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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Yessica Vallejos ParedesInterna Medicina

Definición

Enfermedad inflamatoria crónica multisistemica de naturaleza autoinmune, de etiología

desconocida, en la que hay daño celular y tisular por autoanticuerpos y que cursa con un amplio

espectro de manifestaciones clínicas.

Epidemiología

90% Mujeres edad fértil. 15- 44 años. Varones, ancianos y niños. 9 :1. Prevalencia 15-50 casos/100.000 (EEUU).

Etiopatogenia

FACTORES GENETICOS - > Incidencia entre familiares de 1er grado. - Concordancia entre gemelos monocigotos.- Asociación con HLA – DR2, DR3 y B8, con déficit

congénitos del complemento, como C1q y también C2 o C4.

FACTORES EXTERNOS - Radiación UV.- Medicamentos. - Posibles agentes infecciosos.

Etiopatogenia FACTORES HORMONALES

- > prevalencia sexo femenino.- > incidencia en varones con Sd. De Klinefelter. - Posible exacerbación de los síntomas en el puerperio

o estrógenos exógenos.

FACTORES INMUNOLOGICOS (hipersensibilidad tipo III)

- Trastorno en la regulación de la inmunidad. - en la supresión por parte de los linfocitos

supresores LB generan una cantidad desmesurada de Autoanticuerpos actúan de forma especifica frente a determinados Ag o formaran inmunocomplejos. al depositarse generarían una respuesta inflamatoria.

Manifestaciones clínicas

Hombres presentan > serositis y sintomatología neurológica.

Niños > eritema malar y afectación renal.

>50 años, < frecuencia de eritema, artritis, nefropatía, alteraciones neurológicas, alopecia y linfadenopatías. > frecuencia evolutiva de Sd. Seco.


MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS

Son las mas habituales (95%). Artralgias y mialgias inespecíficas. Artritis migratoria e intermitente, no deformante, que

puede ser poliarticular y simétrica. Localización: IFP, MCF, carpos y rodillas. 10% desarrollan artritis persistente con

deformidades (Deformidad más característica: Artropatía de Jaccoud, deformidad en cuello de cisne.

Osteonecrosis aséptica o necrosis avascular , frecuente en los pacientes con LES (15-30%)


Artropatia de Jaccoud


MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

85%. Suelen ser asintomáticas. Anemia N-N. 25% de los casos presenta test de Coombs (+) y de

estos solo un 10% desarrollara hemolisis. Leucopenia (60%) suele ser leve. Linfopenia (sugiere actividad de la enfermedad). Trombocitopenia (15-25%) y menos del 5% de los

casos puede ser grave. Infrecuente: aplasia pura de la serie roja. Coagulación: Presencia de anticoagualnte lúpico/ac

antifosfolipido.


MANIFESTACIONES CUTANEAS

Se produce en el 80% de los pacientes.


MANIFESTACIONES CUTANEAS

1. Eritema malar: Exantema eritematoso, localizado sobre las mejillas y dorso de la nariz , respeta surco nasogeniano y las áreas periorbitarias.

Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer coincidiendo con un brote de actividad de la enfermedad.


MANIFESTACIONES CUTANEAS2. Lupus cutaneo subagudo: 10%

de los pacientes con LES. Son lesiones eritematosas anulares confluentes, en ocasiones predomina la descamación. Aparecen en áreas fotoexpuestas.

No deja cicatriz.

Algunos son ANA (-).

La >ía son (+) frente a anti-Ro.

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIONES CUTANEAS

3. Lesiones cronicas o lupus discoide: 20%. Lesiones circulares, infiltradas con un borde eritematoso elevado, presentan descamación, taponamiento folicular y telangiectasias.

Localización: Cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zona de los brazos expuestas al sol y tronco.

Dejan cicatriz central deprimida,

hipopigmentación y afectan los anexos.


MANIFESTACIONES MUCO-CUTANEAS

Ulceras orales: Indoloras. Alopecia difusa o en parches, reversible o

permanente si es 2aria a LES discoide. Vasculitis cutánea.

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS

50 – 60% de los casos. Cefalea: de características migrañosas o inespecíficas. Psicosis. Convulsiones. Alteraciones del animo (ansiedad y depresión). Disfunción cognitiva: relacionada con la presencia de

lesiones isquémicas cerebrales. Enfermedad cerebrovascular. Neuritis craneal. Polineuropatías sensitivo-motoras.

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES

60% de los enfermos.1. Pleuritis: (50%), bilateral, puede o no producir

derrame (30%). Produce fiebre, dolor pleurítico, tos, infiltrados pulmonares fugaces de predominio basal y atelectasias laminares.

2. Fibrosis pulmonar.3. Sd. Del Pulmón encogido.4. Hemorragia alveolar masiva.5. Neumonitis lupica.6. HTP.

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES

1. Pericarditis: (30%)2. Miocarditis: (15%)3. Endocarditis de Libman-Sacks: (10%),

habitualmente es asintomática, puede producir insuficiencia aortica o mitral.

4. Cardiopatía isquémica arteriosclerotica: aumenta su incidencia, debido a la corticoterapia prolongada.

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIONES RENALES

Un 25-50% desarrollarán nefropatía lúpica.

Principales manifestaciones: proteinuria (>500 mg/24hrs), hematuria y cilindruria, sd. Nefrótico o nefrítico.

Enfermos con proteinuria elevada y persistente suelen tener altas [ ] de Anti-ADNn y/o de los niveles séricos de complemento.

Un 5-20% de los pacientes con LES termina con Insuficiencia renal terminal.

Datos de mal pronostico: - HTA.- Creatinina > 1,4 mg/dl.- Nefropatía lúpica difusa.- Cambios crónicos en la biopsia renal.


MANIFESTACIONES RENALES

Una vez iniciada la diálisis son raros los brotes de la enfermedad.

La biopsia renal permite diferenciar los distintos patrones.

El trasplante renal fracasa 2 veces más que en pacientes con glomerulonefritis de otras etiologías.


Tipo I: Nefropatía lúpica mesangial mínima M.O: Normal. MIF: Depósitos de inmunocomplejos mesangiales . Función renal normal.

Tipo II: Nefropatía lúpica mesangial (10-20%) M.O: Hipercelularidad mesangial o engrosamiento de la

matriz mesangial. MIF: depósitos granulares mesangiales. Clínica: función renal normal, proteinuria,

microhematuria. Buen pronostico


Tipo III: Nefropatía lúpica focal (10-20%) M.O: Proliferación mesangial y endotelial (< 50%) MIF: Igs + C´en mesangio y subendoteliales.

Tipo IV: Nefropatía difusa (40-60%) M.O: Proliferación mesangial y endotelial (>50%) MIF: Igs + C´en mesangio y subendoteliales en

grandes cantidades. Clinica: Insuficiencia renal, HTA, Sd nefrótico (90%),

microhematuria, cilindros.


Tipo V: Nefropatía lúpica membranosa 10-20%) M.O: Engrosamiento difuso pared capilar. MIF: Spikes. Clínica: proteinuria abundante, Sd. Nefrótico,

hematuria, fx renal conservada.

Tipo VI: Nefropatia lúpica esclerosante (10-20%) >90% de los glomerulos están globalmente

esclerosados sin evidencia de actividad residual.


MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

30%. Suelen ser inespecíficas (diarrea, nauseas..) . A menudo derivadas de la toxicidad del tto. Complicación intestinal (+) grave: vasculitis. Transaminasas suelen estar elevadas (> en brotes)

Manifestaciones clínicas MANIFESTACIONES VASCULARES

Causas: Ac. Antifosfolípidos, vasculitis, alteraciones degenerativas vasculares por exposición prolongada a inmunocomplejos o Hiperlipemia por el tto esteroideo crónico.

Vasculitis: púrpura palpable, ulceraciones lecho ungueal o digitales, hemorragias en astilla


MANIFESTACIONES OCULARES

Conjuntivitis. Epiescleritis. Sd. Seco. Uveitis. Neuritis optica.

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos LES 2012

Son 17 criterios

Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos 1 clínico y otro inmunológico) o nefritis lúpica como único criterio en presencia de ANA o anti DNA de doble cadena.


CRITERIOS CLINICOS1. Lupus cutáneo agudo

- Rush malar.- Lupus ampolloso.- Necrolisis epidérmica toxica (variante

lúpica).- Rush maculopapular lúpico. - Rush fotosensible asociado a LES.- Todos los anteriores en ausencia de

dermatomiositis o lupus cutáneo subagudo.


CRITERIOS CLINICOS2. Lupus cutáneo crónico

- Rush discoide clásico localizado o generalizado.

- Lupus hipertrófico (verrucoso).- Paniculitis lúpica. - Lupus mucoso.- Lupus eritematoso tumidus.- Lupus chillbains. - Lupus discoide /liquen plano

Criterios diagnósticos CRITERIOS CLINICOS

3. Ulceras orales.4. Alopecia sin cicatriz. 5. Sinovitis: que comprenda 2 ó más articulaciones y

que se caracterice por edema o derrame o dolor en 2 ó mas articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal

6. Serositis: Pleuritis típica por más de un día o DP.

7. Renal: relación proteinuria/creatinuria que representen 500 mg de proteínas/24 hrs o cilindros hemáticos.

8. Neurológico: convulsiones, psicosis, estado confusional agudo.

9. Anemia hemolítica o coombs directo positivo .10. Leucopenia < 4000 mm311. Linfopenia < 1000 mm312. Trombocitopenia.


CRITERIOS INMUNOLOGICOS1. ANA2. Anti DNA de doble cadena3. Anti Sm4. Anticuerpos antifosfolípido

- Anticoagulante lúpico - VDRL falsamente positivo- Anticardiolipinas a títulos intermedios o altos- Anti B2 glicoproteína I

5. Hipocomplementemia6. Coombs directo positivo en ausencia de anemia

hemolítica

LES: Laboratorio inmunológico C3, C4

ANA Anti Sm: - ac antinuclear muy especifico para LES.

- 15-30% de todos los casos.

- Patrón IFI homogéneo con refuerzo periferico.

Anti RNP: - 30-40% de los LES.

- Se asocia a fenómeno de Raynaud y enfermedad mixta del TC.

- Patrón IFI moteado gruesp nucleoplásmico. Anti DNA: - más especifico que ANA para LES.

- Presente solo en el 40% de los pacientes.

- Se relaciona con la actividad de la enfermedad y con el

compromiso renal.

LES: Laboratorio inmunológico Anti RO: - 24-60% de los casos.

- Se asocia a ÑCSA, fotosensibilidad, lupus neonatal, deficiencia de C2

y C4 y en Sd S´jogren asociado a LES.

- Patrón de IFI moteado fino, a veces ANAs negativo.

Anti La: - 9 -35% - Sd. De lupus neonatal. - Patrón de IFI moteado fino

-Antifosfolípido: - (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2

Glicopreoteína I. - 25-30%. - Asociado a trombosis, perdidas fetales recurrentes, trombocitopenia, livedo reticulares y anemia

hemolítica.

LES laboratorio general

Hemograma. VHS. PCR. Creatinemia, glicemia. Estudio fx hepática. Orina completa. Proteinuria 24 hrs. LDH, test de coombs, albumina, perfil lipidico.

LES: Estudios de imágenes

Rx de articulaciones. Eco renal. Rx de torax. Ecordiograma. TAC. RNM,

Tratamiento

AINES Corticoides Antimaláricos Metotrexato Ciclofosfamida Azatioprina Micofenolato mofetilo Rituximab Belimimab

AGENTES BIOLOGICOS

Tratamiento del lupus en función de su gravedad.

MANIFESTACIONES LEVES

Artralgias, artritis, mialgias, fiebre, astenia y serositis moderada.

AINES.

Cuando los AINES no son eficaces, puede indicarse tto con corticoides en dosis bajas (<20mg/día).

Hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/día esta indicada para el tto de las manifestaciones cutáneas, la astenia y la artritis. EA: toxicidad retiniana.

Tratamiento del lupus en función de su gravedad.

MANIFESTACIONES GRAVES

La afectación difusa del SNC, la glomerulonefritis proliferativa difusa, neumonitis, trombocitopenia, anemia hemolítica.

Requieren dosis altas de corticoides 1-2mg/kg/día.

Bolos de corticoides en dosis muy altas (1g vía IV durante 3-5días) se utiliza en pacientes con enfermedad grave activa.

Pulsos de ciclofosfamida EV mensuales x 6 meses, luego cada 3 meses, pasando a azatioprina 1-3 mg/kg

Tratamiento

En muchas ocasiones, asociado al tto con corticoides en dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo en pacientes que no responden a los corticoides.

Ciclofosfamida + glucocorticoides (glomerulonefritis proliferativa difusa, hemorragia alveolar). Pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg.

Micofenolato: alternativa eficaz al tto con ciclofosfamida de la nefritis lúpica.

Azatioprina: útil para el mantenimiento de la remisión de nefritis lúpica.

Metotrexato (afectación articular persistente).

Tratamiento

En la afectación renal, en sus fases avanzadas. ERCr terminal se trata con diálisis o transplante renal.

La supervivencia de los pacientes con LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes con ERCr derivada de otras glomerulonefritis.

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