Post on 05-Jan-2016
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ReimpresinOficialdeUpToDatewww.uptodate.com2015AlDia
AutorPeterHSchur,MD
EditoresdeseccinDavidSPisetsky,MD,PhDMichaelJAminoff,MD,DSC
EditoresAdjuntosMnicaRamrezCurtis,MD,MPHJanetLWilterdink,MD
Revelaciones:PeterHSchur,MDnadaquerevelar.DavidSPisetsky,MD,PhDConsultor/ConsejosAsesores:Merck[autoinmunidad(Xelganz,Enbrel)]Lilly[Lupus]Celgene[Laartritispsorisica(apremilast)]Immunoarray[Lupus(pruebaLES)].MichaelJAminoff,MD,DScEquityPropiedad/OpcionesdeAcciones:Laconfianza,queesgestionadodeformaindependienteporunaempresafinanciera.Lacarterapuedeincluirempresasmdicasomedicamentos.MnicaRamrez
Lasmanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico
Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinsehacompletado.Actualrevisindelaliteraturaatravsde:septiembre2015|Estetemaltimaactualizacin:22dejulio2015.
INTRODUCCINneurolgicosysntomaspsiquitricossonreportadosaocurrirenel10a80porcientodelospacientes,yaseaantesdeldiagnsticodelupuseritematososistmico(LES)oduranteelcursodesuenfermedad[1a5].Laampliagamadeprevalenciarefleja,enparte,elusodediferentescriteriosparalaenfermedadneuropsiquitrica.Delmismomodo,lasfrecuenciasreportadasdeneurolgicaindividualymanifestacionespsiquitricastambinvaranampliamente,dependiendoenpartedelapoblacinestudiada,ladefinicindecasoutilizada,ylosmtodosutilizadosparaelcribado[68].
ElColegioAmericanodeReumatologa(ACR)haformuladodefinicionesdeloscasos,lasnormasdeinformacinyrecomendacionesdepruebasdediagnsticopara19sndromesneuropsiquitricosLES(tabla1)[9].LasdefinicionescompletassepuedenencontrarenlasiguientedireccindeInternet:www.rheumatology.org/publications/ar/1999/aprilappendix.asp?aud=mem.
Lafrecuenciadelossntomasneuropsiquitricospareceirenaumentodebidoalosdosmejorespruebasymayorconcienciaclnico[2].LasmanifestacionesneuropsiquitricasdelLESsonvariadosysepuedenclasificarcomoneurolgicoprimarioyenfermedadpsiquitrica(porejemplo,relacionadosconlaparticipacindirectadelsistemaneuropsiquitrico)oenfermedadsecundaria(porejemplo,relacionadosconcomplicacionesdelaenfermedadysutratamiento)(tabla2).Estosltimossongeneralmentemscomunesdecausassntomasneuropsiquitricosysepuedeproducirporunavariedaddemecanismos(tabla3).
Estetematratasobrelafisiopatologa,manifestacionesclnicas,diagnsticoytratamientodelasmanifestacionesneurolgicasdelLES.Elabordajediagnsticodepacientesconmanifestacionesneuropsiquitricassepresentaporseparado.OtrasmanifestacionesclnicasdelLEStambinsediscutenporseparado.(Ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico"y"Visingeneraldelasmanifestacionesclnicasdelupuseritematososistmicoenlosadultos".)
FISIOPATOLOGAEllupuseritematososistmico(LES)puedeafectaralsistemanerviosoenvariosniveles,condiferentesneuropatologa.Laidentificacindeestosdiversosmecanismosfisiopatolgicoshaayudadoadescubrirlosposiblesmecanismosdelostrastornosneuropsiquitricosinmunemediadayhapermitidountratamientomsprecisoyeficaz.Paralospropsitosdeestadiscusin,ellupuscerebritistrminoseutilizaparareferirsealasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupusqueparecentenerunabaseorgnica,enlugardeunmecanismofisiopatolgicoespecfico.
VasculopataElcompromisodelsistemanerviosoenelLESfuepensadoinicialmenteparaserdebidoalavasculitis.Estaideafuecuestionada,sinembargo,porlosinvestigadoresqueencontraronquelaverdaderavasculitisfueunhallazgopocofrecuenteenlospacientesconLESysntomasneurolgicos[10].Sinembargo,muchospacientespuedentenerunavasculopataquepuedecausarunalesindirectaytambinpuedeafectarlabarrerasangrecerebro,permitiendodeesemodoanticuerposparaentrarenelsistemanervioso.Estevasculopatasecaracterizaporunapequeaamoderadaacumulacinperivasculardeclulasmononucleares,sindestruccin(porejemplo,necrosisfibrinoide)delvasosanguneo[11,12].Puedehaberpequeosinfartosdebidoalaoclusinluminal.
Lapatognesisdelvasculopatayvasculitisnoseconocen.Ciertosautoanticuerpossehanasociadocondiferentesaspectosdelsistemanervioso(CNS)lupuscentral,peronoconlamismaenfermedadvascular(ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico",seccinsobre"estudiosserolgicos').Losanticuerposantifosfolpidospuedendesempearunpapelenlavasculopataenalmenosalgunospacientes,yaquesehanasociadoconsndromesdeaccidentescerebrovasculares[1315].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)
AceleradoaterosclerosispuedecontribuiralriesgodeaccidentecerebrovascularenpacientesconLES[16].EstospacientesamenudotienenfactoresderiesgotradicionalesdelaaterosclerosisquesonfrecuentesenpacientesconaterosclerosisnorelacionadasconLES[17].
LosautoanticuerposLademostracindeunaseriedeautoanticuerposenpacientesconLESsehacentradolaatencinenlaposibleasociacinentrelaafectacindelsistemanerviosoylapresenciadeanticuerposespecficos.Lassiguientesobservacionessoncompatiblesconestahiptesis:
anticuerposantineuronalesdirigidosaclulasdeneuroblastomahumanosfueronencontradosenuninformeenel45porcientodelospacientesconlupusdelSNC[18].Porelcontrario,estosanticuerpossondetectablesensloel5porcientodelospacientesconSLEquenotenanafectacindelsistemanervioso.Otrosanticuerposantineuronalessehandetectado,incluyendoaquellosconespecificidadglicolpido,aquellosconaltasconcentracionesenellquidocefalorraqudeo(CSF),ylosasociadosconlasconvulsionesy/olapsicosis[19].
LadisfuncincognitivasehaasociadoconanticuerposlinfocitotxicosenelsuerodepacientesconLES[20,21].Sinembargo,losanticuerposlinfocitotxicosseencontraronen35de59pacientes(59porciento)conLESactivoversus4de30pacientes(13porciento)conLESinactivo,independientementedesitenanneuropsiquitricolupuseritematososistmico(NPSLE)[22].
anticuerposantifosfolpidosparecenaumentarelriesgodesndromesdeaccidentecerebrovascular[23],parecenaumentarelriesgodeconvulsionesrecurrentes[24],yseasocianconunamayorprevalenciadehallazgosanormalesenlaresonanciamagntica(RM)[25].
anticuerposproteicosantirribosomalesPhansidosugeridoporalgunosautoresaasociarseconellupuspsicosisyladepresin[26],peronoconladisfuncincognitivaotrastornospsicolgicos[27].Otrosnohanconfirmadolaasociacin[19].(Ver"anticuerposproteicosantirribosomalesP".)
Unestudioencontraltosnivelesdeautoanticuerposcontraunantgenode50kDalocalizadaenlamembranaplasmticadelasterminalessinpticasdelcerebroen19de20pacientesconLESquetenanafectacindelSNC.Losnivelesbajosestabanpresentesen35porcientodelospacientesconLESsinafectacindelSNC,yesteanticuerponosedetectenloscontrolesnormales[28].
anticuerposanticlulasendotelialespuedenestarasociadosconmanifestacionespsiquitricasenSLE[19].LosniveleselevadosdeanticuerposquesedirigenalareginCterminaldeNedd5,unaprotenaintracitoplasmticadelafamiliaseptinaencuentraenlasclulasendoteliales,sehanasociadoconlapsicosis[29].Porotrolado,ladisfuncinendotelialcerebrovascularnoestabapresenteenlamayoradelospacientesconLES[30].
anticuerposdereaccincruzadasehanencontradoenelsueroyelLCRdelospacientesquesoncapacesdeunirsealADNdedoblecadena(dsDNA)ylosreceptoresdeNmetilDaspartatoexcitatorios[31].Estosanticuerposhumanossonneurotxicostantoinvitrocomo,enunmodeloderoedor,invivo.
EnunestudioconpacientesconLES,44sueroyLCRanticuerposneuronalessedetectaronmediantecitometradeflujoconmayorfrecuenciaenpacientesconLESconafectacindelSNCqueenlospacientesconLESsinafectacindelSNC[32].Otroestudioqueincluy68pacientesconLESdemostraronunaasociacinpositivasignificativadeantiprotenacidaglialfibrilar(GFAP)anticuerpossricosconmanifestacionesneuropsiquitricas,yproteinasaantiserina3(antiPR3/cANCA)anticuerpossricosconpatolgicafotnnicocerebralemisindelatomografacomputarizada(SPECT)[33].
Lospapeles,ensucaso,deantineuronal,especficadetejidoantineural,yantireceptordeNmetilDaspartato(NMDA)anticuerpossoninciertos.Losanticuerposconestasespecificidadesseencuentranenpacientesconmuchasmanifestacionesneuropsiquitricas,incluyendolossndromesorgnicoscerebrales,disfuncincognitiva,yladepresinperolosestudiosdeasociacionescondficitsespecficosotrastornosdelestadodenimohansidoconcluyentesohanllegadoaconclusionesdispares[19,28,3744].
FactoressecundariosLosestudiosprospectivossugierenque50a78porcientodelosepisodiosneurolgicossoncausadosporfactoressecundarios[2,45],incluyendo:
UnretoadicionalenpacientesconLESesparadeterminarsilossntomasneurolgicossonfuncionales(esdecir,tenerunabasepsicolgica)osondebidoaunaanormalidadorgnica(esdecir,sedebenaladisfuncindelsistemanerviosocentraloperifrico)y,silabaseesorgnico,silossntomasohallazgossedebenasmismolupus(yaseaactivaoinactiva)osedebenaotrascausas.
OtrosUnnmerodefactoresdistintosdelaenfermedadvascularyautoanticuerpospuedecontribuiralalesindelnervioyellupusdelSNC.Estosincluyencitocinas,quimiocinas,neuropptidos,elestrsoxidativo,elxidontricoylainterferenciaconlaneurotransmisin[4650].
LaheterogeneidadgenticatambinpuedecontribuiralasdiversascomplicacionesneurolgicasasociadasconSLE[51].
SNDROMESCLNICOSCOMUNESLasmanifestacionesneurolgicasmscomunesdellupuseritematososistmico(LES)esunadisfuncincognitiva,accidentecerebrovascular,convulsiones,doloresdecabeza,ylaneuropataperifrica.Enestaseccinserevisarestostrastornosypresentarunenfoquegeneralparalaterapiadelascondicionesindividuales.Eltratamientotiendeavariarconlamanifestacin.Comoejemplos,accidentecerebrovasculardebidoalosanticuerposantifosfolpidossetrataconanticoagulantes,ylosdefectoscognitivospuederesponderalosesteroides,antidepresivosy/oansiolticos.Elposiblepapeldelaciclofosfamidayplasmafresisenciertosambientessediscuteporseparadoalfinaldeestarevisintema.
LadisfuncincognitivaLadisfuncincognitiva,quesemanifiestaporalteracionesenlasactividadesmentales(porejemplo,lamemoria,elpensamientoabstractoyeljuicio),esmuyfrecuenteentrelospacientesconLES.Cuandoseutilizaunabateradepruebasneuropsicolgicasparaevaluarlafuncincognitiva,losdficitspuedenestarpresentesenel20a80porcientodelospacientes.(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico",apartadode'defectoscognitivos'.)
SndromesStrokeLESpuedenestarasociadosconunaumentosignificativoenelriesgodeictusydemuerteprematuraporenfermedadcerebrovascular.Strokessehanreportadoenhastaun19porcientodelospacientesconLES[52,53].UnanlisisdelasaltashospitalariasparapacientesjvenesconictusrevelqueelLESesunfactorderiesgoparaelaccidentecerebrovascular,conunaoddsratiodeedadysexoajustadade1,5[54].Unacohortelongitudinalde490pacientesconLESencontrquelospacientesmsjvenesseincrementansustancialmenteelriesgodeaccidentecerebrovascularencomparacinconemparejadosporedaddelapoblacin[55].LarazndeincidenciaestandarizadadeaccidentecerebrovascularenestacohortedepacientesconSLEera2,02(ICdel95%1.303.81),quefuesignificativamentemayorqueenlapoblacingeneral.EntrelospacientesconLES,laactividaddelaenfermedaddebase,lahiperlipidemiaylahipertensinsonfactoresderiesgoparaelaccidentecerebrovascular[53].
OtrosanticuerposquehandemostradoasociacionesvariablesconNPSLEincluyenanticuerposantiganglisidos[34],antineurofilamentosAb,antiGFAPAb,antiNedd5Ab,anticuerpoantitriosafosfato,antiSSA/Ro,antiSm,antihistone[19],antialfainternexinaAb[35],peroxirredoxina4,ubiquitinahidrolasaisoenzimacarboxiloterminalL1,factordeempalmearginina/serinarica3,ylahistonaH2Adetipo1[36].
Lasinfeccionesasociadasconlaterapiainmunosupresoracomplicacionesmetablicasdeotrafallaenelsistemaderganos,comolauremiaHipertensinLosefectostxicosdelaterapia(enparticularcorticosteroides)
TrazosenelentornodelLESpuedenserparticularmentegraves.EnunacohorteprospectivadepacientesconLES,unaaltaproporcin,el77porciento,degolpesdeincidentesseasociaronconunaescaladeictusdelNIHde>6[53].Enotroestudioobservacionalde2688pacientescanadiensesconLES,elriesgodemuerteporderramecerebraluotraenfermedadcerebrovascularseduplicencomparacinconloscontrolesconLESno[56].Sinembargo,segnotroestudio,elpronsticodelospacientesconSLEhospitalizadoconaccidentecerebrovascularnoparecisersustancialmentediferentedeladelospacientessinLESlastasasdemortalidadfueron12,3porcientoparaambosgruposenelestudiobasadoenelhospitalcitadoanteriormente[54].
LosanticuerposantifosfolpidosOtrosinformesenlaliteraturatambinreportanunaaltaasociacinentrelosanticuerposantifosfolpidosyaccidentecerebrovascularenpacientesconLES[57].Unestudio,porejemplo,evalua96pacientesconLESyelsistemanerviosocentral(SNC)manifestaciones(principalmenteaccidentecerebrovascular,ataqueisqumicotransitorio,yataques)quenoeranatribuiblesaotracausaquelaLES[23].Losanticuerposantifosfolpidosestuvieronpresentesenel55frenteal20porcientoenungrupodecontrolconLESysinSNCoenfermedadtromboemblica.SloaproximadamentelamitaddeestospacientestenaevidenciadelupusactivoenlaaparicindelaenfermedaddelSNC.Anticuerposantifosfolpido(SAF)seasociaronprincipalmenteconlospequeosdealtaintensidadlesionesdelamateriablancaenlaRMqueeransugestivosdelavasculopata.
LapresenciadeanticuerposaPLelevadospersistentesdediferentesespecificidadespuedeaumentarelriesgodeaccidentecerebrovascularmsdeunsoloaPLhace.Estofueilustradoenunestudiode125pacientesconSLE,35deloscualesdesarrolluninfartocerebrallapresenciadeunacombinacindeanticardiolipina/beta2gylcoproteinIyantifosfatidilserina/protrombinaanticuerposestfuertementeasociadaconelinfartocerebral,msqueunapruebapositivaparaunanticoagulantelpicosolas[58].Adems,lacombinacindeestosanticuerposinvitroresultenlaactivacindelasplaquetas,loquepodracontribuiraunestadodehipercoagulabilidad.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)
OtrossubtiposdeictusAdemsdeaFL,sndromestiempostienenmuchasotrasetiologaspotencialesenpacientesconLES.Amododeejemplo,lahipertensinylaaterosclerosisacelerada,ambosasociadosconlaterapiaconesteroidescrnica,sonfactoresderiesgocomunesparaelaccidentecerebrovascular[59].NiveleselevadosdehomocistenaenplasmasehanidentificadocomounfactorderiesgoparaelaccidentecerebrovascularyotroseventostrombticosenpacientesconLES[60].Otrosfactores,comolainfeccin,vasculitis,enfermedadvalvularcardaca,embolias,y/otrombosis,puedenafectaragrandesopequeosvasossanguneos,causandoasgranenfermedadoclusivabuqueydemiocardiooataquesisqumicostransitorios(AIT)[59,61,62].Elaccidentecerebrovascularhemorrgico,debidoaunahemorragiaintracerebralosubaracnoidea,tambinpuedeocurrir[63].ElLESesunfactorderiesgoparatodoslossubtiposdeictus,aexcepcindelahemorragiasubaracnoidea[54].
enfermedaddelosvasosgrandepuedeserdebidoalacoagulopata,embolismocardiognico,vasculitis,y/oaterosclerosisprematura.Lospacientesconhipertensin,unaimagenprpuracomotrombocitopnicatrombtica,y/oaFLcorrenespecialriesgodedesarrollartiemposconhemiparesiaresultante,hemianestesia,defectosdelcampooculares,oafasia.Unestudioevalua30pacientesconenfermedadoclusivarecipientegrandesintomticoquefuedocumentadaangiogrficamente.Laedadpromedioaliniciodelaccidentecerebrovascularfuede35aos,yalmenosel86porcientotenaLESactivoenelmomentodesusgolpes[59].Latasademortalidadacortoplazofuedel40porcientoenesteestudio,ylatasadeaccidentecerebrovascularrecurrentefuedel13porciento.
AITypequeosinfartosrecurrentessonlasmanifestacionesneurolgicasmscomunesenlospacientesconaFL[23].Enalgunoscasos,sinembargo,lacombinacindedefectoscognitivosyunaimagenderesonanciamagnticaanormal(MRI)esaveceslaprimerapistadelapresenciadeLPA.
SNCvasculitisdebidoalaLESsepresentatpicamenteconunsndromedistintodelafiebre,fuertesdoloresdecabeza,ylosepisodiosconfusionales,conrpidaprogresinasntomaspsicticos,convulsionesycoma.Evidenciadelupusactivosueleserdemostrable(porejemplo,hipocomplementemiayelevadodeanticuerposantiADNdedoblecadena[dsDNA]),y,ennuestraexperiencia,laresonanciamagnticaoangiografaporresonanciamagntica(ARM)esanormal,con
EltratamientotratamientoanticoagulantecrnicoconwarfarinaoaspirinaestindicadaenlamayoradelospacientesconsndromesdeaccidentecerebrovasculardebidoaaFLotrombosissisonestablesysinohayevidenciadehemorragia.
Unacomparacindeintensidadmoderadawarfarinaanticoagulacin(objetivoRelacinNormalizadaInternacional[INR]de1,8a2.4)adosisbajasdeaspirina(325mg/da)seencontrunaeficaciasimilarporlotanto,tampocosepodraconsiderarparalaprevencindelaccidentecerebrovasculardespusdeuneventoinicial.Unpaneldeexpertosenelsndromeantifosfolpidonopudollegaraunconsensosobreelenfoqueptimo[64].(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccinsobre'Stroke'.)
RecomendacionesAunqueexisteincertidumbresobreelenfoqueptimoparaeltratamientodelosaccidentescerebrovascularesnohemorrgicosenpacientesconLES,dndosecuentadelaimportanciadeevaluarcuidadosamentelosriesgosybeneficiospotencialesdeunenfoqueparticularenunpacienteenparticular,lossiguientessonnuestrasrecomendacionesparaalgunassituacionescomunes:
Laadministracindeglucocorticoidesyquizciclofosfamida(ver'Laciclofosfamida'abajo)puedeestarjustificadasihayunbrotedelupusasociado(incluyendovasculitisactiva).Porelcontrario,losesteroidesnoseutilizanenpacientesconunaccidentecerebrovascularyAPLquenotienenevidenciadelupusactivo.Laterapiaconesteroidesesgeneralmenteineficazenestaconfiguracinypuedeestarasociadaconefectossecundariossignificativos.
ConvulsionesConvulsionessedesarrollanenaproximadamente10a20porcientodelospacientesconLES[24,6567].Tantogeneralizadaycrisisparcialespuedenocurrir.Esteltimopuedeser(crisisparcialescomplejas)complejasosimples(epilepsiafocal).Lasconvulsionespuedenserlaprimeramanifestacindelupusopuedendesarrollarduranteelcursodelaenfermedad[5].Enunaseriedecasos,lamitaddelasincautacionesdenuevaaparicinseprodujoduranteelprimeraodespusdeldiagnstico[66].
LascausasdelasconvulsionessonvariadasypuedenreflejarunepisodioinflamatorioagudoodaodeedadSNCconcicatrices.Otrosfactorestambinpuedencontribuir,entreellosaFL,trastornosmetablicos(comolauremia),hipertensin,infecciones,tumores,traumatismocraneal,accidentecerebrovascular,laretiradadelmedicamento,lavasculopataotoxicidaddelosmedicamentos(porejemplo,altasdosisdemedicamentoscontralamalaria,lamostazanitrogenada)[61,66,68].
Riesgodeconvulsionessehaasociadoconanti50kDa,antiSm,yAPL[28,65,69].Otrosfactoresderiesgopuedenincluirsntomasneuropsiquitricosconcomitantesyotraevidenciadeactividaddelaenfermedadelevada[65].RecurrenciadelascrisispuedesermsprobableenaquellosquetienenAAF,ascomoantecedentesdeaccidentecerebrovascular,otrascomplicacionesneurolgicasdelLES,yunamayoractividaddelaenfermedad[24,65].LasconvulsionestiendenaocurrirtempranoenelcursodelLESy,portanto,afectaralospacientesmsjvenesconaltaactividaddelaenfermedad.PacientesconLESafricana
defectosfocales.Otraspruebasdelafuncinneurolgica,siserealiza,tambinsuelenseranormal.Estoincluyelaelectroencefalografa(EEG),elanlisisdellquidocefalorraqudeo(LCR),latomografaporemisindeprotones(PET),tomografaporemisindefotnnico(SPECT)scans,ylaangiografacerebralconvencional.(Ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)
ParaelpacienteconLESylaelevacinpersistentedeaFLysineventosdeaccidentecerebrovascular,unadosisbajadeaspirina81mg/daserecomienda.(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccin"LESconaFL'.)
ParaelpacienteconLESyunaccidentecerebrovascularisqumicoquenotieneotrosfactoresderiesgoidentificables(porejemplo,notienefibrilacinauricular,notienevegetacionesporecocardiografa,notieneestenosisarterialextracranealsignificativa,notieneaFL)yparaquieneslaRMsugierepequeaembarcacintrombosis,serecomiendaelusodeunadosisbaja(81mg/da)deaspirina.
ParaelpacienteconLESyunaccidentecerebrovascularisqumicoconnivelesmoderadosoaltosdeaFL,serecomiendalaanticoagulacinconwarfarinaconunobjetivodeINRde2a3.
raza/etniayniveleducativoinferiortambinpuedenestarenmayorriesgodeconvulsiones[67].LapresenciadeautoanticuerposyantipaldicosusoantiLasehaasociadoconunmenorriesgodeconvulsinocurrencia[67,7072].
Eldesarrollodeconvulsionesfocalesenausenciadeunaetiologaclara,conangiogramasnegativos,CT,MRI,ysedebeprobablementeaunavasculopatalocal,talcomosehadescritoanteriormente.Vasculitissoloconpocafrecuenciacausaconvulsiones,yavasculitisdelSNC,enausenciadevasculitissistmicauotrasmanifestacionesdelupusactivo,esuneventoraramentedocumentado[73].
Hemosvistoconvulsionesgeneralizadasoparciales,yaseaenel25porcientodenuestrospacientesconLES.Lasconvulsionesparcialescomplejaseranmscomunesquelasconvulsionesgeneralizadasprimarias,aunquelatardetendanasermscomnenpacientesconnefritislpicaylahipertensin.LasconvulsionesparcialescomplejassevenamenudocomolamanifestacininicialdeLESyfuertementecorrelacionadosconlapresenciadelapsicosis(caracterizadaporlaideacinparanoide)ylasanormalidadeselectroencefalogrficasfocales,particularidadenellbulotemporal.
TratamientoNohayensayosclnicosaleatoriosquehanexaminadoespecficamenteeltratamientodeconvulsionesenpacientesconLES.Unavariedaddemedicamentosantiepilpticospuedeserutilizadodependiendodeltipodeconvulsiones.LaevaluacinylagestindelascrisisenelmarcodelLESnodifieredeladelarelacinclnicageneral.Unavisingeneraldelaevaluacinyeltratamientodelostrastornosconvulsivossepresentaporseparado.(Vase"Visingeneraldelagestindelaepilepsiaenadultos"y"Evaluacindelaprimeracrisisenadultos".)
Terapiaconmedicamentosantiepilpticos(FAE)puedenosernecesarioenpacientesconcrisisindividualesopocofrecuentes,amenosquelascaractersticasdealtoriesgoparalarecurrenciaestnpresentes,porejemplo,dosomsconvulsionesnoprovocadasqueocurredentrodelas24horas,unalesincerebralgrave,anomalasestructuralesdeIRMcerebralcausalmentevinculadosconvulsiones,signosneurolgicosfocales,convulsionesparcialesyelectroencefalografaepileptiforme(EEG)[74].(Ver"Eltratamientoinicialdelaepilepsiaenadultos",seccin"Cundocomenzarlaterapiaconmedicamentosantiepilpticos'.)
LassiguientesobservacionessehanhechoenseriedepacientesconconvulsionesySLE:
DolordecabezaDolordecabezaesrelativamentecomnenlospacientesconLES,peronoparecehaberunarelacincausal[63,76].Unanlisisconjuntodelosdatosdeochoestudioscontroladosynocontroladosqueutilizaronlos(IHS)criteriosdelaInternationalHeadacheSocietyparaeldiagnsticoencontrque57.1porcientodelospacientesconLESreportningntipodedolordecabeza(31,7porcientodelamigraa,el23,5porcientodetensin),perolaprevalenciadetodoslostiposdedolordecabezanoeradiferentedeloscontroles[77].Noseidentificenparticularmecanismopatognicodedolordecabeza,nihubounaasociacinentreeldolordecabezayelestadodelaenfermedad,las
Enunaseriedecasosde75pacientesconcrisisdenuevaaparicinenelescenariodelaLES,recurrenciadelascrisisseprodujoen40.DieciochopacientesrequirieronunasegundaAEDparacontrolarlasconvulsiones[66].
SibienhayinformesdecasosdeLESinducidoporfrmacosenlosqueladrogaeraunDEA(porejemplo,fenitona,carbamazepina),unaexplicacinalternativaenalmenosalgunosdeestoscasosesquelaincautacinfuelaprimerasealdeLES[10].NoevitamosestosmedicamentosenpacientesconLES.
Sisepiensaquelasconvulsionesdenuevaaparicinparareflejaruneventoinflamatorioagudoosiexisteunbrotesimultneo,uncursocortodeesteroides(prednisona,1mg/kgpordaendosisdivididas)puedeserdadaenunintentodeprevenireldesarrollodeunfocoepilpticopermanente[74].
LacombinacindepulsosintravenososdemetilprednisolonaintravenosaylaciclofosfamidafueeficazenlareduccindelafrecuenciadeconvulsionesenunaseriedecasosdepacientesconconvulsionesrefractariasySLE[75].
caractersticasclnicas,incluyendoelSNC,oautoanticuerposincluyendoaFL.Otrogranestudiodecohortescon1732pacientesconLESencontrquelosdoloresdecabezaeranfrecuentesenelLES(17porcientoenlainscripcinyel58porcientodespusde10aos),peronoasociadosconactividaddelaenfermedadglobaloautoanticuerposespecficos,yseresolvieronindependientedeterapiaslupusespecfica[78].
Porlotanto,dolordecabezaporssoloenunpacienteconSLEnorequiereinvestigacinadicionalmsalldelaevaluacinquesellevaacaboparaunpacientecondolordecabezaquenotieneSLE(vase"Evaluacindedolordecabezaenadultos").Lamigraaylacefaleatensionalsonmscomunes,aunqueotrostrastornosrarosdebenconsiderarseeneldiagnsticodiferencial(tabla4)[63].Unabaseorgnicaparalosdoloresdecabezaessugeridoporeldesarrollorepentinoenalguienanteriormentelibrededoloresdecabeza,asociadoconcambiosneurolgicosocambiosenlapersonalidad.
EltratamientodedoloresdecabezaenpacientesconSLEnodifieredelaqueenpacientessinestaenfermedadamenosqueexistanotrasmanifestacionesdelupusdelSNCcomosesealanteriormente.(Ver"Eltratamientoagudodelamigraaenadultos"y"Eltratamientopreventivodelamigraaenadultos"y"Lacefaleatensionalenadultos:Eltratamientoagudo"y"Lacefaleatensionalenadultos:Tratamientopreventivo".)
AspectospsiquitricosLosaspectospsiquitricosdeestetrastorno,incluyendolaansiedad,disfuncincognitiva,trastornosdelestadodenimo,ylapsicosis,seanalizanporseparado.(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)
TrastornosneuropsiquitricosasociadosconlaterapiaconglucocorticoidespuedenconfundirseconlupusdelSNC.Lapresentacinpuedeservariadaeincluirladepresin,hipomana,ylapsicosismanifiesta.Unarevisinsistemticaencontrquelostrastornosneuropsiquitricosinducidasporglucocorticoideserandependientedeladosis,conunmayorriesgoconunprednisonadosisequivalentede40mg/da.Lossntomasgeneralmenteseprodujerondurantelasprimerasseissemanasdetratamiento,yfueronmscomunesenlasmujeresqueenloshombres.Sntomasneuropsiquitricosgeneralmenteseresuelvenconlainterrupcindelosglucocorticoides[79].
NeuropataAproximadamentedel10al15porcientodelospacientesconLESdesarrollarunaneuropataperifricaqueesprobablementedebidoalavasculopatadelaspequeasarteriasqueirriganlosnerviosafectados[80,81].Laneuropataautnomatambinhasidoreportadoenalgunospacientes,dandocomoresultadomltiplesgastrointestinal,lavejiga,cardiaco,pupilar,ylasanomalasdesudoracin[82].
LaneuropataperifricadebidoalaLESesgeneralmenteasimtrica,leve,espuedeafectaramsdeunnervio(polineuropataomononeuritismltiple),yafectaalosnerviossensorialesmsdelosnerviosmotores[74].Unapresentacintpicapuedeserladeparestesiasbilaterales(peronorealmentesimtrica)yentumecimientodelosdedosquesonamenudopeorenlanoche[76].UnaneuropatadefibraspequeastambinpuedeocurrirenelLES,produciendosntomassensitivosdolorososenausenciadeanormalidadesenlosestudiosdeconduccinnerviosaocambiosreflejos[83,84].Estopuedeseraisladoopuedecoexistircongranfibrapolineuropata.
Ennuestraseriede120pacientesconLES,neuropataperifricafueunamanifestacincomn.Eldiezporcientosepresentconentumecimientooparestesiasenlosnervioscutneosdelosbrazos,sugestivosdemononeuritismltiplequeinvolucralaextremidadsuperior.Sensoriomotorgeneralizadaneuropataperifricatambinseobservconalteracionesdelaconduccinelectromiogrficosydelosnervios,loquesugiereladegeneracinaxonal.Encontrasteconlasconvulsiones,neuropataperifricanosueleocurrirtempranoenelcursodeSLE.
Polirradiculoneuropatainflamatoria,incluyendolaformaagudaseasemejaelsndromedeGuillainBarrylaformacrnicaseasemejapolirradiculoneuropatadesmielinizanteinflamatoriacrnica(CIPD),sehaobservadoenpacientesconLESenunospocosinformesdecasos[85,86].
Lospacientesconlaformaagudasepresentanconlaaparicinrepentinadedebilidadmotoraascendentearreflxicasinprdidasensorial.Talespacientesrespondenalosglucocorticoidesencuestindesemanas
sinohahabidoningndaoneuronal.PacientesconLESCIPDpuedenpresentarepisodiosrecurrentesdesndromesimilaralsndromedeGuillainBarrsntomas,mononeuritismltiple,opolirradiculopatasimtricaduranteunperododesemanasameses.Laterapiaconglucocorticoidesygammaglobulinaintravenosaoplasmafresispuedeserindicada.Sihayevidenciadedaoaxonalenlosestudiosdeelectrodiagnsticoovasculitisenlabiopsiadelnervio,terapiainmunosupresoraluegomspotente(porejemplo,ciclofosfamida)seindica.
TratamientoNeuropatasgeneralmenterespondealaterapiaconglucocorticoidesenmoderadaadosismsaltas(porejemplo,prednisonade30a60mg/da),peronotodoslospacientesamejorar.Comounejemplo,de20pacientes[76]reevaluadosdespusdesieteaos,velocidaddeconduccinnerviosasedeteriorenuntercio[87].Nohaycorrelacinentrelafuncindelosnerviosperifricosylaterapiadedrogaseraevidente.
Unarespuestacompletapuedetardarsemanasomesesparaserclnicamenteaparente,debidoalalentituddelaregeneracindelosnervios.
RecomendacionesSihaydoloroparestesiaintolerableysiunapruebadeconduccinnerviosaesanormal,serecomiendaglucocorticoides(porejemplo,prednisonaa1mg/kgpordaoequivalente)msgabapentina(dosisinicialde100mgtresvecesalda)ounbajodosisdeantidepresivostricclicoscomolaamitriptilina(dosisinicialde25mg/da).Sicualquieradeestosenfoquesesineficazoprovocaefectossecundariosintolerables,nosvieneutilizamoscarbamazepina.
Neuropatavasculticaactivo(porejemplo,mononeuritismltiple)garantizausodeglucocorticoides(porejemplo,prednisonaen1a2mg/kg/daoequivalente)msciclofosfamidaterapia(yaseaingestadiariaoralaunadosisinicialde1,5a2mg/kg/da,odosisintravenosasmensualesintermitentesde600a750mg/m2),conosinintercambiodeplasmaporunperododeseismeses[88].
Silapruebadeconduccinnerviosanomuestraanormalidades,entoncesnousamosglucocorticoidesparalaneuropataysininiciarcualquieradegabapentinaodosisbajasdeantidepresivostricclicoscomosedescribeanteriormente.
UNCOMMONNEUROLGICOSNDROMESEllupuseritematososistmico(LES)sepresentaconmenorfrecuenciacontrastornosdelmovimiento,neuropatascraneales,ylaparticipacindelosojos,yraravezsepresentaconmielitistransversaylameningitis.Estossediscutenenmsdetalleacontinuacin.Otrostrastornospococomunesincluyenelsndromedesecrecininadecuadadehormonaantidiurtica(SIADH),prdidaauditivaneurosensorialhiperprolactinemia,yeltroncocerebralysndromescerebelosos[63].
TrastornosdelmovimientoTrastornosdelmovimientoocurrenenmenosdel5porcientodelospacientes.Lossntomaspuedenincluirlacorea,ataxia,coreoatetosis,distonayhemibalismo.Parkinsonismodopaminaresistentetambinsehadescrito[5].Trastornosdelmovimientosuelenocurrirconotrossignosasociadosdeafectacincerebralorgnicoactivoenlugardecomounacaractersticaaislada.
Movimientosanormales,secreequereflejanlesionesenelcerebeloy/ogangliosbasales.Lasimgenescerebralessedebeconsiderarcuandootrossignosneurolgicosfocalesestnpresentesoparaexcluircausassecundariasdelacorea[74].Sibienalgunosdatosasociadosaldesarrollodetrastornosdelmovimiento,particularmentelacorea,conanticuerposantifosfolpidos(APL)[74,8991],otrospacientesdesarrollanSLEcoreasinaFL.Laactivacindelcomplementotambinsehaplanteadolahiptesisdequejuegueunpapelpatognico.
Elusodecorticosteroidesyotrosinmunosupresorestambinsehadefendido[74,92].Ennuestraexperiencia,sinembargo,esteesuntrastornoautolimitadayreversible,yporlotantopuedenorequerirtratamiento.Comoejemplo,hemosvistotrescasosdecorea,cadaunodeloscualesresolversedentrodedosaseissemanassinningntratamientoespecfico.Terapiasintomticaconantagonistasdeladopaminauotrosagentespuedesereficaz.(Ver"enfermedaddeHuntington:Gestin",seccin"Seleccindelasintervencionesparalacorea'.)
NeuropatascranealesafectacindelnerviocranealsueleasociarseconotrasmanifestacionesdeLESactivo.Dependiendodelaubicacindelaneuropata,lossntomaspuedenincluirdiplopa,nistagmo,ptosis,losdficitdelcampovisual,neuralgiadeltrigmino,disartria,debilidadfacialyvrtigo[74].
Aunqueesraro,lapresenciadeneuropatascranealesenpacientesconLESdebediferenciarsedelaesclerosismltiple(EM),derramecerebraltallocerebral,ymeningitis[74].Laneuritisptica,oftalmoplejainternuclear,ymielitistransversatodoseproducenenambascondiciones.Eltrmino"esclerosislupoide"selehadadoalospacientesquetienenanormalidadesdeMRIquesonsimilaresaloshallazgosenlaEM(imagen1)[98,99].Sinohansidoevaluadospreviamente,lospacientesconlupusyneuropatascranealesdebenserevaluadosparadeterminarlapresenciadeAAF,laenfermedaddeLymeconcurrente,lasarcoidosis,lamiasteniagraveylesionesdelcerebromedioobasedecrneo.
TratamientoElenfoqueptimoparaeltratamientodelasneuropatascranealesesincierto.Losglucocorticoidesseutilizangeneralmenteprimero(porejemplo,prednisona0,5a1,0mg/kgporda).Laadicindeciclofosfamidaengeneral,sehareservadoparaaquellosquenorespondenalosglucocorticoides.Elvalorposibledeesteenfoquesepusodemanifiestoenunaseriepequeanocontroladode10pacientesmexicanosconLESylaparticipacindelnerviopticobilateralquetenandiscapacidadvisualquefuerefractariaaesteroides[100].Ciclofosfamidaintravenosa(0,5a1,0g/m2)selediomensualduranteseismeses.Larecuperacincompletadelavisinseprodujoenel50porcientodelosojosafectados,larecuperacinparcialenel30porciento,ynohaymejoraenlaagudezaenel20porciento.OtrasseriesdecasostambinapoyanuntratamientoagresivodelaneuritispticaconglucocorticoidescombinadosyenfoqueciclofosfamidaenpacientesconneuritispticayLES[75101].
RecomendacinPorlogeneral,comienzaeltratamientodelasneuropatascranealesconglucocorticoidesenunadosisde1mg/kgpordadeprednisona(oequivalente),ynosgustaraconsiderarlaadicindeciclofosfamidasilaprdidavisualfuedebidoalaparticipacindelnervioptico.
ParticipacindelosojoslaparticipacindelosojosesrelativamentecomnenelLESypuedeimplicarlaprpados,laconjuntiva,globo,ylavea[102103]:
movimientosanormalesdelosojossevenconpocafrecuenciaysongeneralmentetransitorias[93].
LaneuritispticaenelLESesfrecuentementebilateral[9496].Elmecanismosubyacentepuedevariarjuntoconlaagudezadesupresentacin.PruebarevelaaFL,mejoranerviopticoenlaresonanciamagntica(MRI),yotrasanomalasderesonanciamagnticaenunaaltaproporcin.
defectosdeaudicinneurosensorialenfrecuenciasbajasyaltassehanobservadoconmayorfrecuenciaenpacientesconLESqueenlapoblacingeneral[97].
prpadosdelosojospuedenestarimplicadosenlaenfermedaddiscoidedelapiel.
queratoconjuntivitissecaleveseproduceen25a35porcientodelospacientes.Estoseasociatpicamenteconsntomastalescomosensacindecuerpoextraoylapicazn.Otrossntomasincluyenunasensacindepesadezdelosprpadosounojorojo.(Ver"LasmanifestacionesclnicasdelsndromedeSjgren:enfermedaddelaglndulaexocrina",seccinen'Laqueratoconjuntivitisseca'.)
Otrasmanifestacionesdeafectacinoculardelsegmentoanteriorincluyenuvetisanterior(iritis),queratitisyepiescleritis.Estossonmsamenudosemanifiestanporfotofobia,dolor,y,avecesdisminucindelavisin.
participacinsegmentoposteriorincluyevasculopataretinianayvasculitis.Enfermedadvasculardelaretina,enrespuestaaltratamientoconglucocorticoides,noespococomn,mientrasquelaverdaderavasculitisesraro.Vasculopataretinianasueleiracompaadadeotraspruebasdesistemanervioso(CNS)centraldelupus[104].Elhallazgomscaractersticodelaenfermedaddelaretinaeslapresenciadeexudadosdelanadealgodn(cuerposcytoid)(cuadro1AB).Estossonporlogeneralcercadeldiscoyreflejanmicroangiopatadeloscapilaresdelaretinaymicroinfartoslocalizadadelascapassuperficialesdefibrasnerviosasdelaretina.Mientrasqueestudiosanterioresinformaronqueloscuerposcytoidseencontraronen10a25porcientodelospacientesenasociacinconotras
Lossntomasocularestambinpuedenocurrircomocomplicacindeltratamiento.Eltratamientoconglucocorticoidespuedeexacerbarocausarglaucoma[107],ylaformacindecataratasypuedepredisponeralainfeccindelojo.Undesprendimientoderetinaexudativofibrinosapuedecomplicarusosistmicoconglucocorticoidesypuedeserconfundidoconvasculitisretinianaoposterioruvetis[108](ver"efectossecundariosprincipalesdelosglucocorticoidessistmicos",apartadode'Ojo')efectossecundariosdelacrneaylaretinadelosfrmacosantipaldicospuedetambinseproducen.(Ver"Losmedicamentosantimalricoseneltratamientodelaenfermedadreumtica",seccinsobre"efectosoculares'.)
Engeneral,laprecaucinextremasedebeutilizarcuandoseconsideralacrneaablacinconlserexcimerparalacorreccindelosdefectosrefractivosenpacientesconLESuotrasenfermedadesdeltejidoconectivo.Aunquevariosestudioshandemostradolaausenciadecomplicacionesquirrgicasdespusdelserinsitukeratomileusis(LASIK)xitodelacirugaenpacientesconenfermedadinactivareumatolgicas,neblinadelestroma,defusin,ulceracinycicatrizacindelasheridasdespusdelacirugasehancomunicado[109,110].
TratamientoUnnmerodeagentesteraputicossehanutilizadoparaeltratamientodelavasculopataretinianayvasculitis.Enunestudioretrospectivodenuevepacientes,porejemplo,variascombinacionesdecorticosteroides,lahidroxicloroquinaseencontraron,yagentescitotxicosparasereficaces[111].Elusoalargoplazodeagentescitotxicosseasociconunefectoahorradordecorticosteroides.
TratamientodelossntomasdesequedadocularenpacientesconLESessimilaraldelospacientesconsndromedeSjgrenyseexaminaporseparado.(Ver"EltratamientodelasmanifestacionessistmicasyextraglandularesdelsndromedeSjgren",seccinsobre'Lasmanifestacionesneurolgicas".)
LamielitistransversaLamielitistransversasehaobservadoenpacientesquesepresentanconlaaparicinrepentinadedebilidaddelasextremidadesinferioresy/oprdidadelasensibilidad,ademsdelaprdidaderectalyurinariocontroldeesfnterdelavejiga[112].AunquelossntomasdelamielitistransversapuedeserlafuncininicialdeLES[113],eliniciosuelecoincidirconotrossignosdelupusactivo,incluyendoneuritisptica[74].
Estesndromesecreequeesdebidoaunaarteritis,connecrosisisqumicaresultantedelamdulaespinal.SehaasociadoconaFLenalgunosestudios[114],perootrasseriesnoencontrningunadiferenciaenlaincidenciadelaAPLenpacientesconosinlamielitistransversa[112].Mielopatatambinpuedeserdebidoahematomas,tumores,fracturas,herniasdedisco,infecciones,oclusionesvasculares,condicionesdesmielinizantes,oabscesosepidurales[61].(Ver"Lostrastornosqueafectanlamdulaespinal".)
LaRMsedeberealizarparaexcluirunalesincompresivadeunainfeccinuotracausa.LospacientesconmielitistransversaySLEpuedenhaberlocalizadoeledemajuntoconfocoshiperintensaenT2deresonanciamagntica[74115116].CSFsedebeobtenerparaexcluirlainfeccinenelLES,porlogeneralhayunniveldeprotenaelevadayunapleocitosislinfocticamoderada.(Ver"Lamielitistransversa",seccinsobre"Evaluacin"y"Lamielitistransversa",seccin"Otrostiposdemielopata'.)
manifestacionesdelupusactivo,estaslesionessevenraramenteenlaprctica[105].Lapresenciademicroaneurismasenfluorescenaangiografatinteindicavasculitisretiniana.OclusinvascularretinianacausadaporvasculitisorelacionadosconaFLesrara,peropuedecausarprdidavisualsignificativaytieneunapobrerespuestaaltratamiento.
retinopataautoinmunehasidoreportadoenSLE[106].
coroidopataesmenoscomnquelaretinopata,peropuedeocurrirenpacientesgravementeafectados.
Laparticipacindelnerviopticohasidoreportadaenpequeasseriesdecasos.Estopuedepresentarcomopapilitis,neuropatapticaisqumica,oneuritispticaretrobulbar,causandonormalmentegradovariabledeprdidavisual.Larespuestaaltratamientoesvariable.(Ver'neuropatascraneales'arriba.)
Larecurrenciademielopata,enparticularduranteelprimeraoescomn,especialmentedurantelareduccindeladosisdeesteroides[74].
Mientrasneuromielitisptica(NMO)trastornosdelespectro(mielitistransversaocurreconneuritispticabilateral)conresultadosseropositivosparaNMOIgGhansidodescritascomoalgoqueocurreenelLESyelsndromeantifosfolipdico,lasinvestigacionessugierensupresenciaparaserunindiciodelacoexistenciadeNMOenlugardeunvasculopticauotracomplicacindelLES[74117].(Ver"Eldiagnsticodelaesclerosismltipleenlosadultos",seccin"Laneuromielitisptica'.)
TratamientoLamielitistransversadebesertratadadeformaagresivayrpidamentesivaahaberunarecuperacinsignificativa.Nosotrosyotroshantenidoxitoenunnmerolimitadodepacientesconlacombinacindeprednisona(1,5mg/kgporda),plasmafresis,yciclofosfamida[74112114118].Enunarevisinde105pacientes,el50yel29porcientotuvounarecuperacincompletayparcial,respectivamente[114].(Ver"Lamielitistransversa",seccin"Tratamiento".)
EnaquellosconmielitistransversaquetienenaPL,unbuenresultadopuedeconseguirsemediantelacombinacindewarfarinaconglucocorticoidesytratamientoinmunosupresor[113].(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccin"manifestacionesdelsistemanerviosocentral".)
MeningitisLameningitispuededesarrollarsedebidoalainfeccinbacteriana.Unapuncinlumbarypruebasdellquidocefalorraqudeo(LCR)esgeneralmenteindicansisesospechademeningitis.Enbasealosresultadosdelapuncinlumbar,aquellosconmeningitispuedenclasificarseensospechososdemeningitisaspticabacterianasagudasosospechosos.Siunestudiodeimagen(tomografacomputarizada[TC]oRM)estindicadaantesdelapuncinlumbar,losantibiticosdebeniniciarseempricamenteantesdelasalidadelpacienteparaelestudio.Laevaluacinylagestindelameningitisbacterianaagudasospechosospretratamientosepresentanporseparado.(Ver"Eltratamientoinicialyelpronsticodelameningitisbacterianaenadultos".)
Haymuchascausasdemeningitisasptica(tabla5).EnlospacientesconLEStratadosconagentesinmunosupresores,infeccionesoportunistas(porejemplo,Listeriamonocytogenes,lareactivacindelatuberculosisyhongoscomoCryptococcus)debenserconsiderados.
MeningitisaspticapuedenserdebidosalosmedicamentosutilizadoseneltratamientodeSLE,incluyendoibuprofeno(yconmenosfrecuenciaotrosantiinflamatoriosnoesteroideos[AINE],conexclusindelaaspirina)yazatioprina[80].Adems,algunospacientesconLESdesarrollanmeningitisaspticasemanifiestapordolordecabeza,rigidezdenucayunapleocitosisenelLCR,sinningunaotracausaaparente.(Ver"meningitisaspticaenlosadultos",laseccinsobre"Aproximacinalpaciente.)
TratamientoTratamientodebacterias,virusyotrascausasinfecciosasdelameningitissepresentanenotraspartes(ver"Eltratamientoinicialyelpronsticodelameningitisbacterianaenadultos"y"Lameningitisaspticaenlosadultos")meningitisaspticainducidaporfrmacossospechososgeneralmenterespondealaretiradadelaagenteagresor.
SndromedeleucoencefalopataposteriorreversibleSLEesunodelostrastornosautoinmunesinflamatoriasqueseasocianconelsndromedeleucoencefalopataposteriorreversible(LPR).Lasmanifestacionesclnicasincluyenconvulsiones,cefalea,alteracionesvisualesyalteracindelestadomental.Lainsuficienciarenal,hipertensinymedicamentosinmunosupresoressecreequesonfactoresderiesgo[119].Unestudiocon23pacientesconLESSLPRencontradoquelospacientesconpuntuacionesdeactividaddelaenfermedadmsaltostuvieronunamayortasademortalidad[120].(Ver"sndromedeleucoencefalopataposteriorreversible".)
Paralospacientesconsospechademeningitisbacteriana(porejemplo,tincindeGrampositiva,recuentodeclulas>1.000/mm3,laglucosa
MientrasquelascaractersticasclnicasdelupusneuropsiquitricoySLPRpuedensolaparse,esimportantedistinguirentreestosporquelosenfoquesdetratamientodifieren.LaRMeslaherramientadediagnsticomstilenestesentido[121].EnSLPR,resonanciamagnticademuestracaractersticaedemacerebralvasognicoquesuelesermspredominanteenelhemisferiocerebralposteriorynorespetaunterritoriovascularespecfico.DifusinponderadoMRI(DWI)puedeayudaradistinguirentreeledemavasognicodeSLPRyeledemacitotxicomstpicoderelacionadosconellupusmiocardio[122,123].
OtrossntomasneurolgicosEnnuestraexperienciayenlosinformesanecdticos,ciertoshallazgossistmicosenpacientesconLESsehanasociadocondeterminadossndromesneurolgicos:
UsodeterapiasmsagresivasLadiscusinanteriorhadestacadoprincipalmenteelusodeunaterapiaespecficaparadiferentesformasdemanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico(LES).Estopuedeonopuedeincluirelusodeglucocorticoides.
CiclofosfamidaElpapeldelaciclofosfamidatambinsehaevaluadoenunnmerolimitadodeestudios,ademsdelinformesedescribeanteriormenteenpacientesconmielitistransversa[118]:
AunquepulsosintravenososdeciclofosfamidafuemseficazqueporvaintravenosametilprednisolonaenelnicoensayoquecomparestosdostratamientosparamanifestacionesneurolgicasdelLES,ladiferenciafuepequea.SenecesitanestudiosadicionalesantesdequeelpapeldelaciclofosfamidaeneltratamientodellupusdelSNCpuedeserbiendefinido.
Consideramosqueelusodelavaintravenosaciclofosfamida(aunadosisinicialde500mgpormetrocuadradodesuperficiecorporal)enpacientesconlassiguientescaractersticas[7]:
livedoreticularissehaasociadoconaFLyunaenfermedadisqumicacerebrovascular("sndromedeSneddon")[124125].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)
vasculitisdelSNCymielitistransversasehanasociadoconsignosdevasculitisperifrica,talescomoOslernodosylesionesdeJaneway.
Lasneuropatasperifricassehanasociadoconinflamacindelasextremidadesunilateral,artritisdeJaccoud,yelfenmenodeRaynaud.
Unensayocontroladode32pacientesconLESyuninicioagudodelasmanifestacionesgravesneurolgicos(convulsiones,neuritisptica,neuropata,coma,enfermedaddeltroncocerebral,omielitistransversa)encomparacinpulsointravenosaciclofosfamidaconIVmetilprednisolona[75].Lospacientesfueronseguidosdurantedosaos18del19ciclofosfamidarecibiry7del13metilprednisolonarecibirtenanporlomenosunamejoradel20porcientoenunamedidaneurolgicapertinente.Estefueelnicoensayocontroladoparacompararestasdosterapiasquefueidentificadoenunarevisinsistemticade2013yfuelabaseparalaconclusindequelaciclofosfamidapuedesermseficazquelaIVmetilprednisolona[126].
Respuestaapulsointravenosaciclofosfamidaseevaluen31pacientesconlupusneuropsiquitricograve,el90porcientodeloscualeshabanfracasadoaltratamientoprevioconglucocorticoidesy,enalgunoscasos,losmedicamentoscitotxicosorales[127].Ochopacientesrecibieronplasmafresisademsdeciclofosfamida.Mejorasustancialseobservenel61porciento,ylamejoraparcialseobservenel29porciento.
pulsosintravenosossemanalesde500mgdeciclofosfamidaprodujounarespuesta"bueno"en24de25pacientesconlupusneuropsiquitrico[128].Sinembargo,lospacientesfueronseguidosduranteunamediadeslo11meses.
Enunestudionocontrolado,60pacientesfuerontratadosdurantemanifestacionesneuropsiquitricasel37querecibieronintravenosaciclofosfamida(200a400mgalmes)msprednisolonatuvomsmejorasenlasmedidasdelafuncincognitivaylapruebaneurofisiolgicaquehizo23pacientestratadosconprednisolonasola[129].Desafortunadamente,lossntomasrecurrieronalospocosmesesdespusdelainterrupcindeltratamientoconciclofosfamida.
agudaorecienteaparicindelossntomasneurolgicos,comoconvulsionesosndromescerebrales
OtrasterapiasLaazatioprinaymicofenolatomofetilhansidoutilizadoscomoagentesinmunosupresoresdesegundalneaSeobservaronbuenosresultadosenloscasosreportados[5,130,131].IntravenosadeinmunoglobulinaadministracinyplasmafresistambinsehanutilizadoenpacientesconLESsinembargo,supapelenelsistemanervioso(CNS)lupuscentraltienequeserconfirmadosenensayoscontroladosaleatorios[132].
Rituximab,unacluladeozonoBanticuerpoantiCD20monoclonal,seadministra10pacientesconSLEneuropsiquitrico,queeraninsensiblesainmunosupresores,elintercambiodeplasma,y/olaterapiadeinmunoadsorcin[133].Todoslospacientesmostraronunamejoraclnica,conremisionesduraderas4a29meses.Enseispacientes,tambinseobservaronmejorasencualquieraderesonanciamagnticaotomografacomputarizadaporemisindefotones(SPECT)estudios.SenecesitanestudioscontroladosparadeterminarelpapeldeestaterapiaenelLES.SehanreportadodoscasosdeleucoencefalopatamultifocalprogresivafatalenpacientesconLEStratadosconrituximabconotrasterapiasinmunosupresoras.(Vase"Visingeneraldelagestinyelpronsticodelupuseritematososistmicoenlosadultos",seccin"Rituximab'.)
TrasplantedeclulasmadreseestudienunestudiodefaseI,enelquesietepacientesrecibierondosisaltasdequimioterapiaseguidadeautotrasplantedeclulasmadre[134].Estosindividuostenanactivadifusaglomerulonefritisproliferativa,encefalitis,mielitis,y/ovasculitispesardeseisciclosdeintravenosaciclofosfamida.Conunamedianadeseguimientode25meses,todoslospacientesestabanlibresdesignosdelupusactivoyrenal,cardiacaylafuncinpulmonarymarcadoresserolgicoshabamejoradoapesardeyaseasininmunosupresinopequeasdosisresidualesdeprednisona.ElmecanismodeaccinpropuestoesunperodolibredelamemoriaTinfluenciacelular,duranteelcuallamaduracindenuevosprogenitoresdelinfocitospuedeocurrirsinlacontratacindelaactividadantiyo.
RESUMENYRECOMENDACIONESneurolgicaylossntomaspsiquitricosseproducenenunaproporcinsignificativadepacientesyaseaantesdeldiagnsticodelupuseritematososistmico(LES)oduranteelcursodesuenfermedad.
orgnicosenausenciadeotracausa
Laevidenciadeinflamacinactivaenelcerebro,comoelaumentodeclulasyprotenasenellquidocefalorraqudeoyelcerebrohinchaznenlaresonanciamagntica(RM)otomografacomputarizada(TC)
Lafaltaderespuestaaunadeunaadossemanasdecursodeglucocorticoidesoralesendosisaltas(porejemplo,prednisonaenunadosisde1a2mg/kgporda)opulsodemetilprednisolona(1.000mg/dadurantetresdas)
LapatognesisdelasmanifestacionesneurolgicasdelLESesincierto.Unmecanismoautoinmuneyunavasculopatahansidoimplicadosenalgunos.Losfactoressecundariosincluyendoinfeccionesasociadasconlaterapiainmunosupresoracrnica,complicacionesmetablicasdeotrofallodelsistemaderganos(porejemplo,uremia),hipertensin,ylosefectostxicosdelaterapiainmunosupresorapuededesempearunpapelenalgunoscasos.(Ver'Fisiopatologa'arriba.)
Ladisfuncincognitiva,quesemanifiestaporalteracionesenlasactividadesmentales(porejemplo,lamemoria,elpensamientoabstractoyeljuicio),esmuyfrecuenteentrelospacientesconLES(20a80porciento).(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)
Strokessehanreportadoenhastaun19porcientodelospacientesconLESypuedenserparticularmentegraves.Losanticuerposantifosfolpidos(APL)sonfrecuentesenlospacientesconaccidentecerebrovascularyLES.MecanismosdeaccidentecerebrovascularsonheterogneosenelLESeincluyentrombosisarterialyvenosa,embolismocardiognicoypequeosinfartosvasos.Lavasculitisesunmecanismodederramecerebralinusualenestaconfiguracin.TerapiadeanticoagulacincrnicaconwarfarinaoaspirinaestindicadaenlamayoradelospacientesconsndromesdeaccidentecerebrovascularisqumicodebidoaaFL.(Ver'sndromesStroke'arriba.)
Convulsionesdesarrollanenel10a20porcientodelospacientesconLES.Laevaluacinylagestin
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delascrisisenelmarcodelLESnodifieredeladelarelacinclnicageneral,salvoquelosglucocorticoidespuedeadministrarseparalasconvulsionesquesurjanenelmarcodeuneventoinflamatorioagudo.(Ver'convulsiones'arriba.)
DolordecabezaesrelativamentecomnenlospacientesconLES,peronoparecehaberunarelacincausal.Porlotanto,dolordecabezaporssoloenunpacienteconSLEnorequiereinvestigacinadicionalmsalldelaevaluacinquesellevaacaboparaunpacientecondolordecabezaquenotieneSLE.(Vea'dolordecabeza'arriba.)
Aproximadamente10a15porcientodelospacientesconLESdesarrollarunaneuropataperifricaqueesprobablementedebidoalavasculopatadelaspequeasarteriasqueirriganlosnerviosafectados.Laneuropataautnomatambinhasidoreportadoenalgunospacientes.Neuropatasgeneralmenterespondenalaterapiaconglucocorticoidesenmoderadaadosismsaltas(porejemplo,prednisonade30a60mg/da),peronotodoslospacientesmejoran.Unarespuestacompletapuedetardarsemanasomesesparaserclnicamenteaparente,debidoalalentituddelaregeneracindelosnervios.(Ver"Neuropata"arriba.)
LospacientesconLESpuedentambinexperimentartrastornosmenoscomunes,incluyendolostrastornosdelmovimiento,neuropatascraneales,ylaparticipacindelosojosy,enrarasocasiones,mielitistransversaylameningitis.Otrostrastornospococomunesincluyenelsndromedesecrecininadecuadadehormonaantidiurtica(SIADH),prdidaauditivaneurosensorialhiperprolactinemia,yeltroncocerebralysndromescerebelosos.Eltratamientovara,dependiendodelasmanifestacionesdelaenfermedadespecficos.(Ver'sndromesneurolgicospocofrecuentes'arriba.)
Elpapeldeciclofosfamidatambinsehaevaluadoenunnmerolimitadodeestudios.Consideramosqueelusodeciclofosfamidaintravenosaenpacientesconfaltaderespuestaauncursodeunasemanadealtasdosisdeglucocorticoidesoralesoporpulsosdemetilprednisolona,queexhibeninicioagudoorecientedelossntomasneurolgicosgraves,comoconvulsionesrefractariasoneuritispticaenlaausenciadeotradelascausasylaevidenciadeinflamacinactivaenelcerebroporneuroimagenylquidocefalorraqudeo(LCR)deevaluacin.Otrosagentestambinsehanutilizadoenalgunospacientes.(Ver"Elusodeterapiasmsagresivas"porencimay'Ciclofosfamida'arribay'Otrasterapias'arriba.)
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