Farmacología clínica cardíaca, Insuficiencia cardíaca. Arritmias.

Angor (2 h)

+

Hipertensión (1 h)

Modificación 22/04/08, 4/11/09

• Cardiopatia isquémica – Angina

• Nitratos• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

– Infarto• Antiagregantes• Fibrinolisis• Oxígeno• Bloqueantes • IECA• Nitratos• Opioides

• Antiarrítmicos• Amiodarona• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

• Insuficiencia:• IECA• ARA II• Bloqueantes • Digoxina• Diuréticos• Vasodilatadores (hidralazina) +

dinitrato isosorbide• Dopaminérgicos

• Antihipertensivos:• IECA• ARA II• Bloqueantes • Antagonistas del calcio• Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondoAntiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo

Angina e Infarto• Nitratos• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

• IECA• ARA II• Diuréticos

Insuficiencia• Digoxina• Vasodilatadores

(hidralazina) • Dopaminérgicos• Amiodarona

Hipertensión

Antiarrítmicos• Amiodarona

Inhibidores PD5

Angina: Dolor de distribución característica que aparece cuando el aporte de O2 al miocardio es insuficiente

Angina• Tres tipos genéricos:

– Esfuerzo: 4 grados de gravedad según el esfuerzo que la desencadena: desde extenuante (I) a mínimo (IV)

– Reposo: aparición espontánea (por vasoespasmo coronario)– Mixta: coexisten las dos anteriores sin predominio claro

• Según su forma evolutiva:– Estable: Sus características no han cambiado el último mes– Inestable:

• Ha aparecido o empeorado en los últimos 30 días, se presenta en reposo o tiene una duración prolongada (20 min. o mas).

• Evolución imprevisible pero no necesariamente desfavorable (aunque tiene peor pronóstico)

En todas ellas existe un substrato de arteriosclerosis.

Fármacos antianginosos

Carecen de actividad antiálgica pero restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio, ya sea:

• Reduciendo la demanda de O2: – disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardíaca, el

factor precarca, la presión y el volumen telediastólico, el tamaño ventricular, la tensión intramiocárdica y el factor poscarga.

• Incremento de la oferta de O2: – inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la

duración de la diástole y/o reducen la presión telediastólica ventricular.

Fármacos antianginosos

Carecen de actividad antiálgica pero restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno en el miocardio, ya sea:

• Reduciendo la demanda de O2: – disminuyendo la contractilidad, frecuencia

cardíaca, el factor precarga, la presión y el volumen telediastólico, el tamaño ventricular, la tensión intramiocárdica y el factor postcarga.

• Incremento de la oferta de O2: – inhiben el vasoespasmo coronario,

incrementan la duración de la diástole y/o reducen la presión telediastólica ventricular.

• NITRATOS• BLOQUEANTES -ADRENÉRGICOS• ANTAGONISTAS DEL CALCIO

• De fondo: estatina y aspirina • Medidas no farmacológicas: adelgazamiento, no

fumar, dieta, ejercicio,…

Si hay riesgo de infarto: + antiagregantes y anticoagulantes

Fármacos antianginosos

• La angina crónica estable tiene una mortalidad de 2-3% año (doble que controles)

• La fármacos mejoran los síntomas y la calidad de vida pero no han demostrado reducir la mortalidad o el riesgo de infarto (dudas para bloqueantes ).

• Los bloqueantes mejoran la supervivencia en la hipertensión, insuficiencia y tras el infarto: Primera elección.

BMJ, 326, 1185-88; 2003

• Mayor diferencia cuanto mas grave la angina

• En cuadros mas leves, la cirugía solo al fracasar la terapéutica o para mejorar sintomas (95% mejoría inmediata y 75% se mantienen libres a los 5 años).

• Los implantes venosos tienen una vida media de 7 años (85% a 10 años los arteriales) y tras 15 años solo un 15% libres de angina recurrente o infarto

NITRATOS

• NITRATOS: Trinitrato de glicerilo (Nitroglicerina) y dinitrato de isosorbida

• NITRITOS: Nitrito de amilo (muy volatil, poco usado)

• Mecanismo de acción: Liberación de óxido nítrico (NO).

Inhibidores PDE5

Sildenafilo: Viagra®

Tadalafilo: Cialis®

Vardenafilo: Levitra®

NITRATOS

VASODILATACIÓN

• Dosis pequeñas: venodilatación con redistribución del volumen circulante hacia las piernas y áreas esplácnica y mesentérica (Disminuyen la precarga)

• Dosis mayores: dilatación arterial primero (Disminuyen la postcarga) y posteriormente, dilatación de arteriolas y vasos coronarios (Aumento flujo coronario).

NITRATOS (II)• Efecto antianginoso:

–Disminuye el retorno venoso, reducción de la presión de llenado intraventricular, el volumen ventricular y la presión telediastólica, reduciendo la tensión miocárdica y el consumo de O2.

–Alivia el espasmo coronario y origina una redistribución del flujo miocárdico ( flujo por colaterales) aumentando la PO2 subendocárdica.

–Gasto cardíaco mantenido por la taquicardia refleja inducida por la hipotensión.

• Relaja la fibra lisa de otras estructuras: vías biliares, bronquios, aparatos gastrointestinal y genitourinario

GLICERIL TRINITRATO (NITROGLICERINA): – Administración vía sublingual (aerosol)

• V.O. Inefectivo por fenómeno de primer paso hepático

– Vía percutánea (parches) ó infusión i.v. si buscamos efectos sostenidos

DINITRATO DE ISOSORBIDA: – Acción más prolongada y gran variabilidad individual– Se puede dar sublingual, v.o., ó i.v.. – Abundante fenómeno de primer paso (mayores dosis por

v.o. que por vía sublingual) – En el organismo se convierte en mononitrato de isosorbida,

activo y con mayor biodisponibilidad

NITRATOS: Farmacocinética

• La vasodilatación puede originar cefalea, rubor en cara y cuello, taquicardia, mareo, hipotensión postural (acentuada por alcohol o en pacientes con labilidad simpática) que puede tomar la forma de síncope.

• Inhibidores PD5: potencian la hipotensión

• Metahemoglobinemia tras dosis muy altas

Reacciones adversas e interacciones

• Cruzada entre los nitratos y se desarrolla y desaparece con rapidez (h)

• Desaparece si se administran de forma irregular o intermitente

• Más importante en preparados de administración continuada (Dinitrato de isosorbide) que con GTN

• Establecer intervalos (6-10 h) sin o con bajo tratamiento. –Durante ellos tratamiento adicional (Bloqueantes ,

antagonista del calcio) para evitar rebote de la angina

La supresión brusca puede originar cuadros de isquemia.

Tolerancia y dependenciaTolerancia y dependencia

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Cuanto más grave menos protagonismo

• Angina de esfuerzo

–Tratamiento agudo y profilaxis a corto plazo

• Profilaxis a largo plazo angina de esfuerzo

• Angina de reposo, mixta e inestable, infarto…. SINDROME CORONARIO AGUDO

– Uso más discutido y siempre en combinación con (o secundarios a) otros fármacos (- bloqueantes o Antagonistas Calcio)

APLICACIONES TERAPÉUTICAS (II)• Angina de esfuerzo

– Tratamiento agudo: nitroglicerina en aerosol o en tabletas sublinguales (500 - 800 g) • No mejora, repetir con intervalos de 5 min y hasta 6 mg/día• No mejoría en 15 min, posible infarto hospital• El dinitrato de isosorbida de segunda elección al tardar más

tiempo en actuar

– Profilaxis a corto plazo: nitroglicerina sublingual o dinitrato de isosorbida antes de desarrollar un esfuerzo físico o tensión emocional capaz de desencadenar el dolor anginoso

– Profilaxis a largo plazo: nitratos por v.o. ó preparados de uso tópico de nitroglicerina. Discutible y con grandes variaciones en la dosificación según casos.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS (III)• Angina de reposo

– Nitroglicerina sublingual de elección en el ataque ya instaurado.

– Profilaxis a largo plazo: nitratos de acción prolongada• Discutida, se prefieren antagonistas del calcio.

• Angina mixta– Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o

AC. En los casos refractarios se administran los tres

• Angina inestable– Primera línea. Habitual la infusión continua de nitroglicerina

en pacientes de alto riesgo. En los demás varía con el cuadro y el paciente.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS (IV)

• Infarto de miocardio: Durante las primeras 24-48 h la nitroglicerina i.v. es útil en infarto e hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o isquemia persistente. – Mejora dolor y signos de congestión pulmonar, signos ECG

indicativos de isquemia y parece limitar el tamaño del área infartada,

– No parece reducir la mortalidad tanto su administración aguda o durante 4-6 semanas después de un infarto.

– Inferiores a fibrinolíticos, antiagregantes plaquetarios, IECA y Bloqueantes

• Insuficiencia cardíaca izquierda: dinitrato de isosorbida

Grupo heterogéneo de fármacos capaces de inhibir el flujo de Ca2+ a través de los canales voltaje-dependientes tipo L (CVD-L) específicos de las membranas de las células excitables.

• FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO Depresión cardíacaReducción de la fuerza de contracción cardíaca y de la conducción

aurículoventricularVasodilatación moderada

• BENZOTIAZEPINAS: DILTIAZEMPropiedades intermedias

• DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA, NITRENDIPINA, NICARDIPINA, ISRADIPINA, LACIDIPINAVasodilatación potenteSin efecto sobre la conducción o contracción cardíaca

ANTAGONISTAS DEL CALCIOANTAGONISTAS DEL CALCIO

• VERAPAMILO • Depresión cardíaca (más efectivos cuanto mayor es la frecuencia):

reduce • la fuerza de contracción cardíaca,• la actividad del nódulo sino-auricular• la conducción aurículoventricular

• Vasodilatación arteriolar moderada

• DILTIAZEM• Propiedades intermedias

• DIHIDROPIRIDINAS: NIFEDIPINO, AMLODIPINO, FELODIPINO, NITRENDIPINO, NICARDIPINO, ISRADIPINO, LACIDIPINA• Vasodilatación arteriolar potente• Sin efecto sobre conducción o contracción cardíaca. • Respuesta refleja simpática (taquicardia) que contrarresta

parcialmente su acción antianginosa.• Menos evidente con preparados retard o compuestos de larga duración

(amlodipino) que con los preparados de liberación normal de los compuestos de corta duración (nifedipino) que no se deben administrar por el riesgo de agravar la angina.

EfectosEfectos

Deprimen poco la conducción en pacientes con ritmo sinusal, pero sí en taquicardias supraventriculares o por reentrada intranodal

Actividad

Antiarrítmica

Efectos antianginosos

Su administración repetida no produce tolerancia a su efecto antianginoso

• Vasodilatación arterial coronaria aporte O2

• Vasodilatación arterias y arteriolas periféricas la postcarga, junto al efecto cronotrópico e inotrópico negativo demanda de O2

• Poco efecto sobre venas por lo que no reducen el retorno sanguíneo

Musculatura lisa no vascular

• Efecto espasmolítico digestivo, biliar, bronquial, uretral y uterino.

Acción citoprotectora

• El aumento de [Ca2+]i es una de las causas de necrosis, por eso se han utilizado en isquemias como citoprotectores.

Acción antiateroesclerótica

• Retrasan el desarrollo de nuevas lesiones, sin modificar la progresión de las antiguas.

Otros efectos farmacológicosOtros efectos farmacológicos

Acciones renales

• Aumentan la filtración glomerular – Vasodilatan arteriolas aferentes del glomérulo sin

modificar apenas a las arteriolas eferentes.

• Efecto diurético y natriurético: – no poducen retención hidrosalina a diferencia de

otros vasodilatadores.

Otros efectos farmacológicos (II)Otros efectos farmacológicos (II)

• VERAPAMIL: – Fenómeno de primer paso muy acusado.

Biodisponibilidad del 20-25%, que aumentan en insuf. hepática y con administración repetida, posiblemente por saturación enzimática.

– Unión a proteínas plasmáticas >90%

• NIFEDIPINA:– Buena absorción oral. Biodisponibilidad 50%. – Debido a su breve vida media se utilizan preparados de

liberación retardada.– Unión a proteínas plasmáticas 97%– Metabolismo hepático

FarmacocinéticaFarmacocinética

Su aclaramiento se reduce con la edad

• VasodilataciónRubor facial HipotensiónCefaleaVértigoPalpitacionesTaquicardia reflejaEdema maleolar

Reacciones adversasReacciones adversas

• Inotropismo negativo: Problema sólo si I.C.C., vía I.V., trastornos conducción o administración concomitante β2 antagonistas• Disminución de conducción cardiaca: Verapamil y diltiazem están contraindicados en bloqueos o bradicardia.• Empeoramiento angina

• Relajación de fibra lisa: reflujo y estreñimiento.

La suspensión brusca de tratamientos prolongados en cardiopatía isquémica

puede desencadenar angina

Cuidado con administración i.v. en pacientes con bloqueos (AV ó SA),

hipotensos o tratados con bloqueantes β2

(más con dihidropiridinas)

• VASCULARES – Angina– Isquemia miocárdica– Insuficiencia cardíaca (como vasodilatadores)– Hipertensión arterial– Arritmias cardíacas

– Prevención fallo renal y protección riñon trasplantado– Miocardiopatía hipertrófica– Enfermedad de Raynauld– Vasoespasmo cerebral– Migraña

• NO VASCULARES– Acalasia– Espasmo esofágico– Dismenorrea

Indicaciones terapéuticasIndicaciones terapéuticas

AC: Efectividad antianginosa• Angina de esfuerzo

– Eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo– Utilizados cuando fallan o no se toleran bloqueantes .

• Angina de reposo– De elección como profilaxis– Utilizar dosis máximas y puede ser necesario asociar nitrato

• Angina inestable– De segunda elección, útiles asociados a bloqueantes – De elección solo si bloqueantes contraindicados o si existe fuerte

componente vasoespástico

• Infarto agudo– Datos contradictorios y no están indicados

Respuestas 1

Frecuencia (cronotrópico +), fuerza de contraccción (inotrópico +), velocidad de conducción y automatismo cardiaco.

• Relaja músculo intestinal Liberación de renina Lipólisis Secreción hormona antidiurética

Respuestas 2

• Relajación arteriolas en territorio coronario, músculo esquelético y pulmón.

• Relajación fibra muscular lisa estómago e intestino.

• Relajación fibra muscular lisa traqueobronquial y uterina.

• Contracción músculo esquelético.

• Glucogenolisis• Liberación de insulina

Bloqueantes

• Perfil de actividad diverso, simultaneando una acción sobre el 1 con acciones sobre los receptores 2 y .

–Algunos bloquean tanto 1 como 2, o tienen

actividad agonista parcial.

–Los cardioselectivos antagonizan preferentemente los 1… pero no de forma exclusiva s/t dosis altas.

• La mayoría son inactivos sobre 3 y no modifican la

lipólisis

• Sus efectos dependen del grado de actividad simpática. Mayores cuanto más grande es esta y escasas en sujetos en reposo

1:10

1:4

Mejoran IC Estable

El más empleado

- Bloqueantes: Efectos antianginosos Frecuencia cardíaca, Contractilidad y gasto cardíaco

consumo de O2 • Pueden disminuir flujo coronario total... pero

acompañado de redistribución del flujo favoreciendo irrigación de las zonas con mayor riesgo de isquemia

• Dosis altas: contractilidad y gasto cardíaco el volumen ventricular telediástolico y prolongan el tiempo de eyección sistólica requerimiento de O2 y contrarrestan su acción antianginosa– Pueden el flujo coronario total y la resistencia vascular

coronaria: responsable del fracaso en angina de reposo

• Al el gasto cardíaco, elevación refleja de la resistencia vascular periférica, máxima con los no selectivos, y que se intentó evitar con bloqueantes con actividad antagonista 1

- Bloqueantes: Acción antihipertensiva

• Aparece en el sujeto con la PA elevada (no en el normotenso) y tarda varios días en instaurarse.

• Es s/t consecuencia de sus efectos cardíacos aunque también pueden contribuir una

) secreción de renina,

b) bloqueo de receptores 2 presinápticos

c) Disminución resistencia vascular periférica (de causa desconocida y de aparición a medio plazo)• Algunos producen vasodilatación periférica directa

- bloqueantes: Acción antiarrítmica

Velocidad de conducción nódulo AV: Aumenta el espacio PR del ECG e incrementa el período refractario

Otros efectos de los - bloqueantes

• En asmáticos los no selectivos pueden inducir casos de broncoconstricción severa.– En sujetos normales apenas se modifica la resistencia

bronquial.

– Menor peligro con los cardioselectivos

• En diabéticos tipo 1 insulino-dependientes (en tipo 2 NO) incrementa la posibilidad de hipoglucemia por ejercicio – En sujetos normales muy poco

– En diabéticos emplear un selectivo β1

Efectos adversos de los - bloqueantes

Consecuencia del bloqueo 1

• Bradicardia, bloqueos de la conducción e insuficiencia cardíaca de intensidad mayor cuanto mas grande sea la contribución del tono simpático

Consecuencia del bloqueo periférico• Broncoconstricción Tono vascular (s/t en vasos musculares): claudicación

muscular, extremidades frías, cansancio...• Hipoglucemia en diabéticos Concentración plasmática de triglicéridos y HDL (crónicos)

No consecuencia del bloqueo periférico• Alteraciones del sueño (pesadillas)• Cansancio • Depresión

Síndrome de retirada o abstinencia

• VASCULARES – Síndrome coronario agudo

• Anginas• Infarto

– Insuficiencia cardiaca congestiva– Hipertensión arterial– Arritmias supraventriculares y ventriculares– Otras

• Aneurisma disecante de aorta• Cardiopatía hipertrófica obstructiva• Trastornos cardíacos secundarios a feocromocitoma

Indicaciones terapéuticasIndicaciones terapéuticas

• NO VASCULARES– Glaucoma de ángulo abierto– Hipertiroidismo– Control manifestaciones stress – Temblor esencial– Migraña– Deshabituación alcohólica– Akatisia– Sangrado variceal en hipertensión portal– …..

Indicaciones terapéuticas (II)Indicaciones terapéuticas (II)

Efectividad antianginosa

Primera elección para tratamientos prolongados

Reduce mortalidad

• Angina de esfuerzo (I)

–De elección s/t si es grave o con antecedentes de infarto previo

–Reducen la frecuencia de los ataques y sus manifestaciones ECG

–Aumentan la tolerancia al ejercicio

–No hay tolerancia a su efecto antianginoso

–Sinergiza el efecto de los nitratos, disminuyendo su consumo y la incidencia de arritmias

Efectividad antianginosa

• Angina de esfuerzo (II)–Eficacia similar con los diferentes bloqueantes ,

sin importar diferencias farmacocinéticas, cardioselectividad y actividad simpaticomimética intrínseca• En angina de esfuerzo grave preferible productos

sin actividad simpaticomimética intrínseca • Los cardioselectivos alguna ventaja cuando hay

broncoespasmo pero con frecuencia sustituidos por antagonistas del calcio

Efectividad antianginosa (II)

• Angina de reposo–Contraindicados

• Angina mixta–Siempre asociados a nitritos o AC

• Angina Inestable–De elección, reducen el riesgo de progresión a

infarto–con riesgo bajo o medio cualquiera por v.o. –En riesgo alto i.v.

Efectividad antianginosa (II)

• Infarto de miocardio– Inmediato:

• Reducen reinfartos e isquemia recurrente si se instaura pronto (antes de 12 h)

• Sin tratamiento concomitante con fibrinolíticos también reduce mortalidad y tamaño del infarto

–Uso mantenido• Reduce riesgo de muerte y reinfarto no fatal• Tratamiento instaurado entre 1-4 semanas

después manteniéndose de forma indefinida

Sinergias antianginosas

• Dihidropiridinas + nitratos –Los nitratos reducen s/t la precarga y los AC la

postcarga, su asociación permite una mayor reducción de la demanda miocárdica de O2.

–Util en anginas coincidentes con insuficiencia cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno pues en ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o bloqueantes esta contraindicado.

–Puede aparecer una excesiva hipotensión que debe ser evitada

Sinergias antianginosas• Dihidropiridinas + bloqueantes

–Las 1ª reducen el posible vasoespasmo coronario de los 2º

–los 2º suprimen taquicardia y contractilidad refleja por las 1ª

• El diltiazem el efecto antianginoso de los bloqueantes , pero existe riesgo de cardiodepresión excesiva s/t si hay alteraciones conducción o insuficiencia cardíaca.

• El verapamilo no debe asociarse a bloqueantes por depresión cardiaca excesiva

• Cuidado administración i.v. dihidropiridinas

Terapéutica farmacológica del angor

Angina de esfuerzo:

• Crisis: nitroglicerina sublingual.

• Profilaxis a corto plazo: nitratos via sublingual

• Profilaxis a largo plazo Angina grado I o II: pocas diferencias entre los distintos antianginosos

• Angina grado III ó IV: mejor - bloqueantes (solos o asociados a AC pues existe sinergismo) que AC o nitritos. – Si hay intolerancia a la dihidropiridinas se puede asociar nitratos– Si fracasa, y previo a cirugía, se pueden combinar las tres

Terapéutica farmacológica del angor (II)

Angina de reposo• AC solo o asociados a nitratos (si la hora de aparición es

previsible, profilaxis con nitroglicerina tópica)

Angina mixta

• Comienzo con asociación de nitratos y - bloqueantes o AC. En los casos refractarios se administran los tres

Angina inestable

• Consideración como urgencia médica y tratamiento hospitalario: AAS, heparina, nitratos y - bloqueantes

Insuficiencia Cardíaca

El corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las

necesidades tisulares de cada momento

• IC sistólica : síntomas secundarios a la hipoperfusión tisular

• IC diastólica : predominio de congestión pulmonar

• Aguda ó crónica

Insuficiencia cardíaca

• Su prevalencia aumenta con la edad, –menos del 1% en la población menor de 60 años

y el 10% en la de más de 80 años

• Causa más frecuente de ingreso en personas de más de 65 años y principal causa de mortalidad en la mayoría de la cardiopatías

• >2/3 responsabilidad del medico general

• La IC sintomática tiene peor prognosis que la mayoría de los cánceres, con una mortalidad del 45% en el primer año

NEJM 348, 20 2007-18, 2003

Framingham— HF Survival by Gender 1950-1969

1970-19791980-19891990-1999

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 2 4 6 8 10

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 2 4 6 8 10

1950-19691970-19791980-19891990-1999

Women

Men

Probabilityof survival

Probabilityof survival

Yr1

Yr

Levy, et al. N Engl J Med 2002;347:1397.

La mortalidad se mantiene, aunque se ha retrasado

• Cardiopatia isquémica – Angina

• Nitratos• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

– Infarto• Antiagregantes• Fibrinolisis• Oxígeno• Bloqueantes • IECA• Nitratos• Opioides

• Antiarrítmicos• Amiodarona• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

• Insuficiencia:• IECA• ARA II• Bloqueantes • Digoxina• Diuréticos• Vasodilatadores (hidralazina) +

dinitrato isosorbide• Dopaminérgicos

• Antihipertensivos:• IECA• ARA II• Bloqueantes • Antagonistas del calcio• Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondoAntiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo

• Cardiopatia isquémica – Angina

• Nitratos• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

– Infarto• Antiagregantes• Fibrinolisis• Oxígeno• Bloqueantes • IECA• Nitratos• Opioides

• Antiarrítmicos• Amiodarona• Antagonistas del calcio• Bloqueantes

• Insuficiencia:• IECA• ARA II• Bloqueantes • Digoxina• Diuréticos• Vasodilatadores (hidralazina) +

dinitrato isosorbide• Dopaminérgicos

• Antihipertensivos:• IECA• ARA II• Bloqueantes • Antagonistas del calcio• Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondoAntiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento de fondo

Prevenir remodelado cardiaco

Mejorar supervivencia, reducir la progresión de la enfermedad, mejorar síntomas y minimizar factores de riesgo

Baseline therapy (%)

ACE inhibitor 0 100 19 41

beta-blocker 55 56 56 55

diuretic 86 90 75 83

spironolactone 24 17 12 17

digitalis 46 58 28 43

ASA 58 52 58 56

lipid lowering 41 41 42 42

Tratamiento basal ICC

McMurray et al, Eur J Heart Fail 2003

Alternative Added Preserved Overalln=2028 n=2548 n=3023 n=7599

Espironolactona

Modulación del Stma Renina-Angiotensina

• Inhibición de la liberación de renina por acción

periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (-

metildopa, clonidina)

• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén,

aliskiren)

• Inhibidores del enzima convertidor (IECA:

captopril, enalapril, perindopril, ramipril, spirapril,

trandolapril)

• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,

Irbesartan, valsartan)

Modulación del Stma Renina-Angiotensina

• Inhibición de la liberación de renina por acción

periférica (-bloqueantes, AINEs) o central (-

metildopa, clonidina)

• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén)

• Inhibidores del enzima convertidor (IECA:

captopril, enalapril, perindopril, ramipril,

spirapril, trandolapril)

• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,

irbesartan, valsartan)

Efectos de la Angiotensina II

• Vasoconstricción generalizada, con particular importancia en las arteriolas eferentes renales

Liberación de NA por las terminaciones nerviosas simpáticas (potencia la vasoconstrición y sus acciones cardíacas)

Reabsorción de Na2+ por acción (a) directa sobre el túbulo contorneado proximal y (b) indirecta al la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal

• Crecimiento celular en el ventrículo izquierdo y en la pared arterial

Efectos de los IECA P arterial (veno y arteriodilatadores)• Diminuyen la postcarga y el retorno venoso pero sin

efecto sobre la contractilidad cardíaca: normalmente Vol/min.

diuresis• Interfieren con la aterogénesis y son protectores de la

función renal en nefropatía diabética o hipertensiva.

• La mayoría de los estudios no muestras diferencias significativas en mortalidad entre utilizar dosis altas o bajas.

• No diferencias significativas en su eficacia clínica, pero sí en cuanto a su perfil farmacocinético y a la duración de sus efecto hipotensor.

Farmacocinética y diferencias* entre IECA• Potencia

• La mayor parte actúan como profármacos y precisan de una transformación hepática previa a la posibilidad de ejercer su actividad. Las excepciones más destacadas Captopril y lisinopril.

• Características farmacocinéticas

El que mas eliminación hepáticas tiene…

El que mas eliminación hepáticas tiene…

Farmacocinética IECA (II)

• Se eliminan mayoritariamente por riñón y si existe insuficiencia renal hay que reducir dosis.

• Reducir dosis iniciales de IECA en pacientes con niveles elevados de renina (depleción salina o insuficiencia cardíaca).

Efectos adversos de los IECA

• Tos seca (5-20%, tras 1-6 m, más en mujeres)

• Mareo

• Hipotensión (s/t tras primera dosis o concomitante a uso de diuréticos del asa)

• Deterioro función renal acompañando de una hiperpotasemia (no administrar con diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de K+)

• Contraindicados durante el embarazo

• Otros: Rash, angioedema reversible, proteinuria, alteraciones gusto…

cough 74

hypotension 12

renal dysfunction 10

angioedema/anaphylaxis 4

other 11

Granger et al, Lancet 2003

Placebon=1015

Reason for ACE inhibition intolerance (%)Reason for ACE inhibition intolerance (%)

• AINE (incluido AAS) pueden reducir su efectividad.

• Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos de K+ pueden potenciar la hiperpotasemia generada por IECA

niveles de digoxina y litio

Interacciones medicamentosas

Uso clínico de los IECA

Recomendados cuando la patología cardíaca coexiste con hipertensión o diabetes

• Insuficiencia cardíaca• Hipertesión (s/t cuando coexiste con insuficiencia

cardíaca congestiva, afectación renal)• Tratamiento del infarto de miocardio (s/t si hay

disfunción ventricular, hipertensos y diabéticos))• Nefropatía diabética (sobre todo tipo 1)• Insuficiencia renal progresiva

Espironolactona

ARA II

• Antagonistas no peptídicos AT1, de administración VO, que inhiben la mayoría de las acciones de la AngII

• Diferencias en la afinidad por el receptor: Candesartan omesartan > ibesartan eprosartan > telmisartan valsartan > losartan

• No produce la tos seca característica de los IECAs• Efectividad antihipertensora similar a los IECAs

aunque con un comienzo de actuación más gradual

• Potencia la acción antihipertensora de otros fármacos

Efectos adversos de los ARA-II

• Mareo• Hipotensión (s/t tras primera dosis o concomitante a

uso de diuréticos del asa)• Deterioro función renal acompañando de una

hiperpotasemia (no administrar con diuréticos ahorradores de K+ o suplementos de K+)– Cuidado en pacientes donde funcion renal dependiente de

angiotensina (estenosis arteria renal)

• Diuréticos ahorradores de K+ y suplementos de K+… pueden potenciar la hiperpotasemia

• Contraindicados durante el embarazo• Otros: Rash, angioedema reversible, proteinuria,

alteraciones gusto…

Uso clínico de los ARAII

Alternativa a la intolerancia a IECA

• Insuficiencia cardíaca (evidencia contradictoria uso combinado IECA + ARAII)

• Hipertesión • Renoprotector Nefropatía diabética de

elección

• Prevención stroke• Tratamiento hipertensión portal

Diuréticos del asa

• Diuresis copiosas y de corta duración• Incrementan eliminación de Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+, H+

y K+

• De forma aguda aumentan eliminacion de Ac. Úrico, de forma crónica la reducen

• Efecto venodilatador directo o indirecto (liberación de factores renales)

• Su efecto disminuye con el tiempo distinguiéndose una fase aguda (mecanismos de compensación) y otra crónica (hipertrofia del epitelio del túbulo renal con incremento de su capacidad para reabsorber Na+)

Efectos adversos diuréticos del asaPoco frecuentes los efectos severos

Relacionados con su efecto:• Perdida de K+ ó H+: Hipopotasemia y alcalosis metabólica

(frecuentes)• Hiponatremia• Hipomagnesemia e hipocalcemia

– No administrar en postmenopausicas osteopénicas• Hiperuricemia y gota

No relacionados con sus efectos renales:• Ototoxicidad (s/t tras i.v.) reversible (tinnitus, problemas

audición, vértigo)• Hiperglicemia (infrecuente precipitacion diabetes) LDL, colesterol y trigliceridos; ↓ HDL• Rash cutáneo, molestias gastrointestinales, parestesias,

depresión médula,...)

• Aminoglucósidos y cisplatino ( ototoxicidad) acción de anticoagulantes

• Digital y antiarrítmicos ( arrítmias)

• Sinergismo con tiazidas ( diuresis) niveles de propranolol y sulfonilureas

• AINE (salicilatos) y probenecid disminuyen sus efectos

Interacciones medicamentosas

Uso clínico

• Edema agudo de pulmón

• Inuficiencia cardíaca congestiva

• Hipertensión

• Edema síndrome nefrótico

• Edema y ascitis en cirrosis

Tiazidas

• Intensidad moderada actuando en la porción inicial del túbulo contorneado distal.

• Todos tienen una eficacia similar, aunque su potencia y el curso temporal de sus acciones varía mucho

• Inhiben la excreción de Ca2+ y urea • Aumenta la excreción de Na2+ y Mg+

• Elevadas pérdidas de K2+

• Efecto paradójico en la diabetes insípida (reducen el volumen de orina)

• Efectos no renales: vasodilatación e hiperglucemia

Efectos adversos de las tiazidasPoco frecuentes los efectos severos

• Hipotensión

Relacionados con su efecto:• Perdida de K+, Na+y H+: Hipopotasemia, hiponatremia y

alcalosis metabólica (frecuentes)• Hipercalcemia e hiperuricemia• Hiperglucemia (desenmascaramiento diabetes)

No relacionados con sus efectos renales:• Aumento de colesterol plasmático• Impotencia• Reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneo, discrasias

sanguíneas,...) • En casos de insuficiencia hepática pueden precipitar una

encefalopatía

• ↓ acción de anticoagulantes, uricosúricos y sulfonilureas

acción anestésicos, diazoxido, digital y litio• Sinergismo con diuréticos del asa ( diuresis)• Anfotericina B y corticoides riesgo

hipokalemia riesgo torsades de pointes con antiarrítmicos

que incrementan el intervalo QT

• Aine (salicilatos) disminuyen sus efectos

Interacciones medicamentosas

Uso clínico

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Hipertensión

• Edema síndrome nefrótico

• Edema y ascitis en cirrosis

• Osteoporosis (por reducir eliminación Ca2+)

• Diabetes insípida nefrogénica

Espironolactona

Espironolactona

Espironolactona (I)

• Antagonista de la aldosterona que compite por sus receptores intracelulares en las células epiteliales del túbulo distal.

• Solo son activos si existe aldosterona y su eficacia terapéutica depende la intensidad con que esta contribuya a la retención de sodio o agua, y a la pérdida de potasio

Espironolactona (II)

Farmacocinética: Buena absorción oral aunque su vida plasmática es de solo 10 min.

• Su metabolito (canrenona) tiene una vida media de 16 h. • Comienzo de acción muy lento y tarda varios días en ejercer su

efecto máximo.

• Canreonato sódico: sal de un metabolito de la espironoloactona

Efectos adversos:

• Hiperpotasemia: relevante en ancianos, insuficientes renales o tras suplementos de K+.

• Otros: molestias gastrointestinales, ginecomastia, trastornos menstruales y atrofia testicular

Triamtereno y Amiloride (I)

• Acción algo más independiente de la actividad de la aldosterona

• Efectos adversos: Hiperpotasemia, acidosis metabólica, rash cutáneo, pocas molestias gastrointestinales. –El triamtereno por su estructura química puede

comportarse como un antagonista débil del ácido fólico.

NEJM 339; 387-395,

1998

Fármacos que alteran el pH urinario

Existen situaciones donde es ventajoso el modificar el pH urinario entre 5 y 8.5

Aumento• La metabolización de sales como el citrato sódico o

potásico, u otras sales (acetato, lactato,...) origina cationes que son excretados con bicarbonato y producen una orina alcalina. Esto produce ciertos efecto antibacteriano y disminuye la irritación o inflamación del tracto urinario

• La alcalinización aumenta la excreción de fármacos que son ácidos débiles (salicilatos, algunos barbitúricos,..)

Prevenir remodelado cardiaco

Mejorar supervivencia, reducir la progresión de la enfermedad, mejorar síntomas y minimizar factores de riesgo

De elección cuando la ICC cursa con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:

• Fibrilación auricular• Flúter auricular

Farmacología de la ICPara IC sistólica

• Inotrópicos positivos ( Todos Contractilidad)

–Glucósidos cardiotónicos (+ vol/min, consecuencias de la activación neurohumoral)

– Inodilatadores (+ Vasodilatación periférica).

IC Diastólica

• Vasodilatadores arteriales y venosos

• Diuréticos

El K+ extracelular antagoniza

Efecto clínico: Incrementan la fuerza y la velocidad de contracción del corazón y

acortan el tiempo para la contracción máxima

“Contracción más rápida, más corta y más potente”

Si la IC es sintómatica (y no responde a IECA + diurético) no reduce la mortalidad pero

mejora síntomas y disminuye la necesidad de hospitalización

Control neurohumoral• El incremento de contractilidad y vol/min inhibe los

mecanismos compensadores (tono simpático y sistema renina-angiotensina-aldosterona). Esto contribuye a reducir la frecuencia cardíaca, resistencias vasculares periféricas y los signos de congestión e hipoperfusión periférica.

• Efecto natriurético: Al disminuir la vasoconstricción renal, se incrementa el flujo sanguíneo y la velocidad de filtración glomerular con lo que disminuye la reabsorción de agua y Na+.

Propiedades eléctricas

• A dosis terapéuticas: tono vagal (predominante en aurícula y

nodo aurículo-ventricular). Tono simpático periférico

• A dosis tóxicas: tono simpático por una actuación a nivel central arrítmias.

Debe individualizarse en dependencia de edad, peso, función renal, gravedad del cuadro y factores que modifican la sensibilidad a los digitálicos

• PAUTA DE ADMINISTRACIÓN: Dosis de IMPREGNACIÓN debido a su larga vida media: por vía I.V. = 0.75-1 mg; por vía oral = 1-1,25 mg

La impregnación se puede comprobar con signos electrocardiográficos (alargamiento de PR y aplanamiento onda T)

Dosis de MANTENIMIENTO: 0,125-0,5 mg / día por vía oral.

Corresponde al 30-35% de la dosis inicial que se elimina diariamente.

Dosificación de la digoxina (II)Dosificación de la digoxina (II)

Intoxicación digitálica• Incidencia: En el 5-25% de los pacientes

– S/T administrados junto diuréticos que aumentan la excreción de K+. • Manifestaciones cardiacas: cualquier tipo de arritmias

– Alt. del automatismo: extrasístoles auriculares y ventriculares, taquicardias auriculares, nodales o ventriculares.

– Alt. de la conducción: bloqueos• Manifestaciones extracardiacas:

– Gastrointestinales: anorexia, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso.

– Nerviosas: depresión, desorientación, confusión, delirios, neuritis y parestesias.

– Alt. visuales: visión borrosa, escotomas y alteración en la percepción de los colores (visión verde-amarillenta).

• Tratamiento de la intoxicación digitálica: Suspensión del tto, administrar potasio, antiarrítmicos y anticuerpos antidigoxina.

Aplicaciones terapéuticas de la DIGITAL

• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA– sintomática tras diuréticos + IECA

– o con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES:

• Fibrilación auricular (de elección)

• Flúter auricular (de elección)

• Taquicardia supraventricular paroxística auricular y/o nodal

Agonistas adrenérgicos• Activan receptor 1 y 2

– A nivel cardíaco efecto inotropo + y cronotropo +

– A nivel vascular relajación fibra lisa vascular y resistencia periféricas y la PA

• Aumentan la necesidad de O2 y aunque a corto plazo producen una mejoría de los síntomas a mas largo plazo pueden empeorarla.

• Aparece tolerancia a sus efectos

• Solo en IC aguda o paciente refractarios

Farmacología de la ICIC sistólica

• Inotrópicos positivos ( Contractilidad)

–Glucósidos cardiotónicos ( contractilidad, vol/min, consecuencias de la activación neurohumoral)

– Inodilatadores ( contractilidad, Vasodilatación periférica).

IC Diastólica

• Vasodilatadores arteriales y venosos

• Diuréticos

VASODILATADORES

• VASODILATADORES ARTERIALES:–HIDRALAZINA–MINOXIDIL–DIAZÓXIDO

• VASODILATADORES ARTERIALES Y VENOSOS:–NITROPRUSIATO SÓDICO

VASODILATADORES EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• Actúan sobre el componente vascular periférico.

• Precarga: reducen el retorno venoso, los signos congestivos, el volumen ventricular y la presión telediastólica. La utilidad será tanto mayor cuanto mayores sean los signos de congestión.

• Postcarga: reducir la poscarga mediante vasodilatadores arteriales.

Farmacología de la insuficiencia vascular

• Dirigida a prevenir, suprimir o restituir en lo posible las obstrucciones de la luz vascular.

• No se puede dilatar farmacológicamente un vaso arterioesclerótico.

• Los objetivos no suelen cumplirse porque:–Disminuyen la T.A. y aumentan de forma refleja

la resistencia de la circulación colateral.–La dilatación afecta a anastomosis

arteriovenosas, limitando el flujo capilar.–La dilatación se realiza mejor en zonas sanas

que “robaran” el flujo a las zonas isquémicas.• Indicación: fenómenos vasoespásticos y cuadros

de isquemia repetitivos con componente espástico.

Varón, 50 años, PA 160/110 mm Hg, 9 kg sobrepeso, antecedentes familiares de hipertensión y fuma 1 paquete al día

• Perder peso, no fumar, ejercicio regular, modificar dieta y evaluar alteraciones cardiovasculares o factores predisponentes.

• Si no existen, hidroclortiazida 12.5 mg /día, si no es suficiente incrementamos la dosis o añadimos un segundo fármaco, por ejemplo IECA.

No se ha demostrado que ningún fármaco sea superior ni en eficacia ni en perfil efectos adversos.

• La mayoría reducen la PA un 5-10%.• La monoterapia efectiva en un 30-50% y los pacientes con estadio

2-3 necesitan politerapia con 2 ó 3 fármacos.– Mayor eficacia y seguridad con dosis bajas de dos fármacos (s/t diurético)

que dosis altas de uno.– Fármacos de acción prolongada en dosis única– ¿Mayor riesgo diabetes con BB y diuréticos?

• Variaciones individuales en la respuesta – La elección del tratamiento basada en la valoración del paciente y en su

respuesta previa a los fármacos (incluyendo efectos adversos).

IECAAC ó Diurético

• Diuréticos, IECA y BB si no existe factores predisponentes• IECA y ARA II si diabetes 2, patología renal e insuficiencia cardiaca• BB e IECAS cuando existe infarto previo• AC en diabéticos o ancianos con riesgo de stroke• Los diuréticos de elección para asociar

Más de 2 fármacos en un 25% de pacientes de alto riesgo cardiovascular (diabetes, enfermedad renal o enfermedad vascular,…)

Más antiagregantes o estatinas cuando sea necesario

No todas las arritmias detectadas por ECG necesitan tratamiento

Los antiarrítmicos pueden provocar cambios de ritmo potencialmente letales

Uso creciente de una aproximación No-farmacológica

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente.

Contraindicados para la fibrilación auricular en pacientes con cardiomiopatía isquémica.

De elección cuando no existe modificación estructural

Los principales durante muchos años, hoy sabemos que son inferiores en eficacia y toxicidad a los del grupo III, inducen

arrítmias letales y solo deben ser empleados por el especialista

La mejor tolerada en la insuficiencia cardiaca

MECANISMO DE ACCIÓN• Se desconoce el responsable de su actuación antiarrímica.• Bloquean canales de Na+ (más importante cuanto mayor es la

frecuencia), K+ y calcio2+

FARMACOCINÉTICA:• Absorción lenta (2-3 días) y errática. • Biodisponibilidad variable por fenómeno de primer paso.

– Debe evitarse en pacientes con patología hepática severa – No afectado por estado de la función renal– Evitar en mujeres embarazadas o lactando

• Por su liposolubilidad se acumula en tejidos (grasa, pulmón y músculo). Vida media 20-90 días (sus efectos tardan mucho en desaparecer).

APLICACIONES TERAPÉUTICAS:• Antiarrítmico de amplio espectro: arritmias supraventriculares y

ventriculares, y por reentrada. • Por su efectos adversos más indicado cuanto mayor gravedad

Amiodarona

El más eficaz para mantener el ritmo sinusal- >80 en placebo, 63% recurrencia tras un año de tomar

propafenona o sotalol; 35% con amiodarona

Interfiere con el metabolismo de múltiples medicaciones, en particular digoxina y

anticoagulantes orales

13-18% pacientes dejan terapia tras 1 año

Fibrosis pulmonar

ataxia, vértigo, temblor.

Agudos

Crónicos

fotosensibilidad, coloración gris-azulada de la piel