agujeros distales se bloquean primero para conservar la longitudde la extremidad y controlar la rotación del fragmento distal.

El clavo universal para tibia dispone de tres agujeros de bloqueo dis-tal: dos orientados en sentido mediolateral (ML) y uno en sentidoanteroposterior (AP). Normalmente el bloqueo se realiza con dos per-nos insertados de medial a lateral. En el gráfico siguiente se recogenotras opciones de bloqueo para circunstancias especiales.

Bloqueo distal

Opciones de combinación para el bloqueo distal

Cobertura insuficiente de partesblandas para la cabeza del pernode bloqueo más distal

Fracturas distales

Cobertura insuficiente de partes blandaspara la cabeza de los dos pernos de blo-queo ML (solo fracturas mesodiafisariasconminutas)

• •

•

••

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A A

B

C

D

Alinee el intensificador de imágenes con elagujero más distal del clavo intramedular. Ajuste laposición hasta visualizar un círculo perfecto (fig. A).

Bajo control radiológico, coloque sobre la pielun bisturí con la punta sobre el centro del agujero,para determinar el punto de incisión. Practique unapequeña incisión (fig. B).

Introduzca la broca especial de 4.0 mm de tresaristas de corte [511.417] en el adaptador radiotrans-parente. Bajo control radiológico, coloque la puntade la broca oblicua con respecto al eje de radiación eintrodúzcala en la incisión, hacia la tibia, hasta que lapunta de la broca quede centrada en la imagen delagujero de bloqueo (fig. C).

Bascule el adaptador radiotransparente hastaque la broca quede alineada con el eje de radiación yaparezca en la pantalla como un círculo oscuro cen-trado en el agujero de bloqueo. La broca ocupa casipor completo la imagen del agujero de bloqueo.Sostenga firmemente la broca en esta posición y pro-ceda a perforar bicorticalmente. Guíese por el intensi-ficador de imágenes para mantener la broca centradaen el agujero de bloqueo durante todo el proceso deperforación (fig. D).

Mida el agujero con el medidor de profundi-dad para pernos de bloqueo, y añada 2 mm a la ciframedida para asegurarse de que el perno de bloqueoprenda en la cortical opuesta. Inserte el perno de blo-queo y apriételo con el destornillador hexagonal.

Desplace el intensificador de imágenes paraalinearlo con el segundo agujero seleccionado (segun-do agujero ML o agujero AP). Repita los pasos 1 a 5para insertar el segundo perno de bloqueo distal.

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5

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3

2

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Posición incorrecta Posición correcta

Bloqueo distal con el adaptador radiotransparente

El adaptador radiotransparente se usa con el intensificador de imágenes para localizar y taladrar los agu-jeros de bloqueo distal.

Este símbolo indica que el intensificador de imágenes es imprescindible para el paso correspondiente.

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El mango de inserción permite localizar losagujeros para los pernos de bloqueo proxi-mal, pero debe estar orientado para ello ensentido medial.

Bloqueo proximal

Los pernos de bloqueo dinámico y/o estático secolocan a través de los agujeros del mango deinserción sin necesidad de control radiológicocon el intensificador de imágenes. El agujero debloqueo dinámico lleva la marca «DYNAM». Eltipo de fractura determinará si se coloca unperno de bloqueo dinámico y/o estático.

Introduzca la vaina de protección hística11.0/8.0, con un trocar de 8.0 mm dentro, a tra-vés del agujero adecuado de perforación en elmango de inserción. Practique una pequeña inci-sión cutánea en el punto donde el trocar tocacon la piel. Introduzca la vaina de protección conel trocar a través de la incisión, hasta el hueso.

Retire el trocar, pero deje en su sitio la vaina deprotección hasta haber insertado por completo elperno de bloqueo.

1

Introduzca la guía de broca 8.0/4.5 yproceda a perforar bicorticalmente con labroca de 4.0/4.5 mm.

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Retire la guía de broca. Con ayuda delmedidor de profundidad para pernos de blo-queo, determine la longitud adecuada delperno de bloqueo de 4.9 mm. Añada 2 mm ala cifra medida para asegurarse de que elperno prenda en la cortical opuesta.

Nota: Si utiliza una broca calibrada, detenga laperforación tras haber taladrado la cortical opues-ta. En caso necesario, sírvase del intensificador deimágenes para confirmar la posición de la broca.Presione firmemente la guía de broca y la vaina deprotección contra el hueso, y lea la longitudcorrecta del perno en la broca calibrada, a su sali-da de la guía de broca 8.0/4.5 (v. recuadro en lafigura superior). Retire la guía de broca.

3

Inserte el perno de bloqueo através de la vaina de protección 11.0/8.0.

Si desea colocar otro perno de bloqueoproximal, repita los pasos 1 a 4.

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Retirada de los instrumentos de inserción

Retire el conjunto del mango de inserción. Conayuda de la varilla llave, afloje media vuelta (180º)la tuerca de bloqueo. Mientras sostiene firmemen-te el mango de inserción, extraiga el perno cónicocon la llave combinada o la llave tubular canulada.

Nota: El perno cónico debe extraerse correctamentepara evitar que se trasrosque o se atasque en el clavo.Encontrará más información en el apartado «Técnicasespeciales» (página 35).

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Técnica de enclavado femoral

18

Fracturas femorales con soporte óseo (fracturasestables en el tercio medio del fémur, con o sinbloqueo):• Fracturas transversales

• Fracturas oblicuas cortas

• Seudoartrosis

Indicaciones para la técnica de bloqueoFracturas femorales sin soporte óseo (fracturasinestables en el 60% de la longitud del fémur):• Fracturas próximas a la metáfisis

• Fracturas espiroideas largas

• Fracturas segmentarias

• Fracturas conminutas

• Fracturas con defectos óseos

Consideraciones preoperatorias

Selección del clavo

Aun cuando la longitud y el diámetro definitivos del clavo intramedu-lar se determinan de forma intraoperatoria, la selección del clavodebe hacerse dentro del plan preoperatorio.

La longitud aproximada del clavo se determina midiendo el muslo delpaciente desde la punta del trocánter mayor hasta el espacio articu-lar de la rodilla, y restando 2 cm a la cifra obtenida.

El diámetro aproximado del clavo se determina midiendo el istmo dela cavidad medular lesionada sobre una radiografía. Si la fracturaafectara al istmo, realice la medición sobre la extremidad inferiorsana.

Otra posibilidad es utilizar la regla radiográfica para clavo femoraluniversal, incluida en el equipo de planificación preoperatoria, paradeterminar el tamaño aproximado del clavo. Los clavos dibujados enla regla son de tamaño un 15% mayor que su tamaño real, paracompensar la ampliación habitual cuando se obtiene una radiografíaa la distancia normal de un metro entre tubo y placa. Coloque laregla directamente sobre la radiografía preoperatoria de la extremi-dad inferior sana para obtener una estimación aproximada de la lon-gitud y el diámetro del clavo.

A partir de estas mediciones, prepare para la intervención comomínimo clavos de tres tamaños de diámetro y otros tres tamaños delongitud.

Colocación del paciente

La fractura puede reducirse de forma abierta o cerrada. La reduc-ción cerrada es el método preferido, con el paciente sobre unamesa de tracción o una mesa radiotransparente de quirófano; esobligatorio disponer de un intensificador de imágenes. La correcciónde la rotación y la reducción de la fractura deben realizarse antes decolocar las tallas estériles, pues resulta difícil reducir la fractura deforma intraoperatoria.

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Consideraciones preoperatorias (cont.)

Colocación en decúbito lateral sobreuna mesa de tracción

Se utiliza una mesa de tracción con voladizos lar-gos. Coloque al paciente en decúbito lateral, conla pelvis sostenida en vertical mediante apoyos acada lado de la mesa. Deslice al paciente haciaabajo en la mesa hasta que el perineo descanseen un poste perineal bien acolchado.

Coloque un clavo de tracción en la zona inter-condílea de la pierna lesionada para aplicar trac-ción y contribuir a la reducción. Coloque el piede la extremidad lesionada en una bota. La extre-midad inferior sana se coloca sobre un apoyo,con la cadera y la rodilla flexionadas, y en rota-ción externa para poder ajustar libremente elintensificador de imágenes.

1

Colocación en decúbito supinosobre una mesa de tracción

Con el paciente en decúbito supino, la piernadel lado lesionado se deja colgando con larodilla en flexión de 90°. La pelvis del pacientedebe reposar en plano, para que el fémurquede en alineación rotatoria correcta. Paraobtener acceso a la porción proximal del fémur,coloque la extremidad lesionada en aducción odesplace el torso contralateral al tiempo quemantiene la pelvis en plano. La extremidadinferior sana se coloca sobre un apoyo.

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Colocación en decúbito lateralsobre una mesa normal de quirófano

La mesa debe ser radiotransparente. Coloqueal paciente en decúbito lateral (un colchón devacío puede ser útil para conseguirlo). La extre-midad lesionada se coloca sobre la sana, con elmuslo en flexión de 45° y la rodilla en flexiónde 90°. Se utiliza el distractor grande para ayu-dar a reducir la fractura y corregir la alineaciónrotatoria.

3

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Colocación en decúbito supinosobre una mesa normal de quirófano

La mesa debe ser radiotransparente. Coloqueal paciente en decúbito supino. Para obteneracceso a la porción proximal del fémur, laextremidad sana se coloca en abducción lomás lejos posible, y la extremidad lesionadase coloca en aducción. Se utiliza el distractorgrande para ayudar a reducir la fractura ycorregir la alineación rotatoria.

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Uso del intensificador de imágenes

El intensificador de imágenes es imprescindibletanto para la reducción cerrada como para lastécnicas de bloqueo distal. Permite la visióncontrolada de la zona fracturada para insertarla guía de fresado, los cabezales de fresadomedular y el clavo universal.

La adecuada orientación del intensificador deimágenes es de suma importancia para locali-zar los agujeros de bloqueo distal. Con elpaciente en decúbito lateral o en decúbitosupino, la fuente de radiación debe situarsesobre la cara medial del fémur. De esta formase facilita el proceso de centrado direccional,que se lleva a cabo en sentido lateral.

Nota: La distancia mínima de trabajo entre la caralateral del fémur y el receptor de imagen es de 47 cm.

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Punto de inserción

Seleccionar correctamente el punto de inserciónes importante para evitar complicaciones durantela inserción del clavo. Este punto de inserción esdistinto del utilizado para el clavo original de laAO/ASIF. Dado que el clavo universal es ligera-mente más rígido y más curvo que el clavo origi-nal, su punto de inserción debe quedar en la pro-longación de la cavidad medular. Los estudiossobre la geometría de la cavidad medular indicanque el punto ideal de inserción queda justo en lafosita de inserción del piramidal o inmediatamen-te posterolateral con respecto a ella.

Apertura de la cavidad medular

Practique una incisión longitudinal proximal conrespecto al trocánter mayor. Para abrir la cavidadmedular puede utilizar la gubia canulada de 11.0 mm o el punzón.

Si utiliza la gubia canulada de 11.0 mm, monteel centrador de 4.0 mm en el mandril universalcon mango en T. Coloque la punta del centradoren el punto correcto de inserción y gire el centra-dor para penetrar en la cavidad medular.Verifique la posición con el intensificador de imá-genes. Retire el mandril universal.

Introduzca la gubia canulada de 11.0 mm y lavaina de protección hística sobre el centrador.Gire la gubia canulada y abra la cavidad medularhasta una profundidad mínima de 5 cm. (Puedeser necesario recurrir al intensificador de imáge-nes.) Una vez abierta la cavidad medular, aprieteel tornillo de ajuste situado en la base del mangopara fijar el centrador en la gubia canulada.Retire el conjunto de gubia canulada y centrador.

Si utiliza el punzón, coloque la punta del mismoen el punto correcto de inserción y gire el pun-zón para abrir la cavidad medular.

Nota: En caso de seudoartrosis (atrófica o hipertrófi-ca), utilice secuencialmente las fresas manuales paraabrir la cavidad medular.


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Inserción de la guía de fresado

Bajo control con el intensificador de imágenes,introduzca la guía de fresado de 2.5 mm en lacavidad medular, a través del foco de fractura,hasta la metáfisis distal. Puede usar el mandriluniversal con mango en T para facilitar la inser-ción. Sírvase de las pinzas de sujeción para con-trolar la rotación de la guía de fresado.

Fresado de la cavidad medular

Comience a fresar con el árbol flexibleSynReam y el cabezal de fresado medular decorte frontal de 8.5 mm. Para proteger las par-tes blandas, coloque el protector de partesblandas en posición medial con respecto alárbol flexible.

Continúe fresando en incrementos de 0.5 mmcon los cabezales intercambiables de fresadomedular.

El diámetro del clavo intramedular que habráde implantar corresponde al diámetro del últi-mo cabezal de fresado utilizado. El sobrefresa-do (0.5-1.0 mm) de la cavidad medular facilitala inserción del clavo, pero no es imprescindible.

Si desea más información, consulte la técnicaquirúrgica del sistema SynReam (046.000.808).

Determinación de la longitud del clavo

Tome la longitud total de la guía de fresado(950 mm) y réstele la longitud expuesta paraobtener la longitud correcta del clavo.Confirme el diámetro del clavo seleccionadocon el calibre. Si utiliza una guía de fresadocalibrada, puede leer directamente la longitudcorrecta del clavo en el punto de inserciónfemoral. Si la medida queda entre dos de lasmarcas calibradas, elija el clavo más corto.

23

Montaje del instrumental de inserción

El mango de inserciónEl mango de inserción sirve para guiar el clavoy controlar su rotación durante la inserción. Siestá previsto bloquear el clavo, el mango deinserción se utiliza también como guía direc-cional para insertar los pernos de bloqueo proximal.



Deslice el clavo femoral sobre la guía defresado de 2.5 mm. Introduzca a mano el clavo enla cavidad medular lo más profundamente posible.

Enrosque el perno cónico roscado (A) en elextremo proximal del clavo. Monte el mango deinserción (B) sobre el perno. Asegúrese de usar elperno cónico y el mango de inserción correspon-dientes al diámetro del clavo que vaya a insertar. Elmango de inserción debe orientarse en sentidolateral, y sus prolongaciones deben encajar en lasmuescas de orientación del clavo.

Mientras controla la rotación del clavo conel mango de inserción, apriete el perno cónico conla llave combinada o la llave tubular canulada.Monte la tuerca de bloqueo (C) adecuada en elperno cónico, y apriétela con la varilla llave de 4.5 mm.

Monte la guía de percusión (D) sobre lavarilla guía, y enrósquela en el extremo proximaldel perno cónico. Deslice el mazo (E) sobre la guíade percusión y enrosque la empuñadura (F) en elextremo superior de la guía de percusión.

4

3

2

1

24

A

B

C

D

E

F


Golpeando de forma controlada con elmazo, inserte el clavo en la cavidad medu-lar. Para evitar que la varilla guía retroceda,puede introducir un retenedor de la varillaen la guía de percusión. Sírvase del intensifi-cador de imágenes para supervisar el pasodel clavo a través del foco de fractura, ycontrole la rotación del clavo con ayuda delmango de inserción.

El clavo debe avanzar en la cavidad medularcon cada golpe del mazo. Si apreciara resis-tencia, extraiga el clavo y proceda a fresar lacavidad medular 0.5 o 1.0 mm más.

Una vez completamente asentado el clavo,retire el conjunto de mazo y guía de percu-sión y la varilla guía.

Nota: Tenga cuidado de no pillarse los dedos algolpear con el mazo.


Si no tiene pensado bloquear el clavo, retire elconjunto de mango de inserción. Con ayudade la varilla llave, afloje media vuelta (180º) latuerca de bloqueo. Mientras sostiene firme-mente el mango de inserción, extraiga elperno cónico con la llave combinada o la llavetubular canulada.

Nota: Siga fielmente estas instrucciones para evitarel trasroscamiento del perno cónico en el clavo.Encontrará más información en el apartado«Técnicas especiales» (página 35).

Si tiene previsto bloquear el clavo universal,debe dejar montados en el clavo el mangoinserción, el perno cónico roscado y la tuercade bloqueo.

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A

Posición incorrecta

A

Posición correcta

B

C

Bloqueo distal con el adaptador radiotransparente

El adaptador radiotransparente se usa con el intensificador deimágenes para localizar y taladrar los agujeros de bloqueo distal.


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Bloqueo distal

Alinee el intensificador de imágenes con elagujero más distal del clavo intramedular. Ajuste laposición hasta visualizar un círculo perfecto (fig. A).

1

Bajo control radiológico, coloque sobre la pielun bisturí con la punta sobre el centro del agujero,para determinar el punto de incisión. Practique unapequeña incisión (fig. B).

Introduzca la broca especial de 4.0 mm de tresaristas de corte [511.417] en el adaptador radiotrans-parente. Bajo control radiológico, coloque la punta dela broca oblicua con respecto al eje de radiación eintrodúzcala en la incisión, hacia el fémur, hasta quela punta de la broca quede centrada en la imagen delagujero de bloqueo (fig. C).

3

2

D

Técnicas alternativas de bloqueo distal

Si no dispone del adaptador radiotransparente, puede echarmano de varias técnicas alternativas de bloqueo distal. El visordistal requiere una distancia mínima de trabajo de 47 cm entre el receptor y la pierna del paciente (v. página 31).Si dispone de menor distancia de trabajo, consulte el aparta-do «Perforación en dos pasos» (página 34) o use la técnicatradicional a manos libres con una broca de 4.0/4.5 mm[355.900].

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Bascule el adaptador radiotransparentehasta que la broca quede alineada con el eje deradiación y aparezca en la pantalla como un círcu-lo oscuro centrado en el agujero de bloqueo. Labroca ocupa casi por completo la imagen del agu-jero de bloqueo. Sostenga firmemente la broca enesta posición y proceda a perforar bicorticalmen-te. Guíese por el intensificador de imágenes paramantener la broca centrada en el agujero de blo-queo durante todo el proceso de perforación (fig. D).

Mida el agujero con el medidor de profun-didad para pernos de bloqueo, y añada 2 mm a lacifra medida para asegurarse de que el perno debloqueo prenda en la cortical opuesta. Inserte elperno de bloqueo y apriételo con el destornilladorhexagonal.

Desplace el intensificador de imágenespara alinearlo con el segundo agujero distal, yrepita los pasos 1 a 5.

4

5

6

El mango de inserción permite localizar losagujeros para los pernos de bloqueo proxi-mal, Los pernos de bloqueo dinámico oestático se colocan a través de los agujerosdel mango de inserción sin necesidad decontrol radiológico con el intensificador deimágenes. Los agujeros llevan la marca«DYNAM», para bloqueo dinámico, y«STAT», para bloqueo estático. El tipo defractura determinará si se coloca un pernode bloqueo dinámico y/o estático.

Bloqueo proximal

Introduzca la vaina de protección hística11.0/8.0, con un trocar de 8.0 mm dentro, através del agujero adecuado de perforación enel mango de inserción. Practique una pequeñaincisión cutánea en el punto donde el trocartoca con la piel. Introduzca la vaina de protec-ción con el trocar a través de la incisión, hastael hueso.

Retire el trocar, pero deje en su sitio la vaina deprotección hasta haber insertado por completoel perno de bloqueo.

1

Coloque la guía de broca 8.0/4.5 y pro-ceda a perforar de forma bicortical con labroca de 4.0/4.5 mm.

2

28

Retire la guía de broca. Con ayudadel medidor de profundidad para pernos debloqueo, determine la longitud adecuadadel perno de bloqueo de 4.9 mm. Añada 2 mm a la cifra medida para asegurarse deque el perno prenda en la cortical opuesta.

Nota: Si utiliza una broca calibrada,detenga la perforación tras haber taladra-

do la cortical opuesta. En caso necesario, sír-vase del intensificador de imágenes para confir-mar la posición de la broca. Presione firme-mente la guía de broca y la vaina de proteccióncontra el hueso y lea la longitud correcta delperno en la broca calibrada, a su salida de laguía de broca 8.0/4.5 (v. recuadro en la figurasuperior). Retire la guía de broca.

3

Inserte el perno de bloqueo a través dela vaina de protección 11.0/8.0.

Si desea colocar otro perno de bloqueo proxi-mal, repita los pasos 1 a 4.

Retire los instrumentos de inserción restantes.

Nota: El perno cónico debe extraerse correcta-mente para evitar que se trasrosque. Encontrarámás información en el apartado «Técnicas espe-ciales» (página 35).

4

29

Técnicas especiales

• Bloqueo distal con el visor distal

• Perforación en dos pasos

• Extracción del perno cónico roscado

• Extracción del clavo

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31

Bloqueo distal con el visor distal

El visor distal se utiliza cuando no se dispone del adaptador radio-transparente. Se describe a continuación la técnica estándar, utili-zada para bloquear los dos agujeros distales transversales delclavo universal para tibia o para fémur; en el ejemplo mostrado,se toma como modelo el clavo femoral. En el clavo tibial, la técni-ca admite una variación para bloquear el agujero distal AP.

Coloque el intensificador de imágenes de modo queambos agujeros distales transversales aparezcan en la panta-lla, y que el eje de radiación esté alineado con el eje delagujero de bloqueo distal más proximal (a menos que esteagujero quede demasiado cerca de la fractura).

El agujero de bloqueo debe mostrarse como un círculo per-fecto en la pantalla. Para facilitar la visualización del visordistal, la imagen debe aparecer en la parte media inferior dela pantalla.

Bloquee el intensificador de imágenes en esta posición hastahaber completado la perforación.

Bajo control radiológico para verificar la localización de laincisión, practique una pequeña incisión sobre el agujero debloqueo, hasta el hueso.

Introduzca el trocar direccional en el visor distal yhágalo avanzar a través de la incisión hasta el hueso. El tro-car direccional sirve para centrar el visor sobre el agujero debloqueo del clavo.

Bajo control radiológico, bascule el visor hasta conse-guir que el punto quede centrado en el círculo del orienta-dor.

Desplace el visor sobre el hueso hasta que el punto del tro-car direccional quede centrado en la imagen del agujero debloqueo. Mantenga el punto del orientador centrado en elcírculo para garantizar la alineación con el eje de radiación.

1

3

2

Paso 1

Paso 3


Paso 2

Bloqueo distal con el visor distal (cont.)

Presione firmemente el visor distal contra la superfi-cie ósea. Retire el trocar direccional y coloque en su lugar laguía de broca 8.0/4.5. Confirme la posición con el orienta-dor. Si el visor está correctamente alineado, el agujero debloqueo se visualizará como un círculo a través de la guía debroca, y el punto estará en el centro del orientador.

Bajo control radiológico, proceda a perforar bicorti-calmente con la broca de 4.0/4.5 mm. Sírvase del orientadorpara confirmar y ajustar la dirección de perforación. Se reco-mienda utilizar el adaptador oscilante con una broca de4.0/4.5 mm de tres aristas de corte, para evitar que las par-tes blandas se enrollen en la broca.

Nota: Si la posición del intensificador de imágenes no dejara sufi-ciente espacio libre para taladrar, siga el procedimiento de perfo-ración en dos pasos descrito en la página 34.

Retire la guía de broca. Mida la longitud adecuada del pernode bloqueo de 4.9 mm a través del visor. Seleccione unperno de bloqueo que sea 2 mm más largo que la lon-gitud medida, para compensar la punta cónica del trocar ygarantizar que el perno prenda bien en la cortical opuesta.Reserve aparte este perno de bloqueo.

Inserte el perno autorroscante de fijación (tibial ofemoral, según corresponda) y apriételo con el destornilladorhexagonal. De esta forma, el visor distal queda fijado alhueso.

En caso necesario, vuelva a orientar el intensificador de imá-genes de modo que ambos agujeros distales transversalesaparezcan en la pantalla. El agujero más distal no se visuali-zará como un círculo porque el eje de radiación está alinea-do con el agujero más proximal. El perno de fijación garanti-za la dirección correcta de perforación.

Introduzca la punta del destornillador en uno de losdos tornillos hexagonales de ajuste situados en el lado delorientador. Gire el tornillo de ajuste en sentido contrario alde las agujas del reloj para aflojarlo, de tal modo que elorientador pueda girar libremente en torno a la vaina deprotección 11.0/8.0.

7

6

5

4

Paso 4

Paso 5

Paso 6

Paso 7Este símbolo indica que el intensificador de imágenes es imprescindible para el paso correspondiente.

32

Bajo control radiológico, use el destornilladorhexagonal largo para bascular el orientador de talmodo que las dos guías metálicas queden paralelas alclavo intramedular. Apriete el tornillo de ajuste parabloquear el orientador en esa posición.

Practique una pequeña incisión sobre el aguje-ro distal. Introduzca la vaina de protección 11.0/8.0 yel trocar de 8.0 mm a través del orientador y la inci-sión, hasta el hueso.

Sustituya el trocar por la guía de broca 8.0/4.5 y pro-ceda a perforar de forma bicortical con la broca de4.0/4.5 mm.

Retire la guía de broca. Mida la longitud adecuadadel perno de bloqueo. Añada 2 mm a la ciframedida para asegurarse de que el perno prenda bienen la cortical opuesta.

Inserte el perno de bloqueo a través de la vaina deprotección 11.0/8.0.

Retire la vaina de protección hística y el pernode fijación. Inserte el perno de bloqueo previamenteseleccionado. Retire el visor distal.

Nota: Para colocar un perno AP en la tibia, gire 90° elintensificador de imágenes y repita los pasos 1 a 6; actoseguido, inserte el perno de bloqueo.

10

9

8

Paso 9

Paso 10

Paso 8

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Perforación en dos pasos

Se trata de una técnica alternativa a la perforación con labroca de 4.0/4.5 mm para el bloqueo distal. Se utiliza sola-mente cuando existe un espacio insuficiente (< 47 cm) entreel receptor de imagen y el hueso, y no se dispone de unadaptador radiotransparente. La técnica consiste en perforaren dos pasos: primero con la broca de 4.5 mm, y luego con labroca de 3.2 mm.

El procedimiento descrito a continuación reemplaza el paso 5de la técnica de bloqueo distal con el visor distal (página 32).

Bajo control radiológico, proceda a perforar con labroca de 4.5 mm a través de la primera cortical. Durante elproceso de perforación, verifique la alineación con el orienta-dor.

Sustituya la guía de broca 8.0/4.5 por la guía de brocade centrado 4.5/3.2, e introduzca esta por completo a travésdel clavo, hasta que toque con la cortical opuesta.

Proceda a perforar la cortical opuesta con la broca de 3.2 mm.

Retire el casquillo centrador. Con ayuda del medidorde profundidad para pernos de bloqueo, determine la longi-tud adecuada del perno de bloqueo. Seleccione un perno debloqueo que sea 2 mm más largo que la longitud medida,para compensar la punta cónica del trocar y garantizar que elperno prenda bien en la cortical opuesta.

Prosiga con el paso 6 de la técnica de bloqueo distalcon el visor distal (página 32).

4

3

2

1

34

a) Sin el mango deinserción como contrafuerte

b) Con el mango deinserción como contrafuerte


El perno cónico roscado debe extraerse correc-tamente para evitar su trasroscamiento en elclavo. Ello implica usar el mango de inserciónpara contrarrestar el momento de torsión gene-rado al extraer el perno cónico. Dado que lossalientes del mango de inserción encajan en lasmuescas de orientación situadas en el extremoproximal del clavo, se evita la distorsión delclavo, y el perno cónico puede extraerse confacilidad.

Técnica de extracción

Use la varilla llave de 4.5 mm para aflo-jar media vuelta (180º) la tuerca de bloqueo.

Mientras sostiene firmemente el mangode inserción, extraiga el perno cónico con lallave combinada o la llave tubular canulada.

En caso de atasco, afloje el perno cónico con lallave combinada y los alicates de bloqueo.

2

1

Leyenda:M = Movimiento de extracción del perno cónicoV1V2 = Alteración geométrica del clavo durante la extracción del

perno cónico sin resistencia con el mango de inserciónG = Momento de resistencia con el mango de inserción

Atascamiento del perno cónico roscado

Si se utiliza el perno cónico corto suministradocon el instrumental original de enclavado intra-medular AO/ASIF, es posible que se atasque,pues el mango de inserción no puede utilizarsesobre los pernos cónicos originales. Extraer lospernos antiguos puede resultar muy difícil.

Si se presenta esta situación, haga retroceder elclavo unos 5 cm. Sostenga el extremo proximaldel clavo con los alicates de bloqueo y el pernocon la llave combinada. Use los alicates de blo-queo para contrarrestar el momento de torsiónmientras afloja el perno. Este método única-mente debe utilizarse como solución de emer-gencia.

35

Extracción del clavo

Extracción del clavo

El extremo proximal roscado de los clavos universales para tibia y parafémur simplifica enormemente su extracción. La rosca proporciona unaconexión segura al perno cónico, que garantiza la transmisión homogéneay precisa de las fuerzas durante la extracción del clavo.

La selección del perno cónico adecuado es esencial para evitar complicacio-nes y daños en el clavo durante la extracción. El sistema de clavo universalpara tibia dispone de un mismo perno cónico para los clavos de cualquierdiámetro, lo cual simplifica su extracción. Para extraer un clavo universalpara fémur, en cambio, puede ser necesario revisar las radiografías paradeterminar el diámetro del clavo y el perno cónico correspondiente.

Es preciso extraer los pernos de bloqueo antes de proceder a extraer elclavo. Practique sendas incisiones cortas sobre la cabeza de cada perno debloqueo. Use una cureta y una erina para retirar los tejidos que hayan podi-do penetrar en el encaje hexagonal. Con ayuda del destornillador hexago-nal grande y la vaina de sujeción, introduzca la punta del destornillador enel encaje hexagonal del perno de bloqueo. Presione con la vaina de suje-ción hacia delante para encajar el destornillador en la cabeza del perno.Extraiga el perno de bloqueo.

Montaje del instrumental de extracción: perno cónico roscado, guía de percusión, mazo y empuñadura

36

Una vez extraídos todos los pernos de bloqueo, proceda aextraer el clavo.

Practique una incisión en el punto de inserción del clavo(tibia: v. página 8; fémur: v. página 22).

Exponga el extremo del clavo y, con ayuda de una curetay una erina, retire los tejidos que hayan podido invadir las ros-cas.

Con ayuda de la llave tubular, enrosque y apriete bien elperno cónico adecuado en el extremo proximal del clavo.

Deslice el mazo sobre la guía de percusión, con el extre-mo pesado en sentido proximal. Monte la empuñadura en elextremo proximal de la guía de percusión. Enrosque el conjuntoen el perno cónico.

Extraiga el clavo golpeando de forma controlada con elmazo contra la empuñadura. Con frecuencia hace falta volver aapretar el perno cónico con la llave combinada. Se compensaasí cualquier posible aflojamiento de las conexiones roscadaspor restos tisulares o deformación del clavo, y se evita que lasroscas resulten dañadas.

Nota: Tenga cuidado de no pillarse los dedos al golpear con el mazo.

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