1F2C. Glaucoma. Parte 1

7/24/2019 1F2C. Glaucoma. Parte 1

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PRIMERA CLASE-2DA FASE OFTALMOLOGA (1ra Parte) Dr. Crdova

DR. DEL :D

GLAUCOMA

MOTIVACIN

Imagen: Llama la atencin la midriasis marcada en OI.

Aparentemente en lneas generales no hay mayor cosa

pero ya el OI es un OJO CIEGO.

Imagen: Opacidad en OI, un ojo ms grande que el otro, y

lagrimeo (Forma de manifestacin de un Glaucoma

Congnito).

Vamos a hablar del GLAUCOMA CRNICO DE NGULO

ABIERTO, que es el ms frecuente.

INTRODUCCIN

Causa de ceguera irreversible a nivel mundial.

70 millones con esta condicin.

7 millones: ceguera bilateral.

Estudios de poblacin: mitad de todos los casos de

glaucoma en los EEUU no han sido diagnosticados.

La 2da. causa de ceguera en EE.UU.

Principal causa de ceguera en la raza negra.

DEFINICIN

Es una enfermedad que se caracteriza por ser una

NEUROPATA PTICA, tiene un origen multifactorial. Existe

un dao de las fibras retinales; este dao produce defectos

en el campo visual y posteriormente una disminucin en la

visin, la misma que va a ser irreversible, y finalmente la

CEGUERA.

Entonces; cuando

damos Tratamiento

para el glaucomasolo es para

PRESERVAR LA

VISIN que tiene el

paciente al

momento del

diagnstico, toda la

prdida que ya ha

tenido el paciente

no va a poder ser recuperada.

Cuando uno habla de GLAUCOMA, la PIO esta ELEVADA y

esto se debe a la dinmica que existe en el HUMORACUOSO.

DINMICA DEL HUMOR ACUOSO

H.A. es formado por las clulas epiteliales no

pigmentadas de los procesos ciliares.

Tiene un ciclo circadiano en cuanto a su produccin.

La formacin decae durante la noche; por lo tanto la

PIO es menor.

As como se va produciendo, tambin se va eliminando

de forma continua.

Drenaje (eliminacin): Se realiza a travs de la Mallatrabecular y la regin uveo-escleral, siendo ms

importante el drenaje que ocurre a nivel de la Malla

trabecular.

Siempre en los casos de GLAUCOMA, existe una

alteracin sobre todo en el sistema de drenaje del

humor acuoso, nunca existe una sobreproduccin del

mismo.

CUERPO CILIAR

Tenemos el cuerpo ciliar conuna parte de clulas

epiteliales pigmentadas y

otras no pigmentadas. Las

clulas epiteliales NO

PIGMENTADAS son

encargadas de la produccin

del HUMOR ACUOSO.


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DR. DEL :D

HUMOR ACUOSO

Fluido extracelular, producido en el cuerpo ciliar.

Funciones:

Fuente de nutricin

Respuesta humoral y celular

Mantener la presin intraocular maso menos

constante.

PIO normal: 10-20 mm de Hg

Produccin:

Transporte activo (ppal)

Ultrafiltracin

Difusin

2 microlitros minuto

Disminuye 2% por dcada, 45% durante el sueo,

por inflamacin, por medicamentos.

La produccin del humor acuoso se hace a travs

de un transporte activo por ultrafiltracin, y va

disminuyendo conforme avanza el tiempo.

Tiene una produccin

maso menos

constante de

2ul/min,

considerando el ciclo

circadiano que existe

para la produccin.

DRENAJEEl sistema de drenaje se da a travs de la Malla Trabecular y

de la malla uveoescleral. Como habamos dicho, el principal

drenaje es a travs de la Malla trabecular.

Drenaje trabecular y uveoescleral:son las 2 vas de drenaje

del humor acuoso.

La principal es la trabecular y es dependiente de presin.

NERVIO PTICO

Imagen: Las fibras nerviosas de las capas de la retina van a

formar el nervio ptico, y este nervio ptico pasa a travs

la lmina cribosa y va a ir a la regin occipital. El dao se

va a producir generalmente a nivel la lmina cribosa.

Cuando aumenta la presin, esta presin va a ir

aumentndose y se difunde a todo el globo ocular siendo

la lmina cribosa la zona ms frgil donde va a producirsela lesin.

Imagen: Desde los procesos ciliares se produce el HA, de

ah va a ir hacia la parte anterior. En la parte posterior va a

ir hacia el sistema uveoescleral donde se va a drenar el HA.

La principal fuente de eliminacin es la Malla Trabecular.


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Imagen: Desde la produccin del HA. en el epitelio del

proceso ciliar va a ir hacia la parte posterior de la cmara

posterior, va hacia la pupila y de la pupila va a hacia la

cmara anterior, y de la cmara anterior va a pasar a

travs del conducto de schlnemm y de ah va a la

circulacin general.

A nivel de la Malla trabecular es que se produce el bloqueo

del drenaje y sigue aumentando la PIO, porque el HA se

acumula.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE GLAUCOMA

Elevada PIO(factor de riesgo para desarrollar Glaucoma

crnico)

Espesor corneal central menor 555 mc

Edad avanzada (mayores 50 aos). Pacientes de raza negra: inicio ms temprano (10 aos),

dao ms severo, tratamiento menos satisfactorio. (En

estos pacientes de raza negra, el glaucoma es la principal

causa de ceguera irreversible; cuando se presenta en

nios el dao mucho ms severo y no hay una buena

respuesta al tratamiento).

Historia familiarde glaucoma positiva.

Fluctuacin de la PIO. Por eso ahora no solo se baja la

PIO, sino se pretende que contine baja las 24 horas del

da.

Todas las personas que tengan estos factores de riesgo,

necesitan hacerse un descarte por la posibilidad de

tener Glaucoma.

PRESIN INTRAOCULAR

Cuando la PIO est ELEVADA es el principal factor de

riesgo de Glaucoma.

La prevalencia aumenta con PIO elevada.

Disminucin de la PIO mediante Tto mdico reduce la

incidencia de glaucoma.

Para lograr una disminucin de la progresin del

glaucoma, tiene que lograrse un objetivo meca en

cuanto a la PIO.

No en todos los pacientes, la adecuada disminucin de

la PIO va a tener el mismo efecto. Para algunos un 15

de PIO puede ser daino para el nervio ptico: pero en

lneas generales PIO


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Es importante que tengan en cuenta que cuando hablamos

de PERDIDA DE LA VISION, estamos hablando de la visin

perifrica. La visin central se va a ver perjudicada, pero

todava en estadios muy avanzados del Glaucoma.

PIO: NORMAL VS GLAUCOMA

Imagen: La PIO en un paciente normal tiene un ciclo

circadiano y las fluctuaciones de la PIO no son tan grandes;

pero en un paciente con Glaucoma las fluctuaciones son

mucho mayores, y esta es la razn porque se debe

controlar las fluctuaciones de la PIO las 24 horas del da.

MECANISMOS QUE ELEVAN PIO

No hay un exceso de produccin de HA. Existe una Obstruccin del drenaje a nivel de la Malla

trabecular, causada por:

Anormalidades en matriz extracelular.

Injuria de clulas del trabculo por sustancias

txicas.

Obstruccin por debris, procesos inflamatorios,

pigmentos.

Todos aumento de la PIO, no significa Glaucoma.

Hipertensin ocular:Aumento de la presin intraocular

sin cambios en el nervio ptico o los campos visuales.

Sospechoso de glaucoma:Cambios en el nervio ptico

sin cambios en el campo visual con PIO alta o normal.

NERVIO PTICO

Es una prolongacin del SNC

Formado por aprox. 1.200.000 axones, que son las

clulas de la retina que van a hacia la parte posterior.

No se regenera, por lo tanto

el dao producido es

irreversible.

Teoras de la lesin: El dao

del Nervio ptico se

produce por lesin:

Mecnica

Vascular

Mixta

Generalmente existe una

mezcla de los dos tipos de

lesiones.

PATOGNESIS DEL GLAUCOMA

El aumento de la PIO va a hacer que a nivel de la lmina

cribosa exista una lesin del Nervio ptico por compresin

directa constante.

Cuando existe un aumento de la PIO va a dificultar el flujo a

travs del nervio ptico y con esto conlleva a una isquemia

crnica y a la atrofia de las fibras nerviosas.

Por estos dos mecanismos es que se produce el dao en el

nervio ptico. Dao producido por la isquemia, coloracin

del nervio ptico que va a ir cambiando a blanquecina,

hasta que lleva a la ceguera.

GLAUCOMA

TEORADIRECTA

MECNICA

TEORAINDIRECTA

VASCULAR


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DR. DEL :D

Imagen: Que les llama la atencin? La papila ptica que en

condiciones normales es anaranjado, ahora tiene una

coloracin blanquecina.

CLASIFICACIN DEL GLAUCOMA

Segn su patogenia, clnica y formas de tratamiento.

1. Glaucoma Congnito

2. Glaucoma Secundario:

2.1 Glaucoma Neovascular

2.2 Glaucoma Uvetico

2.3 Glaucoma Traumtico

3. Glaucoma Primario de ngulo cerrado

4. Glaucoma Primario de ngulo abierto

GLAUCOMA SECUNDARIO

En estos casos la PIO se eleva producto de una enfermedad

subyacente.

El glaucoma secundario es generalmente una afeccin

UNILATERAL (neovascular). Por decir, un caso de Uveitis

siempre es unilateral, es difcil que sea bilateral; un

glaucoma neovascular secundario a un proceso obstructivo

de vasos sanguneos siempre es unilateral.

La prevalencia de este glaucoma es 0.1 % de la poblacin.

GLAUCOMA NEOVASCULAR

Se presenta secundariamente a eventos como Retinopata

diabtica o trombosis de la vena central de la retina.

Se produce una Isqumica, la cual va a producir rubeosis

goniosinequias entre el iris y la crnea, o a nivel de la retina.

Cursan con inflamacin ocular.

Tratamiento: Tratar la enfermedad de fondo.

Fotocoagulacin de la retina para evitar rubeosis y

trabeculectoma o mediante vlvulas filtrantes.

Imagen: Que observan? Hay una midriasis pupilar y vasos

sanguneos en el iris (GLAUCOMA NEOVASCULAR).

Normalmente no de haber vaso en el iris, pero en esta

patologa se producen dichos vasos por factores deisquemia. Las isquemias producen proliferacin de vasos

sanguneos anmalos, tanto en la retina como el iris.

Imagen: Midriasis pupilar y vasos sanguneos.

GLAUCOMA Y UVETIS

Cuando se produce una Uvetis existe una reaccin

infamatoria intraocular que va a hacer que exista una

obstruccin del sistema de drenaje produciendo una

aumento de la PIO.

Este aumento de la PIO hace que exista una Glaucoma

secundario que se asocia a la iridociclitis.

La presin ocular elevada.

Estos elementos obstruyen los espacios trabeculares

dificultando la salida del humor acuoso y elevando la

presin ocular.

El tratamientode la enfermedad subyacente generalmente

normaliza la presin ocular.
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DR. DEL :D

Imagen: Que les llama la atencin? Las manchas amarillas

son puntos que estn sobre el cristalino y no es lo

sobresaliente. Cuando hay una reaccin inflamatoria lo va

a ocurrir son sinequias, se pega la parte posterior del iris

con el cristalino. En la imagen se ha inducido una midriasis

y con ello se ha roto las sinequias de tal forma que lo se ve

son las sinequias que estn ah. Si no se rompen las

sinquias, a futuro se va a ver una pupila mitica y

sinequiada, y si se pega el iris al cristalino en los 360 no vaa haber un sistema de drenaje adecuado y aumenta ms la

PIO.

Imagen: Hipopion, reaccin inflamatoria en cmara

anterior. Tambin est presente el hipopion en un

Glaucoma secundario a un proceso de Uvetis.

GLAUCOMA TRAUMTICO

Cuando existe una alteracin en el aparato de drenaje del

HA se aumenta la PIO.

Ocurre en forma secundaria al trauma contuso del globo

ocular.

El glaucoma se produce por alteracin traumtica delaparato de drenaje del humor acuoso.

El tratamientopuede ser medicamentoso (para controlar la

PIO) o quirrgico (cuando ya no funciona el Tto mdico)

similar al glaucoma crnico que veremos despus.

De todo lo mencionado, EL GLAUCOMA CRNICO DE

NGULO ABIERTO es el MS FRECUENTE.

GLAUCOMA DE NGULO

ABIERTO

CARACTERSTICAS:

Ms frecuente (representa el 60-70% de todos losglaucomas)

Aparece a partir 50 aos.

Es crnico(se instala en meses a aos)

Simtrico (afecta a los dos ojos, de repente a uno con

mayor intensidad que al otro)

Asintomtico e indoloro(es algo que lo que caracteriza).

Si tenemos una patologa que va a daar estructuras

nerviosas, pero ste es asintomtico y no causa dolor,

entonces el paciente nunca va a buscar ayuda; por lo

tanto, si nosotros queremos detectar a pacientes que

sean portadores de Glaucoma crnico, tenemos que

buscar a estos pacientes. Y en base a que buscamos aestos pacientes? En base a que si tienen o no algunos

factores de riesgo. Como tomando la PIO, pues un

paciente con PIO elevada es una FR importante,

pacientes de raza negra, mayores de 50 aos, con

antecedente familiar de glaucoma. Quien tenga estos

FACTORES DE RIESGO debe hacerse un DESPISTAJE DE

GLAUCOMA.

Deterioro progresivo del sistema eliminacin humor

acuoso.

Retencin de lquido aumento PIO lesin nervio

ptico prdida progresiva de visin PERIFERICACEGUERA.

EL GLAUCOMA NUNCA AFECTA LA VISION CENTRAL.

Si un paciente tiene una Agudeza visual 20/20, ese paciente

puede tener una prdida marcada del campo visual y seguir

teniendo una visin de 20/20 y al da siguiente puede estar

ciego.

La visin central nunca se afecta y este es un factor que

tenemos en contra cuando damos tratamiento; pues damos

tratamiento a pacientes que son totalmente asintomticos ytiene una buena visin. Es difcil hacer entender a estos

pacientes que lo se est preservando esa esa visin que se

tiene, pero no hay un efecto cuantificable de ese cuidado de

la visin. ELEMPLO: Es diferente que a un diabtico con 300

de glucosa le des tratamiento y lo estabilizas, donde habr

alivio en cuanto a sintomatologa, pero en el glaucoma le

das tratamiento al paciente y esta con una PIO, pero el

paciente no percibe otra cosa adicional.


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DR. DEL :D

Son pacientes en los que no se afecta la visin central y si

tiene una agudeza de 20/20, tendrn esa agudeza hasta el

ltimo.

FACTORES DE RIESGO:

Elevada PIO

Espesor corneal central menor 555 mc

Edad avanzada (mayores 50 aos).

Pacientes de raza negra: inicio ms temprano ( 10

aos), dao ms severo, tratamiento menos

satisfactorio.

Historia familiar positiva.

Fluctuacin de la PIO.

SNTOMAS:

Los pacientes suelen referir algunos sntomas que son

bastante inespecficos; pero que cuando estn presentes es

bueno alertar al paciente de que pueda tener Glaucoma.

Visin empaada, porque con el aumento de la PIO se

edematiza la crnea y eso causa algn grado de

nublamiento de la visin. Pero una persona que pueda

percatarse de este nublamiento tiene que ser

demasiado minuciosa.

Prdida gradual de la visin perifrica: visin en tnel

(20-30). Existen personas que con restriccin del

campo visual perifrico se paran chocando con las

cosas que se encuentran a los costados.

Incapacidad ajustar ojos en habitaciones oscuras. Pueden ver anillos de colores alrededor luces, causado

por el edema corneal que tienen.

Algunos refieren Cefalea, dolor ocular sordo no tan

intenso. Un dolor de ojo en glaucoma salvo que sea un

glaucoma agudo es un dolor opresivo pero no intenso.

La gran mayora de paciente son totalmente

ASINTOMATICOS; pero cuando haya alguna de estas

manifestaciones debemos estar en alerta, sobre todo si

van de la mano con los factores de riesgo.

Imagen: El aumento del glaucoma del paciente de la

imagen que tiene esa visin y est en este estadio, ms

adelante si no se controla el aumento de la PIO quizs ya

solo se ver la cara, pero la visin central aun continua

presenta y se perdi de forma irreversible la visin

perifrica.

No existirn sntomas hasta que la enfermedad

alcanza estados muy avanzados, como cuando

comienzan a tropezarse con cosas que se encuentran a

los costados.

No tiene cura; solo tratamiento para controlarlo. Solo

se controla la progresin de la enfermedad.

El dao que produce es irreversible.

DIAGNSTICO:

Uno de los Factores de riesgo para el desarrollo de

glaucoma es la PIO, un paciente que tenga una PIO elevadaprobablemente tenga Glaucoma, pero el diagnostico nos

amerita otros datos adicionales.

Para hacer el DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA tenemos que

encontrar ALTERACIONES EN EL CAMPO VISUAL Y EN EL

NERVIO PTICO.

El 70% de los pacientes tiene una PIO elevada; pero existen

glaucomas con PIO normal.

Tonometra: Se evala la PIO.

Oftalmoscopia: Permite ver que alteraciones existen

en el nervio ptico.

Gonioscopa: Permite ver qu tipo de glaucoma es, si

es de ngulo abierto o cerrado. Dentro del glaucoma

de ngulo abierto, que tipo es? Glaucoma pigmentario,

congnito, etc.

Campimetra: Ve las alteraciones que existen en el

campo visual.

Paquimetra: Determina el grosor de la crnea.


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DR. DEL :D

Estimacin apertura ngulo: Se puede realizar con una

linterna desde la parte lateral. Sirve para que cuando

tengamos un paciente con una cmara anterior estrecha y

dilatemos la pupila no produzcamos un glaucoma agudo. El

glaucoma agudo se presenta en personas que tienen

predisposicin anatmica por tener una cmara anterior

muy estrecha y si les dilatamos la pupila a esos pacientesles desencadenamos un glaucoma agudo.

Para determinar la PIO, existen varios mtodos y entre

ellos tenemos:

Tonometra de schiotz: Este tonmetro es bastanteinexacto pero ayuda.

La tonometra de aplanacin: Es la forma ms exacta de

determinar la PIO, sobre todo para ver como estn

respondiendo al tratamiento.

EVALUACIN DEL NERVIO PTICO: Como dijimos otro

parmetro para el diagnstico eran las alteraciones a nivel

del Nervio ptico. Y en el Nervio ptico debemos buscar:

Excavacin del disco.

Hemorragias del disco.

Presencia de muesca.

Adelgazamiento del anillo neural.

Asimetra de los 2 nervios pticos.

Cuando se realiza el examen de Fondo de ojo, se debe

buscar alguna de las alteraciones mencionadas.

Imagen: En condiciones normales, la copa ptica

representa maso menos el 20% de toda el rea de la

papila. La excavacin de esta copa ptica es algo fisiolgico

a travs del cual emergen los vasos sanguneos y esto se va

a ir aumentando de forma constante en un paciente

portador de glaucoma.

Imagen: Excavacin del disco es alrededor del 50% y esalgo que resulta patolgico, porque estimamos que la

excavacin debe estar entre 20-20%, si vemos una

excavacin de este tipo sospechamos de que el paciente

tenga glaucoma.

Imagen: Hemorragia del disco, cuando existe hemorragia

sobre el disco eso nos hace el diagnstico de Glaucoma de

baja tensin o a presin normal.


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DR. DEL :D

Imagen: Adelgazamiento del anillo neural, cuando

tenemos una excavacin, sta va aumentando sobretodo

en el lado temporal de tal forma que el anillo neural se

hace cada vez mucho ms delgado.

Imagen: Llama la atencin porque quizs tendr una grado

de excavacin del 80%, Pero existe la presencia de una

pequea MUESCA, la cual es PATOGNOMNICO DE

GLAUCOMA.

IMAGEN: A: Excavacin del 70%. B: Excavacin del 80%. Y

en esta imagen nos muestra la presencia de asimetra de

los nervios pticos. Esta asimetra tambin es un factor

bastante sugestivo de glaucoma.

Alta probabilidad de glaucoma: Presencia de muesca o

asimetras de los nervios pticos.

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