TELEMEDICINA Introducción, Aplicación y Principios de Desarrollo

CES Medicina

ISSN: 0120-8705

[email protected]

Universidad CES

Colombia

RUIZ IBÁÑEZ, CARLOS; ZULUAGA DE CADENA, ÁNGELA; TRUJILLO ZEA, ANDRÉS

TELEMEDICINA: Introducción, aplicación y principios de desarrollo

CES Medicina, vol. 21, núm. 1, enero-junio, 2007, pp. 77-93

Universidad CES

Medellín, Colombia

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Revista CES MEDICINA Volumen 21 No.1 Enero-Junio / 2007

Artículo de Revisión

1 Ingeniero Biomédico. Joven Investigador Colciencias - EIA - CES. Miembro de GIBEC (Grupo de Investigación de Ingeniería Biomédica EIA-CES). Escuela de Ingeniería de Antioquia - Universidad CES. E-mail: [email protected]

2 Especialista en Dermatología. Directora del Centro Dermatológico CES Sabaneta. Co-investigadora en proyecto TELEDERMA (Colciencias -EIA - CES).

3 Médico MBA. Director ICMT y del Programa Ingeniería Biomédica EIA-CES. Director proyecto TELEDERMA (Colciencias - EIA - CES).

Recibido: 14 noviembre / 2006. Revisado: 12 enero / 2007. Aceptado: 24 marzo / 2007

RESUMEN

E

TELEMEDICINA: Introducción, aplicacióny principios de desarrollo

Telemedicine: Introduction, application and principles of development

CARLOS RUIZ IBÁÑEZ1 , ÁNGELA ZULUAGA DE CADENA2 , ANDRÉS TRUJILLO ZEA3

Forma de citar: Ruiz C, Zuluaga A, Trujillo A. Telemedicina: Introducción, aplicación y principios de desarrollo.Rev CES Med 2007; 21 (1): 77-93

El propósito de este artículo es realizar una descripción del estado de la técnica en telemedicinaa nivel mundial para darla a conocer con profundidad, desde su definición y diferencia con

otras áreas similares como telesalud y e-salud. Igualmente se exponen sus objetivos, beneficios, limi-taciones, tecnología involucrada y principios de desarrollo. Por ultimo, se describen algunas aplica-ciones médicas en telemedicina.

PALABRAS CLAVE

TelemedicinaTiposDesarrolloAplicaciones

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SUMMARY

The purpose of this article is to perform a description ofTelemedicine's state of the art at world-wide level to presentthis area in depth, from its definition and difference withother similar areas as telehealth and e-health. Also theirobjectives, benefits, limitations, involved technology andprinciples of development are exposed. Finally, some medicalapplications in telemedicine are described.

KEY WORDS

TelemedicineTypesDevelopmentApplications

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS), definela telemedicina como: "el suministro de serviciosde atención sanitaria, en cuanto la distancia cons-tituye un factor crítico, por profesionales que ape-lan a las tecnologías de la información y de la co-municación con objeto de intercambiar datos parahacer diagnósticos, preconizar tratamientos y pre-venir enfermedades y heridas, así como para la for-mación permanente de los profesionales de aten-ción de salud y en actividades de investigación y deevaluación, con el fin de mejorar la salud de laspersonas y de las comunidades en que viven" (1).

Partiendo de la utilización, en 1910, de redes tele-fónicas análogas para la transmisión de electrocar-diogramas (ECG) y electroencefalogramas por par-te de Eindhoven y de la clave morse para la crea-ción en 1920 del servicio de consulta médica paralos salvavidas, la telemedicina ha sido uno de loscampos de investigación y prestación de serviciosde más alto crecimiento en los Estados Unidos,Australia, Europa y el Reino Unido en las últimas

décadas (2). En el 2002, MEDLINE identificó cercade 500 artículos usando la telemedicina como pa-labra principal, durante el mismo año el Journal deTelemedicina y Telecuidado (Journal of Telemedicineand Telecare) publicó artículos de 25 países y en el2004, este mismo journal recibió una contribucióndel 39 % en artículos provenientes de los EstadosUnidos (3,4). Este substancial uso de la Telemedicinaha impulsado a que diversos países, entre los quese desatacan los latinoamericanos y entre ellosColombia, desarrollen aplicaciones que han sidoevaluadas en otros países. Adicionalmente, con lanormatividad existente en Colombia, la Resolución1448 del 2006, se ha abierto la puerta para que lasIPS integren esta novedosa modalidad con el fin decolaborar a la expansión de los servicios de salud ala población menos favorecida que por limitanteseconómicas, geográficas y de acceso no puedanrecibir la calidad que necesitan. Por lo tanto, el pro-pósito de este artículo, es dar a conocer con ma-yor profundidad el área de la telemedicina, desdesu definición y diferencia con otras áreas similares,exponer sus objetivos, beneficios y limitaciones pro-pias, conocer sus aplicaciones más importantes,la tecnología involucrada y sus principios de desa-rrollo.

Telemedicina, telecuidado y e-salud. Existenen la actualidad diversas divisiones provenientes dela unión entre las tecnologías de la información y latelecomunicación con la medicina. Entre ellas sedestacan la telemedicina, la telesalud (telehealth),el telecuidado (telecare), y la e-salud (e-health).

La telesalud es un término que día a día toma másfuerza debido a su contexto clínico e igualmenteenfocado a la transmisión de información más com-pleja en salud, como es el caso de información de-mográfica y operacional. Su definición se orienta aluso de las tecnologías de información y telecomu-nicación para transferir información en salud quepermita administrar servicios clínicos, administrati-vos y educativos (5,6). Ahora, hablando desde elpunto de vista del cuidado personal que recibenlos pacientes, el telecuidado utiliza las tecnologías dela información y telecomunicación para transferir

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información médica para el diagnóstico y terapiade pacientes en su lugar de domicilio (5,7) y porúltimo, el termino e-salud se define como el uso delas tecnologías de la información y telecomunica-ción para conocer las necesidades de los ciudada-nos, pacientes, profesionales de la salud, provee-dores de servicios en salud y legisladores con res-pecto a la prestación de los diferentes servicios ensalud (8).

Tipos de Telemedicina

En el transcurso de la evolución tanto de la medici-na como de las tecnologías en telecomunicación,se han desarrollo diversos tipos de telemedicina loscuales definen su alcance actual. A continuaciónse describirán los 4 tipos más importantes en don-de se resume el estado de la técnica al día entelemedicina (Ver cuadro 1).

tre el profesional de la salud y el paciente se pue-de desarrollar en vía directa o por medio de ter-ceras partes, siendo su interacción en sincronía oasincronía.

Las teleconsultas asíncronas, se desarrollan me-diante el envío de información clínica, y su pos-terior asesoramiento ocurre tiempo después; unejemplo claro de este tipo es la teledermatología,en donde en ocasiones se envían imágenesdermatológicas adjuntas en E-mail para referirconsultas o compartir casos clínicos (11), igual-mente en páginas como la NHS en Inglaterra, seasesora al paciente acerca de los síntomas quepresenta. Una de las mayores ventajas de lateleconsulta asíncrona, llamada generalmentecomo de "almacenamiento y envío" ("store-and-forward" en ingles) radica en que las partesinvolucradas no tienen que estar presentes en latransferencia de la información. Adicionalmente,poseen la capacidad de capturar y almacenarimágenes estáticas o en movimiento del pacien-te, así como audio y texto, lo cual brinda unamayor información clínica que se refleja en lacalidad de los diagnósticos. Estas aplicacionesson muy utilizadas en la teledermatología,teleoftalmología, teleneurología y otorrinolarin-gología, y poseen la ventaja de ser económicos,e ideales para alto volumen de trabajo y pruebas(12,13).

Las teleconsultas sincrónicas se desarrollan entiempo real (término más utilizado en el ámbitointernacional), involucrando la participación tantode los pacientes como de los profesionales ensalud en el envío de la información, utilizando enocasiones sofisticadas tecnologías en telecomu-nicación. Ejemplo de ésto son los programasOntario Telehealth y NHS Direct desarrolladosen Canadá (14) y el Reino Unido (15) respectiva-mente, utilizando la telefonía como tecnologíaprincipal. La telemetría, por su parte, permite latransmisión en tiempo real de diversa informa-ción clínica entre la que se destaca la valoraciónfisiológica (presión sanguínea, pulso y saturaciónde oxígeno) y el desarrollo de exámenes clínicos

• Teleconsulta. La teleconsulta es la búsquedade información médica o asesoramiento por par-te de personal médico local o externo, utilizandotecnologías de información y telecomunicación.Esta puede ser desarrollada tanto entre pacien-tes y profesionales de la salud como entre estosúltimos (9). En la actualidad es el tipo detelemedicina de mayor uso, ya que siendo la con-sulta médica la base de la práctica clínica de lamedicina, la teleconsulta representa aproxima-damente el 35 % del uso de total de las redes detelemedicina, compartiendo el porcentaje restan-te con la Teleeducación y la administración (5).De acuerdo a Fergusson (9) la comunicación en-

TELEMEDICINA

Teleconsulta Teleconsulta TelecirugíaTelemonitoreo

Sincrónica Asincrónica

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Cuadro 1. Tipos de Telemedicina

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con la electroencefalografía (ECG) permitiendouna mejor monitorización (9). Los ejemplos an-teriores de teleconsulta sincrónica, adicional-mente favorecieron el uso de la video conferen-cia como tecnología de mayor impacto en el de-sarrollo de teleconsultas, en donde se puede te-ner un mayor contacto visual y auditivo con elpaciente. El desarrollo en tiempo real mediantela transferencia de información visual y auditivafacilita el reconocimiento de patrones, así comoel desarrollo de un diagnóstico prontoinvolucrando en alto grado al paciente.

Especializaciones médicas, como la psiquiatría yla cirugía utilizan comúnmente este tipo deteleconsulta, otras, entre las que se destacan ladermatología, ortopedia y la patología poseen undesarrollo significativo mediante aplicaciones tan-to en tiempo real como en "almacenamiento yenvío" (16). Así como las consultas en tiemporeal plantean grandes ventajas, vistas en el desa-rrollo de diagnósticos rápidos, mayor compene-tración entre pacientes y profesionales en salud,y una mayor recepción a la integración de técni-cas adicionales que mejorarían la confiabilidadde la información clínica (auscultación digital),su ejecución implica altos costos, que van desdelos periféricos hasta la infraestructura en teleco-municación necesaria, pasando por una mayordemanda de tiempo y una previa evaluación ycomparación de los resultados en tiempo real yasincrónicos (17).

• Teleeducación. La teleeducación se definecomo la utilización de las tecnologías de la infor-mación y telecomunicación para la práctica edu-cativa médica a distancia. En la actualidad, di-versos estudios indican que la utilización tantode tecnologías basadas en Internet como lavideoconferencia, son los medios más frecuen-temente utilizados por los profesionales en sa-lud en la búsqueda del mejoramiento y prácticade sus conocimientos. La utilización de lateleeducación está encaminada a brindar opor-tunidades de entrenamiento, aumento de lasexperiencias educativas para médicos por me-dio de consultas con especialistas y asistenciavirtual a rondas académicas. Adicionalmente, el

desarrollo de ésta posee el potencial de aliviar enparte el aislamiento sufrido por algunos profe-sionales en salud, reducir costos, tiempo de via-je y ausencia de personal dentro de programasde educación programados por diversas institu-ciones (18,19).

Dentro de la teleeducación se distinguen diver-sos tipos de esta, dependiendo del receptor y elpropósito de la transmisión de la información:

La teleeducación a partir de la teleconsulta, se de-sarrolla a través de la relación entre el médi-co experto o asesor al brindar un diagnósti-co a la consulta planteada por un médico noexperto, practicante o residente.

La educación clínica vía Internet, se desarrollautilizando esta herramienta de gran penetra-ción en el mundo médico. El acceso a diver-sas bases de datos con artículos y libros mé-dicos y clínicos como MedLine, Cochrane, laLibrería Nacional de Medicina en los EstadosUnidos y la Librería Nacional Electrónica enSalud del Reino Unido, son algunos ejemplosde los programas en educación médica con-tinuada (CME en inglés).

Los estudios académicos vía internet, se enfocanen el desarrollo de cursos y prácticas virtualesen donde los participantes son evaluados ycalificados. Esta modalidad está siendo prac-ticada por diversas universidades y clínicas,causando una invasión en el desarrollo deprogramas teleeducativos.

La educación pública vía telemedicina, se enfocaen la educación médica que se brinda a lacomunidad en un sin fin de temas relaciona-dos con la salud pública. Ejemplo de ésto sonlas páginas web de calidad que brindan infor-mación sobre dietas, ejercicios, higiene e in-formación sobre diversas enfermedades,como el cáncer y sida (5).

• Telemonitoreo. El telemonitoreo se definecomo el uso de las tecnologías de información y

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telecomunicación para obtener información derutina o especial con respecto a la condición delos pacientes. Este tipo de telemedicina permitea los profesionales en salud obtener y monitorearlas variables fisiológicas, resultados de exáme-nes, imágenes y sonidos provenientes del pacientecon el fin de decidir cuando y como debe reali-zarse un ajuste al tratamiento del paciente. Porlo general es desarrollado desde el hogar del pa-ciente o centros de enfermería. En la actualidad,la diversificación y sofisticación de las tecnolo-gías de la telecomunicación ha posibilitado elmonitoreo de ECG, niveles de insulina, variablescardiacas, sistemas de diálisis y variables fisioló-gicas, entre las más importantes (5,12,20,21).

• Telecirugía. La telecirugía es el desarrollo de ci-rugías en donde el cirujano no actúa en cerca-nías inmediatas al paciente, por lo tanto la visua-lización y manipulación es efectuado a distanciautilizando dispositivos tele-electrónicos y altatecnología en telecomunicaciones. El objetivoprincipal de la telecirugía consiste en proveerservicios quirúrgicos a pacientes que por razo-nes de inaccesibilidad, presencia en ambientespeligrosos o constitución de un factor de riesgopara el equipo quirúrgico (o este mismo para elpaciente), no pueden ser atendidos dentro delos estándares normales de salud (2). LaTelecirugía es practicada por medio de 2 vías: laprimera se refiere a la teleeducación o "telemen-toring", en donde se brinda una asistencia porparte de un especialista, a distancia, a un ciruja-no con el fin de desarrollar procedimientos qui-rúrgicos. La segunda vía, denominada cirugíatelepresencial, es desarrollada por cirujanos califi-cados mediante la utilización de brazos robóticos,micro cámaras, ecografía, láser e instrumentosópticos de alta resolución y tecnología de puntaen telecomunicaciones, entre otros; a una dis-tancia con límites entre la misma institución, paíso distinto continente (5). Es de destacar que estetipo de telemedicina es soportado actualmentepor instituciones que desarrollan cursos acadé-micos y transmiten cirugías alrededor del mun-do con el fin de "teleeducar" a un gran número de

profesionales en salud. Un caso palpable es elInstituto Europeo de Telecirugía que cuenta concursos en cirugía aórtica, ginecológica yendoscópica, entre otras (22).

Beneficios de la telemedicina

A partir de la evolución y tipificación de latelemedicina, se pueden apreciar los beneficios queha traído al desarrollo de las diversas especialida-des médicas y a la población objetivo de éstas. Acontinuación se brindará una revisión de los bene-ficios propios de la telemedicina (2,5,19,23-27). Losbeneficios se enfocan a:

• Acceso e intercambio de información médica.

• Acceso a la prestación de servicios en salud.

• Mayor calidad y acompañamiento por parte delos servicios en salud.

• Acceso a la educación continuada.

• Reducción de costos.

• Mejor utilización de recursos.

El acceso e intercambio de información médica, , ha con-tribuido al mejoramiento intelectual de los profe-sionales en salud, así como el aprendizaje por partede la población con respecto a la salud y enferme-dades. La presencia de motores de búsqueda enInternet, como MEDLARS, PUBMED y HINARI, en-tre otros, ha impulsado una revolución silenciosaque permite a los profesionales en salud acceder ainformación clínica y médica actualizada, tan pron-to esté disponible. Esta aplicación telemédica pro-vee las bases para la educación continua, la cualexpande y mantiene las habilidades de los profe-sionales en todos los niveles. Adicionalmente, sepermite un mayor y rápido acceso a historias clíni-cas, casos clínicos y estadísticas poblacionales,mejorando el servicio a la población y reduciendolos tiempos de espera.

El acceso a la prestación de servicios de salud, por mediodel desarrollo de programas en telemedicina quese han aplicado a comunidades rurales alejadas onecesitadas, que son víctimas de una atención en

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salud de baja calidad, o en ocasiones extremas, conla ausencia del servicio, ha brindado relevantesbeneficios entre los que se destacan, además de laprestación del servicio: 1) un nivel uniforme en laprestación del servicio en salud sin importar lascondiciones sociales y económicas de la comuni-dad de impacto, 2) disponibilidad de un eficiente yregular servicio en salud disminuyendo la migraciónde población, 3) convierte a la región necesitadaen un atractivo para profesionales en salud alta-mente capacitados brindando un impacto positivoa la economía local, 4) el mejoramiento del impac-to de los planes de salud nacionales y 5) el mejora-miento de la imagen general del país o departamen-to impulsador del programa en telemedicina.

La mayor calidad y acompañamiento por parte de losservicios en salud, fruto del desarrollo de programasen telemedicina, soportados por centros hospita-larios, ha contribuido en: 1) la disminución de loscostos tanto para los pacientes como los profesio-nales en salud, 2) disminución de costos hospitala-rios, 3) mejoramiento en la equidad al acceso a lasalud dentro o entre regiones necesitadas, descen-tralización de los servicios y distribución del cono-cimiento médico, 4) disponibilidad rápida, sencillay eficiente de segundas opiniones, 5) eludirreacciones tardías y errores costosos para los cen-tros hospitalario, 6) disminución de los tiempos deespera, 7) incremento en la eficiencia de los profe-sionales en salud, 8) oportunidad para supervisar ymonitorear las condiciones de los pacientes desdesus hogares, siendo potencialmente más frecuente.

El acceso a la educación continuada, ha contribuido a:1) el acercamiento de profesionales en salud a fuen-tes académicas con el fin de actualizar y mejorarsus conocimiento médicos, 2) mejoramiento de laprestación de los servicios en salud brindado a lospacientes resultado del continuo entrenamiento yaprendizaje de los profesionales en salud, 3) re-ducción de costos y tiempo de viaje relacionadocon los programas de educación continuada dis-tantes, 4) mejoramiento y flexibilización del entre-namiento al personal médico, 5) acceso a rondasclínicas académicas y presentación de casos e in-tervenciones de alto nivel clínico y médico, 6) in-

cremento de las oportunidades de incorporaciónde profesionales en salud a través del suministrode acceso al conocimiento médico y 7) oportuni-dad para la interacción entre diversos miembrosdel personal médico o administrativo con colegasde otros países o regiones, con el fin de atender areuniones profesionales, estar al tanto de legisla-ción en salud y conocer las últimas noticias relacio-nadas a la salud, sin tener que salir de los centroshospitalarios. Adicionalmente, el desarrollo de apli-caciones en teleeducación de alto nivel, comosimuladores y programas interactivos en terceradimensión, ha generado entre las universidades ycentros médico-educativos el interés en adaptar asus currículos esta modalidad de enseñanza.

La reducción de costos y la utilización de recursos gene-rados por la aplicación de los programas detelemedicina, tanto para los pacientes, como paralos centros hospitalarios a través de teleconsultas,teleeducación y telemonitoreo es algo que ha sidoevaluado desde las pruebas clínicas y aplicación deprogramas al portafolio de servicios, con excelen-tes resultados vistos desde el contexto del mejora-miento del servicio y ayuda a poblaciones necesi-tadas, adicionalmente, la telemedicina a largo pla-zo podría reducir dramáticamente los costos gene-rales en salud por su potencial beneficio de rees-tructurar la forma en que los servicios de saludpodrían ser prestados.

Limitantes de la telemedicina

Así como los beneficios de la telemedicina son cla-ros a través de experiencias y aplicaciones en di-versos países del mundo, las limitantes e inconve-nientes existen. A continuación se brindará unarevisión sobre las limitantes existentes en tele-medicina (5,23,28-33):

• Disminución de la relación paciente – profesio-nal en salud.

• Disminución de la relación entre profesionalesen salud.

• Tecnología impersonal.• Dificultades organizacionales y burocráticas.

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• Impacto en el desarrollo profesional del personalmédico y necesidad de entrenamiento adicional.

• Dificultad en el desarrollo de protocolos.• Dudas sobre la calidad de la información médica.

La relación paciente – profesional en salud, mediante laaplicación de telemedicina, específicamente en lateleconsultas asume de entrada una disminuciónde esta relación. Diversos factores colaboran en estalimitante: 1) limitantes físicas o mentales que im-posibiliten el adecuado desarrollo de la teleconsulta,2) la despersonalización “Depersonalization”, lo cualse refiere a una alteración en la percepción o expe-riencia relacionado a la teleconsulta y su relacióncon el medio utilizado, televisión, teléfono o videoconferencia, 3) limitaciones en el desarrollo de laconsulta, a raíz de procedimientos que deben rea-lizarse en persona, 4) confianza entre el paciente yel profesional en salud en el desarrollo de tele-consultas. Adicionalmente, la relación entre profesio-nales en salud puede disminuir a raíz de la coerciónque pueda existir entre todos los miembros para lautilización de programas en telemedicina.

La tecnología utilizada en las aplicaciones entelemedicina, en ocasiones es denominada tecnolo-gía impersonal, debido a la falta de confianza tecno-lógica por parte de los pacientes. Ésto es reflejadoen la preocupación alrededor de la privacidad yconfidencialidad de la información, incluyendo fac-tores propios del desarrollo de teleconsultas comoescuchar las teleconsultas por casualidad por par-te de terceros, la filmación de algunos procedimien-tos y su uso subsiguiente con propósitos educati-vos.

El potencial beneficio de mejorar la prestación delos servicios en salud por parte de la telemedicina,ha motivado la ejecución de relevantes estudios yanálisis enfocados a plantear las barreras que po-dría tener su extensa aplicación en países comoEstados Unidos. En éstos se plantea las siguientesdificultades organizacionales y burocráticas: 1) proble-mas en la planeación y desarrollo de la infraestruc-tura necesaria por centro hospitalarios, 2) proble-mas con regulaciones en telecomunicación, 3)

problemas en el reembolso económico por servi-cios en telemedicina, debido a la ausencia o incon-sistencia de políticas correspondientes, 4) proble-mas en la certificación de los profesionales en sa-lud para la práctica de la telemedicina debido aconflicto de intereses con respecto a la calidad delservicio, regulación de actividades profesionales yla implementación de políticas en salud, 5) proble-mas en la responsabilidad de mala práctica médi-ca, debido a la incertidumbre del estatus legal de latelemedicina; y 6) problemas en la confidencialidaddel historial clínico de los pacientes.

El impacto de la telemedicina en la forma en cómoafectaría el desarrollo profesional de los profesionales ensalud, es otro factor de análisis por diversas asocia-ciones y sistemas de salud en el mundo. En estosanálisis se destacan las siguientes limitantes pun-tuales: 1) percepción como una amenaza al rol yestatus de los profesionales en salud, 2) falta deevidencia de estudios de costo-beneficio entelemedicina, 3) temor a que la telemedicinaincremente la carga de trabajo, 4) temor a que letelemedicina sea dependiente totalmente del mer-cado y no de los usuarios, lo que supondría un riesgode abandono de los productos y la tecnología porparte del mercado, 5) temor de una obsolescenciarápida por parte de la tecnología involucrada, 6)necesidad de entrenamiento adicional para cum-plir con los requerimientos de los programas entelemedicina.

La falta de desarrollo de protocolos para el tratamientode los pacientes por medio de la aplicación de latelemedicina, se ha convertido en un aspecto pre-ocupante para los profesionales en salud, soporta-do por la falta de trabajo multidisciplinario e ine-quidad de estatus entre los participantes. Adicio-nalmente, otra limitante planteada es la calidad dela información médica que se brinda tanto a losprofesionales en salud como a la población. La exis-tencia de información imparcial, imprecisa, confu-sa y errónea y la facilidad como ésta puede llegar ala población y la comunidad médica es una pre-ocupación constante y en aumento.

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Principios de desarrollo de sistemasen telemedicina

Desde el desarrollo de sistemas en telemedicina sepuede apreciar que cada uno es diferente a otro.La variación de la tecnología utilizada, la geografía,el personal, la aplicación y las perspectivas econó-micas y políticas fundamentan esta apreciación. Loanterior ha impulsado el desarrollo de principios parael desarrollo exitoso de sistemas en telemedicina.A continuación se brindará una sinopsis de los 7principios centrales (34,35):

1. Las aplicaciones o sitios en telemedicina debendesarrollarse pragmáticamente, buscando que,tanto las necesidades de los profesionales ensalud y de la población de una área geográficaen especial, se solventen con el desarrollo desistemas de telemedicina. Para ésto, se debe sermás sensible en el proceso de identificar al per-sonal médico y clínico interesado en expandirlos servicios en salud a través de la telemedicina,brindarles las herramientas para su ejecución yconvertirlos en los impulsadores. Adicional-mente, se debe analizar con profundidad losbeneficios o aplicaciones reales que deben brin-dar los sistemas de telemedicina, empezandocon sistemas de beneficios claros a una grancantidad de profesionales en salud y progresi-vamente beneficiar áreas específicas.

2. Los sistemas en telemedicina deben ser mane-jados y poseídos por los profesionales en salud.Ha sido importante para el desarrollo de latelemedicina, la valoración del personal médi-co como la base para la proliferación de su ima-gen e importancia. Adicionalmente, estos sis-temas deben ser adquiridos y controlados porellos mismos, buscando el mejoramiento con-tinuo, valoración por parte de la población ymayor efectividad.

3. La administración y el soporte de los sistemasde telemedicina deben seguir las buenas prác-ticas administrativas. La utilización de la teleme-dicina no debe contar con intensos controles

burocráticos por parte de los centros hospita-larios.

4. La tecnología debe ser lo más amigable posible.Los sistemas de telemedicina deben ser desa-rrollados para integrarse a los ambientes de tra-bajo, no ser divisiones de éste. El futuro en eldesarrollo de sistemas en telemedicina está en-focado al uso del Internet y tecnologías en in-formación que faciliten el ingreso y la interaccióncon el personal médico.

5. Los usuarios de los sistemas de telemedicinadeben estar altamente entrenados y soporta-dos, técnicamente y profesionalmente. Paraésto es necesario la adecuada presentación ycapacitación, en donde el personal pueda re-conocer y estudiar el equipamiento utilizado,observar y analizar su funcionamiento, identifi-car sus beneficios y limitantes. Una vez el per-sonal médico ve a la telemedicina como un com-ponente de su ambiente de trabajo, la utiliza-ción de ésta se volverá una constante.

6. Los sistemas de telemedicina deben ser evalua-dos y sostenidos clínicamente y económicamen-te. En la actualidad estos sistemas deben seranalizados desde el punto de vista del costo-beneficio, evaluando todos los resultados tan-to económicos como clínicos provenientes delsistema, dentro de un marco de tiempo razo-nable haciendo uso apropiado de la inversiónfinal. El desarrollo de lo anterior brinda a latelemedicina ser sostenible financieramente, fa-voreciendo su utilización en el tiempo y asegu-rando la financiación de la tecnología, el perso-nal implicado y el soporte técnico.

7. La información sobre el desarrollo de sistemasen telemedicina debe ser compartida. Los di-versos estudios en el área y los beneficios rea-les y potenciales de la telemedicina han impul-sado la creación de paginas de internet, organi-zaciones e instituciones enfocados en el desa-rrollo de programas complejos en telemedicina;igualmente la literatura en el área ha tenido un

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avance significativo, sumado con una mejor di-vulgación entre diversas revistas generales y es-pecializadas, en donde se destacan la Revistade telemedicina y telecuidado (Journal oftelemedicine and telecare).

Tipos de información en telemedicina

Con el desarrollo y aplicación de los diversos tiposde telemedicina y la forma en que la información estransmitida de un lugar a otro, se ha originado unatipificación de la información basado en los senti-dos involucrados. Esto ha favorecido la estanda-rización y la mejor comprensión de su impacto enlos beneficios propios de la telemedicina. A conti-nuación, se brindará una sinopsis de estos tipos ysus características (Ver tabla 1) (5,36-40).

enviado a través de correos electrónicos y ser es-cuchado en diversos formatos, siendo el más co-nocido el mp3.

Las imágenes son otro tipo de información de altouso en la actualidad gracias en parte a la revolu-ción de la fotografía digital. Hoy en día diversas ra-mas de la medicina han adaptado con éxitoestándares en el manejo de sus imágenes, siendo elcaso más sobresaliente el de la teleradiología, endonde se han definido clases de imágenes de acuer-do a su calidad, así como la adaptación del estándarDICOM. Adicionalmente, la adquisición, almacena-miento, envío y visualización de las imágenes se haconvertido en un proceso que utiliza tecnología debajo costo y en donde se producen resultados sa-tisfactorios, un ejemplo claro de esto es la tele-dermatología.

El video junto con el audio, son los dos tipos de in-formación utilizados en los sistemas de telemedicinaen “tiempo real”, siendo de gran beneficio para larelación paciente - profesional en salud, debido a laevidente interacción entre ambos, además de brin-dar un diagnóstico inmediato. Como en el audio, elvideo en la actualidad posee un territorio tecnoló-gico desarrollado, en donde los bajos costos en latelecomunicación, desarrollo de aplicaciones paraInternet que ayudan en la transmisión de video, eluso masivo de cámaras digitales, cámaras Web y laadaptación a estándares como el MPEG-4 han im-pulsado la transmisión digital a través de largas dis-tancias.

Infraestructura tecnológica entelemedicina

Como se ha descrito en el presente artículo, latelemedicina incluye la transferencia de informaciónclínica, el desarrollo de diagnósticos, tratamientos,monitoreo y educación, a través de la utilización ytransmisión de tipos de información. Una claveimportante para el desarrollo adecuado de estasactividades en los programas en telemedicina, es lautilización de diversas tecnologías de telecomuni-cación con el fin de mejorar la calidad en los servi-

Tabla 1. EJEMPLOS TÍPICOS DEINFORMACIÓN EN TELEMEDICINA

Fuente Tipo Tamañotípico

Historia clínica Texto < 10 KB

Estetoscopia electrónica Audio 100 KB

Radiografía Imagen estática 1 MB

Ultrasonido fetal (30 s) Video 10 MB

Tomado de Norris (5)

El texto y los datos incluidos en los reportes, registrosmédicos, historias clínicas y consultas son la basede muchas aplicaciones en telemedicina, especial-mente en las aplicaciones asincrónicas. Son trans-mitidos por lo general en formato digital facilitandosu almacenamiento en bases de datos y a la vez suenvío puede ser hecho como anexos en correos otravés de aplicaciones Web.

El audio, incluido en todas las aplicaciones en “tiem-po real”, se ha convertido en el tipo de informaciónmayormente utilizado. En la actualidad, con el de-sarrollo de las redes digitales, la telefonía IP, elestándar MPEG-4 y las diversas aplicaciones de vozen Internet, el audio en formato digital puede sertransmitido a grandes distancias sin algún tipo dedegradación importante. Igualmente, puede ser

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cios en salud al menor costo posible entre diversaslocaciones geográficas (41). Por lo tanto, la infraes-tructura en telecomunicaciones es una herramien-ta que se adapta y actúa junto con los tipos deinformación para brindar mejor calidad en salud através de la telemedicina. En la actualidad la infra-

estructura en telecomunicaciones varía de acuer-do a la velocidad de transferencia de información:va desde las redes públicas telefónicas (PSTN), hastaredes satelitales, pasando por redes digitales deservicios integrados (ISDN), entre las más impor-tantes (Ver tabla 2).

Tabla 2. INFRAESTRUCTURA EN TELECOMUNICACIONES

Sistema Rata de Ventajas Desventajastransferencia

PSTN 56 Kbps Barato, ubicuo Lento, no apropiado para altasresoluciones

ISDN (velocidad básica) 128 Kbps Barato, flexible Lento, disponibilidad irregular

ISDN (velocidad primaria) < 2 Mbps Rápido, alta calidad Costoso, disponibilidad irregular

Satélite < 2 Mbps Alta calidad, acceso remoto Costoso

Inalámbrico < 2 Mbps Comodidad, Nueva tecnología, estándareslibre movimiento limitados

Micro ondas < 20 Mbps Buena calidad, bajo costo Unicamente visibilidad directa,en aplicación cortas distancias

Líneas dedicadas 64 Kbps – 50 Mbps Confiables Costosas, inflexibles

ATM, DSVD, ADSL 155 Mbps Alto ancho de banda Costoso , puede ser suplantada

Tomado de Norris (5)

Las redes telefónicas públicas (PSTN) actualmente si-guen siendo altamente atractivas por su presenciaalrededor del mundo. Son utilizadas para la trans-misión de audio, video y transferencia de datos.Algunos ejemplos claros utilizando PSTN, sonteleconsultas vía telefónica, transferencia de ECG yvideoconferencias (17).

La red digital de servicios integrados (ISDN) es, en laactualidad, la primera opción en telemedicina. LaISDN involucra la digitalización de la red telefónica,la cual permite la transmisión de voz, datos, tex-tos, imágenes, música, video y otras fuentes de in-formación que son transmitidas a través de las re-des telefónicas actuales (5,42-44).

Las telecomunicaciones vía satélite han sido alta-mente utilizadas para establecer enlacestelemédicos en países en vía de desarrollo, enlacesmóviles en lugares donde han ocurrido desastres

naturales, atención médica a bordo de aviones ytransmisión teleeducativa entre países (45). Se uti-lizan servicios satelitales fijos, servicios de transmi-sión satelital y servicios móviles satelitales; es utili-zado para transmisión de todos los tipos de infor-mación (46-48).

Las tecnologías inalámbricas, en la actualidad son muyutilizadas dentro de hospitales, y se han converti-do en una herramienta de alto uso entre los profe-sionales en salud con el fin de comunicarse efi-cientemente, insertar, acceder y monitorear infor-mación clínica desde la habitación del paciente. Laincorporación de nuevos estándares como el WAP(protocolo de aplicación inalámbrica) y tecnologíascomo Bluetooth han impulsado la comunicaciónentre computadores, facilitando el telemonitoreo,seguimiento de alarmas y transmisión de imágenes,videos, texto y datos a regiones remotas (5,49-52).

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Las conexiones vía microondas son ejemplos de tec-nologías de alto costo en la instalación pero bajocosto para su aplicación. Son comúnmente usadaspara la ínter conectividad entre edificios adyacen-tes. Su mayor desventaja radica, en que entre lasestaciones de conexión, no debe existir algún tipode obstáculo físico.

Las líneas dedicadas son el tipo de infraestructura detelecomunicación mayormente utilizado en un grannúmero de organizaciones, entre ellas los hospita-les. Son muy utilizadas para sistemas de teleme-dicina que necesitan transmisión a alta velocidadcomo la teleradiología y teledermatología en tiem-po real.

El modo de transferencia asíncrono ATM es una tecno-logía de telecomunicación desarrollada para dar altacapacidad en la transmisión de información, com-binar diversas redes en una y unificar la infraestruc-tura con el fin soportar todos los servicios de co-municación. En la actualidad son utilizadas en apli-caciones telemédicas dentro de hospitales en don-de se necesitan gran velocidad y conexión total,como es el caso de los sistemas PACS en teleradio-logía (5,41). Por otro lado, la tecnología ADSL (lí-nea de abonado digital asimétrica) consiste en unalínea digital de alta velocidad, apoyada por una lí-nea telefónica convencional. Es muy utilizada enaplicaciones que manejan canales de transmisiónde videos comprimidos, como en la transferenciade ultrasonidos (5).

Aplicaciones médicas en telemedicina

El desarrollo tanto de las tecnologías en informa-ción y en telecomunicaciones ha brindado a los pro-fesionales en salud e ingenieros, las herramientasnecesarias para el desarrollo de la telemedicina engran cantidad de especializaciones médicas. A con-tinuación se brindará una corta descripción del de-sarrollo de cada una de estas aplicaciones entelemedicina.

• Teleradiología: Es la aplicación en telemedicinade mayor madurez y desarrollo, empezando des-de el año de 1929. En la actualidad aplica diver-

sos estándares y guías, como DICOM, y trans-mite diversos tipos de imágenes de radiografíaconvencional, tomografía computarizada, reso-nancia magnética, ultrasonido y mamografías,entre las más importantes. Por lo general sonaplicaciones de “almacenamiento y envío”, perocon el desarrollo de sistemas inalámbricos y co-municación celular, día a día toman mas fuerzael desarrollo de aplicaciones en tiempo real(36,41,53).

• Teleoftalmología: La telemedicina ha sido utiliza-do para el diagnóstico de la retinopatía en el sín-drome de inmunosuficiencia adquirida y enfer-medades de la superficie ocular, mediante el usode videocámaras. Estas aplicaciones son por logeneral de “almacenamiento y envío”, enviandotanto video e imágenes estáticas, como texto ydatos. Diversas aplicaciones han desarrollo mó-dulos de procesamiento de imágenes, brindan-do un mejor diagnóstico y estudio de las enfer-medades oculares (41,54).

• Telepatología: La telepatología es una de las apli-caciones de mayor desarrollo en los últimos tiem-pos, gracias a la utilización de la fotografía digitaly su fácil almacenamiento posteriormente. Enesta especialidad son muy comunes las aplica-ciones de “almacenamiento y envío”, pero gra-cias a las tecnologías de telecomunicación de altavelocidad, se han desarrollado aplicaciones entiempo real, en donde al patólogo puede con-trolar el microscopio a distancia, examinar lasimágenes o video y brindar su diagnóstico; sien-do aun mejor cuando se desarrollan en mediode cirugías (36,41,54).

• Teledermatología: Las aplicaciones en teleder-matología transfieren imágenes de lesionesdermatológicas, incluyendo datos y texto con lahistoria clínica e información de la consulta. Es-tas aplicaciones son desarrolladas tanto en tiemporeal como en “almacenamiento y envío” y pre-sentan grandes niveles de concordancia con losdiagnósticos brindados observando directamenteal paciente. En la actualidad, la teledermatologíae igualmente la teledermapatología son áreas de

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gran interés y desarrollo, estándares comoDICOM y protocolos para la adquisición de imá-genes están siendo parcialmente adaptados aestas aplicaciones con éxito (11,41,55).

• Telecardiología: La cardiología es una de las es-pecialidad de mayor impacto en los diversos ti-pos de telemedicina, desde la teleconsulta entiempo real hasta el monitoreo desde el hogar.La telecardiología es una gran herramienta quees utilizada desde hace casi 100 años. Las diver-sas aplicaciones en telecardiología son clasifica-das en pre-hospitalarias, hospitalarias y post-hospitalarias. Los sistemas en telecardiología sonbasados en dispositivos de ECG que transmitenla información vía Web, telefónica o inalámbrica.En la actualidad diversas aplicaciones cuentancon desarrollo en inteligencia artificial y procesa-miento de señales que brindan una mejor des-cripción de los ECGs y por consiguiente mejordiagnóstico. Igualmente favorecen la transmisióna lugares lejanos y su almacenamiento (41,56-57).

• Teleendoscopía: La teleendoscopía es una de lasaplicaciones en telemedicina que se desarrollabajo altos estándares de tecnologías en teleco-municación. La calidad de la imágenes, videos yla velocidad de transmisión, son factores críticosen su desarrollo. En diversas aplicaciones entiempo real se han utilizado diversos factores decompresión entre los que se destacan el MPEG1 (41,44,58).

• Telepediatría: El principal objetivo de latelepediatría ha sido el desarrollo de sistemas detelemedicina complejos que acceden a una grancantidad de dispositivos que les ayuden a obte-ner, en la mejor calidad, la información vital desus pacientes en tiempo real (41). Aplicacionesen tiempo real, permiten a los pediatras partici-par de consultas practicadas en salas de emer-gencia o regiones remotas afectadas por enfer-medades pediátricas. Adicionalmente, estas apli-caciones han tenido gran aceptación entre pa-dres y niños, favoreciendo su expansión; y aho-rro económico para los centros hospitalarios y

las familias, reduciendo el ausentismo escolar(59,60).

• Telepsiquiatría: La Telepsiquiatría es uno de lasaplicaciones en tiempo real de mayor éxito. Pormedio de la videoconferencia, psiquiatra y pa-ciente entablan una relación adecuada, ayudadapor la alta velocidad de transmisión utilizada enmuchas aplicaciones. Estas aplicaciones se hanconvertido en herramientas vitales para la pres-tación de servicios que mejoran la salud mentalde poblaciones alejadas. Esta especialidad es unclaro ejemplo de la perfecta aplicación de latelemedicina, ya que la mayoría de los diagnósti-cos y tratamientos se realizan por medio de lacomunicación audiovisual, con poca necesidadde exámenes clínicos y la urgente necesidad deextender este servicio a zonas rurales que sufrendiversos flagelos, como la violencia (41,54).

• Teleotorrinolaringología: Un gran número deconsultas de otorrinolaringología desarrolladas enlos niveles básicos en salud junto con la posibili-dad de detectar patologías serias, han dado elorigen y aplicación de la teleotorrinolaringología,convirtiéndola en una de las aplicaciones conmayor potencial hacia el futuro. Aplicaciones entiempo real y de “almacenamiento y envío” hanproveído adecuada información a través de exá-menes de oído, laringe y nariz a especialistas(41,61)

• Tele-neurofisiología. Esta nueva aplicación com-bina los estudios fisiológicos del sistema nervio-so central y periférico, por medio del desarrollode pruebas como electroencefalogramas (EEG),potenciales evocados visuales, electromiografíasy estudios de conducción nerviosos. La gran ven-taja de éstas pruebas es la presentación de susresultados en formato digital, favoreciendo el al-macenamiento en bases de datos y por consi-guiente un fácil acceso. Igualmente, el envío deesta información a través de redes telefónicas oISDN a otros lugares, favorece su expansión ygran utilidad a bajos costos (36) (54).

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• Teleobstetricia: El monitoreo de contraccionesde largo período realizado en hogares a travésde monitores de contracción, ha sido la base parael desarrollo de la teleobstetricia. Esta informa-ción es transmitida vía internet o línea telefónicaa los centros hospitalarios, facilitando a los pro-fesionales en salud tener un mejor control sobrelas condiciones prenatales de sus pacientes.Adicionalmente, la incorporación de CTG (non-stress cardiotocography) para el control de lacondición fetal ha involucrado el envío de imá-genes de ultrasonido en el desarrollo de nuevasaplicaciones en teleobstetricia (62). Esta área hasido de gran uso en Europa oriental y EstadosUnidos en la reducción de la morbilidad y morta-lidad prenatal debido a nacimientos prematurosy muertes fetales (41).

• Teleoncología: Esta aplicación, por lo general entiempo real, es utilizada para el desarrollo deteleconsultas exhaustivas, así como en el con-trol de las sesiones de radioterapia. El manejo,tanto de información vía videoconferencia comola transmisión de sonidos respiratorios ycardiacos permiten a los oncólogos, controlar laevolución de ciertos pacientes críticos y que nopueden acceder todo el tiempo a centros de con-trol en cancerológica (63). Adicionalmente, lacombinación de información endoscópica, exá-menes radiológicos y material histopatológico hafavorecido en el mejor desarrollo de esta área, através de un mejor diagnóstico y tratamiento detumores (64).

• Telemonitoreo en diabetes y diálisis: Elmonitoreo de pacientes con diabetes, por me-dio de dispositivos de medición de glucosa en lasangre y el posterior envío de la información víacorreo electrónico, ha contribuido al mejor ma-nejo por parte de los pacientes de su condición,disminuyendo las visitas a centros hospitalariosy recibiendo un mejor control y soporte por par-te de estos (65)(66). En hemodiálisis, la utiliza-ción de máquinas con interfaces a un computa-dor, transmitiendo parámetros como presionesvenosas y arteriales, conductividad, temperatu-ra, ratas de ultrafiltración, entre las más impor-

tantes, ha favorecido el control de pacientes quese encuentran en centros de hemodiálisis queno cuentan con profesionales en salud todo eltiempo. Algunas de estas aplicaciones en tiemporeal utilizan infraestructura satelital para comu-nicar áreas lejanas con centros especializados,encontrando gran recepción entre los pacientes.

CONCLUSIONES

La telemedicina representa la unión de las tecnolo-gías de la información, telecomunicación y los ser-vicios en salud. La evolución de cada una de ellasinfluenciará totalmente en el desarrollo de mayo-res y mejores sistemas en telemedicina que pue-dan brindar un mejor servicio, especialmente enzonas desprotegidas, acercar a profesionales, cola-borar en la educación continua y mejorar la aten-ción de los pacientes sin tener que salir de sus ho-gares. La aplicación de la telemedicina en diversoscomplejos hospitalarios, clínicas y centros de servi-cios básicos en salud, ha ayudado a la consolida-ción de un mejor servicio, dentro de los parámetrosde la eficiencia, efectividad, el costo-beneficio, igual-mente en la creciente satisfacción del personalmédico y los pacientes. El desarrollo y aplicaciónde los diversos tipos de telemedicina, el desarrollotecnológico del audio, el texto, el video y los datos,y el constante mejoramiento de la infraestructuraen telecomunicación, han favorecido la expansióny perfeccionamiento de la telemedicina en diversasespecialidades médicas, que anteriormente pare-cían esquivas por sus altos requerimientos tecno-lógicos, siendo uno de los casos visibles, lateleotorrinolaringología.

Por otro lado, la necesidad de mejorar los sistemasen telemedicina ha llevado el desarrollo y aplica-ción de principios de desarrollo. Igualmente, la crea-ción y adaptación de guías y estándares comoDICOM, son una necesidad que producirá la dismi-nución parcial de las limitantes actuales de latelemedicina en un futuro cercano. Esto debe serapoyado también con el desarrollo de mejores po-líticas en salud, manejo adecuado del componente

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legal y la mayor concientización dentro de los pro-fesionales en salud y los pacientes con respecto alos beneficios potenciales. Por lo tanto, latelemedicina posee el gran potencial de mejorar laprestación de los servicios de salud, en donde losprofesionales podrán brindar un mejor y profundoservicio, y los pacientes recibir la atención médicaque por inconvenientes geográficos, económicos osociales han carecido.

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