INFILTRACIONS

aportacions actuals al concepte clàssic

Dr. Andreu ARQUER

Concepte clàssic d’infiltració:

Fins fa poc, l’agulla = injecció local d’un corticoide i/o

anestèsic en «locus dolenti»…

sino superat, al menys molt ampliat

Actualment, gran quantitat de tècniques utilitzen agulles com a

eina. (noves i no tan noves)

Metges, fisioterapeutes, personal sense formació sanitària...

(regular-ho?)

Crec que actualment podríem incloure la infiltració dins d’un

concepte més ampli, que l’englobi:

Aicmoterapia o Beloneterapia.

AICMOTERAPIA

Proposo aquest terme amb la intenció d’agrupar la actual dispersió de diferents tècniques al nostre abast

Definició: TERÀPIA AMB AGULLES,

‘mix’ tècnica i productes…

De fet, estem parlant de diferents vies (les habituals):

ID, SC, i IM o una combinació d’elles.

Sovint, el que varia més és el fonament conceptual de la tècnica:

infiltració «de sempre», mesoterapia, biopuntura, terapia neural, punció seca, epi, proloterapia, acupuntura, etc

Podem injectar:

fàrmacs tradicionals

fàrmacs no tradicionals

no injectar res

utilitzar-la com a eina

com a vehiculador de corrent elèctric.

INFILTRACIONS

Endreçant i recopilant tècniques d’AICMOTERAPIA

(que utilitzen una agulla com a terapia) dins de la medicina

esportiva, en l’actualitat:

1. Introducció clàssica de substàncies «NO clàssiques»

2. Extracció de contingut líquid / sòlid

3. Tècniques «novedoses» en el seu concepte

Amb introducció de substàncies

Sense introducció de substàncies.

1. Introducció clàssica de substàncies «NO clàssiques» 1. Acid hialurònic 4. PRP

2. Colàgen 5. Biorreguladors

3. Orgoteina 6. Procaina

2. Extracció de contingut liquid / sòlid

3. Tècniques «novedoses» en el seu concepte

Amb introducció de substàncies 1. Mesoterapia

2. Terapia neural

3. Biopuntura

4. Proloterapia

5. Grans volums

Sense introducció de substàncies 1. Punció seca

2. Acupuntura

3. Electroacupuntura

4. EPI (electròlisi percutània intratisular)

5. Cirurgia amb agulla.

ABANS DE COMENÇAR…

Cada vegada tenim als pacients més despistats per la gran quantitat de técniques disponibles…

Recordem que és fonamental explicar a l’esportista (pacient):

Què anem a fer-li i perquè (indicació)

Les característiques de la tècnica (infiltració, mesoterapia, punció)

Les característiques del fàrmac (corticoide, anestesic, bioteràpic)

Què pot passar (efectes indesitjables, secundaris, complicacions)

Què passará quasi segur (dolor després anestesia, hematoma…)

Fer una completa historia clínica

Solicitar i guardar bé el consentiment informat signat

Netejar bé i ser pulcre amb la tècnica

Usar ecògraf quan la tècnica ho requereixi.

AICMOTERAPIA

PROLOTERAPIA

PROLOTERAPIA

Concepto: es una terapia de proliferación mediante la inyección de sustancias proliferantes (irritantes, quimiotácticas u osmóticas)

Acción: desencadenar una respuesta inflamatoria curativa

Método: aplicación de una sustancia compuesta por dextrosa hipertónica (5-25%), con lidocaína sobre el tejido dañado

Dosificación: 1 vez cada 4-6 semanas. No más de 6. (generalmente 3)

PROLOTERAPIA

Efectividad: de 6 a 12 semanas desde el inicio.

«Locus»: tendones, ligamentos y articulaciones que presenten un proceso degenerativo

Mecanismo: estimulación por métodos químicos de la producción de

granulocitos,

macrófagos,

fibroblastos y

factores de crecimiento,

que finalmente desencadena el proceso natural de reparación, con un colágeno de mejor calidad en las estructuras enfermas.

Etapas del proceso regenerativo de los tejidos (Carlos Trolla)

PROLOTERAPIA

Es importante la inyección en el punto exacto, para que la

acción inflamatoria sea curativa

Dolor frecuente 48-72 h postinfiltración

No tomar aines ni hacer crioterapia (no disminuir la

inflamación)

Hacer 4 días de reposo deportivo postinfiltración

A los 6-7 días, iniciar AF aeróbica y ejercicios isométricos

A partir de la 2ª semana, iniciar W musculación (1/2 carga)

A partir de la 4ª-5ª semana, reincorporación a la AF habitual

PROLOTERAPIA

INDICACIONES:

Epicondilitis lateral

Coxartrosis

Gonartrosis

Tendón de Aquiles

Ligamento medial rodilla

Ligamento lateral externo tobillo

Ligamentos lumbosacros

AICMOTERAPIA

TERÀPIA AMB COLÀGEN

TERÀPIA AMB COLÀGEN

No és una proloterapia, ja que no busca regeneració del colàgen tendinós i lligamentós a partir de la inflamació local

Realitza una introducció/aportació directe extra de colàgen tipus I

Segons els fabricants, a partir dels 50 anys es produeix una caiguda molt important en la síntesi de colàgen tipus I

això provocaria un debilitament de les estructures intra i extraarticulars, provocant algies i reducció del moviment articular.

TERÀPIA AMB COLÀGEN

Avantatges:

Injecció extraarticular (subcutània, intradèrmica o IM)

Aparent inoqüitat

Desavantatges:

Molt poca experiència en el producte en l’actualitat

Dubtosa capacitat de que una proteina pugui fer el seu

efecte injectada directament, i no a través del seu

metabolisme habitual (aa, cadenes de tropocolàgen, fibres

de colàgen).

AICMOTERAPIA

ANESTÈSICS

Fàrmacs: Anestèsics

Efecte tòxic sobre el SNC i el sist. cardiovascular

(disminueix l’excitabilitat miocàrdica)

Durada segons la velocitat de reabsorció

(menor amb vasoconstrictor afegit)

tipo: ésters – amides (inestables/alergènics – estables/segurs) 1. Procaína (éster). Penetra poc en els teixits (P1/20’) –novocaína®-

2. Tetracaína (éster). Gran absorció en mucoses (P16/2h)

3. Lidocaína (amida). Gran capacitat de penetració. Molt ús. Amb / sense vasoconstrictors P4/40’)

4. Prilocaína (amida). = lidocaína, més lenta absorció (sense vasoconstrictors), degradació ràpida

5. Mepivacaína (amida) = prilocaína, però degradació més lenta (més toxicitat) (P1/1:30h) -scandicaín®-

6. Bupivacaína (amida) = mepivacaína, però més potent i més (més durada) (P16/6h)

7. Etidocaína (amida) = lidocaína, més durada. Potencia = bupivacaína, menys tòxica (ràpida distribució)

AICMOTERAPIA

ORGOTEÍNA

Orgoteína

Orgoteína Es la enzima superóxido dismutasa (SOD). Pertenece al grupo de las metaloproteínas de Cu y Zn.

Cataliza las reacciones de neutralización de los radicales

libres superóxido en el interior de la célula. Toxicidad muy reducida .

Vía IM: indicada en el tratamiento de artropatías

inflamatorias crónicas (artritis reumatoide). Vía intraarticular: indicada en el tratamiento de

artropatías degenerativas, gonartrosis, coxartrosis. Dosificación: intraarticular 4 mg a la semana durante 8

semanas. Periarticular: 1-2 infiltraciones con 15 días de intervalo

Reacciones adversas: eritema, induración y prurito. Evitar inyección intravascular, y en enf. de Wilson o del Zn

AICMOTERAPIA

ÀCID HIALURÒNIC

ácido hialurónico

(Hyalgan®, Durolane®, ostenil®, ostenil Plus®, Synvisc®, etc.)

Polisacàrid de consistencia viscosa (glucosaminoglucà) amb funció estructural com la condroitina, en el líq. sinovial i en el teixit conectiu

És una glucoproteína fonamental en la homeostasi de les articulacions i la pell.

àcid Hialurònic Us :

tòpic

Estètic

viscosuplementació (gonartrosi, rizartrosi)

teixit conectiu (tendó) -Ostenil tendón ®-

Dosificació: 1, ó 3 injeccions, 0,3 - 2’5 ml segons quina

sigui l’articulació i el producte

Efectivitat discutida. Evitar la injecció extraarticular.

Excepte tendon®. Al·lergia a les aus.

AICMOTERAPIA

FACTORS DE CREIXEMENT/PRP

P R P

PRP: Plasma rico en plaquetas (Platelet-rich plasma), factores de crecimiento, PGRF (Plasma Rich in Growth Factors) Uso aún experimental. Contienen diferentes factores de crecimiento y otras citoquinas responsables del crecimiento y reparación del hueso y de los tejidos blandos Uso clínico actual: lesiones ligamentosas, tendinosas, musculares , nerviosas, cartilaginosas y óseas, y también en cirugía oral y plástica.

PRP (PRGF)

1. Se obtiene a partir de la extracción de sangre del propio paciente.

2. Se anticoagula con citrato de dextrosa o citrato sódico al 0’8%

3. Se centrifuga durante 8’ a 580 g para separar la fracción de PRP de la de los glóbulos rojos (de los 9 ml de sangre completa de cada tubo se obtienen 4ml de plasma)

4. La fracción que se usará se activa con 1 ml de cloruro de calcio, que induce a la liberación de estos factores, alojados en los gránulos alfa intraplaquetarios.

Accelerate PRP (Exactech)

Recentment, n’hi ha amb

kits estèrils,

econòmic

Fàcilment separable la part

útil (sense pipetejar)

Lloguen la centrifugadora

No cal activar amb clorur

de calci.

PRP (PRGF)

Los factores de crecimiento y otras sustancias presentes

en el PRP incluyen:

1. Factor de crecimiento plaquetario

2. Factor de crecimiento transformante beta

3. Factor de crecimiento fibroblástico

4. Factor de crecimiento insulin-like

5. Factor de crecimiento vascular endotelial

6. Factor de crecimiento epidérmico

7. Factor de crecimiento de tejido conectivo colágeno

8. Factor de crecimiento queratinocítico

9. Interleucina 8.

AICMOTERAPIA

MESOTERAPIA

MESOTERAPIA

Técnica creada en Francia

En España ttos anticelulíticos

desprestigio : •comercial •iatrogenia

Alternativa / 1ª elección (no panacea)

Muy útil en patología aparato locomotor

Ventajas: -técnica “nueva” (deportista)

-acción inmediata

-permite seguir entrenando

-no excluyente con otros ttos.

CONCEPTO

Técnica sencilla pero no banal

Hay que conocer peculiaridades y metodología: problemas

M. Pistor:

tan simple como “acercar la zona de terapia a la zona de

patología, para aumentar así la eficacia.”

En España, importante la labor de:

Sociedad Española de Mesoterapia

Dr. Ignacio Ordiz que resume todas las tendencias

con una definición más completa:

técnica de administración de medicamentos

por vía intradérmica

a muy bajas dosis

tanto a nivel local como a distancia

ya sea sobre acupuntos o no

con la finalidad de obtener

un efecto farmacológico (debido a los medicamentos

administrados)

un efecto de estimulación física (dependiente de la

picadura sobre la piel).

mesoterapia

mesoterapia

epidermis

epidermis

dermis

Hipodermis

(tejido celular

subcutáneo)

músculo

mesoterapia I.M.

S.C.

MECANISMO DE ACCIÓN

Teoría refleja de Pistor:

La piel es la proyección de distintos órganos

internos

La mesoterapia interrumpe la vía simpática

víscero-médulo-cerebral a nivel lateromedular,

por medio de estímulos originados a nivel

dérmico.

Trigger points

Janet

TRAVELL

David

SIMONS

MECANISMO DE ACCIÓN

Teoría microcirculatoria (Bicheron)

Toda lesión sufrimiento vascular microcirculatorio

Mesoterapia: estimulación de la

microcirculación alterada por la lesión.

MECANISMO DE ACCIÓN

Teoría de la 3ª circulación (Multedo)

Considera a la sust. fundamental intercelular gelatinosa del TC laxo el punto de difusión del fármaco mesoterápico por la “circulación” existente entre los capilares y dicha sust. fundamental

La mesoterapia bloquea la bomba Na-K celular, paralizando la absorción microcirculatoria normal, y difunde el fármaco por la “3ª circulación”, evitando las vías sanguínea y linfática.

MECANISMO DE ACCIÓN

Teoría unificada de Kaplan importancia de la procaína

importancia del concepto interface: (superficie de contacto entre el producto inyectado y el tejido que rodea a dicho producto)

a = vol, +gotitas +receptores activados + acción terapéutica final.

NºDE PUNTOS VOLUMEN POR PUNTO INTERFACE

MESO EN CM2

3 0,33 2,3

10 0,10 10

100 0.01 22,4

200 0,005 28,2

1 cc de solución

TÉCNICA MESOTERÁPICA

Descartar posibles alergias

elección material/fármacos s. patología

limpiar bien la piel y secarla

introducir aguja con un ángulo de 60º

inyectar la mínima cantidad de líquido en cada puntura

repetir las microinyecciones lo + rápido posible a una distancia aprox. de 1 cm.

CONSEJOS PRÁCTICOS

Usar maniobras de distracción ( dolor)

cambiar aguja tantas veces precise

pinchar sin titubeos pero sin impacto (mano)

punturas rápidas pero sin rozar la piel

no electroterapia horas siguientes

no + resultados si + frecuencia sesiones

preguntar al paciente por resultados, para hacer la

variaciones pertinentes

ángulo (60-90º) e introd. aguja (según long.)

no crioterapia a posteriori.

PROFUNDIDAD Y FRECUENCIA

DE LAS SESIONES

Profundidad:

intradérmico superficial (0’5-2 mm)

intradérmico profundo (2 - 4 mm)

hipodérmico (4 - 10 mm)

Frecuencia:

semanal al inicio (durante 2 - 3 semanas)

espaciar progresivamente (cada 2-3 sem.).

MATERIAL EMPLEADO

TODO DESECHABLE

AGUJAS:

Aguja de Lebel 4 mm x 4/10 (27G)

4-13 mm x 3/10 (30G) más frágiles y (32G)

JERINGAS:

cono Luer de 2, 5 y 10 cc de 3 cuerpos

MULTIINYECTORES Y PISTOLAS (para profesionales, por dificultad y mantenimiento).

FÁRMACOS EN MESOTERAPIA

absorción y distribución + lentas

metabolismo y excreción retardadas:

1 mayor biodisponibilidad

2 menor incidencia de efectos 2 arios por:

dosis menores

menor frecuencia de administración.

FÁRMACOS MÁS USADOS (I)

ANESTÉSICOS

Procaína 1-2%. Base de la mezcla. Espasmolítica

f. Lisa,vasodil.,antihistam, anestésica local. Muy

segura.(DL50 subct 500mg/kg) 1-2 cc

xilocaína y etidocaína . Son más potentes como

anestésicos pero menos vasodilatadoras.

FÁRMACOS MÁS USADOS

ANTIINFLAMATORIOS

acetilsalicilato de lisina (Inyesprín®). Acción

rápida, intensa, +analgésica que aine

ketoprofén (orudís® ) + analgésica q aine

diclofenac (voltarén®) necrosis cutánea sin

diluir. pH incomp con proc y xiloc

piroxicam (feldene® ). Dilución (1/3).

FÁRMACOS MÁS USADOS

Neurotróficos (dolorosos a la inyección)

Vit B1 (Benerva®) neuritis

Vit B12 (Optovite B12®) ciáticas, secuelas

álgicas

Miorrelajantes

Clorproetacina (Neuriplège®)

Tiocolchicósido (Coltramyl®) m. lis.y est.

Metocarbamol (Robaxin®) muy diluido.

tiocolchicósido

FÁRMACOS MÁS USADOS

Reparadores de tejido conectivo

silicio orgánico. (Conjonctyl)

Calcitoninas

Elcatonina. osteoporosis, artrosis, Sudeck.

Salicilato de metilsilanetriol (silicio orgánico)

FÁRMACOS MÁS USADOS

bioterápicos (de elección)

Traumeel: modulador de la inflamación aguda

Zeel: patologías articulares

Lymphomyosot: linfedemas de cualquier origen

Spascupreel: espasmos de musculatura lisa y estriada

Kalmia: alteraciones del tejido conectivo

Discus compositum: espondiloartropatías

Ferrum-homaccord: epicondilitis, TPLB, manguito rotador

Neuralgo-Rheum-injeel: neuralgias, algias periarticulares

Mucosa compositum: regulador alteraciones mucosas

Musculus suis-injeel: atrofia muscular, hipotonía.

EFECTOS SECUNDARIOS

Dolor: perf aguja e introd líquido (zona)

eritema y epigastralgias: vasod transit.

Reacciones vagales: como cualquier iny.

Lesiones mecánicas: punt. nervios/cortes

hematomas: es la + frec, por muy prof.

Necrosis cutánea: mala técnica, vasoconst.,

fárm. no diluídos, sobreinfecc piel/material

alergia/shock anafiláctico.

PATOLOGÍAS DE ELECCIÓN

La lista puede ser larguísima, pero en patología deportiva es muy útil en:

calambres y contracturas musculares contusiones y hematomas entesopatías / tendinopatías / periostitis secuelas de esguinces cicatrices quirúrgicas y no quirúrgicas síndromes canalares síndrome de Sudeck artritis, artrosis, neuritis y neuralgias

AICMOTERAPIA

BIORREGULADORS (Biopuntura)

BIOPUNTURA; BIORREGULACIÓN

La biopuntura es un método terapéutico en el que se inyectan productos bioterapéuticos específicos (solos o mezclados) en determinadas zonas o puntos con arreglo al diagnóstico convencional y funcional

Método:

Inyecciones locales con dosis ultrabajas (ULD, ultra-low dose), también llamada homeopatía de 3ª generación

Como instrumentos adicionales pueden usarse otros productos, como glucosa y anestésicos locales.

BIOPUNTURA; BIORREGULACIÓN

homeopatía de 3ª generación?

DH, por tanto alopáticas

corte alo / homeo entre la 3 - 9 CH

Por tanto, lo más correcto sería hablar de ULD (dosis ultra bajas).

Su acción será la que corresponde a la sustancia en sí misma, no a su contrario como en la homeopatía.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA BIOPUNTURA

1. Fácil

de aprender, sin teorías complicadas

2. Sencilla

puntos de inyección fáciles de encontrar / solo unos pocos productos

3. Segura

sin técnicas de iny. peligrosas / productos seguros

4. Eficiente

poco tiempo de tratamiento por sesión / resultado clínico interesante.

86

CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS

La farmacodinámica convencional suele basarse en la relación dosis-respuesta

La actividad deseada de un fármaco convencional se consigue principalmente mediante

una reacción química

una interacción con proteínas enzimáticas o

la unión a receptores.

87

BIOPUNTURA; BIORREGULACIÓN

Las ULD (Ultra Low Dosis), como las de Traumeel, tienen un

mecanismo de acción diferente: parecen actuar a través del sistema inmunológico

Esto se ha confirmado en investigaciones *

• Inhibición de la secreción de IL-1 beta

• inhibición de la secreción de TNF-alfa

88

* Porozov S, Inhibition of IL-1B and TNF-alpha Secretion from Resting and Activated Human Immunocytes by the Homeopathic Medication Traumeel S; Clinical & Developmental Immunology, June 2004, vol. 11 (2), p.143-149

Efecto de la biopuntura frente a las inyecciones de solución salina y la

punción seca

89

ningún tratamiento

punción seca

punción seca múltiple

múltiples inyecciones locales de solución salina

Biopuntura

Agujas

0,3 x 13 mm 30G x ½”

0,4 x 20 mm 27G x 3/4”

0,4 x 40 mm 27G x 1 ½”

0,6 x 80 mm 23G x 3 1/8“.

90

Palpación en pinza (IM):

más segura y menos dolorosa

91

Aguja

Músculo

Técnica de inyección segura

Volumen de la inyección

Cuando se aplica una sola inyección en un punto concreto:

0,5 ml a 5 ml.

Cuando se administran varias inyecciones:

0,5 ml a 1 ml por punto.

En algunas zonas (dedos, cara) se aplican numerosas inyecciones de 0,1-0,3 ml cada una.

En otras zonas (glúteos, región lumbosacra): varias iny.de 1-3 ml.

92

ADICIÓN DE OTRAS SUSTANCIAS

En teoría, se puede practicar (y se practica) la biopuntura sin anestésicos ni glucosa

Anestésicos: se añaden para mejorar la comodidad y/o aumentar el espectro de eficacia (mesoterapeutas)

Los biopuntores usan lidocaína al 0,2%

Glucosa: se añade para aumentar el valor terapéutico (efecto proliferativo de colágeno)

Los biopuntores utilizan concentraciones netas bajas de glucosa, del orden del 5% (mucho menores que en la proloterapia).

93

Soluciones habituales en jeringas de 5 ml

Total: 5 ml GLU 5% GLU 10%

ULD 2 2

GLUCOSA 50% 0,5 1

LIDOCAÍNA 1% 1 1

SOL. SAL. 0,9% 1,5 1

94

Frecuencia de las sesiones

Las inyecciones se administran normalmente

1 / sem.

En las fases muy agudas:

2 - 3 /sem

Pausas para que haga efecto la terapia

(1 mes / 4 sesiones)

En fases crónicas / degenerativas:

En cuanto haya respuesta,

1 cada 2 sem, luego 1/mes.

95

Tipos de inyecciones

Inyecciones locales

p. ej., en la zona dolorosa

Inyecciones a distancia

p. ej., en los puntos gatillo.

96

Tipos de inyecciones

Inyecciones únicas

p. ej., en un punto doloroso

Inyecciones múltiples

mayor efecto de la aguja

p. ej., en la zona dolorosa, en la zona refleja.

97

98

1. Inyecciones subcutáneas

Las inyecciones subcutáneas (SC) e intracutáneas (IC) se aplican en las primeras sesiones, sobre todo cuando se trata a pacientes sensibles.

Medicamentos biorreguladores /

bioterápicos

(homeopatía de 3ª generación)

En medicina deportiva hay algunos elementos distintivos

respecto al resto de la población en cuanto a la elección

de los fármacos adecuados:

1. Rapidez en la respuesta terapéutica inicial

2. No iatrogenia (frecuentes ttos repetidos)

3. No dar positivo en control de dopaje

4. No hacer reposo (permitir el entrenamiento).

CONCEPTO:

Medicación biorreguladora

Consigue que el concepto

terapia eficaz = terapia “agresiva”

no sea cierto.

Tanto los deportistas como los que no lo son

buscan terapias “suaves” que sean eficaces y al

mismo tiempo estén exentas de efectos indeseables.

Patologías deportivas

(músculo-esqueléticas)

1. Inflamación aguda:

Parte importante del tratamiento de los trastornos

musculoesqueléticos

2. Afecciones degenerativas e inflamaciones crónicas:

Mayor parte de las enfermedades musculoesqueléticas

3. Contracturas musculares:

De tipo antiálgico o posturales.

Por carga prolongada, reiterativa, o de alta intensidad.

Por factores psicológicos de estrés (tensionales).

Inflamación aguda

Reacción orgánica natural de respuesta ante una agresión, con el

objetivo de mantener la integridad del sistema o de restaurar el

tejido lesionado a su estado original

Inicio rápido (minutos/horas)

Encontramos:

Nivel celular

Muchas células neutrófilas (mastocitos, linfocitos, etc)

Nivel humoral

Muchas citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF-α, IL-8).

Inflamación crónica

(y afecciones degenerativas)

ARTROSIS

Enfermedad crónica que afecta a las articulaciones

sinoviales

Etiología múltiple: mecánica, genética, bioquímica,…

Presenta rigidez de reposo pero también brotes

flogóticos, -a pesar de describirse clásicamente como

una artritis no inflamatoria-.

ARTROSIS:

Perspectiva de la biorregulación

Proceso patológico degenerativo en el que se produce:

1. Inflamación crónica: liberación radicales libres

(peroxinitrito)

2. Alteración del metabolismo condrocitario:

Catabolismo / anabolismo (destrucción / reparación)

3. Alteración de la angiogénesis (vascularización

inadecuada)

Brotes inflamatorios agudos

105 Dra. Alta Smit_Regulación de la inflamación_Formación para ponentes 2008

Destrucción tisular

Inflamación y reparación

Inflamación y

degradación tisular

(radicales libres)

Reparación tisular

Curación tisular

Interleucina 1

Interleucina 6

Factor de necrosis

tumoral

Factor de

crecimiento

transformante β

Metaloproteinasas Antimetaloproteinasas

3. ANGIOGÉNESIS

(neovascularización)

normal en el feto, raro en adultos excepto en caso de

intento exagerado de regeneración (artrosis)

Es estimulada por los mediadores de la inflamación

(macrófagos y mastocitos de la membrana sinovial)

potencia y cronifica la inflamación al aumentar el nº de

vasos

se autocronifica al aumentar la infiltración por células

inflamatorias, capaces de segregar factores angiogénicos.

angiogénesis y artrosis

• Cartílago : avascular

• Angiogénesis normal del cartílago: osificación

metafisaria (regulada por el VEGF condrocitario)

• Artrosis: angiogénesis anómala del cartílago y de

la unión osteocondral (osteofitos)

• Neoinervación postangiogénesis (dolor en la

sinovitis crónica).

Fármacos biorreguladores

El antiinflamatorio ideal sería aquel que aumentara los efectos

deseables de la inflamación controlando sus efectos negativos

Acción: Potenciar y activar todos los distintos sistemas

de defensa y autoprotección del organismo, limitando

sus excesos –modulando la respuesta-, y facilitando así

la curación natural, o sea:

Regulan la inflamación y potencian la tendencia

autocurativa del organismo.

Medicamentos biorreguladores

en medicina deportiva

Lesiones musculoesqueléticas e inflamación aguda:

Traumeel

Edema:

Lymphomyosot

Artropatías degenerativas / inflamación crónica:

Zeel

Contracturas musculares:

Spascupreel.

Patología inflamatoria AGUDA

TRAUMEEL®

Traumeel®

Medicamento regulador de la

inflamación (MRI)

Tiene efectos analgésico, antiedematoso y

antiexudativo

Reduce rápidamente la inflamación.

Alivia el dolor

Favorece la recuperación tras lesiones y

traumatismos, accidentales y quirúrgicos.

Mecanismo de acción de

Traumeel®

Modula la inflamación (MRI).

No es un anti-inflamatorio no

esteroideo (AINE)

No actúa como los AINEs.

Traumeel es un MRI

(Medicamento Regulador de la Inflamación)

Regulación de la inflamación

Inhibición de

citocinas

pro-

inflamatorias

TNF-α

IL-1β

IL-8

Estimulación de

una citocina

reductora de la

inflamación

TGF-β

Traumeel®

+

Traumeel

composición

Arnica

Calendula

Hamamelis

Bellis perennis

Echinacea angustifolia

Echinacea purpurea

Hypericum

Hepar sulfuris

Mercurius Hahnemanni

D2

D3

D4

D8

Grupos farmacológicos

GFP GFM

Millefolium

Aconitum

Chamomilla

Symphytum Belladonna

Efectos de los componentes de

Traumeel sobre las fases de la inflamación

Traumeel® vs. AINEs

Traumeel® AINEs

Reducción de la inflamación √ √

Regulación de la inflamación √ –

Efecto analgésico √ √

Base de evidencia √ √

Toxicidad gastrointestinal – √

Interacciones medicamentosas – √

Retención de sodio y agua – √

(XXIII Simposio Biorregulación: Miguel del Valle Soto EMD-U.O.)

Seguridad de Traumeel

Sin interacciones

Casi exento de reacciones adversas.

Para todos los grupos de edad, incluidos los niños pequeños y los mayores

Puede administrarse durante el embarazo y la lactancia

Sin efectos de dopaje:

No incluido en la lista de la WADA

Incluido como medicamento que puede usarse en la lista de la Agencia Nacional Antidopaje Alemana.

Zeel® Patología degenerativa /

Inflamación crónica

Tratamiento de la inflamación crónica

asociada a patologías articulares degenerativas

Reduce el dolor y la inflamación.

Disminuye la rigidez y mejora la movilidad articular

Tiene un efecto condroprotector.

Componentes de Zeel T

D2

D3

D8

D4

D6

Cartilago

suis

CoA Embryo

suis Placenta

suis

Rhus tox.

Arnica

montana Sanguinaria

Sulfur Natrium Silice

oxalacet.

Acidum

α-liponicum

Dulcamara

Symphytum

Funiculus

umbilicalis

suis

NAD

Zeel: Componentes

Los componentes de Zeel permiten abordar los aspectos de la

enfermedad articular degenerativa:

Inflamación

Toxicodendron, Arnica, Dulcamara, Sanguinaria

Daños por radicales libres

Ácido alfa lipoico

Acidosis tisular

Coenzyme A, NAD

Destrucción tisular

Cartilago, Embryo, Placenta,

Funiculus umbilicalis

Remodelado tisular

Silicea, Symphytum

Sulfur Equilibrio

Edema

Lymphomyosot ®

Tratamiento de linfedemas de etiología diversa:

Postraumática

Inflamatoria

Postquirúrgica, etc.

Lymphomyosot

(comprimidos)

Myosotis

Veronica

Teucrium scor.

Scrophularia

Juglans reg.

Pinus silv.

Equisetum

hyemale

Fumaria offic.

Geranium robert.

Nastrurtium.

D3

D4

D5

D6

D12

Sarsaparilla Calcium phosp.

Levothyroxin.

Ferrum jodatum

Gentiana lutea Natrium

sulf.

Aranea

diadema

Grupos farmacológicos

GFP GFM GFRO

Spascupreel ®

Antiespasmódico de amplio espectro:

Musculatura estriada: Agujetas (DOMS) Contracturas musculares Tetanizaciones musculares (“rampas/calambres”) Elongaciones musculares Roturas musculares

Musculatura lisa: Espasmos vasculares Cólicos Migrañas.

Spascupreel

Cuprum sulf.

Atropinum sulf.

Magnesium phos.

Chamomilla Agaricus

Colocynthis

Aconitum

Gelsemium

Veratrum

D2

D3

D4

D6

Ammonium brom. Passiflora incarnata

Grupos farmacológicos

GFM GFP

Spascupreel: Componentes

Espasmos de la musculatura lisa y estriada:

Atropinum sulfuricum

Contracturas:

Cuprum sulfuricum

Magnesium phosphoricum

Calambres:

Veratrum, Magnesium phosphoricum

Espasmos vasculares, cólicos y migrañas

Colocynthis, Gelsemium, Atropinum sulfuricum.

En resumen,

Con Traumeel y Lymphomyosot se consigue

una modulación de la inflamación, en lugar de

una supresión directa.

Dosificación bioterápicos inyectables

Procesos agudos:

1 inyectable al día

(1 comp. cada 15’ durante 2 h)

Procesos postagudos y crónicos:

1 a 2 inyectables a la semana

(1 comp. 3 veces al día)

Fármacos bioterápicos

más usados en patología deportiva

Traumeel: modulador de la inflamación aguda

Zeel: patologías articulares

Lymphomyosot: linfedemas de cualquier origen

Spascupreel: espasmos de musculatura lisa y estriada

Kalmia: alteraciones del tejido conectivo

Discus compositum: espondiloartropatías

Ferrum-homaccord: epicondilitis, TPLB, manguito de los rotadores

Neuralgo-Rheum-injeel: neuralgias, algias periarticulares.

Otros fármacos bioterápicos

usados en patología deportiva

Mucosa compositum: regulador afecciones mucosas

Musculus suis-injeel: atrofia muscular, hipotonía

Placenta compositum: estimulación de la circulación periférica

Cartílago suis-Injeel: condropatías

Gelsemium-Homaccord: algias de origen cervical

(tb neuralgias)

Cimicifuga-Homaccord: algias de origen vertebral

(tb neuralgias)

Apis-Homaccord: contusiones con edema flogótico intenso

Colocynthis- Homaccord: ciatalgias

Hamamelis-Injeel: alteraciones venosas.

Modos de inyección bioterápica en

medicina deportiva

• Inyección intraarticular

• Inyección intramuscular

• Inyección endovenosa

• Inyección subcutánea

• Inyección periarticular

• Inyección mesoterápica.

Inyección intraarticular

Aconsejable realizarla sin añadir anestésico,

(exceptuando casos muy álgicos)

⁻ Menor riesgo de alergias

⁻ Menor riesgo de interacciones

⁻ Mayor efectividad del bioterápico

Aconsejable punción evacuadora previa, para extraer

exceso de líquido sinovial, introduciendo a

continuación el medicamento bioterápico.

Desaconsejada en caso de duda de artritis infecciosa

Inyección intramuscular

• Normal, sin variaciones en relación a cualquier otra

inyección I.M. normal.

• No es necesario que sea vía I.M. profunda

• No es necesario comprobar si inyectamos en vena

(ya que todas las vías son admisibles en los

productos bioterápicos).

Inyección endovenosa

Vía no prioritaria dada:

La rapidez equivalente que conseguimos por las otras vías

El menor tiempo disponible en caso de reacción alérgica

El mayor riesgo de efectos secundarios (hematoma, flebitis, etc.)

Aunque en el mundo del deporte se desea una acción “más

rápida”, puede dar la sensación de realizar una acción más

“ilegal”

(actualmente ilegal si no es con autorización de la WADA)

Inyección subcutánea

Vía útil para inyectar:

pequeñas dosis de bioterápico

bioterápicos a deportistas con temor a las agujas

bioterápicos a deportistas a los que la inyección IM

les provoca un cierto grado de impotencia por dolor

en músculo glúteo

volúmenes pequeños. Si son grandes, es preferible

realizar varias inyecciones (evitar dolor por

distensión)

Inyección periarticular

• Vía muy eficaz en la práctica diaria, que combina

la vía subcutánea y la intradérmica.

• Puede inyectarse directamente, o mezclado con

anestésico local (clorhidrato de procaína al 1%,

hidrocloruro de mepivacaína al 2%, ).

• Inyectar realizando un círculo de inyecciones

alrededor de la articulación afectada

Inyección mesoterápica (intradérmica)

Vía muy útil por su eficacia en el tratamiento del dolor de

diversas patologías deportivas

Periostitis.

Osteopatía dinámica de pubis.

Tendinopatías crónicas.

Artropatías crónicas.

Síndromes canalares.

Dolores no precisos, difíciles de infiltrar.

Secuelas álgicas postraumáticas

En resumen,

Porqué el tratamiento biorregulador en medicina deportiva?:

Los aines: dificultan la cicatrización los días inmediatos a la lesión.

pueden aumentar la hemorragia en caso de sangrado

pueden causar trastornos digestivos o hepáticos

Los biorreguladores: no presentan toxicidad conocida.

no presentan interacciones medicamentosas.

no son sustancias dopantes

permite tratar otras patologías localmente (edema, contractura).

AICMOTERAPIA

TERAPIA NEURAL

Terapia neural (o neuralterapia)

Es una terapia reguladora, o mejor reequilibradora.

Surgida de los trabajos de los rusos Pavlov, Speransky, y Vischnevsky, trasladados a Europa por los Huneke, y posteriormente por Dosch, y enriquecida por Adler con conceptos odontológicos.

Se basa en la existencia de:

infinitas anastomosis con el SNP

múltiples relaciones con el SNC

con lo que llega a todas partes.

No busca inhibir o estimular, sino regular / reequilibrar.

Terapia neural: histología

El SN no son “cables”, sino una red intercomunicada e

interrelacionada entre sí, con capacidad plástica

Por esto la neurona no necesita multiplicarse

La capacidad plástica está a cargo de la microglía .

La microglía dirige la formación de los nuevos botones

dendríticos (nuevas sinapsis), que le permiten todo tipo de

adaptación.

Terapia neural: extensión del SNV

En general sólo tratamos la célula (unidad de vida??).

Pero su entorno forma parte de ella, sin su entorno la

vida de la célula no es posible…

El SNV se distribuye a través del SNP:

TODOS los nervios del SNP llevan fibras del SNV

TODOS los nervios, venas, arterias y linfáticos llevan

fibras del SNV.

Terapia neural: distribución

A nivel superficial es donde hay más SNV pero también hay

mucho SNV a nivel profundo (ganglio estrellado, celíaco, etc.)

La piel está muy vinculada al SN (embriología).

-ectodermo-

Correspondencias dermatoma-víscera:

3. Terapia neural: acción

No existe un nervio motor o un nervio sensitivo:

son todos - de tipo vegetativo-motor

- de tipo vegetativo-sensitivo

El nervio transforma un estímulo de cualquier tipo: eléctrico

químico

térmico

tóxico

emocional

mecánico

en un impulso eléctrico, sin discernir el tipo de estímulo, sólo su intensidad (amplitud).

TERAPIA NEURAL: bases terapéuticas

Célula normal:

potencial de membrana de 40 a 90 mV

Célula enferma:

está despolarizada, con potencial muy bajo.

Etiología:

por un estímulo irritativo demasiado fuerte, la célula no es capaz de recuperar por sí misma el potencial normal

-láser, campo magnético- lento

Procaína:

Sustancia dieléctrica, con 290 mV de potencial.

Capacidad para repolarizar y estabilizar la célula.

Acción simpaticolítica, antiadrenérgica, antihistamínica, vasodilatadora, analgésica, y capilarizante.

TERAPIA NEURAL: tratamiento

Se realiza con anestésicos locales a baja dilución

(procaína), con el fin de facilitar su reequilibrio

A veces son necesarias varias «cargas»

La procaína:

potencial eléctrico muy elevado (290 mV).

repolariza la membrana y elimina el foco irritativo

… el SNV puede autorregularse

Frecuentemente, tanto el bloqueo como el desbloqueo

puede ser muy rápido (acción de «interruptor»).

TERAPIA NEURAL: zona de actuación

La base donde se efectúa la autorregulación son

la matriz extracelular de Pischinger, con todos sus

componentes

glucoproteínas estructurales -colágeno, elastina-

glucoproteínas no estructurales

glucosaminoglucano –ac hialurónico-

proteínas de adhesión –fibronectina, laminina-

agua, iones, etc.

más los componentes

celulares

humorales

nerviosos (sobretodo el SNV simpático con sus

múltiples conexiones)

Terapia neural: patología

Si hay un punto irritado, actuará

como un foco irritativo que genera

de forma constante una vibración en

TODA la red neural del SNV.

TERAPIA NEURAL: conceptos patológicos

Campo interferente:

Estado irritativo crónico, sintomático o no, en un determinado lugar del cuerpo (noxa, inflamación, infección, sustancia tóxica, estrés emocional, cicatriz, etc) que sobrecarga el sistema de regulación, lo debilita y lo trastorna.

Los impulsos emergentes pueden inestabilizar circuitos reguladores y tener efectos clínicos en cualquier parte del organismo

Cualquier parte del organismo puede convertirse en campo interferente a consecuencia de una enfermedad o lesión

Una enfermedad inducida por un campo interferente sólo puede curarse tratando ese campo interferente (fenómeno en segundos según Huneke)

Cicatrices, amígdalas, plexo pélvico, boca

3. Terapia neural: alteraciones provocadas

La irritación del nociceptor puede ocasionar entre

otras:

Alteraciones circulatorias

Aumento de la turgencia cutánea

Hipersensibilidad cutánea

Disrregulación del órgano interno correspondiente

Contractura muscular

3. Terapia neural: zonas terapeúticas

La terapia neural se realiza a 3 niveles, allí donde se

expresa o manifiesta la sintomatología:

1. Terapia local

Pinchar en locus dolenti, eccema, infección, etc.)

2. Terapia segmental

Pinchar en la piel del tórax, cuero cabelludo,

abdomen, etc.

Pinchar en el ganglio que controla el segmento

3. Terapia de campo interferente

Inyección de la terapia neural

Habones-pápulas ID/SC/SMu (mesoterapia)

La cantidad de procaína no es importante

Local-segmentario-foco interferente

Metamérico

Cicatrices adheridas /dolorosas

Heridas quirúrgicas (artroscopia, apendicitis)

Fibromialgia/algias en mujeres (cesáreas)

Quemaduras / abrasiones (compresas)

Neuro odontologia focal (territorio trigémino)

Sde de Sudeck

Ampollas en los pies

Terapia neural a nivel segmental en trastornos pulmonares

Terapia neural a nivel segmental en trastornos cardíacos

Principales puntos de inyección en la cabeza en

Terapia neural

Anatomía y dirección de la aguja al inyectar el ganglio cervical superior

Inyección del ganglio cervical superior y región retroestiloidea

Inyección del polo superior de la amígdala palatina

Anatomía de la zona y posición de la aguja

en la inyección intraademoidea

Inyección intraadenoidea

Inyección del plexo celíaco

en terapia neural

TERAPIA NEURAL

Material usado:

1. Agujas

0,3 x 12 mm (30 G)

0,4 x 40 mm (27G)

0,6 x 80 mm (23 G)

0,8 x 120 mm (21 G)

2. Jeringas de 3 cuerpos

2 cc

5 cc

3. Procaína al 1 %

Normal

Diluida al 0’3 / 05%

AICMOTERAPIA

PUNCIÓ SECA

PUNCIÓ SECA

«Dry needling»

En fisioterapia invasiva

S’utilitzen agulles de filament sòlid com les d’acupuntura

Varies tècniques segons la profunditat a la que es realitza:

1. Superficial (tècnica de Baldry)

2. Profunda

de Hong (entrada-sortida ràpida)

de Gunn (d’estimulació muscular)

PUNCIÓ SECA: TÈCNICA SUPERFICIAL

Tècnica Superficial (de Baldry)

Introducció d’agulles fins 1 cm de profunditat, en la zona que

recubreix el PGM, durant 15’.

Es pot manipular per produir estímul dolorós

Pauta:

9 sessions a dies alterns

Si no resultats en 3 sessions, passar a PS profunda

PUNCIÓ SECA: TÈCNICA PROFUNDA

1- Tècnica d’entrada-sortida ràpida de Hong:

Es realitza una punció del PGM amb retirada ràpida de la

agulla del PGM

Es produeix una REL, però s’ha d’evitar la permanència de

l’agulla dins de la fibra muscular quan es produeix l’espasme

Aquesta maniobra es repeteix fins que s’elimina la REL.

PUNCIÓ SECA: TÈCNICA PROFUNDA

2- Tècnica d’estimulació intramuscular de Gunn:

Punció dels músculs paravertebrals profunds dels segments

relacionats amb les zones de dolor del pacient

punció de músculs perifèrics en els que es pot evidenciar

escurçament

Pauta:

1 sessió /sem durant 6 sessions

Si no millora a la 3ª sessió: stop.

PUNCIÓ SECA

Contraindicacions absolutes:

Belonefòbia (por insuperable a les agulles).

Punció profunda en persones amb alteracions de la coagulació

Contraindicacions relatives:

immunosupressió, linfadenectomies, hipotiroïdisme.

Punció sobre zones de la pell que presenten alteracions

Al·lèrgia als metalls (especialment al níquel). Es poden

utilitzar agulles d’altres materials (oro o revestides de tefló).

Punció profunda en dones embarassades

PUNCIÓ SECA: Efectes secundaris

Dolor

Reaccions vagals

Sagnat / hematoma

Lesió nerviosa

Lesió muscular (tipus laceració o tall):

el diàmetre de l’agulla (160 µm -450 µm) és entre 4 y 10

vegades més gran que el miòcit (45 µm) que travessa

Regeneració completa de la lesió muscular en 7-10 dies

puncions repetides a la mateixa zona o en poc temps:

podria excedir la capacitat regenerativa del múscul

fibrosis.

Punció seca: sde de dolor miofascial (SDM)

Conjunt semiològic causat pels PGM:

Dolor

Debilitat muscular

Restricció de mobilitat

Descoordinació

Augment de la fatigabilitat

Retard en la recuperació postexercici

Espasme muscular en la zona de dolor referit

Alteracions en els patrons de l’actividad motora

Punts gallet miofascials (PGM)

Petites contractures musculars causades per plaques motores disfuncionals

Donen lloc a bandes tenses musculars, identificables mitjançant palpació, ecografia, i elastografia

dolor miofascial, 3 components:

banda tensa palpable

dolor referit

punt gallet (trigger points)

Aquests punts gallet s’aprecien en diferents teixits (múscul, fascia, periosti)

en resposta a:

una sobrecàrrega mecànica sostinguda

factors metabòlics

factors histològics.

PUNCIÓ SECA: PGM (punt gallet miofascial)

Els PGM son plaques motores sotmeses a sobrecàrrega d’inervació contracció mantenida

Els PGM poden ser actius i latents, provoquen:

dolor espontani (sols els actius)

restricció de la movilitat

debilitat del múscul afectat

REL: resposta d’espasme local.

Contracció involuntaria d’un múscul, indicativa d’haver punxat una zona que és punt gallet, i que generalment assegura l’éxito de la punció.

PUNCIÓ SECA: PGM

Localizació: presionant sobre el PG, apareix

augment del dolor local

1. Dolor intenso, que augmenta i agreuja el procés

tto contraindicat

1. Dolor intens durant tota la pressió, sense

disminuir tto poc efectiu

2. Dolor en onada que augmenta, però després

disminueix als pocs segons, amb millora i

relaxació muscular tto indicat

PUNCIÓ SECA

la tècnica està encaminada al tractament dels punts gallet miofascials, definits com punts molt irritables dins d’una banda tensa d’un múscul

Coincideixen amb els punts motors de millor resposta elèctrica (mapes)

Bon resultat si s’obté una resposta d’espasme local (REL)

Objetiu:

“desactivar” els símptomes que el punt gallet està generant aconseguint la relaxació reflexa del múscul

tècnica lleument dolorosa, amb persistència dolor post-punció durante unes hores

Durada de la punció: 5’

Es pot realitzar posteriorment massatge i estirament del múscul afectat.

Mapa de punts gallet miofascials

AICMOTERAPIA

EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)

EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)

Técnica creada en 2003 por José Manuel Sánchez,

doctor en fisioterapia

Todos hablan de ella, pero hay poquísima información

Aplicación de corriente contínua a través de una

aguja de acupuntura que actúa como electrodo nega-

tivo (cátodo)

Se produce una reacción electroquímica en este electrodo

La destrucción electrolitica del tejido degenerado produce

una reacción inflamatoria aguda que activa su regeneración.

EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)

De NaCl, NaOH, («lejía orgánica»), y H2 y Cl2

efecto caústico x electrolisis, que destruye el tejido degenerado en las tendinopatías.

La inflamación aguda posterior produce una neoangiogénesis, la aparición de macrófagos que limpian, de fibroblastos que liberan factores de crecimiento y facilitan la síntesis de colágeno (pico máx. a los 5-7 días)

Se usa un aparato de corriente galvánica específico en la que el electrodo activo es el negativo (cátodo) y el electrodo indiferente es el positivo (ánodo), que el paciente agarra con la mano para cerrar el circuito

Se usa ecografía para insertar la aguja correctamente.

EPI

EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)

Dosis: de 4 a 6 mA Tiempo aprox: 60’

Máximo de 3 punciones por punto

La impedancia eléctrica (resistencia al paso de corriente)

es distinta para los tendones sanos (800 Ω)que para la

tendinosis (250 Ω)

Por ello a intensidades bajas, la EPI destruiría el tejido

degenerado preservando el tendón sano (hipó-tesis).

EPI (ELECTRÒLISI PERCUTÀNIA INTRATISULAR)

Per acabar……

Ponts d’unió entre diferents mecanismes

terapèutics

Per la biologia i la botànica coneixem el paper de la llum en la

fotosíntesi, en el creixement, la germinació, la divisió cel·lular,

etc.

Biofotons (fins impulsos lluminosos): manen els processos

biològics en el ser humà

Por ex., els fagòcits emeten fotons en els processos de

defensa amb una longitud d’ona de 630 nm (espectre vermell)

Aquests fotons provoquen una cinètica de reacció que actua

com a regulador para restablir la situació d’ordre

Anestèsics locals: bloquegen la sensació dolorosa per un

efecte electrobiològic que es transmet a través de senyals

electromagnètics, de tipus lumínic.

Ponts d’unió entre diferents mecanismes

terapèutics

La procaïna, a l’activar les citocromooxidases respiratòries y les oxidases de les membranes dels fagòcits, provoquen la formació d'oxigen monovalent, el qual, en la seva fase de regressió cap a la forma trivalent, emet igualment fotons, també amb una λ= 630 nm.

D'això es deriva la clau de que la Teràpia Neural es eficaç quan l’aplicació abarca la regió irritada, y arriba a l’estructura emissora dels estímuls

De forma simultània, s'aprecien uns ponts que uneixen els tractaments reflexos amb un principi d’acció comú:

El tractament de làser més freqüent, He-Ne, té una λ= 630 nm

El tractament d’ozonoteràpia y la reacció d’oxidasa (oxigen monovalent) subseguent, està tb lligada a una emissió de fotons amb una λ= 630 nm.

La magnetoteràpia: actúa sobre el potencial de membrana disminuit. El recarrega mitjançant un camp magnètic pulsat

La laserteràpia recarrega el potencial de membrana disminuit mitjançant energia fotònica.

Mecanismes terapèutics que busquen

l’estimulació dels factors de creixement

La Proloterapia, a partir d’estímuls químics

la Electròlisi Percutània Intratisular (EPI) y la Micro

Electròlisi Percutània (M.E.P.) a través d’un estimul elèctric

El massatge de Cyriax (massatge transvers profund)

per medis mecànics.