Lupus Eritematoso Sistémico

PROF. DR. JUAN JOSE SCALI

Módulo Lupus:

� Lupus enfoque conceptual y clínica

� Discusión de casos clínicos

� Nefritis lúpica

� Afectación pulmonar en el lupus

� Seguimiento de los pacientes con lupus,indicadores de daño , medición de actividad y daño reflexiones sobre esta enfermedad

Lupus eritematoso sistémico

� Es una enfermedad multisistémica causada por el daño tisular consecutivo al depósito de inmunocomplejos y complemento con un amplio espectro de presentaciones clínicas , caracterizados por exacerbaciones y remisiones, que afecta predominantemente al sexo femenino.

� La prevalencia del lupus según diferentes estudios oscila entre 14.6 y 50.8 x 100.000 personas

Neumonitisserositis

Afectacion

cardiaca

Afect. obstétricaSind.antifosfolipido

Afect.mucosa Alter. Digestivas

SNC

Afectacion cardiaca

nefritis

artritis

Raynaud

Exantema a de mariposa

Epidemiología genética

� LES es una enfermedad multigénica

� En < 5% de los pacientes hay una responsabilidad monogénica

� Las deficiencias homocigotas de los componenetes tempranos del complemento predisponen al lupus,

� Un alelo nulo para C4 es el gen ligado al complejo HLA mas consistentemente asociado a susceptibilidad para lupus

Gladelcohort

20 meses de seguimiento

Importancia de las hormonas sexuales

� Predominancia femenina (9:1)

� Actividad de la enfermedad en la menstruación

� Aumento de la actividad en el embarazo

� Brotes con anticonceptivos

� Metabolismo anormalmente rapido de la testosterona

� Persistencia de los metabolitos estrogenicos

Factores ambientales

� Luz Ultravioleta

� Brotes de Alfalfa , quimicos ( hydrazinas) ?

� Drogas ( Trimethoprima + sulphamethoxazole)� BIOLOGICOS

� Infecciones (parvovirus, CMV, HCV )

� Fumadores ( Discoid LE )

REGULACIÓN INMUNE DEFECTUOSA

�Hiperactividad B y T lleva a: producción de autoanticuerpos T dependientes en cantidad

�Autoanticuerpos e Inmunocomplejos que median el daño tisular

�Clearance defectuoso de Immuno Complejos

�Defectos en la tolerancia y apoptosis

� Defectos en las celulas TREGS y NK

Autoanticuerpos Patogénicos Mecanismos de daño

� Unión directa al tejido por carga eléctricao reactividad cruzada ( anti-DNA)

� Producción de Immuno Complejos

que lleva a daño mediado por el complemento

� Unión directa a las membranas celulares

( Globulos rojos y plaquetas)

Lupus Eritematoso Sistémico

� Hallazgos Clinicos en su Presentación

– Artritis o Artralgia 55%

– Afectación cutánea 20%

– Nefritis 5%

– Fiebre 5%

– Otros 15%

Participación orgánica en el curso de la enfermedad

– articular 90%

– piel

� Rash 70%

� Lesiones Discoideas 30%

� Alopecia 40%

– Serositis 60%

– Renal 50%

– Raynaud’s 20%

– Mucosas 15%

– SNC (convulsiones ,psicosis)15%

Caso clínico

ARTRITISANEMIA HEMOLITICA

GNPD 30 %SEMILUNASPERICARDITIS

12 años

Delti 90Cf 100 oral

15 años

zoster

DNA +

18 años

ArtritisNefritis

Corticoides CF oral

19años

ConvulsionesMigraña

LAC+ACL -

TAC Y MRI NORMALES

Carbamazepinaenalapril

CASO CLINICO

20-25años

Proteinuria 0SLEDAI 0

LAC+

OHCLQ AAS 100

26 años

TVP

ANTICOAGULACION

27años

M.GRAVISACHRA+ OHCLQ

MESTINON

29años

MNMISQ SNC

CF X3MP X3

RTX 375 X4

INACTIVA

AZAT 18 MESESDELTI 8 MGRS

SUSP MESTINON

31 AÑOS

Antígeno LESINDUCIDO POR DROGAS

DNA Nativo 40% No

DNA Desnatural. 70% 75-80%

Histonas 70% >95%

SM 30% No

RNP Nuclear 30% No

RNP Ribosomal 10%

SSA/Ro 35% No

SSB/La 15% No

Prevalencia de Autoanticuerpos en LES

Manifestaciones dermatológicasLesiones específicas de LES

� Agudas: - rash malar alas de mariposa

- eritema generalizado

- lupus bulloso

� LESA LUPUS CUTANEO SUBAGUDO

� Lupus Cronico:

- discoide localizado

- discoide generalizado

- lupus profundus

Lupus cutáneo subagudo

Skin biopsy:Lupus band test = immunofluorescent staining of

IgG and complement deposits in dermo-epidermal junction

Mas Manifestaciones cutaneomucosas

manifestaciones cutáneas no especificas

� Paniculitis

� Lesiones

� Urticarianas

� Vasculitis

� Livedo reticularis

� Lesiones Orales

� Alopecia no

� cicatrizal

Skin biopsy - SLE dermatitisThickened epidermal basement membrane (large arrows), Inflammatory infiltrates (small arrow)

Skin biopsy - Discoid lesionHyperkeratosis (small arrow)Lymphoid infiltrates (thick arrow) Fibrosis of deep dermis

F

Manifestaciones Musculoesqueléticas

� Artritis:- La manifestación más comun del LES- no-erosiva, (artropatia de Jaccoud) -

� líquido sinovial – inflamación moderada- tenosinovitis- puede ser una manifestacióntemprana

Miopatía : - miositis = inflamación verdadera- miopatía 2nd a drogas: corticoidesantipalúdicos

Artropatía de Jaccoud: deformidades reductibles no er osivas

Serositis en LES

� Pleuritis – ocurre en 30-60%

� de los pacientes

� Pericarditis - ocure en 20-30%

� Peritonitis

Manifestaciones Cardíacas

� Pericarditis

� Miocarditis

� Endocarditis (Libman -Sacks endocarditis)

� Enfermedad arterial Coronaria

Roman MJ, et. al. N Engl J Med. 2003;349:2399-2406.

Prevalencia de la placa AteroescleroticaEntre Controles sanos y Pacientes con LES

Manifestaciones Pulmonares

� Pleuritis

� Pneumonitis - aguda o crónica

� Hemorragia Pulmonar –

� vasculitis

� Hipertensión Pulmonar

� Embolismo Pulmonar

DX Anticuerpos Hallazgos Clínicos

SAF ACL, antiB2GP1, LA Thrombosis inflammation

PTI anti-IIb/IIIa, PF4 Bleeding <20K

Thrombosis

PTT VWB multimer protease

antibodies

Catastrophic APS

HELLP Syndrome

TTP of SLE

Anemia HEMOLITICA

ANTIC CALIENTES IgG

SANGRADO anti-FVIII

(IX, X!, XII, XIII)

Hematomas, Hematuria

GI/mucosal bleeds

Sindromes hematológicos severos del LES

Manifestaciones Hematologicas

� Anemia:- Les agudo: anemia hemolítica (Coombs +)

- secundaria a: enfermedad crónica, FRC, pérdidas,

drogas.

� Leucopenia / Linfopenia:- en enfermedad activa- secundaria a drogas o infección

Manifestaciones Hematológicas

Trombocitopenia:

- antic antiplaq- comun , no siempre

asociado con trombocitopenia

- ocurre en el LES activo

-puede ser un hallazgo aislado

( ~ 50,000 sin sangrado serio )

Neuropsychiatric SLE

Central nervous system

- Aseptic meningitis

- Cerebrovascular disease

- Demyelinating syndrome

- Headache (migraine, benign intracranial pressure)

- Movement disorder (chorea)

- Myelopathy

- Seizure disorder

- Acute confusional state

- Anxiety disorder

- Cognitive dysfunction

- Mood disorder

- Psychosis

Peripheral nervous system

- Guillain - Barre’ syndrome

- Autonomic disorder

- Mononeuropathy, single/multiplex

- Myasthenia Gravis

- Neuropathy, cranial

- Plexopathyy

- Polyneuropathy

The American College of RheumatologyNomenclature and case definitions for Neuropsychiatric lupus syndromes . Arthritis & Rheumatism 1999

Manifestaciones digestivas

� Efectos del tratamiento

� Pancreatitis

� Hepatopatía lúpica

� Vasculitis intestinal

� Enteropatía perdedora de proteínas

� Infarto mesentérico arterial y venoso

� Sindrome de Budd -Chiari

Afectación renal

LES NEONATAL

� BCC1.7% en 118 pacientes de madres Ro La + (BRUCATO habla de factores fetales)

� Aparece en 19% de hermanos con BCC habla de carga genetica

� Polimorfismo gen TGF B fibrosis mioárdica

� Trat . 3er grado +2 semanas observación

� 3er grado < 2 semanas 4mgrs dexa/dia 6 semanas si mejora seguir hasta parto

� 2 y 3er alternando ,2 , o pr prolongado : 4 mgrs /dia hasta parto salvo que progrese

� Miocarditis o cambios hidrópicos :4 mgrs dexa hasta que mejore

� Feto hidropico aféresis + 4 mgrs dexa

Diferencia entre los LES por drogas

TRATAMIENTO� Corticoides fundamentales

� Antipalúdicos: droga modificadora de la enfermedad

� Ciclofosfamida muy importante en la enfermedad grave

� Azatioprina: muy útil en algunas alteraciones� Micofenolato: riñon y mas� Metrotrexato : útil en algunas indicaciones� Leflunomida : pocas indicaciones� Talidomide : muy util en alteraciones

cutáneas rebeldes � Rituximab : con un rol claro en el LES

refractario

Systemic lupus erythematosus: 1982

classification criteria

� Malar rash

� Discoid rash

Photosensitivity

Oral ulcers

Arthritis

Serositis

Renal disorder

Neurologic disorder

Hematologic disorder

Immunologic disorder

Antinuclear antibody

1997 modificación

� Anti-DNA o

� Anti-Sm o

� Ac. antifosfolípidos

anticardiolipinas IgG o IgM

anticoagulante lúpico

VDRL (+) 6 meses

con FTA-abs (-)

Wallace in Arthritis and Allied Conditions, 13th Ed V2, p1319 Koopman, ed

%

YEARS

MEJORIA EN LA SOBREVIDA EN LES 1955-1990

MUCHAS GRACIAS