1

UNIVERSIDAD DE COLIMA

Facultad de Medicina

Centro Universitario de Ciencias Biomédicas

Análisis comparativo de los medicamentos “Zafirlukast y

Pravastatina” en el tratamiento de adherencias

postoperatoria. Modelo experimental en ratas.

Tesis para obtener el grado de:

Doctora en Ciencias Médicas

PRESENTA

M en C. Andrea Socorro Alvarez Villaseñor

ASESORES

Básico: D. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez

Clínico: D. en C. Alejandro González Ojeda

COLIMA, COLIMA. AGOSTO 2011

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UNIVERSIDAD DE COLIMA

Facultad de Medicina

ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS MEDICAMENTOS

“ZAFIRLUKAST Y PRAVASTATINA” EN EL TRATAMIENTO DE

ADHERENCIAS POSTOPERATORIA. MODELO

EXPERIMENTAL EN RATAS

Tesis para obtener el grado de:

Doctora en Ciencias Médicas

PRESENTA

M en C. Andrea Socorro Alvarez Villaseñor

ASESORES DE TESIS

Básico: D. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez

Clínico: D. en C. Alejandro González Ojeda

COLIMA, COLIMA. AGOSTO 2011

3

INDICE

I.RESUMEN 1 II.ABSTRACT 2 II.INTRODUCCIÓN 3 IV.MARCO TEÓRICO 4

a. FISIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE ADHERENCIAS 5 b. ROL FISIOLÓGICO DE LOS LEUCOTRIENOS 8 c. MECANISMO DE ACCIÓN DEL ZAFIRLUKAST 8 d. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRAVASTATINA 11 e. MODELO DE CREACIÓN DE ADHERENCIAS 13

V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14 VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 14 VII. HIPÓTESIS NULA (HO) 14 VIII. HIPÓTESIS ALTERNA (HA) 14 IX. JUSTIFICACION 14 X.OBJETIVOS a. OBJETIVO GENERAL b. OBJETIVOS ESPECIFICOS

15 15 15

XI. MATERIAL Y MÉTODOS 16 a. TIPO DE ESTUDIO 16 b. GRUPO DE ESTUDIO 16 c. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 18 d. CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 18 e. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 18 f. REPOSICIÓN POR PÉRDIDAS 18 g. TÉCNICA ANESTÉSICA 18 h. TÉCNICA QUIRÚRGICA 18 i. EVALUACIÓN DEL PROCESO ADHERENCIAL 20 j. LUGAR DE REALIZACIÓN 21 k. VARIABLES INDEPENDIENTES 21 l. VARIABLES INDEPENDIENTES 21 m. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DEL TAMAÑO DE

MUESTRA 23

n. ASPECTOS ÉTICOS 23 o. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 24

XII. RESULTADOS 26 XIII.DISCUSIÓN 36 XIV.CONCLUSIONES XV.PERSPECTIVAS

39 40

XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41 XVII.ANEXOS 47 a. ANEXO 1 47 b. ANEXO 2 48 c. ANEXO 3 49

4

INDICE DE TABLAS Y FIGURAS

FIG. 1. FORMACIÓN BIOQUÍMICA DE LOS LEUCOTRIENOS E INTERACCIÓN CON SUS RECEPTORES.

9

FIG. 2. FÓRMULA ESTRUCTURAL DEL ZAFIRLUKAST. 10 FIG. 3. FÓRMULA ESTRUCTURAL DE LA PRAVASTATINA. 12 FIG. 4. FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO. 17 FIG. 5. PROCEDIMIENTO PARA LA CREACIÓN DE ADHERENCIAS.

20

FIG. 6. CASO DEL GRUPO CONTROL. 27

FIG. 7. CASO DEL GRUPO ZAFIRLUKAST. 28 FIG. 8. CASO DEL GRUPO PRAVASTATINA. 28 FIG. 9. SE OBSERVA QUE MICROSCÓPICAMENTE EL GRUPO ZAFIRLUKAST PRESENTÓ LAS ADHERENCIAS MENOS FIRMES.

31

FIG.10. CASO DEL GRUPO CONTROL: (ADHERENCIAS GRADO 4) 32 FIG. 11. CASO DEL GRUPO ZAFIRLUKAST: (ADHERENCIAS GRADO 2) 33 FIG.12. CASO DEL GRUPO PRAVASTATINA: (ADHERENCIAS GRADO 3)

31

TABLA 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. 25 TABLA 2. PRESENCIA DE ADHERENCIAS EN PORCENTAJE SEGÚN LA CLASIFICACIÓN ORDINAL DE KNIGHTLY.

26

TABLA 3. ANÁLISIS INFERENCIAL DE LOS GRUPOS DE INTERVENCIÓN VERSUS EL CONTROL.

27

TABLA 4. PRESENCIA DE ADHERENCIAS EN PORCENTAJE SEGÚN LA CLASIFICACIÓN ORDINAL DE ZÜHLKE.

29

TABLA 5. ANÁLISIS INFERENCIAL DE LOS GRUPOS DE INTERVENCIÓN VERSUS EL CONTROL.

30

TABLA 6. PRESENCIA Y PORCENTAJE DE GRANULOCITOS, POR GRUPO.

34

TABLA 7. PRESENCIA Y PORCENTAJE DE MONUCLEARES, POR GRUPO.

35

TABLA 8. COMPARACIÓN DE LOS HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS POR GRUPO, DE ACUERDO A LA INTERVENCIÓN REALIZADA.

36

5

DEDICATORIA:

A mi esposo Carlos Germán y a mis hijos Germán y

Clío: Con todo el amor que se es capaz de dar.

6

AGRADECIMIENTOS. A mi esposo Carlos G. Por creer en mí, por el cariño con el que me anima a

seguir adelante.

A Germancito, y ahora Clío, por ellos es por quien vale la pena superarse.

A mi papá Lorenzo†, mi mamá Ma. Trinidad, mis hermanas Raquel, Ma.

Guadalupe y Ma. Luisa, que con su ayuda y ejemplo invaluable me han

acompañado e hicieron que todo pareciera sencillo de realizar.

Al Dr. Alejandro González Ojeda, quien considero un gran amigo y mentor, por

depositar su confianza en mí desde el primer día.

A la doctora Coty Fuentes, por su apoyo en las revisiones de este trabajo.

Al Dr. Emilio Prieto Díaz Chávez, por su tutoría y comprensión.

A todos mis amigos de la unidad de Investigación. Porque cada uno aportó

cosas buenas para mí y para el presente trabajo.

A los investigadores y todo el personal de quirófano de CIBO, donde pasé la

mayor parte de mi formación.

A la Universidad de Colima y mis profesores, por darme la oportunidad de

realizar la maestría en ciencias, y ahora concluir el Doctorado en ciencias

convirtiéndome en una profesionista más completa.

Al CONACYT, por haber hecho posible que continuara mis estudios de

doctorado.

7

I. RESUMEN

OBJETIVO.Evaluar la efectividad del zafirlukast versus pravastatina en la reducción de

la formación de adherencias postoperatorias en un modelo experimental en rata.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se utilizaron ratas Sprague-Dawley de 250-300g de peso

manejadas bajo condiciones de bioterio, divididas en 3 grupos de 10 ratas cada uno.

Grupo 1 control con creación de adherencias por despulimiento del ciego y pared

abdominal más cuerpo extraño. Grupo 2. Mismo modelo y administración de

Zafirlukast oral 1.25 mg/kg/día/7 días. Grupo 3. Mismo modelo y administración de

Pravastatina oral 2.5mg/Kg/día/7días. Se re intervinieron al octavo día, para

evaluación de las variables: Clasificación macroscópica de adherencias según Knightly

y microscópica según Zühkle, y grado de infiltrado celular. Análisis estadístico

mediante prueba de Kruskall-Wallis.

RESULTADOS: Macroscópicamente encontramos diferencia significativa a favor de

ambos grupos de intervención con respecto al control, y al comparar el zafirlukast vs

pravastatina, zafirlukast resultó mejor. (Control vs pravastatina p=0.00013, control vs

Zafirlukast p=0.00035, zafirlukast vs Pravastatina p=0.007). La clasificación

microscópica de las adherencias favoreció al grupo zafirlukast fue mejor que el control

(p= 0.049) y marginalmente mejor que pravastatina (p= 0.053). La infiltración

microscópica de neutrófilos y mononucleares fue principalmente leve a moderada para

el grupo zafirlukast contra el control (p= 0.05 y 0.019) y contra pravastatina (p= 0.01 y

0.038).

CONCLUSIONES: El uso de Zafirlukast y la pravastatina vía oral disminuyen la

formación de adherencias postoperatorias. Al comparar el zafirlukast contra la

pravastatina clínicamente es mejor al presentar menos adherencias y cuando éstas se

presentan son más laxas. En la evaluación microscópica el infiltrado inflamatorio fue

menos intenso en el grupo tratado con zafirlukast.

Palabras clave: Adherencias peritoneales, Zafirlukast, Pravastatina

8

II. ABSTRACT:

OBJECTIVE. Evaluate the effectiveness of zafirlukast versus pravastatin

in reducing postoperative adhesion formation in a experimental rat model.

MATERIAL AND METHODS.We used Sprague-Dawley rats weighing

250-300g handled under laboratory conditions, divided into 3 groups of 10

rats each. Group 1 or control with creation of adhesion by unpolishing the

cecum and abdominal wall, and foreign body. Group 2 same model and

oral administration of Zafirlukast1.25mg/kg/day/7 days. Group 3 same

model and administration of oral Pravastatin 2.5mg/kg/day/7days. All

groups underwent reoperation on the eight day, to evaluate the variables:

Macroscopic classification according Knightly, microscopic classification

according Zühkle, and degree of cellular infiltrate. Statistical analysis by

Kruskall-Wallis test.

RESULTS: Macroscopically, we found significant difference for both

intervention groups compared to control, and comparing Zafirlukastvs

Pravastatin, Zafirlukast was better. (Pravastatin vs Control p=000013,

Zafirlukastvs control p=0.00035, Zafirlukastvs Pravastatin p=0.007). The

microscopic evaluation of adhesions favored Zafirlukast group, better

than control (p=0.049) and marginally better than Pravastatin (p=0.053).

Microscopic infiltration of neutrophils and mononuclear cells were mainly

mild to moderate for Zafirlukastvs control (p=0.05 and 0.019) and against

Pravastatin (p= 0.01 and 0.038).

CONCLUSIONS: Either the use of oral Zafirlukast and Pravastatin

decrease postoperative adhesion formation. When comparing Zafirlukast

versus Pravastatin it was clinically better with fewer adhesions, and if

present, adhesions were more lax. In the microscopic assessment

inflammatory infiltrate was less intense in the Zafirlukast group.

Key words: Peritoneal adhesions, Zafirlukast, Pravastatin.

9

III.INTRODUCCIÓN

Las adherencias peritoneales son una consecuencia inevitable de la cirugía

abdominal, y son una causa significativa de morbilidad postoperatoria. Pueden

ocasionar cuadros repetitivos de dolor abdominal y/o cuadros de obstrucción

intestinal que requerirán hospitalizaciones en algún momento de su

presentación.1, 2

Las adherencias postoperatorias causan hasta el 70% de las obstrucciones

intestinales en los países desarrollados, además el 6% de los reingresos

después de realizarse una cirugía abdominal o pélvica y pueden ser causa de

infertilidad y dolor abdominal crónico.3 Se ha informado que un 50 o incluso un

95% de las mujeres que se sometieron a algún tipo de cirugía ginecológica

desarrollan adherencias.4

Los esfuerzos hacia la prevención de las adherencias pélvicas se han ido

haciendo cada día mayor, debido a la gran morbilidad y a los altos costos que

conllevan. Por ejemplo, En Estados Unidos durante 1988 se invirtieron $254.9

millones de dólares en hospitalización de pacientes que consultaron por dolor

pélvico y requirieron adherenciolisis para su tratamiento, además se invirtieron

$925 millones de dólares en honorarios médicos, generando un total de

$1.179.9 millones de dólares. Lo anterior sin incluir las pérdidas debido a la

incapacidad laboral que de ello se generó.4 Por lo que el lograr evitar la

formación de adherencias tiene un gran impacto al mejorar el pronóstico de

aquellas personas que se someten a cualquier tipo de cirugía abdominal y

pélvica.

Una adherencia, es una banda fibrosa anormal entre dos partes o estructuras

adyacentes de alguna de las regiones del cuerpo, en este caso, dentro de la

cavidad abdominal. Esto provoca que se distorsione la distribución normal del

tubo digestivo, haya acodaduras, pliegues anómalos impidiendo el tránsito

intestinal adecuado y provocando dolor secundario.5

10

Para que en aquellas superficies donde la serosa está despulida se formen

adherencias, es necesario que además del despulimiento exista algún grado de

isquemia, presencia de cuerpos extraños, o el mismo contenido intestinal en

contacto con la cavidad abdominal.5-7

Algunas medidas durante el manejo de los tejidos pueden evitar la formación

de adherencias, entre estos cuidados se encuentra evitar la desecación, la

isquemia, las soluciones muy frías o muy calientes, los cuerpos extraños, las

suturas no absorbibles, cubrir las superficies cruentas, evitar al máximo

sangrados innecesarios. Sin embargo el llevar a cabo estas medidas no

garantiza totalmente el desarrollo de adherencias.6, 7,8

También se ha buscado la forma de evitar la formación de adherencias en

aquellos procedimientos donde se utiliza material protésico, siendo éste un

cuerpo extraño que promueve su formación.9

Desde los años sesentas hasta nuestros días, se han evaluado múltiples

modelos para el desarrollo de adherencias tales como: desarrollo de

adherencias con incisión de laparotomía, daño parietal, lesión en la serosa,

creando un sangrado, ó con cuerpos extraños. Con el establecimiento de estos

modelos se han valorado a su vez, múltiples métodos para evitarlas: algunos

de ellos incluyen: El uso de esteroides, heparina, solución salina entre otros y

posteriormente los llamados métodos de barrera que incluyen el uso de

membranas antiadherentes colocadas en el peritoneo dañado, o geles viscosos

instilados en la cavidad peritoneal. Sin embargo estas sustancias son

oncóticas y se han asociado con ascitis, ó que su efectividad se vea limitada

debido al tipo de cirugía abdominal realizada.10-17

IV. MARCO TEÓRICO

Dentro de los múltiples esfuerzos para prevenir las adherencias peritoneales se

han utilizado diversas sustancias para este fin. Una revisión hecha por Harris y

colaboradores,12 mostró la efectividad de varios agentes utilizados que tan

efectivos fueron varios agentes usados como antiadherentes. Este estudio

11

demostró que la efectividad de estos agentes depende de su permanencia en

el sitio de la lesión en el periodo de mayor susceptibilidad. Ellos evaluaron

barreras no absorbibles como Goro-tex, silastic, encontrando a los 7 días

mínima formación de adherencias, cuando se evaluaron barreras absorbibles el

incremento de las adherencias fue muy alto, quizá debido a un incremento de

la respuesta inflamatoria local, por otra parte, cuando se aplicó sello de fibrina

mejoró la disminución de las adherencias.12 Los resultados al usar diferentes

soluciones mostró correlación respecto a su viscosidad. La solución de

Ringer's lactato no viscosa fue inefectiva para disminuir adherencias, cuando

se utilizó una solución más viscosa, carboxymetilcelulosa al 2%la respuesta fue

mejor. El uso de dextrán al 32% instilado en la cavidad peritoneal, en la rata

ocasionó mortalidad del 100% debido a la acumulación de líquido, el cual

ejerció presión osmótica. Debido a estos hallazgos, se utilizó menos líquido, sin

embargo, no hubo mejoría en la prevención de las adherencias. Al evaluar la

firmeza de las adherencias se encontró que el modelo de fibrina tuvo

formación de adherencias más débiles y el uso de carboximetilcelulosa, aunque

estuvieran presentes las adherencias éstas fueron más laxas comparadas con

los controles. El uso de fosfolípidos en la cavidad peritoneal ha mostrado

mejores resultados en la prevención de adherencias.12-17

Uno de los métodos de barrera recientemente utilizado es con el ácido

hialurónico; éste se utilizó en base líquida después de cirugía ginecológica y

mostró resultados alentadores, ya que se observó que la presencia de

adherencias en la cirugía de segunda vista eran menores en las pacientes

tratadas con este agente.18

Pero al utilizarlo como gel (intergel, gel de hialuronato férrico al 0.5%) en

ensayo clínico controlado en cirugía colorrectal se encontró inadmisible el

número de complicaciones postoperatorias, como dehiscencias de anastomosis

principalmente y peritonitis aun en anastomosis intacta, por lo que en este tipo

de cirugía no se recomienda su uso.19

a. FISIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE ADHERENCIAS

12

La actividad fibrinolítica local es el pivote en la formación de adherencias

tempranas, la superficie mesotelial es la mayor fuente de activadores

fibrinolíticos peritoneales. Se ha observado durante la fase temprana de los

procedimientos quirúrgicos un incremento en los niveles del inhibidor del

activador del plasminógeno (PAI-1 PAI-2) y una disminución del activador del

plasminógeno tipo tisular. También se ha observado un incremento a largo

plazo de la actividad del activador del plasminógeno tisular en modelos

experimentales. Si a esto se le suma una disminución de la actividad

fibrinolítica, y transformación de factor de crecimiento tipo β, encontramos un

factor importante en la formación de adherencias.

La formación de adherencias inicia con una matriz de fibrina y elementos

celulares que llegan a esta matriz en los primeros 3 días. Formando

posteriormente tejido de granulación vascularizado que contiene macrófagos,

fibroblastos y las células gigantes gradualmente reemplazan la matriz de

fibrina. Después del cuarto día, desaparece más fibrina y predominan los

macrófagos, seguidos de los leucocitos, un gran número de fibroblastos, y la

colágena comienza a presentarse. En esta fase la evolución depende de la

actividad fibrinolítica; si ésta es efectiva se reabsorberá y desaparecerá esta

matriz dejando los tejidos sin adherencias; en cambio si la actividad fibrinolítica

local no es efectiva se forma una adherencia madura y fibrosa.

Al quinto día, se ha visto pequeños canales vascularizados conteniendo células

endoteliales, y del día 5 al 10, los fibroblastos empiezan a alinearse en el sitio

de la adhesión, junto con los depósitos de colágena y avanza la organización

de la adherencia.12, 20,21

Dentro de la cascada de la inflamación también se ha sugerido la participación

directa de algunas células, Niessen y Spauwen sugieren que los macrófagos

son pivotes intermediarios entre la fase de inflamación y la formación de

cicatriz, ya que losmacrófagos liberan citocinas que activan fibroblastos, el

factor-β de crecimiento, factor de crecimiento derivado de plaquetas, e

interleucinas, los cuales son importantes en la producción y organización de la

colágena, así como una buena matriz de degradación extracelular. Niessen y

13

Spauwen,22 también sugieren que no solo la actividad fibroblástica, sino

también el proceso celular e inmunológico descrito contribuyen a la formación

de tejido cicatrizal excesivo. También hay una relación entre mastocitos y

cicatrización, este hecho parte de que se han encontrado estas células junto a

la colágena dérmica, los mastocitos tienen una respuesta celular caracterizada

por una actividad parecida a la histamina, y son capaces de estimular la

formación de colágena e incluso incrementar el tejido cicatrizal. Se asume, que

éste mismo mecanismo debe estar presente en cualquier tejido donde haya

inflamación y cicatrización.22, 23

Se busca interferir en alguno de los pasos de la cascada de la inflamación para

evitar adherencias, tal es el caso de estudios hechos con medicamentos que

de alguna manera intervienen en estas vías, como el celecoxib24, el

alopurinol25y las estatinas26, éstas últimas tomadas como grupo de

comparación en este estudio, se utilizaron por sus propiedades fibrinolíticas,

buscando regular la fibrinólisis en el peritoneo de pacientes sometidos a una

laparotomía. Estas se han utilizado solo en modelos experimentales, Aarons y

cols26, encontraron que la Lovastatina y la de 30mg/kg en una sola dosis

intraperitoneal, redujeron la Atorvastatina a dosis formación de adherencias en

un modelo experimental en rata sometidas anastomosis de colon en un 26% y

un 58% respectivamente (p<0.05), sin afectar la presión de estallamiento en

dichas anastomosis, a las 24 horas, se incrementaron los niveles peritoneales

de RNAm, y la actividad del factor activador del plasminógeno también en el

líquido peritoneal. En los animales manejados con Lovastatina se

incrementaron estos mismos parámetros en 57% y 397%respectivamente

(p<0.05).Concluyendo que las estatinas administradas intraperitonealmente

pueden regular la fibrinólisis de manera local.26 De cualquier forma, el

porcentaje de disminución de adherencias es bajo a lo que se espera en la

clínica. Aun cuando los estudios experimentales han mostrado el beneficio de

la Lovastatina y Atorvastatina, es importante utilizar la estatina que tiene mayor

biodisponibilidad que ambas, es decir la Pravastatina y que en nuestro medio

es ampliamente empleada.

14

Uno de los medicamentos que pueden interferir en una de las fases de la

inflamación al interferir el proceso inflamatorio a nivel de células como

neutrófilos, mastocitos y macrófagos para evitar el estimulo de producción de

colágena es el Zafirlukast, un antileucotrieno que actualmente se utiliza para

manejo del asma moderada y severa, y se ha reportado, en cirugía plástica,

que como beneficio adicional disminuye la formación de fibrosis alrededor de

los implantes mamarios, en pacientes que han consumido zafirlukast, así como

en modelos experimentales.27

Con las evidencias clínicas y experimentales atribuidas directamente al

zafirlukast, hemos decidido utilizarlo. Aun no se ha probado en adherencias

peritoneales, y creemos que puede tener un beneficio adicional para evitar la

formación de las mismas. A continuación se presenta de una manera más

amplia las características químicas, usos y papel que desempeñan los dos

medicamentos propuestos en el presente estudio, en la disminución de la

inflamación y en la fisiopatología propuesta en la formación de adherencias.

b. ROL FISIOLÓGICO DE LOS LEUCOTRIENOS. Los leucotrienos son

moléculas lipooxigenadas producto del metabolismo del ácido araquidónico, un

ácido grado de 20 carbonos. Este grupo de compuestos se descubrieron hace

60 años, cuando se reveló que eran responsables de la contracción del

músculo liso de la vía aérea, ahora son conocidos como mediadores de la

inflamación, los leucotrienos C4 D4E4,pueden clasificarse en dos grupos, el

primero conocido como cisteinil-leucotrienos, el segundo grupo consiste en

leucotrienos no péptidos A4(LTA4) y B4 (LTB4).

Su precursor, el ácido araquidónico, está disponible a partir de los fosfolípidos

de la membrana celular por la acción de la fosfolipasa, entonces actúa la 5

lipooxigenasa después de presentar la proteína activadora de la lipooxigenasa

(FLAP), (ambas colocadas en la envoltura nuclear) al acido 5-

hidroperoxieicosatetranoico, este es convertido a LTA4 un componente

inestable que se convierte rápidamente a dihidroleucotrieno, LTB4 en los

neutrófilos,ó en cisteinilleucotrieno, LTC4 en los eosinófilos, mastocitos y

macrófagos.28

15

c. MECANISMO DE ACCIÓN DEL ZAFIRLUKAST. Aunque no existe en la

literatura el uso de este fármaco en adherencias peritoneales, consideramos

que tendrá un efecto similar como el presentado en implantes mamarios, al

disminuir el infiltrado inflamatorio y la fibrosis.

El zafirlukast es un inhibidor selectivo y competitivo de los leucotrienos LTC4,

LTD4 y LTE4. En humanos, previene la broncoconstricción inducida por

LTD4,alérgenos, ejercicio, aire frío, dióxido de sulfuro o factor activador de

plaquetas. También se ha demostrado que tiene un efecto benéfico en la

inflamación inducida por LTE4, y atenúa la broncoconstricción en fase de

respuesta lenta a los cambios alergénicos (respuesta de reacción lenta a la

anafilaxia).Fig. 1.

Figura 1. Formación bioquímica de los leucotrienos e interacción con sus receptores..

BLT= LeucotrienoB, 5-HPETE=ácido5-hidroperoxieicosatetranoico; FLAP=proteína

activadora de la 5-lipooxigenasa

Farmacocinética y farmacodinamia. Las concentraciones plasmáticas

máximas se presentan en las primeras 3 horas y permanecen estables a partir

del tercer día si el medicamento se toma 2 veces al día. Su administración con

alimentos reduce el porcentaje de absorción. Debido que se encuentra en un

99% unido a proteínas su vida media plasmática va de 8 a 16 horas en

estudios farmacocinéticos. En hígado se metaboliza ampliamente por el

16

sistema de citocromo P450, y finalmente se elimina como metabolitos a través

de las heces. Interviene en el sistema microsomal enzimático hepático

CYP2C9 Y CYP3A, por lo que los medicamentos que se metabolizan por estas

vías pueden tener interacción con este fármaco. (Fig. 2)

Figura 2. Fórmula estructural del Zafirlukast.Ciclopentil N-[3-{[2-metoxi-4-[(2-metilfenil)

sulfonilcarbamoil]fenil]metil}-1-metil-indol-5-il] carbamato

Toxicidad. El Zafirlukast incrementa los tiempos de protrombina cuando se

administra al mismo tiempo que Warfarina. También se observa un incremento

de los niveles plasmáticos de teofilina y en ocasiones pueden llegar a niveles

tóxicos sobre todo en pacientes que han utilizado la teofilina a largo plazo. Se

ha observado que los niveles plasmáticos del Zarfilukast se incrementan en

presencia de aspirina.

Indicaciones. Se recomienda el uso de Zafirlukast como monoterapia en asma

persistente leve a moderada, ya que mejora la función pulmonar, el flujo

espiratorio forzado en un minuto (FEV1) matutino, y mejora el flujo espiratorio

máximo vespertino (FEP), así como los síntomas en pacientes con asma

moderada que usan de manera regular broncodilatador. También se ha visto

beneficio en pacientes con asma severa persistente mostrando un beneficio

con su uso a largo plazo. Se administra por la vía oral utilizando una dosis

de20 mg 2 veces al día para profilaxis y tratamiento en pacientes mayores de

12 años. Se recomienda administrar1 hora antes de los alimentos o 2 horas

después. La dosis recomendada en niños de 7 a10 años de edad es de 10 mg

dos veces al día, no existe dosis establecida para el paciente anciano.

17

Contraindicaciones. No se recomienda su administración en pacientes con

insuficiencia hepática o cirrosis.

Precauciones. Por lo general no se requiere ajuste de dosis en pacientes con

daño renal, pero en Reino Unido está contraindicado en pacientes con daño

renal moderado a severo. Se recomienda manejar con precaución en

presencia de aspirina o Warfarina, En pacientes con tratamiento a largo plazo,

se debe realizar pruebas de funcionamiento hepático con periodicidad.

Reacciones adversas. Las reacciones adversas presentadas por el uso de

Zafirlukast y que fueron de manera similar al placebo son: faringitis, dolor de

cabeza, exacerbación de los síntomas preexistentes, en menor proporción,

rinitis, síndrome influenza, náusea y tos. Por lo general los síntomas son bien

tolerados, solo el dolor de cabeza se ha reportado con una incidencia de

alrededor del 10%, el resto de efectos adversos los han reportado en menos

del 1%.29-33

d. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA PRAVASTATINA. La Pravastatina, con

su mayor biodisponibilidad, con respecto a las otras estatinas, y teniendo como

objetivo que la acción fibrinolítica que realizan a nivel vascular, se busca tener

un resultado similar e incluso mejor al ya mostrado por otros medicamentos de

este mismo grupo al ser utilizados para disminuir adherencias peritoneales.

La pravastatina sódica es un inhibidor competitivo de la 3-hidroximetilglutaril

coenzima A (HMG-CoA) reductasa, que cataliza la conversión de HMG-CoA a

mevalonato, el cual es un paso inicial limitante de la biosíntesis de colesterol.

La pravastatina produce un efecto hipolipemiante por dos vías: 1) ejerce

pequeñas reducciones en los depósitos intracelulares de colesterol, como

consecuencia de la inhibición reversible de la actividad de la enzima HMG-

CoA-reductasa; esto ocasiona un incremento en el número de receptores–LDL

en la superficie celular del hepatocito y un aumento del catabolismo mediado

por receptores y aclaración de colesterol circulante, 2) inhibe la producción de

LDL mediante la inhibición de la síntesis hepática de VLDL, precursora de LDL.

18

Farmacocinética y farmacodinamia. Su administración es por lavía oral, El

fármaco alcanza los niveles plasmáticos máximos a las 1.5 hrs, la presencia de

alimentos en el tubo digestivo reducen su biodisponibilidad. Sin embargo, el

efecto del fármaco es similar si se administra con ingesta o sin ella.

Experimenta un importante efecto durante su llegada al hígado, siendo este

órgano el principal lugar de acción. Las concentraciones plasmáticas de

pravastatina son directamente proporcionales a la dosis suministrada. El 20%

se elimina a través de la orina y aproximadamente el 70% a través de las

heces. El metabolito activo es el 3-α-hidroxi isómero, teniendo una actividad de

1/40 veces del fármaco precursor. (Fig. 3).

Figura 3. Fórmula estructural de la pravastatina. Ácido (3R,5R)-7-[(1S,2S,6S,8S,8aR)-6-

hidroxi-2-metil-8-[(2S)-2-metilbutanoil]oxi1,2,6,7,8,8a-hexahidronaftalen-1-il]-3,5-

dihidroxiheptanoico.

Toxicidad. No ha demostrado efectos carcinogénicos en animales.

Indicaciones. Se recomienda su uso en hipercolesterolemia, una dosis de 10-

40 mg 1 vez al día; en cardiopatía coronaria, una dosis diaria de 20 mg,

pudiendo reajustar la dosis. En insuficientes renales o con insuficiencia

hepática se recomienda una dosis inicial de 10 mg al acostarse.

Contraindicaciones. Puede producir hipersensensibilidad a cualquier

componente del medicamento. Enfermedad hepática activa o elevaciones

persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas. No se recomienda

en embarazo y lactancia.

19

No está indicada en hiperalfalipoproteinemia (colesterol HDL elevado), o en

hipercolesterolemia familiar homocigoto, no se ha probado en pacientes con

elevación de las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) elevadas como

anomalía lipídica primaria.

Precauciones. Se recomienda realizar una evaluación del funcionamiento

hepático de manera periódica pruebas de función hepática, sobre todo en

pacientes con ingesta de alcohol y que tienen antecedentes de enfermedad

hepática, suspender si los valores de transaminasas aumentan 3 veces de lo

normal. Pueden presentarse aumento de la CPK, o miopatías, si se presentan

los valores 10 veces más de lo normal suspender su uso. Suspender en la

mujer embarazada y lactando.

Reacciones Adversas. Generalmente la pravastatina es bien tolerada. Los

efectos indeseables, tanto clínicos como de laboratorio son habitualmente leves

y transitorios, los que se presentaron con una frecuencia >1% fueron rash,

mialgia, cefalea, dolor torácico no cardiaco, los que se presentaron con una

frecuencia >0.1% fueron náuseas/vómitos, diarrea y fatiga.34-37

e. Modelo de creación de adherencias. Como en muchos otros estudios, los

animales de experimentación representan una herramienta valiosa para

establecer de manera controlada, los modelos de estudio. Diversos

investigadores han utilizado específicamente a la rata como modelo para el

desarrollo de adherencias peritoneales, a través de realizar incisión en la línea

media, creando sangrado intraabdominal, o con despulimiento de la superficies

serosas, siendo difícil obtener adherencias en el 100% de los controles.10-17

Por esta razón buscamos desarrollar un modelo que logre crear el proceso

adherencial en todos los animales del grupo control, para lo cual utilizamos dos

mecanismos de lesión en la cavidad abdominal, para asegurarnos que se

presenten adherencias en todos los casos. Así que reproducimos el modelo de

Rodríguez,38 que consiste en: despulimiento del ciego y pared ipsilateral, así

como la colocación de un cuerpo extraño a ese nivel (seda). Con este modelo,

ellos obtuvieron 100% de adherencias peritoneales en el grupo control.

20

V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las adherencias postoperatorias se presentan hasta en un 80% de los

pacientes que son intervenidos por lo menos 1 vez en su vida, y de éstos hasta

un 45% se hospitalizan y/o se reintervienen por presentar cuadros de oclusión

intestinal, este fenómeno hace que las adherencias y sus consecuencias sean

un problema muy común en los servicios de cirugía general, sobre todo en

aquellos procedimientos que requieren manejo de órganos pélvicos, que es

donde se presentan de manera más común las adherencias.

El uso de sustancias y métodos llamados de barrera que están en contacto con

las superficie dañada, pueden o no funcionar de manera adecuada

dependiendo del tipo de procedimiento abdominal que se haya realizado, por

ejemplo anastomosis intestinales, corriendo el riesgo de que se interfiere con la

cicatrización de las mismas

VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Es más efectivo el zafirlukastal ser comparado con pravastatina para disminuir

la formación de adherencias postoperatorias en un modelo experimental en

rata?

VII. HIPÓTESIS NULA (Ho)

No hay diferencia entre el zafirlukast y la pravastatina para disminuir la

formación de adherencias postoperatorias.

VIII. HIPÓTESIS ALTERNA (Ha)

El zafirlukast es más efectivo al compararlo con pravastatina para disminuir la

formación de adherencias postoperatorias.

IX.JUSTIFICACIÓN

Se han hecho muchos intentos para evitar o disminuir las adherencias

postoperatorias, estos intentos van desde una buena técnica quirúrgica con

manejo gentil de los tejidos, uso de esteroides, irrigación de sustancias en la

21

cavidad peritoneal, métodos de barrera, con resultados muy variables, nosotros

proponemos un modelo experimental donde compararemos dos medicamentos

vía oral, de fácil administración con una sola dosis diaria, buscando la

disminución en la formación de adherencias postoperatorias de una forma fácil

y segura sin intervenir de manera directa en los tejidos. Utilizaremos el

zafirlukast que ha mostrado mejoría en la inflamación de tejidos en

procedimientos de cirugía plástica y no se ha utilizado aún con el fin de

prevenir adherencias, y como grupo de comparación utilizaremos un

medicamento de la familia de las estatinas: la pravastatina, que tiene mayor

biodisponibilidad por vía oral que las otras estatinas que ya se han utilizado

para prevenir adherencias.

Al determinar la efectividad de estos medicamentos, para disminuir la

formación de adherencias peritoneales, tendremos una herramienta disponible

para ayudar en la toma de decisiones al cirujano, que se enfrenta con esta

patología en su práctica diaria.

X. OBJETIVOS

a. General

Evaluar la efectividad de zafirlukast versus pravastatina en la disminución de la

formación de adherencias postoperatorias en un modelo experimental en rata.

b. Específicos

1.-Clasificar las adherencias en grados de severidad según la escala de

Knightly.

2.- Identificar los cambios histológicos según la escala de Zühlke para

adherencias.

3.- Identificar a través de histología la presencia de infiltrado de células

inflamatorias, a través de la escala de Ehrlich y Hunt modificada por Philips

4.- Identificar la presencia de complicaciones (obstrucción intestinal, peritonitis

generalizada, absceso).

22

XI. MATERIAL Y MÉTODOS

a. Tipo de Estudio.

Diseño experimental en modelo animal.

b. Grupo de Estudio.

Universo: Se utilizaron rata macho de la cepa Sprague-Dawleyde 250 a300 g

de peso tratadas bajo condiciones de bioterio y acorde a Norma Oficial

Mexicana NOM-062-ZOO-1999. Correspondiente a una edad de adulto joven

para esta cepa de 75 días, a partir del nacimiento.

Grupo 1.Grupo control, se sometieron a la realización de adherencias, con la

administración de agua potable en 0.5 ml cada 24 hrs.

Grupo 2. Grupo zafirlukast, se sometieron a la realización de adherencias y

posteriormente a la administración vía oral de Zafirlukast dosis única diluida en

0.5 ml de agua potable cada 24 hrs. durante 7 días.

Grupo 3. Grupo pravastatina. Se sometieron a la realización de adherencias y

posteriormente a la administración de pravastatina vía oral dosis única diluida

en 0.5 ml de agua potable cada 24 hrs. durante 7 días.

Los 3 grupos se reintervinieron al octavo día, esto es para homologarlos y que

completaran los 7 días de tratamiento. En la reintervención se hizo revisión

macroscópica de las adherencias, y se tomó muestra de tejido para evaluación

histopatológica.(fig. 4)

23

Figura 4. Flujograma del procedimiento.

1era INTERVENCIÓN

CONTROL PRAVASTATINA

2da INTERVENCIÓN

REVISIÓN MACRO Y MICROSCÓPICA DE LA

CAVIDAD ABDOMINAL.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO p< 0.05

VARIABLES CUALITATIVAS CHICUADRADA O EXACTA DE FISHER, KRUSKALL- WALLIS

ZAFIRLUKAST

ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO SEGÚN EL GRUPO CORRESPONDIENTE

24

c. Criterios de Inclusión

Ratas Sprague-Dawley de 250 a300 gramos de peso, clínicamente sanas

mantenidas en condiciones de bioterio. Sin ningún manejo experimental previo.

d. Criterios de no inclusión

Cualquier incidente patológico que se presente durante la fase de preparación

de los animales, como infecciones intercurrentes de cualquier tipo. Animales

que sobrepasen 300 g de peso, o que hayan sido manejadas en otro

experimento.

e. Criterios de Eliminación

Mortalidad o complicaciones anestésico-quirúrgicas que dificulten o interfieran

con la evaluación de las variables.

f. Reposición por pérdidas

Los animales que mueran o se excluyan por causas ya descritas serán

repuestos hasta completar la muestra, no hubo mortalidad, por lo tanto, no se

hizo reposición de animales.

g. Técnica Anestésica.

En los 3 grupos tanto en la primera cirugía y la reintervención se utilizó como

anestésico xilazyna al 2% para inducción inicial a dosis de 5 mg/kg y

Clorhidrato de ketamina 100 mg/kg para anestesia general, en todos los casos

la vía de administración fue intramuscular.38

h. Técnica Quirúrgica.

En todos los grupos, se realizó el mismo modelo de formación de adherencias

que ya ha sido descrito con despulimiento del ciego y colocación de cuerpo

extraño: 38

Se realizó incisión media infraumbilical de aproximadamente 3 cm de longitud,

disección por planos hasta llegar a cavidad, localizando el ciego, en el que se

despulió una zona de aproximadamente 1 cm2retirando la serosa, además de

25

colocar alrededor del ciego y en contacto con la zona despulida seda 4-0.

Posterior a esto se despulió el peritoneo parietal a nivel del flanco derecho,

poniendo en contacto directo ambas zonas despulidas uniendo el ciego a la

pared con poliglactina 910 4-0 (vycril®) un punto a cada lado de la lesión, se

cerró por planos con seda 4-0 dando por terminado el procedimiento.

Al octavo día, se realizó la reintervención. Haciendo una incisión paramedia

izquierda tratando de no interferir con la zona de la primera herida y el proceso

adherencial que se haya formado en esa zona. Se procedió a la revisión

macroscópica y clasificación del grado de adherencias, así como la toma de

tejido para las evaluaciones correspondientes. (Figura 5)

26

Figura 5. Procedimiento para la creación de adherencias.

Los animales se sacrificaron al término de la segunda intervención quirúrgica

de la siguiente manera: Una vez retirado el tejido que se va a analizar y aún

bajo efecto anestésico profundo, se inyectó 1 ml de Cloruro de Potasio al 7.5%

intracardiaco; corroborando el cese de la actividad miocárdica.

i. Evaluación del proceso adherencial.

Una parte importante al evaluar las adherencias, es la presencia o no de éstas,

ya que las adherencias clínicamente se traducen en oclusión intestinal y/o

dolor. Utilizamos la clasificación cualitativa de Knightly,39 por ser fácil de

realizar por el observador, está validada y ya se ha utilizado en otros diseños

donde se evaluaron adherencias. En cuanto a la evaluación microscópica se

concentra en buscar infiltrado de células inflamatorias tales como neutrófilos y

mononucleares además de fibrina y colágena, que en el modelo experimental

27

esperamos se encuentre en menores cantidades. Se realizó con la

clasificación histológica de acuerdo a Zühlke,16 y la escala Ehrlich y Hunt

modificada por Philips,40mediante la tinción de hematoxilina y eosina y la

técnica tricrómica de Masson. La revisión histológica se hizo mediante

cegamiento del patólogo, asignando claves numéricas a las laminillas a

evaluar.

j. Lugar de realización

Este estudio se llevó a cabo en la División de Investigación Quirúrgica del

Centro de Investigación Biomédica de Occidente (CIBO) y la Unidad de

Investigación Médica en Epidemiología Clínica de la UMAE Hospital de

Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente del Enero del 2008 a

Enero del 2010.

k. Variables independientes.

1.-Zafirlukast, es un péptido activo, competitivo y altamente selectivo como

antagonista del receptor de los leucotrienos LTC4, LTD4 y LTE4 (componentes

de la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia).

Administración por vía oral a dosis de 1.25 mg/kg/24 hrs. Durante 7 días en el

postoperatorio.

2.-Pravastatina. Inhibidor competitivo de la 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A

(HMG-CoA) reductasa que cataliza la conversión de HMG-CoA a mevalonato,

paso inicial limitante de la biosíntesis de colesterol.

Administración por vía oral a dosis de 2.5 mg/kg/24 hrs. durante 7 días en el

postoperatorio.

l. Variables dependientes.

1.-.Tipo de adherencias. Grados de adherencias según su valoración

macroscópica (clasificación según Knightly).39

0 Sin adherencias

1 Adherencia única, delgada y fácil de separar

28

2 Adherencias débiles y poco numerosas

3 Adherencias numerosas que incluyen extensiones parietales

4 Adherencias numerosas y extensas que incluyen intestino, mesenterio,

omento y pared abdominal.

2.-Características de las adherencias. Grado de adherencias según su

valoración histológica (según Zühkle).16

a) Tejido conectivo laxo, rico en células, fibrina nueva y antigua, finas fibras

reticulares.

b) Tejido conectivo con células y capilares, pocas fibras de colágena.

c) Tejido conectivo firme, pocas células más vasos, pocas fibras de músculo liso.

d) Tejido de granulación antiguo y firme, pobre en células, las capas de serosas

fuertemente distinguibles.

3.-Presencia de Infiltrado inflamatorio según La Escala Ehrlich Y Hunt

modificada por Philips.40

I. Infiltrado de granulocitos: mínimo menos 10%, leve: 11-25%. Moderado 26-

50% intenso mayor de 51%

II. Infiltrado de mononucleares: mínimo menos 10%, leve: 11-25%. Moderado 26-

50% intenso mayor de 51%

4.- Presencia de complicaciones, tales como oclusión intestinal, peritonitis

generalizada, abscesos.

m. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA

29

Tamaño de la muestra para estimar diferencia de 2 proporciones.41

p1q1+p2q2

n=---------------------- f(αβ)

(p2-p1)

P1=26% de éxito esperado en el grupo Pravastatina

Q1= 1-p = 74%

P2= 80% de éxito esperado en el grupo Zafirlukast.

Q2= 1-q= 20%

f (αβ)= 10.5

Sustituyendo los valores queda de la siguiente forma:

0.26 (.74) +0.80 (.20)

n=--------------------------------f (αβ)

(0.80-0.26)

0.1924 +0.16

n= ------------------- (10.5)

0.54

0 .3524

n= ------------ (10.5)

0.54

n= 0.65 (10.5) = 6.8

Un total de 6.8 animales por grupo, se aumenta a 10 por grupo calculando

reposición por pérdidas.

n. Aspectos Éticos

Las ratas que se utilizaron como modelo experimental se manejaron de

acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-062-ZOO-1999 con sus

30

especificaciones técnicas para la producción, cuidado y uso de animales de

laboratorio.

Se consideró que los animales sometidos a los tratamientos propuestos les

producirán dolor postoperatorio, por lo tanto se utilizó el menor número de

animales, otorgándoles un trato digno así como el manejo adecuado en el

momento del sacrificio, y este no causó dolor ni sufrimiento al animal, porque

estuvo bajo efecto anestésico.

Este protocolo fue aprobado por el comité local de investigación con el número

de registro R-2008-1305-1. Y se obtuvo financiamiento a través del CONACYT

convocatoria ciencias básicas Fondo FOSEC SSA/IMSS/ISSSTE con registro

087316

o. Análisis estadístico

Estadística descriptiva: para variables cuantitativas se utilizaron medias y

desviaciones estándar. Para variables cualitativas utilizamos frecuencias y

porcentajes.

Estadística inferencial, para las variables cualitativas con respecto a la

presencia de complicaciones se planeó utilizar prueba chi cuadrada o exacta

de Fisher. Para comparar los tres grupos de los hallazgos histopatológicos

clasificados mediante escala ordinal utilizamos prueba de Kruskall-Wallis. Todo

valor de p0.05 se consideró estadísticamente significativo. (Ver

operacionalización de variables).

31

Tabla 1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

VARIABLE NATURALEZA TIPO TÉCNICA DE

MEDICIÓN

ESCALA DE

MEDICIÓN

ANÁLISIS

ESTADÍSTICO

Administración de

Zafirlukast

Independiente Cualitativa

nominal

Presencia o

ausencia

SI/NO

Administración de

Pravastatina

Independiente Cualitativa

nominal

Presencia o

ausencia

SI/NO

Tipo de

adherencias

Dependiente Cualitativa

ordinal

Visual

macroscópica

Clasificación

de KNIGHTLY

Prueba de

Kruskall Wallis,

frecuencias y

porcentajes.

Características de

las adherencias

Dependiente Cualitativa

Ordinal

Visual

microscópica

Clasificación

Histológica de

acuerdo a

ZÜHLKE.

Prueba de

Kruskall Wallis,

frecuencias,

porcentajes

Infiltrado

inflamatorio

Dependiente Cualitativa

ordinal

colorimetría

microscopia

escala Ehrlich

y Hunt

modificada

por Philips

frecuencias,

porcentajes,

prueba de

kruskall-wallis

Complicaciones

Dependiente Cualitativa

nominal

Presencia/ausen

cia

SI/NO Chi cuadrada exacta

de Fisher,

frecuencias,

porcentajes

32

XII. RESULTADOS

Se realizó el modelo de creación de adherencias, encontrando en la valoración

macroscópica del grupo 1 (grupo control) la formación de 100% de adherencias

tipo 4. En el grupo 2 (grupo Zafirlukast), el 70% de los animales formaron

adherencias tipo 2, 10% formaron adherencias tipo 3, 10% adherencias tipo 4 y

10% no formaron adherencias. En el grupo 3 (grupo Pravastatina), el 70% de

los animales formaron adherencias tipo 3, 10% adherencias tipo 4, 10%

adherencias tipo 2 y 10% adherencias tipo 1. (Ver tabla 2).

Al comparar el grupo pravastatina versus el control hay diferencia significativa

en la formación y tipo de adherencias (p=0.00013), de manera semejante, hay

diferencias significativas al comparar el grupo zafirlukast versus el grupo

control (p= 0.000035). Al comparar el grupo zafirlukast versus grupo

pravastatina hay una diferencia significativa (p= 0.007) a favor del primero

como se observa en la tabla 3.

Se observó clínicamente la diferencia de las adherencias entre los diferentes

grupos como se observa en las figuras 6, 7 y 8.

Tabla 2. Presencia de adherencias en porcentaje según la clasificación ordinal de

Knightly.39

Grupo Grado de adherencias

0 1 2 3 4

1 0 0 0 0 10(100%)

2 1(10%) 1(10%) 7(70%) 1(10%) 0(10%)

3 0 1 (10%) 1(10%) 7(70%) 1(10%)

1: control, 2: Zafirlukast, 3. Pravastatina

33

Tabla 3. Análisis inferencial de los grupos de intervención versus el control. Y

comparación de Zafirlukast versus Pravastatina, evaluación macroscópica.

GRUPOS VALOR DE p*

Control vs Zafirlukast 0.000035

Control vs Pravastatina 0.00013

Zafirlukast vs Pravastatina 0.007

*Mediante la prueba Kruskall–Wallis.

Figura 6. Caso del grupo control. Presencia de adherencias múltiples, firmes inter asa,

grado 4 de la clasificación de Knightly.39

34

Figura. 7. Caso del grupo Zafirlukast. Se observa libre de adherencias totalmente la

pared abdominal, incluso se observa la sutura de la herida media (grado 0 de Knightly).39

Figura 8. Caso del grupo Pravastatina. Aunque se observa adherencia interasa única y

ésta es laxa ó grado 1 de Knightly.39

En la observación microscópica, se presentaron células inflamatorias en todos

los grupos, pero en menor proporción en los grupos de intervención (tabla4).

35

De acuerdo a la clasificación histológica de Zühkle,16 la mayoría de los

animales del grupo control presentó adherencias grado 4, esto se reflejó al

encontrar diferencia significativa entre el grupo Zafirlukast versus el control a

favor del grupo de intervención (p= 0.049).Observamos tendencia a la

significancia cuando se contrastó el grupo control versus Pravastatina (p=

0.072); y así como al comparar ambos grupos de intervención con un valor de

p= 0.053 (Tabla4 y 5).

La importancia clínica para la formación de adherencias lo que constituye el

hallazgo, que no se hayan desarrollado adherencias (éxito), o que éstas fueran

laxas y la posibilidad de una obstrucción de la luz intestinal es menor.

Observamos también que aunque macroscópicamente, tuvimos adherencias

laxas en el grupo Zafirlukast, en la evaluación microscópica se observó que la

reacción inflamatoria, presente corresponde a la que se esperaba encontrar

ante los hallazgos clínicos. (Figuras 9- 11)

Tabla 4.Presencia de adherencias en porcentaje según la clasificación ordinal de Zühlke

GRUPO GRADO DE ADHERENCIAS

1 2 3 4

1 0 0 4(40%) 6(60%)

2 0 3(30%) 5(50%) 2(20%)

3 0 2(20%) 4(40%) 4(40%)

1: control, 2: Zafirlukast, 3. Pravastatina

36

TABLA 5. Análisis inferencial de los grupos de intervención versus el control. Y

comparación de Zafirlukast Versus Pravastatina, en la evaluación microscópica

GRUPOS VALOR DE p*

Control Vs Zafirlukast 0.049

Control Vs Pravastatina 0.072

Zafirlukast Vs Pravastatina 0.053

*Mediante la prueba Kruskall –Wallis.

Figura 9. Caso del grupo control: (adherencias grado 4) tejido de granulación antiguo y

firme, pobre en células, capas de serosa fuertemente distinguibles.

A la izquierda tinción de hematoxilina y eosina, a la derecha, tinción de tricrómica de

Masson. (Aumento100x).

37

Figura 10. Caso del grupo Zafirlukast: (adherencias grado 2)tejido conectivo con células

y capilares, pocas fibras de colágena. A la izquierda tinción de hematoxilina y eosina, a

la derecha, tinción de tricrómica de Masson. (Aumento100x).

Figura 11. Caso del grupo pravastatina: (adherencias grado 3) tejido conectivo firme,

pocas células y capilares, pocas fibras de músculo liso. A la izquierda tinción de

hematoxilina y eosina, a la derecha, tinción de tricrómica de Masson. (Aumento 100x)

Al utilizar la escala de Zühlke, cabe señalar que la presencia de colágena

puede no encontrarse a este día de la reintervención, los medicamentos

propuestos influyen en la presencia de infiltrado inflamatorio, como primera

fase en la formación de adherencias., debido a eso también se aplicola escala

de Ehrlich y Hunt modificada por Philips, para hacer la revisión del infiltrado

inflamatorio por grupo y encontramos lo siguiente como esta descrito en las

tablas 6, 7 y 8.

38

El infiltrado inflamatorio a base de neutrófilos fue más intenso en el grupo

control ya que en el 90% de las muestras este fue moderado a intenso.

En los animales tratados con zafirlukast el infiltrado fue mayoritariamente leve

con 70% de las muestras con este resultado, moderado en el 10% y sólo el

20% de los animales éste fue intenso.

En el grupo tratado con Pravastatina, solo el 10% de los animales tratados tuvo

infiltrado leve, 70% moderado y 20% intenso.

Como era de esperarse, ante el trauma quirúrgico, en ningún caso el infiltrado

inflamatorio fue mínimo prácticamente ausente (tabla 6).

TABLA 6. Presencia y porcentaje de granulocitos, por grupo. (n= 10 animales por

grupo).

*GRANULOCITOS *Control

**n (%)

Zafirlukast

**n (%)

Pravastatina

**n (%)

MINIMO (<10%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

LEVE (11-25%) 1 (10) 7 (70) 1 (10)

MODERADO

(26-50%)

3 (30) 2 (20) 7 (70)

INTENSO(>51%) 6 (60) 1 (10) 2 (20)

TOTAL 10 (100) 10 (100) 10 (100)

*Mediante la escala Ordinal de Ehrlich y Hunt modificada por Philips.40

** n: Frecuencia, % porcentaje.

En lo que respecta al infiltrado inflamatorio a base de monocitos, el infiltrado

fue intenso en el 70% de las muestras del grupo control.

En los animales tratados con Zafirlukast el infiltrado fue mayoritariamente leve

con 70% de las muestras con este resultado, moderado en el 20% y sólo el

10% de los animales éste fue intenso.

39

En el grupo tratado con Pravastatina, el 20% de los animales tratados tuvo

infiltrado leve, 50% moderado y 30% intenso.

Nuevamente como era de esperarse, ante el trauma quirúrgico, en ningún caso

el infiltrado inflamatorio fue mínimo prácticamente ausente para el caso de

leucocitos mononucleares (tabla 7).

TABLA 7. Presencia y porcentaje de monucleares, por grupo. (n= 10 animales por grupo).

*Mediante la escala Ordinal de Ehrlich y Hunt modificada por Philips.

** n: Frecuencia, % porcentaje

La diferencia en la presencia de infiltrado inflamatorio de neutrófilos y

monocitos favoreció al grupo Zafirlukast con respecto al control, así como

también encontramos diferencia significativa a favor del grupo Zafirlukast al

compararlo con Pravastatina. No se observó diferencia significativa al comparar

Pravastatina con el grupo control. No se presentaron complicaciones o

mortalidad en ningún de los animales de los tres grupos.

*MONONUCLEARES Control

***n (%)

Zafirlukast

**n (%)

Pravastatina

**n (%)

MINIMO (<10%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

LEVE (11-25%) 2 (20) 7 (70) 2 (20)

MODERADO

(26-50%)

1 (10) 2 (20) 5 (50)

INTENSO (>51%) 7 (70) 1 (10) 3 (30)

TOTAL 10 (100) 10 (100) 10 (100)

40

TABLA 8. Comparación de los hallazgos histopatológicos por grupo, de acuerdo a la

intervención realizada.

*GRUPOS **GRANULOCITOS **MONONUCLEARES

1 vs. 2 p= 0.005 p=0.01

1 vs. 3 p= 0.13 p= 0.18

2 vs. 3 p= 0.019 p= 0.038

*1: control, 2: zafirlukast 3: Pravastatina

**Mediante prueba de Kruskall-Wallis.

XIII. DISCUSIÓN

La formación de adherencias peritoneales continúa siendo un problema para

los pacientes, los cirujanos y la sociedad, a pesar de los esfuerzos de la

investigación dirigida a esta área, las revisiones actuales no han mostrado un

método que sea 100% efectivo en la prevención de las adherencias

peritoneales.42Entre los diferentes tipos de agentes empleados para evitar

adherencias, barreras de todos tipos y sobre todo agentes farmacológicos, no

se encontró evidencias científicas acerca del uso del Zafirlukast en la

prevención de la formación de adherencias intraabdominales en modelos

animales ni en humanos.43

Al igual que Yilmaz y cols44, encontramos beneficios del uso de estatinas vía

oral, evitando interferir de manera local con el área operatoria. Ambos

encontramos diferencia significativa en la formación de adherencias.

La experiencia clínica con el uso de Zafirlukast para disminuir el proceso

inflamatorio, y el grosor de la cápsula en implantes mamarios, ha sido llevada

al plano experimental para sustentar estos hallazgos, y la dosis que en

modelos animales se ha usado para obtener resultados significativos es de

1.25mg/kg, misma dosis que utilizamos en este proyecto, buscando un efecto

41

antiinflamatorio similar,45y con la cual se demuestra un mayor efecto favorable

con el uso del Zafirlukast comparado con el control.

Con estos hallazgos, creemos que se pueden disminuir la formación de

adherencias no solo a nivel de fibrinólisis, sino a nivel celular, ya que hubo

disminución en nuestro modelo experimental de células inflamatorias hallazgo

similar al estudio de Ten Raa y cols,46 donde demuestran que una de las

células implicadas son los neutrófilos ya que actúan como pivote en la

formación de las adherencias después del trauma quirúrgico, al nosotros

prevenir la reacción inflamatoria temprana, se reduce el flujo de neutrófilos al

tejido dañado, y esto puede reducir la formación de adherencias, en este

sentido, se buscó que el zafirlukast al tener acción antiinflamatoria, por este

mecanismo disminuyan la formación de adherencias. Además los fibroblastos

bajo el mesotelio juegan un papel central en la cicatrización del peritoneo

después de la cirugía, ya que tienen múltiples funciones importantes para la

reparación de la lesión, tales como síntesis de colágeno, reorganización de las

moléculas de la matriz extracelular, y formación de la adherencia madura, este

fenómeno es asociado a la hipoxia, ya que se ha encontrado que al comparar

fibroblastos de peritoneo normal y fibroblastos de una adherencia peritoneal

hay diferente actividad catalítica mediada por la hipoxia del tejido.47

En cuanto al uso de estatinas como mediadores de la fibrinólisis local en el

peritoneo, se han encontrado hallazgos muy alentadores al disminuir la

presencia de adherencias en modelos experimentales, sin embargo, estos

hallazgos publicados fueron a dosis de 30mg/kg intraperitoneal y comparada

con la misma dosis vía oral en una sola toma, Aarons encontró que la dosis

intraperitoneal fue más efectiva que la vía oral,26 aunque este autor no muestra

los efectos secundarios en su modelo experimental; al utilizar esta dosis, los

efectos secundarios pueden ser devastadores e ir desde miotoxicidad, con

rabdomiolisis, hasta falla hepática y renal, y en el año 2001 se reportaron

muertes secundarias a la rabdomiolisis, asociadas a las altas dosis de

estatinas.48

42

En este estudio utilizamos la dosis vía oral utilizada por Yilmaz y cols,44 2.5

mg/kg/día de estatinas (en nuestro caso pravastatina), con la cual ellos

encontraron diferencia significativa con respecto al control para disminuir

adherencias.

Entre los métodos de barrera que se han desarrollado para evitar la formación

de adherencias además del hialuronato férrico, seprafilm, sustancias líquidas y

coloides se encuentran la gelatina de quitosana,49-51 que no tuvo resultados

alentadores en el proceso adherencial en presencia de cuerpo extraño, no así

cuando las adherencias eran provocadas por isquemia o sangrado.

En nuestro modelo, la variable de cuerpo extraño se incluyó en todos los

grupos, y los resultados significativos son dependientes del medicamento de

intervención.

Se han encontrado receptores de leucotrienos en diversas partes del cuerpo,

entre ellas en la cavidad abdominal, Los cambios histológicos encontrados en

el grupo zafirlukast son debido a que los mastocitos pueden potencializar la

formación de fibrosis por diversas vías. Pueden sintetizar diversas citocinas

fibrogénicas básicas, incluyendo el factor de crecimiento fibroblástico (bFGF), y

el factor de crecimiento β1 (TGFβ1), también se puede estimular la síntesis de

colágeno por los fibroblastos a través de la enzima mastocito triptasa, ya que

es el mayor componente de los gránulos citoplasmáticos de estos.52

Aun cuando la búsqueda de colágena al octavo día de la formación de

adherencias, puede ser un hallazgo inconstante, la medición de la presencia de

infiltrado inflamatorio, como punto importante en la formación de adherencias,

se ha realizado en otros estudios como lo hizo Prieto Díaz-Chávez, aunque no

encontró cambios significativos en la celularidad, en este caso al utilizar sello

de fibrina, en presencia de un cuerpo extraño, como lo es la malla de

polipropileno, si encontró cambios en la extensión de las adherencias.53

Nosotros encontramos cambios a nivel inflamatorio, esperados según el

mecanismo de acción de los medicamentos utilizados.

43

Aun ante estos hallazgos, debemos como cirujanos, seguir manejando de

forma gentil los tejidos, y tratando de hacer el menor daño posible al peritoneo,

estar alertas a los factores de riesgo para la presencia de adherencias, y esos

pacientes serán los candidatos en un futuro para implementar a través de un

ensayo clínico controlado este modelo de intervención.

XIV.CONCLUSIONES

Al comparar el zafirlukast contra la pravastatina, éste es clínicamente

mejor al presentar menos adherencias, y cuando éstas se presentan son

más laxas.

El uso de zafirlukast vía oral disminuye la formación de adherencias

postoperatorias, presentándose de manera predominante grado de

severidad 2, con respecto al control

El uso de pravastatina vía oral disminuye la formación de adherencias

postoperatorias, presentándose de manera predominante grado de

severidad 3, con respecto al control.

En la evaluación microscópica del infiltrado inflamatorio y fibroblastos,

éstos son menores en ambos grupos de intervención con respecto al

control, y al comparar ambos grupos de intervención, encontramos

diferencias significativas a favor del grupo zafirlukast.

No encontramos complicaciones en ninguno de los grupos.

44

XV.PERSPECTIVAS DEL ESTUDIO

Al encontrar diferencias con ambos fármacos para disminuir la presencia de

adherencias y tomar como modelo dosis previas de ambos fármacos, es

importante realizar estudios clínicos controlados e incluso de casos y controles

en humanos, y el modelo pudiera ser en cirugías de colon, donde el desenlace

sea la re intervención y poder medir las adherencias, como ejemplo tenemos la

realización de colostomía como primer procedimiento y la restitución del

tránsito intestinal como reintervención así se podrá a hacer la revisión de

adherencias incluso a largo plazo y poder encontrar mayores diferencias en la

medición de la colágena.

45

XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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51

XVII. ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PATOLOGÍA

(Clasificación Histológica de acuerdo a Zühlke)

RATA # O CLAVE______________

1.- Tejido conectivo laxo, rico en células, fibrina nueva y vieja

Finas fibras reticulares._____________________

2.-Tejido conectivo con células y capilares, pocas fibras de

colágena__________________

3.- Tejido conectivo firme, pocas células, más vasos, pocas fibras, de músculo

liso________________

4.- Tejido de granulación antigua y firme, pobre en células, las capas de serosas

fuertemente distinguibles_______________________.

Observaciones.____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

52

ANEXO 2. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS VISUAL MACROSCÓPICA

(Clasificación macroscópica de Knightly)

RATA # (O CLAVE)________

0 Sin adherencias __________

1 Adherencia única fácil de separar________

2. Adherencias débiles y poco numerosas_________

3 Adherencias numerosas que incluyen extensiones parietales_________

4 Adherencias numerosas y extensas que incluyen mesenterio, omento, intestino,

pared abdominal_________

Observaciones______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

53

ANEXO 3. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS INFILTRADO INFLAMATORIO

(SegúnLa Escala Ehrlich Y Hunt modificada por Philips.)

RATA # O CLAVE______________

1. Infiltrado de granulocitos:

Mínimo menos 10%,______________________

Leve: 11-25%.___________________________

Moderado 26-50% ________________________

Intenso mayor de 51%_____________________

2.-Infiltrado de mononucleares:

Mínimo, menos del 10% ____________________

leve: 11-25%.____________________________

Moderado 26-50% ________________________

Intenso mayor de 51%_____________________

3.observaciones:__________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_____________

54

55

56