Tratamiento de infarto agudo de miocardio sin elevación
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Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio Sin Elevación del STAna cristina Ochoa Zorrilla Residente de Farmacología ClínicaUniversidad de La Sabana
Infarto Agudo de Miocardio??
DEMANDA
REQUERIMIENTOS
ISQUEMIA DE MIOCARDIO
Oclusión Total
Oclusión Parcial
IAM con elevación del ST
IAM sin elevación del ST
Clasificación
Angina inestable Causa necrosis de miocardio , elevación enzimas cardiacas
Fisiopatología
1. Formación placa ateromatosa
2. Ruptura placa ateromatosa ADP y Tromboxanos
Exposición de colágeno y factor tisular
3. Adhesión y activación plaquetaria
Cambio conformación Glicoproteína IIb/IIIa
4. Activación cascada de coagulación
Estabilidad de trombo
5. Embolia de trombos y obstrucción de arteria coronaria
Lesión inicial
Factores: HumoralesHemodinámicasMecánicosMatiz miocardicaExpresión génica
Progresión de la lesión (horas –días)
Remodelación (días –meses)
6. Remodelación miocardica
Objetivos
•Restauración temprana de flujo sanguíneo•Prevención de muerte y complicaciones•Prevención de oclusión total•Disminución de dolor torácico•Mantener normoglucemias
Manejo inicial
•Oxigeno•EKG•Evitar maniobras de valsalva•Toma de glicemias•Dolor
Riesgo alto
Riesgo moderado con elevación de enzimas cardiacas
Riesgo moderado sin elevación de enzimas cardiacas
Riesgo bajoTratamiento farmacológico
Angiografía y revascularización
Tratamiento farmacológico, posterior test de estrés, si + angiografía
Angiografía y revascularización
Morfina
• Para manejo de dolor• Disminución de estrés disminución de catecolaminas RVP, postcarga, disminución síntomas simpaticomiméticos• 4-6 mg/día•NO AINES Por aumento riesgo ruptura de la pared
1. Formación placa ateromatosa y 2. Ruptura placa ateromatosa
PREVENCION
NO tabaquismoTratamiento dislipidemiaEjercicio Dieta adecuadaTratamiento DM
Evaluar perfil lipidio en todos los pacientes
Si HDL > 100 iniciar tratamiento con lovastatina y continuar en el alta (por siempre)
3. Adhesión y activación plaquetaria
Acido Acetilsalicilico
•Disminuye mortalidad en 50%• Dar carga de 325 mg primer día de hospitalización y continuar 100mg /día• Permanente•Contraindicaciones• Hipersensibilidad• Sangrado activo• Riesgo elevado de
sangrado
NO agregación plaquetaria
3. Adhesión y activación plaquetaria
ClopidogrelPlaqueta
ADP
Antagonista competitivo
Receptor Iib/IIIa
No se expresa No activación plaquetaria
•Dosis de carga de 300 mg continuar 75mg día•Disminución de re infarto, mortalidad y ACV en combinación con ASA (CURE)• tratamiento por 13 meses hasta 1 año si stent hasta 2 años •Contraindicaciones• Hipersensibilidad• Sangrado activo• Riesgo elevado de
sangrado
4. Activación cascada de coagulación y5. Embolia de trombos y obstrucción de arteria coronaria
Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular
Antitrombina III
IIa
HNF
Potencia antitrombina III 1000 veces
Antitrombina III
IIa
HBPMDiferencias•HBPM no bloquea trombina •Excreción no saturable•No plaquetopenia•Efecto dosis respuesta mas predecible
•Iniciar con HNF 60-70u en bolo continuar 12u/k/hora• Mínimo 72 horas hasta el alta•Enoxaparina 1mg/k/12 h•Deltaparina 120U/k/12 horas
Disminución demanda de oxigeno
β -bloqueadores
MetoprololBisoprololAtenololEsmolol
PropanololNadololsotalol
α y βCarvedilolLabetalol
•Disminución de FC•Disminución de tensión arterial•Aumento de tiempo diastólico > perfusión miocardica
β1 β2
Tamaño de lesión Reinfarto Arritmias
RAM: hipotensión, bradicardia, bloqueos, prolonga PROJO DM, EPOC y ASMA agudo, no en edema pulmonar, bloqueo AV 2,3 grado
Metoprolol 50 mg/6 horas, IV5mg/ 5 minutos Propanolol 80mg/6 horas
Calcio antagonistas
En pacientes con contraindicación para β-bloqueadores
Receptor Ca L
Células m.liso cardiaco y vasos
Fase 2 entrada de Ca a la célulaDihidropiridinas:
Amlodipino, Nifedipino, Nimodipino,
No dihidropiridinas Verapamilo y Diltiazem
•Disminución contractilidad disminución consumo de oxigeno•Vasodilatación de espasmos de arterias coronarias
Nitroglicerina
•Persistencia de isquemia, hipertensión, signos de falla cardiaca• Iniciar 0.4 mg/sublinguales repetir
cada 5 minutos o infusión 0.5-5µg/k/min
• Continuar hasta 200 µg/min, disminución de los síntomas, inicio de cefalea, TAS<90mmhg o <30% de TA inicial
NO administrar con Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (Sindenafil) ultimas 24 horas
RAM: hipotensión, flushing, taquicardia
•Solo 24-48 horas por taquifilaxia por agotamiento receptores sufridillo
6. Remodelación miocardica
Inhibidores de la Enzima Convertidoras de Angiotensina
•Iniciar a todos los pacientes con IAM• Disminuye
mortalidad• % Reinfarto• Remodelación
miocardica
Vasoconstricción, crecimiento celular, activación simpático
RAM: Hipotensión y tos
Enalapril 10-20 mg/12 horas
Inhibidores de Aldosterona
• Pacientes con FE<40%, diabéticos con IECA previo
•Espironolactona iniciar 12.5mg/día aumentar hasta 50mg/día
Estatinas