Lupus eritematoso sistémico

DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ.

Lupus eritematoso sistémico

Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica de etiología desconocida que afecta múltiples órganos y sistemas.

Incidencia E.U es de 14.6 casos a 50.8

casos por 100,000 p.México 1.8 a 7.6 casos por

100 000 per/año.Mas fte en mujeres 10:1.Mas fte en la raza negra.65% inicia entre la 2ā y 4ā

década de la vida .El 20 % tiene menos de 15

años .El 15 % tiene mas de 55

años.

EtiologíaSe han propuesto factores de riesgo:InfecciososHormonal : por la prevalencia en

mujeres así como mas fte en sd de klinefelter .

Genética : 8% de las mujeres con LES tiene un familiar de 1er o 2do gdo con la enfermedad

Inmunológicas :los estudios del sist HLA revelan una asociación con el HLA – B8 HLA DR3 y HLA DR2 .

Ambientales : Fármacos: la procainamida o la hidralazina, Radiaciones ultravioleta : desencadenantes de lesiones cutáneas

Estimulo etiológico Infeccioso Herencia Fármacos

HUESPEDGenéticamente susceptible en la inmunidad humoral,

celular, sistema monoclonal fagocitico y/o del

complemento

Aparecen mediadores y sistemas efectores

Manifestaciones de la enfermedad

Cardiacas, vasculares , pulmonares, digestivas, renales,

neuropsiquiatricas

Lupus eritematoso Sistémico

La afectacion se divide en tres formas clinicas 1.-Lupus cutáneo agudo :

Manifestación mas característica es el eritema malar , en alas de mariposa; afecta las mejillas y el puente de la nariz .

Aparece en el 50% de los casos después de una exposición solar y en exacerbaciones de la enfermedad, puede preceder a otras manifestaciones y no deja cicatrices salvo una discreta hiperpigmentacion.

Eritema malar

2.-Lupus cutáneo subagudo :

Caracterizado por lesiones en forma de pápulas eritematosas escamosas, simétrica, confluentes.

No deja cicatriz

Afecta hombros y superficie de extensión de brazos el escote y la región dorsal de tórax.

Lupus discoide . Formado por placas eritematosas elevadas,

escamosas, que afecta folículos pilosos, crecen lentamente y dejan una despigmentación permanente, telagiectasias y una cicatriz central atrófica.

Se localiza mas fte en cara, cuero cabelludo, cuello y región auricular .

En el 90 -95 % de los casos se limita a piel.

El 15% de los pacientes con LES presentan estas lesiones al inicio de la enfermedad .

3.-Lupus cutáneo crónico :

A.- Lupus discoideB.- Lupus profundo o paniculitis lupica

Lupus profundo :Forma rara de lupus

cutáneo crónico.Se caracteriza por nódulos

subcutáneos indurados localizados en las extremidades

En el 70 % se acompaña de lesiones de lupus discoide.

En mas del 50 % se observan enfermedades sistémicas de poca agresividad .

Cuadro clínico Astenia , anorexia, fiebre no mayor de

38°C perdida de peso y malestar general, debilidad muscular (20-30%).

Artromialgias constantes y presentes en el 95% La artritis con rigidez, no erosiva , no deformante y simétrica.

Afecta 2 o mas articulaciones periférica.s

En el 10 % hay deformidades en flexión, desviación cubital , laxitud articular y dedos en cuello de cisne.

Necrosis avascular : en el 30 % de los casos hay dolor, localización mas fte es en

las cabezas femoral y humeralLesiones cutáneas en el 70 – 80 % de

los pacientes

Manifestaciones mucocutaneas: 80% de los enfermos con fotosensibilidad

lo presentan en forma de eritema malar lesiones agudas, subagudas, discoides

La alopecia 40% de los pacientes (cuero cabelludo, cejas y pestañas )

Lesiones cutáneas : exantema maculopapular, telangiectasias, ulceras isquémicas crónicas , urticaria, vasculitis de pequeñas arterias con infartos en la punta de los dedos o sin ellos , eritema periungueal, edema angioneuritico, eritema polimorfo y nódulos subcutáneos.

El 40 % tiene afectación en mucosa oral en forma de ulceras indoloras gingivitis también pueden presentarse en fosa nasales (perforación de tabique nasal)

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Manifestaciones pulmonares

El 50% presentan afectación pleuropulmonar :en forma de pleuritis fte bilateral manifestado como dolor pleurítico o derrame pleural moderado.

La neumonitis aguda lupica es una manifestación grave poco fte (5 -12%) caracterizado por fiebre dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografía de tórax .

Atelectasias bibasales secundario a miopatía y debilidad de la musculatura respiratoria

Neumonitis lupica

Alteraciones cardiacasPericarditis (65%) .Miocarditis (10%)que cursa con

trastornos de la conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca.

Endocarditis verrugosa de Libman Sacks (35%) casi siempre asintomática .

Valvulitis aortica y mitral 70% (generalmente son asintomáticas ).

Los px con LES tienen mayor predisposición a coronariopatía multifactorial (ateroesclerosis, vasculitis, trombosis).

Manifestaciones vasculares

Fenomeno de reynaud (20%).Hipertension arterial secundaria

a tx con glucocorticoides y/o nefropatia (14- 40%).

CIDTrombosis venosa y arterial (15-

50%) cuando se relaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolipido.

Flebotrombosis. Accidente vascular cerebral.

Manifestaciones neuropsiquiatricas

Se presentan en el 25-75% de los pacientes .

El EEG esta alterado en el 80 % de los casos.

Las complicaciones neurológicas pueden ser transitorias siendo mas ftes

Psicosis . • Cefalea migrañosa o

tensionalDepresión. •AnsiedadConvulsiones . • Neuropatía

periférica Síndrome orgánico cerebral.Reacciones de conversiónAccidente vascular cerebral Mielitis transversa Coma movimientos involuntarios

ataxia cerebelosa Meningitis (infecciosa y séptica )

Alteraciones renales Lo desarrollan el 50% de los casos.Es de mal pronosticoSe manifiesta comoProteinuria • Hematuria Piuria • Uremia Cilindros granulosos, hialinos y celulares.Disminución del filtrado glomerular e

hipertensión arterial .Hiperazoemia.+ Títulos altos de anti -DNA y un descenso del

complemento (CH50 y C3)son datos sugestivos de nefritis lupica activa .

Proteinuria > 0,5 gramos/día ó más de 3+ en cintilla y/o cuerpos celulares en uro análisis incluyendo glóbulos rojos, hemoglobina, cilindros.

Clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología y Patología Renal .

Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Pronostico bueno Clase II. Nefritis lúpica mesangio-proliferativa (10-20%)Clase III. Nefritis lúpica focal (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en menos 50% del glomérulo; 10-20%)

Clase IV. Nefritis Lupica Difusa (depósitos inmunes subendoteliales y cambios proliferativos en más del 50% del glomérulo; 40-70%).

Clase V. Nefritis Lupica membranosa (puede ocurrir en combinación con clase III ó IV; 10-20%).

Clase VI. Nefritis Lupica esclerosante avanzada (>90% del glomérulo esclerosado sin actividad residual).

La biopsia renal es el mejor método para diagnosticar la nefritis lupica especialmente la nefritis lupica difusa y para determinar el grado de actividad o cronicidad de las lesiones ya que permite emitir un pronostico y seleccionar el tratamiento mas adecuado

Alteraciones hematológicas Anemia hemolítica autoinmune (40-

60%) caracterizada por reticulosis puede ser la 1er manifestación

Prueba directa de Coombs positiva Leucopenia<4000/mm³(60%)de los casos Linfopenia<1500/mm³ (90%) es

característica de las fases agudas y se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antilinfocito

Trombocitopenia moderada 100 000 - 150,000/mm³ (50%) y forma grave en <50,000/mm³ puede ser la forma de comienzo del LES

Alteraciones en la coagulación es la detección de anticuerpos antifosfolipidos (30-50%).

Adenopatías(50%) cervical , axilar y/o inguinal.

Esplenomegalia (10 – 20 %).

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Alteraciones digestivasLa mayoría son secundarias al uso de

medicamentos o infecciones Peritonitis • Pancreatitis

aguda Trombosis mesentérica •Oclusión

intestinal Enteropatía perdedora de proteínas Hepatopatía es rara , cuando se presenta

puede ser una hepatitis crónica activa o una cirrosis biliar primaria o efectos secundarios del tratamiento (acido acetilsalicilico , inmunosupresores o glucocorticoides).

La mayoría responden a antibióticos procienticos y dieta

Alteraciones oculares Conjuntivitis o episcleritis

(15%), hemorragias subconjuntival

Arteritis retiniana Ceguera Cuerpos cristaloides

exudados retinianos Síndrome ojo seco

Diagnostico : Laboratorio Biometría hemática : anemia

hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia El TTP parcial alargado sugiere la presencia de anticuerpos antifosfolipido

Química sanguínea Ego: en caso de nefropatía :

hematuria, leucocituria cilindros granulosos hialinos y hemáticos y proteinuria

Reactantes de fase aguda (PCR normal en una infección añadida esta elevada, la VSG acelerada se relaciona con la actividad de la enfermedad.)

Pruebas de función renal

•Anticuerpos antinucleares anti – DNA anti Sm (20-35%)•Anticuerpos antifosfolipido , anti Ro anti -La se presentan con mayor fcia cuando se acompaña de sd sjogren•Complemento c3c4 descendido y se relaciona con la actividad de la enfermedad sobretodo nefropatía •Presencia de autoanticuerpos ANA(95%)•Anticuerpos anti DNA bicatenario (80%)alto son específicos de LES y marcadores de actividad principalmente nefritis •Anti RNP (30-40%)se relacionan con mejor pronostico•Factor reumatoide presente en el 40% de los casos •El 25% de los px con LES tiene una prueba falsamente positiva para sífilis (vdrl)

Diagnostico Radiografía de tórax Ultrasonido renal Ecocardiograma Pruebas de función pulmonar Manifestaciones clínicas y los

datos de laboratorio son parámetros para el dx de LES y

Criterios para clasificación de LES se requieren 4 de 11

Diagnostico

Tratamiento Fotosensibilidad :Evitar la exposición a los

rayos ultravioletaPoner atención en situaciones que pueden

reactivar la enfermedad (embarazo . Infecciones , aborto intervenciones quirúrgicas)

Metotrexate : para manejo de artritis serositis, síntomas cutáneos y síntomas constitucionales

bloquea la síntesis de purinas e incrementa la concentración de adenosina en los sitios de la inflamación disminuyendo los síntomas inflamatorios

Dosis 7.5 – 25 mg cada semana, hasta un máximo de 25 mg/semana dosis

superiores a 20 mg se recomienda utilizar la vía intramuscular debido a la mejor tolerancia gastrointestinal.

Ciclofosfamida: Inmunosupresor en casos severos de compromiso

de órganos en el LES especialmente involucrado SNC, vasculitis y nefritis lupica

se utiliza sólo en el tratamiento de complicaciones extraarticulares potencialmente graves como neuropatías, enfermedad intersticial pulmonar o vasculitis necrotizante,

Mecanismo de acción :involucrar el entrecruzamiento de ADN interfiriendo con el crecimiento de las células normales y neoplasicas

Dosis :500 -1000 mg/m² IV una vez por mesAzatioprina : Inmunosupresor menos toxico que la ciclofosfamida Eficaz agente reductor de corticoides en

enfermedad no renal Antagoniza el metabolismo de las purinas e inhibe

la síntesis de ADN , RNA y de proteínas Puede disminuir la proliferación de células inmunes

lo cual resulta en menor actividad autoinmune Dosis 1mg/Kg/d VO por 6-8 sem , aumentando

0.5mg/Kg c/4 semanas hasta lograr respuesta o alcanzar dosis de 2.5mg/Kg/d

Inmuno globulina intravenosa :

Inmunosupresor en brotes muy severos

Disminuye las citokinas proinflamatorias.

Suprime cel T y B inducidas y aumenta las células t supresoras. Bloquea la cascada de complemento ,promueve la remielinizacion y puede incrementar un 10% la Ig G en el LCR

Dosis 2G/KG iv durante 2-5 días

Micofenolato :Útil en el mantenimiento en la nefritis

lupica y en casos severos Inhibe la proliferación de linfocitos y

la producción de anticuerpos Dosis : 1 gr PO dos veces por día

Prednisolona En bajas dosis en LES leve y

altas dosis en casos severosDisminuye inflamación

revirtiendo la permeabilidad capilar aumentada y suprime la actividad de los PMN

Estabiliza las membranas de los lisosomas y suprime linfocitos y producción de anticuerpos

Dosis 5-60 mg/d PO por día o dividida; aumentar cada semana hasta que se resuelvan los síntomas

RituximabIndicado en el LES

refractario a todas otras terapias

Anticuerpo monoclonal quimérico efectivo en la depleción de células b

Dosis 375 mg /m²cada 7 días por 4 dosis

Uso de inmunosupresores azatioprina ciclofosfamida ) por falta de respuesta a glucocorticoides los efectos secundarios con ellos no son tan potentes sobretodo después de modificar la administración en forma de mega dosis iv de metilprednisolona 1 g /dia por 3 días y/o mega dosis de ciclofosfamida .7g/m2 al mes por 6 meses y después por 3 meses por 1 o 2 años

Evolución Tiene una evolución crónica y cursa con

periodos de actividad y remisión Pueden desencadenar su comienzo o

exacerbación ,las infecciones ,las intervenciones quirúrgicas, la exposición solar, el embarazo , los anticonceptivos estrogenicos o el aborto

Pronostico : Sobrevida de 10 y 20 años en el 80 % y de

65% respectivamente La mortalidad temprana esta asociada con

actividad de la enfermedad e infecciones, nefropatía y lesiones neurológicas .

La mortalidad tardía esta asociada a enfermedad vascular por ateroesclerosis

En pacientes sin actividad , sin daño ni comorbilidades se recomienda valoración cada 6 – 12 meses

GRACIAS