Sèpsia Abdominal GreuControl de Focus Sèptic
Josep M BadiaServei de Cirurgia General i Digestiva
Hospital Universitari de GranollersUniversitat Internacional de Catalunya
Sección de Infección QuirúrgicaAsociación Española de Cirujanos
Control del Focus Sèptic en Infecció Quirúrgica
• Rellevància del control de focus (CF)
• Precocitat en el CF – “Timing”
• Importància de la tècnica de CF
– Tècniques no quirúrgiques
– Cirurgia mínimament invasiva
– “Damage control surgery”
– Reintervencions a demanda
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
Detección Reanimación
Antibiótico Control de foco
Sepsis: EnfoqueMultidisciplinar
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
Detección Reanimación
Antibiótico Control de foco
Sepsis: EnfoqueMultidisciplinar
PrimariaTransporte sanit
UrgenciasInfecciosas
RadiologíaUCI
CírugíaFarmacia
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
Detección Reanimación
Antibiótico Control de foco
IIA enfoquemultidiscipli
nar
• Drainage• Debridement• Device removal• Definitive control (resection, amputation)
Maniobres de control de focus
Control de focus: maneig de l’inòcul bacterià per extirpació, drenatge o exteriorizació
Relevancia del control del foco séptico (IIA)
Peritonitis aguda (n=377) Mortalidad
Foco controlable 14 %Foco no controlable 64 %
Billing A. Langenbeck’s ArchSurg 1992;377:305
Koperna, World J Surg 2000
0
20
40
60
% death
* p<0.05
Appropriate source controlImpossible source control
80
100
N=523
Mulier, World J Surg 2003
N=96
Relevancia del control del foco séptico
Seiler CA, Brügger L, Forssmann U, Baer HU, Büchler M. Surgery 2000;127:178-184
Bloos F et al. Crit Care 2014;18:R42
Pacientes con shock séptico o sepsis grave en UCI*Control de foco (n= 314) % mortalidad / 28d p
Adecuado 26,7 %< 0,01Inadecuado 65,5 %
Peritonitis aguda
Reintervención Estancia en UCI
Estanciahospitalaria
Mortalidad**p < 0,05
Foco controlable
9 % 4 (1-33) 16 (5-70) 13 %
Foco no controlable
39 % 13 (1-70) 29 (6-87) 27 %
*focos abdominal, urológico, tejidos blandos...
IIA
IIA + otros
Importancia del control del foco en sepsisFoco no controlable ↑ morbilidad↑ reintervenciones↑ estancia hospitalariaEstancia en UCI x 3Mortalidad: 60 - 80 %
La causa más frecuente de fracaso del tratamiento en IIA es un control inadecuado del foco, más que una antibioterapia inadecuada o una nueva resistencia antibiótica. Marshall JC. Crit Care Clin 2009
Control del Focus Sèptic en Infecció Quirúrgica
• Rellevància del control de focus (CF)
• Precocitat en el CF – “Timing”• Importància de la tècnica de CF
– Tècniques no quirúrgiques
– Cirurgia mínimament invasiva
– “Damage control surgery”
– Reintervencions a demanda
Date of download: 4/20/2016
From: Factors Predicting Morbidity and Mortality in Emergency Colorectal Procedures in Elderly Patients
Arch Surg. 2009;144(12):1157-1162.
Retraso del control de foco
• Prospectivo observacional• Multicéntrico (44 hospitales)• 1.048 pacientes• Sepsis grave / Shock séptico
• Tiempo medio antibiótico: 2 h
Bloos F et al. Crit Care 2014;18:R42
No relación entre T-ATB y mortalidadSi relación entre T-CF y mortalidad
Retraso del control de foco
• 50 % requirieron control de foco
• Tiempo medio control foco: 3 h
Bloos F et al. Crit Care 2014;18:R42
Timing CF: factor de riesgo de mortalidadindependiente
p<0.001
“Surgical source control must beperformed as soon as possible”
Timing del control de foco IIA
• Perforación GI con shock sépticoasociado.
• Colon = Delgado > Estómago
• Media APACHE II: 24
• Media SOFA: 9
• “Timing” asociado a supervivencia (OR 0,31; P<0,0001)• 98 % supervivencia en cirugía < 2 horas• 0 % supervivencia en cirugía > 6 horas
Azuhata T et al. Crit Care 2014;18:R87
Kumar, Crit Care Med 2006
Retraso del antibiótico y mortalidad en shock séptico
• 2.731 pacientes en shock séptico• La administración del antibiótico
durante la primera hora de hipotensión se asoció a unasupervivencia del 79.9%.
• Cada hora de retraso se asocióa un descenso de supervivenciadel 7,6%.
• El tiempo medio de administraciónde terapia efectiva fue de 6 h (25-75th percentile, 2.0-15.0 hrs).
80%
• Registro danés de cirugía de urgencias
• 2668 ulcusperforados
• 26,5 % mortalidadglobal
Timing del control de foco IIA
• “Timing” asociado a supervivencia (RR 1,024)
• 96 % supervivencia en cirugía < 1 hora
• Cada hora de retraso: <2,4 % de supervivencia
Buck DL et al. Br J Surg 2013;100:1045
96%
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
Sepsis, Shock, peritonitis difusa, inestabilidad, fallo orgánico....
Paradigma siglo XX
} Cuidados intensivos, reanimación:REANIMAR Y ESTABILIZAR
} “El control de foco es una urgencia, no una emergencia”
Estabilidad, infección localizada, no fallo orgánico
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
o Inicio inmediato de tratamiento antibiótico y monitorización hemodinámica.
o Control de foco precoz, continuando las maniobras de resucitación durante y después de la intervención.
Sepsis, Shock, peritonitis difusa, inestabilidad, fallo orgánico....
Estabilidad, infección localizada, no fallo orgánico
Philippe Montravers
A patient is never « too sick » to undergo an emergency surgical procedure
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
o Inicio inmediato de tratamiento antibiótico y monitorización hemodinámica.
o Control de foco precoz, continuando las maniobras de resucitación durante y después de la intervención.
Sepsis, Shock, peritonitis difusa, inestabilidad, fallo orgánico....
o Iniciar el tratamiento antibiótico y la monitorización hemodinámica.
o Se puede demorar la intervención como máximo 12 horas.
Estabilidad, infección localizada, no fallo orgánico
Control del Focus Sèptic en Infecció Quirúrgica
• Rellevància del control de focus (CF)
• Precocitat en el CF – “Timing”
• Importància de la (bona) tècnica de CF– Tècniques no quirúrgiques
– Cirurgia mínimament invasiva
– “Damage control surgery”
– Reintervencions a demanda
Maniobras mínimamente invasivas de CFPercutaneous drainage is preferred for localized fluid collections when feasible (B-II)
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133
Bloos F et al. Crit Care 2014;18:R42
84%
16%
Quirúrgico Intervencionista
Control de focoN = 422
Mediana T
Quirúrgico 2 horasIntervencionista 6 horas
Sección de Infección Quirúrgica
30 años
Patologias tributarias de control no quirúrgico de focoAbsceso intraabdominal postoperatorioColecistitis aguda en paciente ASA 4Colangitis aguda Absceso secundario a diverticulitis aguda o apendicitisNecrosis pancreática infectada (step-up approach)Dehiscencia anastomótica en cirugía esofàgica o bariátrica
Laparoscopia en control de foco séptico intraabdominal
• Apendicitis aguda
• Úlcera duodenal perforada
• Colecistitis aguda
• Infección pélvica
• Diverticulitis (perforada)
Korndorffer. Surg Endoscopy 2010
Ventajas< Dolor Postop< Complicaciones de herida < Hospitalización
Mejor Recuperación
Contraindicaciones- Inestabilidad Hemodinámica- HT - Intraabdominal- Necesidad Grandes Resecciones
Gorecki. Source Control 2002
Influencia de la localización del foco séptico en la mortalidad
MortalidadNecrosis pancreática infectada 30 %Dehiscencia anastomótica 28 %Perforación víscera hueca (colon) 21 %Colangitis/colecistitis 5 %
Foco supramesocólico– Perforación esofágica
– Dehiscencia esófago-yeyunostomía
– Fístula biliar
– Fístula pancreática
– Dehiscencia muñón duodenal
– Perforación duodenal• Lesión duodenal yatrógena (cole lap)
• Perforación post-CPRE
• Perforación divertículo duodenal
Robledo FA et al. Surg Infec 2007;8:63
Rol de “Damage control surgery”
• En un paciene inestable, amb “triada letal” (acidosi, hiportèrmia, coagulació alterada)…
• Principis de la “cirurgia de control de danys”– Objectiu: control contaminació
– Laparotomia abreviada
– Tancament abdominal temporal
Tècnica d’excepció
Abdomen cerrado vs. abdomen abierto
• Abdomen cerrado– De elección cuando el foco séptico se considera controlado (80%)
• Abdomen abierto– Alternativa si el foco no es controlable de forma satisfactoria
– Como opción en la segunda o tercera reintervención
– A valorar si existen factores de riesgo de reintervención
– En el Síndrome de Hipertensión Intrabdominal*
*PIA ≥ 20mm Hg registrada al menos en 3 ocasiones con intervalos de 4-6 horas, más el fracaso de un órgano o más de uno que previamente funcionaban correctamente.
World Congress Abdominal Compartment Syndrome .WCACS. Noosa-Queensland. Australia 2004.
Reintervencions
“La segona decisió més difícil en cirurgia és quan operar.
La decisió més difícil es quan reoperar.”
Ronald K Tompkins, Reoperative Surgery, 1991
Opciones de relaparotomia
Reexploración abdominal sólo basada en una evidencia clínica o radiológica de infección persistente o recidivante.
Relaparotomia cada 24-72 h + lavado, con independencia del estado del paciente.Planificación durante la primera operación.
Mortalidad hospitalaria: no diferencias entre reintervención a demanda o planificada
B Lamme et al. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis Br J Surg 2002;89:1516
Relaparotomia planificada vs a demanda Metanálisis (2002): 8 estudios, ninguno randomizado
No suficiente evidencia para extraer conclusiones
Planificadas vs. a demanda
Único estudio clínico randomizado.Peritonitis graves, APACHE > 10232 pacientes; 7 centros; 4 años
A demanda Planificada p
Mortalidad 57 % 65 % ns
Morbilidad mayor (supervivientes) 40 % 44 % ns
1ª reintervención “negativa” 31 % 66 % 0,001
Dias de UCI 7 11 0,001
Dias de ingreso 27 35 0,008
Gasto 63.000 € 82.000 € (-23%)
Planificada vs a demanda: conclusiones
El 80 % de las peritonitis son tratadas con una sola intervención.
Menos reintervencionesMenos coste sanitarioMejor respuesta inmuneUso de scores de riesgo de reintervención“Cirugía dirigida por TC” Técnicas mínimamente invasivas:
Drenaje percutáneoLaparoscopia
Igual M&M que a demandaMás reintervenciones negativasMayor coste“Second hit”
Indicaciones:Mal control del foco en la primera intervenciónFMO, inestabilidad en la primera intervención (damage control)
Reintervencionesplanificadas
Reintervencionesa demanda
Sawyer RG. Tertiary peritonitis. En: Source Control, Schein M, Marshall Ed., 2002Schein M. Relaparotomies. En: Schein M, Rogers PN Ed., 2005
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