DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DE SUPERVISIÓN Y … prospectivo.pdf · 9 Informe de Análisis ÍNDICE 1....

1

•

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DESUPERVISIÓN Y MONITOREO

DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DESUPERVISIÓN Y MONITOREO

2

Revisión: Dr. Gustavo Franco

Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera

Enero de 1999

© MINISTERIO DE SALUD

Programa de Fortalecimiento de Servicios de SaludComponente: Apoyo a la RedSubcomponente: Sistemas Operativos

Av. Salaverry, cuadra 8 s/n

Teléfono 433-0245, Fax 433-0194

[email protected]

http://www.minsa.gob.pe

Jesús María, Lima-Perú

Ministerio de SaludDr. Carlos Augusto de Romaña y García

Ministro de Salud

Dr. Alejandro Aguinaga RecuencoVice Ministro de Salud

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud(PFSS)

Dr. Augusto Meloni NavarroCoordinador General

Dr. Ricardo Corcuera RodríguezSub Director Técnico

Ing. Fernando Ferrero PavíaSub Director Administrativo

Dr. Guillermo Frías MartinelliCoordinador

Subcomponente de Sistemas Operativos

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

Serie: Informes Técnicos

DIAGNÓSTICO PROSPECTIVODE SUPERVISIÓN Y MONITOREO

3

PRESENTACIÓN 5

I. INFORME DE ANÁLISIS 7

Índice 9

II. INFORME DE PROPUESTA 103

Índice 105

III. VALOR BRUTO DE LA PRODUCCIÓN 227

Índice 229

IV. PROPUESTA DE DEFINICIONES 253

Índice 255

ÍNDICE

5

PRESENTACIÓN

El 24co.

7

1

Informe de Análisis

8

Diagnóstico Prospectivo de Supervisión y Monitoreo

9


ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 11

2. EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SUPERVISIÓNY MONITOREO 13

2.1 Experiencias y resultados del MINSA 13

2.2 Experiencias y resultados de otras OrganizacionesPrestadoras de Servicios de Salud 19

2.3 Experiencias y resultados relacionadas a gobierno operacióny empoderamiento 31

3. CARACTERIZACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS 35

3.1 Caracterización que fundamenta los problemas 35

3.2 Criterios para priorizacion de problemas de SM 57

3.3 Listado de problemas en orden de prioridad 59

4. NECESIDADES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO ENSALUD PÚBLICA Y ATENCIÓN MÉDICA 61

4.1 Necesidades de Supervisión y Monitoreo sobre las accionescomunes de atención médica y salud pública 61

4.2 Necesidades de Supervisión y Monitoreo sobre las accionesespecíficas de salud pública 63

4.3 Necesidades de supervision y monitoreo sobre las accionesespecíficas de atención médica 67

5. POSIBILIDADES DE ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓNCON OTROS PRESTADORES PARA UN SISTEMA DESUPERVISIÓN Y MONITOREO 79

5.1 Factor gobierno 79

5.2 Factor operación 81

5.3 Factor empoderamiento 81

10


5.4 Problemas identificados con las funciones de gobierno,operación y empoderamiento 82

5.5 Fortalezas y debilidades del MINSA para articular e integrarun sistema de Supervisión y Monitoreo 83

5.6 Oportunidades y riesgos/amenazas en otros prestadorespara articular e integrar con el minsa un sistema de Supervisióny Monitoreo 86

5.7 Mecanismos de articulación e integración 87

6. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN ACCIONES DE SUPERVISIÓNY MONITOREO 91

6.1 Alcances y posibilidades de intervencion de organizacionesComunitarias en acciones de Supervisión y Monitoreo 91

6.2 Alcances y posibilidades de intervencion de organizacionesIntermedias de la sociedad civil en acciones deSupervisión y Monitoreo 91

6.3 Necesidades a cubrir para incrementar la capacidad dedecisional de organizaciones comunitarias y de la sociedadcivil en Supervisión y Monitoreo 92

7. CONCLUSIONES CENTRALES DEL INFORME DE ANALISIS (IA) 95

11


1. INTRODUCCIÓN

El presente Documento Informe de Análisis (DIA) es parte del DIAGNOSTICOPROSPECTIVO DE SUPERVISION Y MONITOREO encargado por el Ministerio deSalud. Aquí se identifican las necesidades de Supervisión y Monitoreo y lasposibilidades innovadoras de articulación e integración entre los diferentesagentes e instituciones del Sector Salud, a partir de las capacidades y caracte-rísticas identificadas en el Documento Informe de Diagnóstico (DID), para deli-near el marco orgánico y funcional necesario para que el MINSA ejerza y desa-rrolle un rol promotor y regulador en todo el Sector Salud.

En primer lugar, se reseñan las Experiencias y Resultados sobre Supervisión y Monitoreoencontrados en el Diagnóstico, tanto a nivel del MINSA como de las Otras Institu-ciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Para ello, se agrupan tales resultados en relación a los factores del Gobierno, Opera-ción y Empoderamiento, como líneas de análisis que se mantienen en todo el docu-mento. El Factor Gobierno se refiere a los roles de regulación, de representación y deacopio y distribución de recursos que tiene el MINSA para todo el Sector, sobre loscuales debe ejercer funciones de supervisión y monitoreo. Es una funciónpropia del MINSA y es indelegable. El Factor Operación se refiere a la produc-ción de los servicios de salud, que puede ser realizada tanto por el MINSAcomo por otras instituciones del Sector. Y el Factor de Empoderamiento serefiere a la promoción de los ciudadanos en su derecho a opinar y participaren la planificación, ejecución y evaluación de los servicios de salud, indepen-dientemente de cual sea la institución prestadora del servicio.

En segundo lugar, se hace una Caracterización y Priorización de Problemas a partir delos resultados del Diagnóstico. Para la caracterización de los problemas se utilizan dosmétodos en forma complementaria: de un lado el Esquema de Verificación de Toulminy de otro lado, el Esquema de Ishikawa mediante los cuales se identifican 7 problemasde importancia para la Supervisión y Monitoreo en el MINSA y en todo el SectorSalud, así como las explicaciones o nudos críticos de tales problemas. Unavez caracterizados y analizados los problemas, se procede a realizar unapriorización de los mismos que ayude más adelante cuando se propongan lasoperaciones de solución a los problemas. Los criterios utilizados para lapriorización de los problemas son: la magnitud del problema, la tendencia o

12


evolución que se prevee en el horizonte temporal para su solución, el valorsocial de mismo, la capacidad de vulnerabilidad que el MINSA tiene para conese problema y la capacidad de vulnerabilidad que tienen otros prestadoresde servicios en el Sector.

En tercer lugar, a partir de la identificación de los problemas y de sus causas, seseñalan las Necesidades que tiene la Supervisión y Monitoreo de acciones de salud,tanto en el campo de la Salud Pública como en el campo de la Atención Médica, en elcontexto de la actual Reforma del Sector Salud propuesta por el MINSA.

En cuarto lugar, se analizan las Posibilidades de Articulación e Integración de unSistema de Supervisión y Monitoreo en todo el Sector Salud, a través del métodoFODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas). En consecuen-cia, se analizan las Fortalezas y Debilidades del MINSA para articular e inte-grar un sistema de Supervisión y Monitoreo. Luego, se evalúan las Oportuni-dades y Riesgos/Amenazas existentes en otras instituciones prestadores deservicios de salud para ese fin. Y finalmente se analizan los posibles mecanis-mos de articulación e integración de un sistema de Supervisión y Monitoreosectorial.

Por último, en este documento se evalúa la necesidad de la Participación Social en lasacciones de Supervisión y Monitoreo, tanto a través de la participación directa de losusuarios y sus organizaciones representativas, como de la intervención técnica de or-ganizaciones intermedias de la sociedad civil.

El conjunto de los temas analizados en este Documento Informe de Análisis (DIA),constituyen la base para la formulación del Documento Informe Propuesta(DIP).

13


2. EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRESUPERVISIÓN Y MONITOREO

2.1. EXPERIENCIAS Y RESULTADOS DEL MINSA

El MINSA es el órgano rector del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud, quetiene por misión proteger, promover y mejorar la salud individual y colectiva y contri-buir a elevar la calidad de vida de toda la población. Debe resaltarse que es la Institu-ción que tiene la mayor responsabilidad en el Sector, por el volumen de población a lacual garantizar la provisión de servicios.

La función integradora y de planificación es de responsabilidad de la Oficina Generalde Planificación, a través de la Dirección de Planes y Programas, la cuál hace un con-solidado de los planes operativos de las direcciones y órganos descentralizados. Sinembargo, dicho consolidado se hace sin el análisis respectivo y su posterior reorientacióno ratificación. Esto se explica porque no existe un sistema de SM que permita cruzarinformación para la confirmación de los planes y programas.

No existen políticas definidas en el tema de SM, lo que origina que no exista personalespecialmente capacitado y asignado para este fin. El recurso humano tiene comofinalidad fundamental las funciones asistenciales recuperativas y preventivas; las fun-ciones técnico-administrativas son el soporte de aquellas.

El MINSA tiene funciones de:

a) Regulación: determina políticas, fiscaliza y supervisa sus propias actividades comola de los otros prestadores del sector.

b) Vinculación y representación: a través de la vinculación intersectorial einterinstitucional.

c) Acopio y distribución de recursos y determinación de prioridades.

14


Conclusiones Institucionales

Aspectos positivos

Gobierno:

a. Manejo conceptual de los funcionarios de salud del MINSA de la supervi-sión como un proceso de enseñanza - aprendizaje, y del monitoreo comoseguimiento del desarrollo de planes, programas y actividades de salud,posibilitando que la normatización de la supervisión y monitoreo puedahacerse efectiva a nivel nacional, regional y local, a través de un procesode socialización permanente y con participación de la comunidad.

b. La supervisión a establecimientos de otros prestadores, vinculada a laautorización de funcionamiento (habilitación), es un medio valioso devinculación, la que debiera ser mejorada y aprovechada para este fin.

c. El avance de la Reforma en Salud, al integrar los procesos y coordinar lasdiversas experiencias, posibilitará que los avances alcanzados en los dis-tintos programas y en participación comunitaria culminen con la formula-ción de una nueva normatividad en SM.

Operación:

a. Los Programas del MINSA han desarrollado instrumentos con grado va-riable de detalle, que intentan cubrir aspectos de estructura como de pro-ceso, aplicables tanto en las áreas técnico administrativas comoasistenciales, enfatizando en lo asistencial y tomando en cuenta la opi-nión de los usuarios. En Salud Básica para Todos se han desarrolladoinstrumentos que abordan aspectos de personal, logística, presupuesto yademás cuenta con equipos especializados.

b. Los reportes de supervisión a los supervisados es otra forma de vincula-ción, así como el uso de la información para la planificación y programa-ción.

c. Las posibilidades de contar con información de establecimientos supervi-sados permite la toma de decisiones en el nivel correspondiente, tantopara la programación como para la planificación y medición de resulta-dos en relación a los objetivos planteados por cada nivel.

d. Los métodos utilizados mediante visitas de supervisión y monitoreo paralos programas de atención, debidamente normatizados y calendarizados,pueden contribuir positivamente en el proceso.

e. En el ámbito técnico administrativa en SM se cuenta con algunos instru-mentos y existen reportes y procedimientos pero éstos no se relacionanusualmente con el sistema de información.

La información recabada básicamente se encuentra dirigida a evaluar eldesempeño de los trabajadores con débiles controles.

Empoderamiento:

a. Las experiencias del CLAS constituyen aportes valiosos en torno a la par-ticipación de los usuarios, en donde los representantes de la comunidadparticipan en la gestión de los establecimientos y en cierta medida en lasacciones de supervisión y monitoreo, Esto se da a través de las decisiones

15


de dirección y gestión, gracias a que se encuentra garantizada la presenciade la comunidad en la organización del CLAS, en muchos casos llegandoa presidirlo el representante de la comunidad.

Aspectos negativos

Gobierno:

a. La supervisión y monitoreo está dirigida fundamentalmente a verificar eldesarrollo de actividades de producción de servicios en relación a la ofer-ta. Su utilidad es escasa en el rol rector del MINSA. No aporta medidascorrectivas para mejorar la gestión y alcanzar la calidad. A nivelperiférico privilegia la supervisión de los servicios de salud pre-ventivo promocionales a través de las metas sin considerar la pers-pectiva del usuario y la satisfacción de sus necesidades.

b. La concepción de la supervisión como control y del monitoreo en formaindiferenciada, retardan el proceso de una conceptualización efectiva yutilitaria para el apoyo de gestión.

c. En la estructura organizativa no existe una instancia normativa para lasacciones de supervisión y monitoreo.

Las funciones de supervisión y monitoreo se encuentrancompartimentalizadas por Programas.

d. La normatividad no contempla mecanismos de coordinación e integra-ción que relacionen los resultados de supervisión y monitoreo con el pro-ceso de planificación general de la Institución.

La normatividad «existente» es poco conocida y débilmente instrumentadaa nivel descentralizado. No existe normatividad relativa a la participaciónsocial en SM.

e. La identificación con el proceso de Reforma no es total en el personal desalud en los niveles nacional, regional y local debido a que no existedifusión de los objetivos de esta ni su forma de instrumentación.

Operación:

a. Los resultados de la supervisión y monitoreo no son utilizados comoinsumos para los procesos de planificación y programación. Estádesvinculada de la toma de decisiones y de los procesos de acreditación ycertificación. No existe articulación ni retroalimentación de la supervisióny monitoreo entre el nivel central y los niveles regional y local. Escasainterrelación con los sistemas de información; no hay un seguimiento delos resultados de la supervisión.

b. La vinculación con la planificación y programación no existe. La supervi-sión se realiza de acuerdo a la demanda coyuntural a partir de situacionesde urgencia o problemas reportados. La supervisión es principalmentecorrectiva y no preventiva, pero aún la acción correctiva es insuficiente.

c. Personal en supervisión y monitoreo poco calificado e insuficientementemotivado. No existen equipos de personal especializados y hay rotaciónpermanente del personal. El personal de salud percibe que las actividadesde supervisión y monitoreo son ineficaces.

16


d. Escasez de métodos. El método más utilizado es la visita de supervisión,generalmente realizada por una persona y ocasionalmente por equipos.No hay reuniones de equipo, tampoco periodicidad. La consulta a usua-rios no es sistemática.

e. Los instrumentos utilizados por los diferentes niveles del MINSA no res-ponden a la necesidad de contribuir a tomar decisiones encaminadas amejorar la calidad de los servicios y garantizar la satisfacción de las nece-sidades del usuario. Los instrumentos casi siempre carecen de instructi-vos. La información que se obtiene es parcial y casi siempre responden anecesidades específicas de cada supervisión sin que tenga relación conlas necesidades del servicio.

Los indicadores en uso están concentrados en la oferta y sobre todo en laestructura.

f. Recursos insuficientes. Frecuentemente las limitaciones que se manifies-tan hacen alusión a un déficit de presupuesto. A nivel central por lo gene-ral se termina aprobando mayores gastos de los inicialmente aprobadosen SM. Ello se debe a que en la planificación del presupuesto no se valoraadecuadamente la función y los resultados de la SM.

g. El pobre acceso geográfico, por falta de vías de comunicación adecuadas,dificulta en forma notable la supervisión a través de las visitas periódicas;ésto se hace evidente sobre todo en las zonas de sierra o selva, puesto quealgunos casos los establecimientos más inaccesibles nunca son visitados.

h. En el ámbito técnico/administrativo, la mayoría de los funcionarios delnivel central consideran que los instrumentos existentes no son adecua-dos por no recoger sus necesidades de información. Caso contrario ocu-rre a nivel sub-regional y local, ésto puede deberse a una menor compren-sión de los problemas del ámbito técnico-administrativo en los funciona-rios de estos niveles.

En la misma forma, se aprecia que la información recogida de la SM noimpacta en la capacitación del personal.

Por otro lado, es manifiesta la escasez de financiamiento para cumplirlabores de SM, sobre todo en los niveles sub-regional y local.

Empoderamiento:

a. La opinión de los usuarios no es frecuente que se consulte, y cuando sehace se apela a la consulta de usuarios individuales antes que a la consul-ta de usuarios organizados.

b. Existe una percepción de riesgo de parte del personal de salud frente a laparticipación de organizaciones sociales, aún dentro de las experienciasmás avanzadas de participación comunitaria, como en el caso de los CLAS.

c. De las encuestas realizadas a los usuarios se concluye que la opinión delusuario no es tomado en cuenta, salvo que la instancia a supervisar seauna organización comunal. Ejm: los UROS comunales, comedoresPRODIA. Tampoco se les brinda información, como por ejm: el resultadode las supervisiones realizadas.

17


EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM EN EL MINSA

- MINSA: Organo Rectordel Sector Salud y del Sis-tema Nacional de salud.

- MISION: Proteger, pro-mover y mejorar la saludindividual y colectiva, ycontribuir a elevar la ca-lidad de vida de toda lapoblación.

- La Oficina Gral. de Pla-nificación integra los pla-nes operativos del NivelCentral, Organos Descen-tralizados y NivelesPeriféricos.

- FUNCIONES:

• Regulación: determina-ción de políticas, modu-lar comportamientos, fis-calización y supervisiónde sus acti-vidades y la deotros prestadores del sec-tor.

• Vinculación y Represen-tación: inter-sectorial einterinstitucional. Rendi-ción de cuentas al ciuda-dano, promoción de la li-bre circulación de infor-mación y del derecho deresarcimiento.

• Acopio y distribución derecursos y determinaciónde prioridades.

GOBIERNO:

- Concepto: Supervisión comoproceso de enseñanza-aprendi-zaje; y monitoreo como segui-miento del desarrollo de planesy actividades de salud a nivelnacional, regional y local.

- Existe supervisión a otrosprestadores pero sólo vincula-da a la autorización de fun-cionamiento (habilitación).

- La reforma en salud posibilitaráintercambios de experiencias enel sector, lo que facilitará unanueva normatividad en SM.

OPERACIÓN:

- En los Programas de MINSA, losinstrumentos cubren, en gradovariable, aspectos de estructura,y procesos técnico-administrati-vos y asistenciales, enfatizandoen estos últimos.

- Eventual vinculación de la super-visión con los supervisados me-diante reportes y con la planifi-cación y programación a travésde la información.

GOBIERNO:

- SM de escasa utilidad en elrol de rector del MINSA.

- Las políticas y objetivos delMINSA, poco conocidos porsus funcionarios y trabajado-res.

- Normatividad inadecuadapara el desarrollo de la SMy a la vez es poco conocida.

- Práctica inadecuada de laSM como control, indife-renciada del monitoreo.

OPERACIÓN:

- Resultados de SM no utili-zados para planificación yprogramación; desvincu-lados de la toma de decisio-nes y de los procedimientosde acreditación y certifica-ción. No hay seguimiento delos resultados de supervisión.

- SM se realiza de acuerdo ademanda coyuntural; esprincipalmente correctiva yno preventiva.

- Personal de SM poco califi-cado y motivado. No existenequipos espe-cializados paraSM.

Caracterización de laInstitución

Aspectos Positivos Aspectos Negativos

18


EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM EN EL MINSA

- Existe posibilidades de quela información de la super-visión sirva para la toma dedecisiones en planificación,programación y mediciónde resultados, en el nivelcorrespondiente.

- Hay experiencias de SM enel PSBPT, con equipos es-pecializados y paricipaciónsocial.

- Existen algunos instrumen-tos y reportes de procedi-mientos de SM.

EMPODERAMIENTO:- La presencia de la comuni-

dad en la organización delos CLAS permite su parti-cipación en la gestión de losestablecimientos y en cier-ta medida en las accionesde SM.

- La SM no se realiza enequipo. Consulta a usua-rios no sistemática.

- Los instrumentos de SMcarecen de instructivos;información parcial sin re-lación a las necesidadesde servicio. Indicadoresconcentrados en la ofertaprivilegiando la estructura.

- Recursos para SM insufi-cientes en todos los nive-les .

- Inaccesibilidad geográficadificulta periocidad de su-pervisión, principalmenteen sierra y selva.

- Instrumentos existentes enel ámbito técnico-admi-nistrativo no adecuados.

- La inf. recogida no es usa-da en la capacitación delpersonal.

EMPODERAMIENTO:- No se consulta la opinión

de los usuarios, o se haceeventualmente, sólo comousuarios individuales.

- Existe percepción de ries-go frente a la participaciónde organizaciones socia-les por parte del personalinstitucional, aún dentrode las experiencias dentrodel CLAS.

- Las encuestas muestranque la opinión de losusuarios no es tomada encuenta, salvo en la super-visión de organizacionescomunales, (UROS, etc).

Caracterización de laInstitución

Aspectos NegativosAspectos Positivos

19


2.2 EXPERIENCIA Y RESULTADOS DE OTRAS ORGANIZACIONESPRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

2.2.1. El Instituto Peruano de Seguridad Social:

Entre las experiencias mas importantes de supervisión y monitoreo de otrosprestadores de salud se encuentra la del Instituto Peruano de Seguridad Social(IPSS).

La misión del IPSS es convertirse en una Institución líder en el campo de lasalud, brindando servicios de excelente calidad, a un costo de mercado y con lamás alta tecnología, a sus usuarios.

La Gerencia de Planificación, órgano de línea de la Gerencia Central de Desa-rrollo Institucional, es la encargada de elaborar el Plan Estratégico y el PlanOperativo, el que se realiza anualmente y con participación activa de los nivelesSub-Regionales y locales. Para estos fines se recoge la información a través deformatos predefinidos entre los diferentes niveles, para su posterior análisis ydiscusión con los componentes del nivel Sub-Regional. Su rápida dinámicahace que muchos de estos planes no respondan a su cambiante realidad o a lasdecisiones de su Administración, esto se hace más notorio en el nivel Nacional.

Existen políticas definidas en relación a la SM, contando con el financiamiento,capacitación y recursos humanos respectivos, en los niveles local, sub-regionaly nacional. Esto se explica por la nueva forma de asignación de recursos (ValorBruto de la Producción) así como la política nacional establecida, en relación ala preocupación por la calidad de los servicios y la satisfacción de las necesida-des del usuario.

El IPSS tiene funciones de: a) Recaudación y Mercadeo: Su financiamiento pro-viene en forma total de las aportaciones de sus asegurados por lo que debecontar con toda una organización así mismo con los atributos legales respecti-vos para efectuar las cobranzas correspondientes de las aportaciones a las quepor ley están obligados los empleadores y por otra parte enfatiza en el mercadeoen tratar de mantener sus usuarios. b) Prestaciones de: salud; tanto preventivopromocionales como recuperativos y de rehabilitación, en forma integral; eco-nómicas, a través de los subsidios (enfermedad, lactancia, maternidad, sepelio, eincapacidad temporal); y prestaciones sociales, que debe entenderse como re-creación y que básicamente están dirigidas a la tercera edad.

El IPSS concibe la supervisión como el pilar fundamental de la mejora de lacalidad de atención y al monitoreo como el seguimiento de las actividades entodos los niveles, centrado sobre todo en los denominados problemas «calien-tes» o señales de alarma.

La supervisión y monitoreo está normada a través de una Guía Metodológicapara la Evaluación de procesos. Dispone de un Plan de Dirección Estratégicaanual que favorece los procesos de supervisión y monitoreo, el cual cuenta conindicadores de proceso, de hospitalización, de consulta externa entre los princi-pales. En este punto es importante destacar que en ciertos niveles operativoshay malestar por el uso de estándares nacionales de estos indicadores que notoman en cuenta factores regionales y locales que pueden afectar la productivi-dad.

Tanto el Consejo de Vigilancia, la Inspectoría General como las Gerencias de

20


Desarrollo de Personal y de Producción de Servicios, disponen de personal es-pecialmente encargado y capacitado para las funciones de supervisión ymonitoreo.

El procedimiento más importante para la supervisión y monitoreo son las deno-minadas Reuniones Macroregionales de Supervisión-Evaluación, las que se rea-lizan periódicamente y permite articular los resultados de acciones de supervi-sión de cada Gerencia Central.

Existen dos unidades encargadas del seguimiento de los compromisos de estasreuniones Macroregionales que son la Secretaría Técnica y el Consejo Adminis-trativo de Gestión.

La desconcentración de los procesos de supervisión y monitoreo no se hanproducido adecuadamente aún en los niveles locales. La estrategia para alcan-zar este objetivo se basa en la creación de los Organismos Regionales de Segu-ridad Social (ORSS), que contarían con plena capacidad para tomar decisionesy para administrar sus recursos así como con la autonomía correspondiente.

Los resultados de los procesos de supervisión y monitoreo se emplean crecientey adecuadamente en los procesos de planificación-programación y en menormedida en los procesos de capacitación.

La participación de los usuarios en los procesos de supervisión y monitoreo nose da como tal, sin embargo se han creado algunos instrumentos para conocersu opinión sobre la calidad de los servicios, como son Encuestas Nacionales yEncuestas Automatizadas en Módulos de Atención. En nuestra opinión esta esuna primera forma de inicio de la preocupación de las Instituciones prestadorasde servicios de salud por considerar la opinión del usuario en sus estrategiasfrente a un probable escenario de competencia. Ello es más manifiesto sobretodo en el IPSS, donde se consideran los resultados de las encuestas para laplanificación de sus estrategias.

2.2.2. Resto de Instituciones Prestadoras:

La heterogeneidad de las diversas Instituciones comprendidas en este rubro nohace posible guardar una uniformidad en la misión, finalidad, forma deplaneación, normatización de los recursos o las actividades de la entidad.

La Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, las Agencias de Cooperación,así como los Organismos No Gubernamentales tienen distintas maneras deconceptualizar la supervisión y el monitoreo.

Las primeras no hacen diferencia entre supervisión y monitoreo y la concibencomo control de acciones, sujetas a estímulos para ascensos o sanción. Estafunción está a cargo de las Direcciones Generales o Direcciones correspondien-tes. Se sustentan en planes operativos y el énfasis está en el área técnico admi-nistrativa.

Las Agencias de Cooperación conciben este proceso como coordinación y acom-pañamiento, cuentan con funcionarios especializados para esta función y desti-nan una importante cantidad de su presupuesto para su ejecución. Ponen énfa-sis en la medición del impacto de su intervención, en el cumplimiento de metasy la calidad de atención.

Los Organismos No Gubernamentales conciben en general que la supervisión ymonitoreo están destinadas a verificar en campo las acciones que se van ejecu-

21


tando y está orientada a ver el cumplimiento de las metas cuantitativa ycualitativamente. Cuentan por lo general con personal especializado para estasfunciones.

El sector privado orienta sus actividades de supervisión y monitoreo a la gestióny a la búsqueda de metas de productividad y buen rendimiento. Normalmenteesta función está a cargo de los Gerentes Generales o Administrativos.

Salvo en los Servicios de Sanidad del Ejército y Fuerzas Policiales, en generalexiste articulación entre los procesos de supervisión y monitoreo y los sistemasde información, así como la incorporación de los resultados de los mismos a laplanificación-programación. En el caso de las entidades privadas esto se en-cuentra facilitado por su pequeño dimensionamiento y la necesidad de mante-ner y extender su mercado.

La participación de los usuarios se desarrolla básicamente a nivel de ONGs, queen algunos casos co-gestionan los proyectos de salud con otras entidades.

22


EXPERIENCIAS Y RESULTADOS SOBRE SM DE OTRAS ORGANIZACIONESPRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

- El Sector Otros prestadores de servicios de salud, está integrado por:

El IPSS; Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; Organis-mos de Cooperación externa, que incluye a los Organismos multilaterales,bilaterales y no Gubernamentales de desarrollo (ONGs); y los servicios pri-vados de salud.

El denominador común es la prestación de servicios de Atención Médicaque predominan sobre los de Salud Pública.

- Incluyen Organismos del Estado e Instituciones de la sociedad civil, conintereses diversos desde búsqueda de rentabilidad, hasta trabajos solida-rios sin fines de lucro.

Usuarios claramente diferenciados, atienden a todas las clases sociales.Los servicios privados a esferas sociales de mayor poder económico y clasemedia; el IPSS y FFAA y PNP a sectores medios, población adecuadamenteempleada del sector público y privado; y los Organismos de Cooperaciónexterna por sus propios programas o directamente con Organismos repre-sentativos, atienden sectores de pobreza extrema del campo y de las zonasurbano-marginales.

- Existen en forma limitada y coyuntural mecanismos de relación y coordina-ción entre Instituciones de este sector entre sí y con el MINSA.

La función normativa del MINSA se aplica débilmente a las Instituciones delos otros prestadores de servicios de salud. Para la Salud Pública la funciónnormativa del MINSA se aplica al IPSS, FFAAP, Cooperación Externa y Go-biernos Locales, principalmente para los programas preventivo-promocionales.

- Una característica del Sector es su dinamismo para orientar y reformular sutrabajo. En el IPSS existe mayor dinamismo vinculada a una nueva menta-lidad gerencial para el logro de la satisfacción de los usuarios.

En el sector privado, el dinamismo está en relación a generar mayor de-manda selectiva y mayor rentabilidad.

En las sanidades de las FFAA y PNP, ligada a las estrategias de defensa yseguridad nacional, ampliando y tecnificando su servicio.

En Cooperación Externa el dinamismo está vinculado al impulso de progra-mas, técnicas y formación del personal, priorizando a la población materno-infantil, enfermedades infectocontagiosas y saneamiento ambiental.

OPERACIÓN:

- IPSS e instituciones de cooperación externa tienen conceptos de SM, cerca-na a la considerada en el presente estudio.

Mayoría de entrevistados de otros prestadores, respecto a objetivos, ponenénfasis en la calidad de servicios.

- Existe importante normatividad de SM en estas instituciones. Lanormatividad del IPSS se hace extensiva a instituciones privadas cuyosservicios contrata.

- Tendencia creciente a la utilización de SM para el cumplimiento de los finesinstitucionales:

IPSS pone énfasis en calidad de los servicios, la información obtenida sirvepara toma de decisiones.

Cooperación Externa, énfasis en la medición del impacto de su interven-ción, cumplimiento de metas y calidad de la atención. Por no tener relaciónjerárquica en las contrapartes no se establece una relación de supervisióncon ellas sino de acompañamiento.

ASPECTOSPOSITIVOS

CARACTERIZACIÓNDE LAS

INSTITUCIONES

23


Sector Privado, actividades de SM orientados a garantizar máxima satisfaccióndel usuario vinculado a mayor productividad y rentabilidad; supervisión produceinsumos para la gestión.

- Aspectos principales de supervisión en otros prestadores son: calidad de laatención, desempeño y productividad del personal; además aspectos adminis-trativos, uso de recursos y manejo presupuestal.

- Existen funcionarios especializados en supervisión, tales como en las oficinasde inspectoría del IPSS y Sanidad de FFAA y PNP.

- Principal método empleado es la visita de supervisión y reuniones con personaly equipo de trabajo de la instancia supervisada; es programada y con periodici-dad establecida.

- La mayoría de instituciones cuenta con instrumentos e indicadores utilizadosen el nivel central y regional.

- La mayoría de instituciones utilizan recursos propios para las actividades desupervisión.

- Los procesos de supervisión que predominan se desarrollan en torno a losorganismos de dirección de nivel central.

De manera excepcional existen formas descentralizadas de supervisión, parti-cularmente en organismos de cooperación externa y ONGs.

- En el ámbito técnico administrativo en el IPSS, los objetivos principales son:calidad de servicios, cumplimiento de metas, buen uso de recursos y cumpli-miento de normatividad.

Para el resto de prestadores se realizan actividades de SM como métodos deevaluación de metas programadas o como medidas de impacto sobre el objeti-vo (ONG). La mayor parte de ellos cuenta con instrumentos adecuados.

EMPODERAMIENTO:

- Otros prestadores toman encuentala opinión de los usuarios, generalmente através de entrevistas directas o encuestas.

- En el IPSS se toma en cuenta la opinión de los usuarios, a través de encuestasdirectas, reclamos de los usuarios (buzón de quejas, entrevistas, solicitudes).Otra vía es por los órganos de control (Inspectoría General y Consejo de Vigilan-cia). Las demandas son investigadas y explicadas a las entidades demandan-tes.

OPERACIÓN:

- Instituciones de Otros Prestadores completamente desligados del MINSA pordesconocimiento de la reforma en salud.

- Ambitos de acción y responsabilidad circunscritos y descoordinados del MINSA.

- Desconocimiento de autoridad del MINSA como ente rector del sector salud.

- Existen notables diferencias en la conceptualización de supervisión entre elpersonal directivo de estas instituciones.

- Necesidad de que MINSA promueva un enfoque conceptual sobre SM similarpara todos los prestadores.

- No existe normatividad común que facilite la supervisión (acreditación de hos-pitales) o la que existe no es utilizada adecuadamente (habilitación y autoriza-ción).

- Las instituciones de Otros Prestadores, no difunden ni intercambian informa-ción entre sí ni con el MINSA. El trabajo es de carácter institucional.

- La articulación de los procesos de SM entre los niveles central, regional y localson limitados, con excepción del IPSS.

ASPECTOSPOSITIVOS


ASPECTOSNEGATIVOS

24


- Al interior de estas instituciones hay priorizaciones diferentes siendo mayoren el IPSS y el sector privado en relación a calidad de atención, desempeño yproductividad.

- En la mayoría de instituciones la supervisión es realizada por los mismosfuncionarios que cumplen labores de dirección.En algunas instituciones exis-ten funcionarios especializados para supervisión, generalmente en el nivelcentral.

- No existen manuales operativos para SM. Los formatos de registro no estánuniformizados. Existe variedad de indicadores de acuerdo a las propias parti-cularidades institucionales.

- No existe equilibrio entre necesidades y recursos de supervisión.

- No existe instancia especializada en SM a nivel na-cional. No se incluyenespacios para los usuarios. Hay carencia de retroalimentación entre estructu-ras organi-zativas y el sistema SM.

- La mayor parte del personal entrevistado manifiesta no haber recibido capa-citación específica en SM.

EMPODERAMIENTO:

- La convocatoria a la participación de los usuarios o sus representantes en elproceso de SM es nula.

- La participación de los usuarios en el IPSS y resto de prestadores en SM esescasa y sus opiniones no se consideran en la toma de decisiones.

ASPECTOSNEGATIVOS


25


2.2.3. Conclusiones

Aspectos generales

a. El sector Otros Prestadores de Servicios de Salud, para los efectos del presenteestudio, está integrado por el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS); porlos Servicios de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales; por los organis-mos de Cooperación Externa, que incluyen Organismos Multilaterales, Bilatera-les y Organizaciones No Gubernamentales de Desarrollo (ONGs); y por los Ser-vicios Privados de Salud. En realidad no constituye un sector en sí mismo, ni lasinstituciones que lo integran se consideran relacionadas entre sí. El denomina-dor común es la prestación de servicios, predominando significativamente losde atención médica sobre los de salud pública.

b. La composición institucional del sector Otros Prestadores se caracteriza por suheterogeneidad y su diversidad institucional. Esto se debe a que en él se inclu-yen tanto a organismos del Estado como a instituciones de la sociedad civil.Además porque articula intereses diversos que van desde la búsqueda de renta-bilidad, hasta el trabajo solidario sin fines de lucro.

De otro lado, sus usuarios están claramente diferenciados. Este es un sector queatiende a todas las clases sociales. Los servicios privados llegan a las esferassociales de mayor poder económico y sectores medios; el IPSS y los serviciosde salud de las Fuerzas Armadas y Policiales llegan básicamente a sectores medios,a la población adecuadamente empleada del sector público y privado. Los orga-nismos de Cooperación Externa (UNICEF, AID, GTZ, Cooperación Británica, yotros), actúan a través del propio MINSA y sus programas, también a través deONG’s, o directamente con organismos representativos, llegando principalmen-te a los sectores de pobreza extrema del campo y de las zonas urbano margina-les.

c. En el sector Otros Prestadores se han desarrollado, sólo en forma limitada ycoyuntural, mecanismos y espacios de relación y coordinación entre sí y con elMINSA. Se observa un distanciamiento atribuible a la diversidad de objetivosinstitucionales e intereses económicos y sociales, o porque su atención se limitaa la propia institución con desconocimiento de la existencia y/o función querealizan las otras instituciones prestadoras.

La función normativa del MINSA se aplica debilmente a los otros prestadores deservicios de salud y en el caso del IPSS y Fuerzas Armadas, esta es casi nula,para el sub-sector privado esto se limita a la autorización inicial del estableci-miento (Habilitación) y la que no es aprovechado adecuadamente. En el casodel IPSS y Fuerzas Armadas, esta se limita al reporte de enfermedades de notifi-cación obligatoria.

En la prestación del servicio de atención médica la relación de los OtrosPrestadores con el MINSA es muy puntual (ley de emergencias) o en situacionesde emergencia (desastres naturales, guerras o epidemias).

Para la salud pública, la función normativa del MINSA se aplica al IPSS, FFAA yPoliciales, Cooperación Externa, gobiernos locales.

En la prestación de los Servicios de Salud Pública se evidencia un mayor nivelde articulación, principalmente en torno a los programas preventivo-

26


promocionales, por ejemplo: Programa de Planificación Familiar, ProgramaAmpliado de Inmunizaciones; en los que existe una estrecha coordinación parala planificación, programación, distribución de insumos y evaluación.

d. Una característica interesante de este sector, es su dinamicidad para orientar yreformular su trabajo. En el caso del IPSS esta mayor dinamicidad se debe a unanueva mentalidad gerencial vinculada al logro de la satisfacción de los usuarios.En el sector privado el dinamismo está en relación a la necesidad de generaruna mayor demanda selectiva y por lo tanto mayor rentabilidad. El dinamismode la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales ha estado vinculado en losúltimos años a las estrategias de Defensa y Seguridad Nacional, ampliando ytecnificando sus servicios. En la Cooperación Externa el dinamismo está vincu-lado al impulso de programas, técnicas y formación de personal dando priori-dad a la prevención de daños básicos a nivel infantil, salud de la mujer, enferme-dades infecto-contagiosas y saneamiento ambiental.

Aspectos positivos

Operación:

a. El IPSS a nivel central y las instituciones de cooperación externa tienenconceptos más cercanos a la definición considerada en el presente estu-dio en el que, la supervisión es la «Estrategia para el mejoramiento de losprocesos técnico asistenciales y técnico administrativos, basada en unarelación entre personas, el supervisor y el supervisado que tiene comometas identificar procesos que deben ser fortalecidos para mejorar lacalidad de esos servicios y la instauración de cambios organizacionalesque lo aseguren».

Respecto a los objetivos de la supervisión el 62% de los entrevistados enOtros Prestadores ponen énfasis en la calidad de servicio, lo que demues-tra que la mayoría de instituciones de este sector está evolucionando ha-cia una cultura organizacional de calidad. Esto se debe a una recientepreocupación de estas entidades por un probable escenario de compe-tencia.

b. Existe una importante normatividad de las actividades supervisión ymonitoreo en cada una de las instituciones. En el caso del IPSS, lanormatividad es intra-institucional, y se hace extensiva a las institucionesprivadas cuyos servicios contrata.

c. Hay una tendencia creciente a la utilización de los procesos de supervi-sión y monitoreo para el cumplimiento de los fines institucionales. ElIPSS pone énfasis en la calidad de los servicios y el cumplimiento de suplan operativo. La información obtenida en estos aspectos sirve para latoma de decisiones.

La Cooperación Externa pone énfasis en la medición del impacto de suintervención, en el cumplimiento de metas y en la calidad de la atención.Los hallazgos obtenidos son básicamente utilizados para la planificaciónde metas de sus proyectos y de manera poco significativa en la gestióndirecta de las Instituciones ejecutoras de los proyectos. Las diversas Insti-tuciones de la Cooperación Externa consideran no tener una relaciónjerárquica, por ejemplo con las ONG’s, y por lo tanto no establecen una

27


relación de supervisión respecto a la forma como logran los objetivospreviamente acordados.

En el sector privado las actividades de supervisión y monitoreo están orien-tadas a garantizar la máxima satisfacción del usuario vinculado funda-mentalmente a la obtención de una mayor productividad y rentabilidad; lasupervisión produce los insumos para la gestión.

d. En los procesos de supervisión que realizan Otros Prestadores, los princi-pales aspectos son la calidad de la atención, el desempeño y la producti-vidad del personal. También tienen importancia los aspectos administrati-vos, el uso de los recursos y el manejo presupuestal.

e. Existen funcionarios especializados exclusivamente en labores de super-visión en algunas instituciones de Otros Prestadores, tal es el caso de lasOficinas de Inspectoría del IPSS, algunas de Cooperación Externa y Sani-dad de las Fuerzas Armadas y Policiales. También cabe mencionar quealgunos Organismos No Gubernamentales (ONGs), se han especializadoen la supervisión y monitoreo de otras instituciones.

f. El principal método empleado es la visita de supervisión y reuniones conel responsable y el equipo de trabajo de la instancia supervisada. En lamayoría de casos es una actividad programada y cuenta con una periodi-cidad establecida. Las instituciones de cooperación externa desarrollanactividades de supervisión orientadas a analizar el impacto alcanzado enla salud de la población. Es importante destacar que en el IPSS la meto-dología de supervisión incluye reuniones conjuntas entre supervisores ysupervisados para el análisis de los resultados y la toma de acuerdos queson objeto de seguimiento. En el caso de las clínicas privadas es impor-tante destacar la participación del propio director de la institución en lasupervisión de la prestación del servicio.

g. La mayoría de instituciones cuentan con instrumentos de supervisión. Enel IPSS se han desarrollado numerosos instrumentos e indicadores queestán siendo utilizados a nivel central y regional. En las instituciones deCooperación Externa los instrumentos más desarrollados son los orienta-dos al ámbito técnico administrativo. Las Sanidades de las Fuerzas Arma-das y Policiales así como el sector privado cuentan también con instrumen-tos aunque éstos son escasos.

h. Las instituciones utilizan recursos propios para el financiamiento de lasactividades de supervisión. El caso de UNICEF, destaca nítidamente por-que destina el 7% de su presupuesto a actividades de supervisión ymonitoreo. En el caso del IPSS esto se encuentra considerado en la valo-rización de la producción (Valor Bruto de Producción) en el caso de lasunidades productoras de servicios y dentro del presupuesto de operaciónde la Administradora del Fondo (AFIPSS), como partidas específicas en lorelacionado a los gastos de operación de la SM.

i. Los procesos de supervisión que predominan en Otros Prestadores sedesarrollan en torno a los organismos de dirección del nivel central, tal esel caso del IPSS y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales.Estos tiene la ventaja de establecer una unidad de criterio y de mando.Actualmente se plantea la necesidad de fortalecer una organización des-centralizada de supervisión y monitoreo.

28


Las instituciones de cooperación externa cuentan con dependencias es-pecializadas para ejecutar en algunos casos exclusivamente actividadesde supervisión y monitoreo.

También existe de manera excepcional formas descentralizadas de super-visión, particularmente en organismos de Cooperación Externa y ONGs,que comparativamente tienen la ventaja de contar con mayor autonomía.

j. En el ámbito técnico-administrativo en el IPSS, los objetivos principalesson: la calidad de los servicios, el cumplimiento de las metas previstas, elbuen uso de los recursos y el cumplimiento de la normatividad.

Casi todos los funcionarios señalaron que cuentan con instrumentos yprocedimientos adecuados y que realizan periódicamente actividades desupervisión. Los indicadores más utilizados estuvieron relacionados conel desempeño del personal.

Es de resaltar que la periodicidad y complejidad de la SM está dado por laimportancia estratégica del establecimiento y básicamente ésta es men-sual y se interrelaciona con el sistema de información en dos aspectos: laGerencial que se interesa por la producción de los servicios hospitalariosy la Epidemiológica que brinda información para la gestión.

En el primer caso, los reportes son mensuales, por medios automatizados,con la finalidad de cumplir con los reportes de la producción y que estapueda ser valorizada por la Gerencia Central de Finanzas y se ejecuten lasrespectivas transferencias a las unidades de producción, posteriormentela Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud efectúa el análi-sis correspondiente de la producción y las correcciones consiguientes

En el segundo caso, los reportes pueden ser inclusive diarios, dependien-do de los aspectos que se monitorean (enfermedades de riesgo público),por lo general estos son semanales y por medios automatizados.

Existen otros reportes de los monitoreos estratégicos que realiza la Admi-nistración Central a través, básicamente de la Gerencia Central de Produc-ción de Servicios de Salud, sobre aspectos que en algunos momentos, laorganización considera estratégicos. Ejm: Calidad del acceso a los esta-blecimientos, a través de la evaluación de las colas, tiempos de espera,demanda embalsada y otros.

Por otro lado, esta información es usada en todos los niveles, para planifi-cación, programación, capacitación, asignación y distribución de recur-sos.

Para el resto de prestadores:

Se realizan actividades de SM como método de evaluación de metas pro-gramadas o como medidas de impacto sobre el objetivo deseado (ONG).La mayor parte de ellos cuentan con instrumentos adecuados.

Empoderamiento:

a. Se comprueba que crecientemente las instituciones de Otros Prestadorestoman en cuenta la opinión de los usuarios finales del servicio, a través dediversos mecanismos como entrevistas directas o encuestas.

b. En el IPSS la mayor parte de funcionarios consideran que se toma encuenta la opinión de los usuarios, por ejemplo a través de encuestas direc-tas y reclamos de los usuarios (buzón de quejas, entrevistas y solicitudes).

29


Esta información es utilizada por la administración para evaluación de lasdecisiones, correcciones de éstas, planificación, programación, distribu-ción de recursos y capacitación.

En el caso de los reclamos de los usuarios existen diversos canales porlos que llegan a la administración central. A través de los canales adminis-trativos regulares cualquier usuario puede presentar su reclamo a la Di-rección de los Hospitales, Gerencias Centrales y Generales, PresidenciaEjecutiva, Consejo Directivo y los que se consideran niveles de apelación.Otra vía es por los Organos de Control (Inspectoría General y Consejo deVigilancia), quienes solicitan explicaciones y correcciones a la Adminis-tración. Finalmente, a través de entidades como la Fiscalía de la Nación yCongreso de la República, quienes canalizan las solicitudes de queja delos usuarios a través de la Administración. Demás está decir que estasdemandas son investigadas y explicadas a las entidades demandantes, lascuales consumen buena parte del quehacer de los funcionarios de laAFIPSS, particularmente de la Gerencia Central de Producción de Servi-cios de Salud.

Aspectos negativos

Operación:

a. El desconocimiento de los principios y objetivos de la Reforma en Saludde las instituciones de Otros Prestadores de Salud, hace que estén com-pletamente desligados y ausentes del Contexto del Sector Salud y del rolque les corresponde en el proceso de cambios que está propiciando elMINSA.

b. Ambitos de acción y de responsabilidad muy circunscritos, lo que haceque su trabajo sea muy compartamentalizado y descoordinado del MINSAen los diferentes niveles de organización y de atención de salud.

c. Desconocimiento de la autoridad del MINSA como ente rector del SectorSalud, debido a su ausencia en el cumplimiento de sus propias facultadeslegales y lo que repercute desfavorablemente en la atención de salud de lapoblación, al existir una fuerte vinculación en la coordinación de los ser-vicios de salud, ocasionando que existan decisiones y accionesdescoordinadas, con el consiguiente desperdicio de recursos en defecto oen exceso, en relación a la población beneficiaria.

d. Existen notables diferencias sobre conceptualización entre el personaldirectivo de las instituciones que conforman Otros Prestadores.

La conceptualización a nivel local del IPSS, instituciones castrenses, decooperación externa y del sector privado, se aleja mucho de la señaladaen el presente estudio, situación que debe ser analizada a nivel directivo ycentral de dichas instituciones. Así mismo, crea la necesidad para que elMinisterio de Salud promueva un enfoque conceptual sobre supervisión ymonitoreo similar para todos los prestadores, en todos los ámbitos y nive-les sobre los ejes de equidad, eficiencia y calidad.

e. No existe una normatividad común que facilite la supervisión, como es elcaso de la Acreditación de Hospitales, y la que existe no es utilizada

30


adecuadamente, como es el caso de la autorización para el funcionamien-to de los establecimientos (Habilitación).

f. Las instituciones de Otros Prestadores que cuentan con procesos de su-pervisión eficaz, no difunden ni intercambian información y experienciascon otras instituciones, principalmente con el MINSA como ente rectordel Sector. El uso de los resultados de la supervisión y monitoreo estáncircunscritas a su ámbito institucional. El carácter individualista de lasinstituciones hacen que trabajen aisladamente con los perjuicios que estosignifica.

Intra-institucionalmente la articulación y retroalimentación de los proce-sos de supervisión y monitoreo entre los niveles central, regional y localson limitados, con la excepción del IPSS.

g. La calidad de atención, el desempeño, y la productividad del personal esmuy desigual en las diferentes instituciones. Aunque tiene mayor priori-dad en el IPSS y el sector privado, al interior de estas instituciones haypriorizaciones diferentes, siendo mayor en el nivel central y menor en elnivel regional y local.

h. En la mayoría de las instituciones de Otros Prestadores, la supervisión esrealizada por los mismos funcionarios que cumplen labores de dirección.Sólo en determinados casos existen funcionarios especializados exclusi-vamente en labores de supervisión. Y estos generalmente se encuentranen el nivel central. Consideramos que en términos ideales, debieran exis-tir equipos especializados y dedicados en SM, esto no quiere decir quelos demás funcionarios de la Administración no participen de este proce-so, en todo caso esto debieran hacerlo para observar «in situ» el compor-tamiento de las unidades en relación a decisiones estratégicas por ejecu-tarse o ya ejecutadas y formarse sus propias impresiones.

i . No existen manuales operativos de como realizar la supervisión y monitoreoen la atención médica y la salud pública ya sea en el ámbito técnico admi-nistrativo como en el técnico asistencial. Los formatos de registro de da-tos que faciliten el acopio de la información y el análisis respectivo no seencuentran uniformizados.

Existe gran variedad de indicadores que es necesario seleccionar y priorizarpara facilitar su uso a nivel nacional por las instituciones de salud y deacuerdo a sus propias particularidades de cada una de ellas.

j. No obstante la prioridad creciente de actividades de supervisión ymonitoreo no existe equilibrio entre necesidades y recursos de supervi-sión.

k. En Otros Prestadores de Salud no existe una instancia especializada ensupervisión y monitoreo a nivel nacional. No se incluyen espacios para losusuarios. Hay desarticulación y carencias de retroalimentación entre lasestructuras organizativas con el sistema de supervisión y monitoreo.

l. En el ámbito técnico administrativo para SM, en el IPSS se encontró quela mayor parte de personal entrevistado no había recibido capacitaciónespecífica en SM.

En el resto de otros prestadores se observó lo mismo y además que nocontaban con el financiamiento adecuado.

31


Empoderamiento:

a. La convocatoria a que los usuarios o sus representantes participen en elproceso de supervisión y monitoreo es nula.

b. Ya sea en el IPSS como en el resto de prestadores, es escasa la participa-ción de los usuarios en la supervisión, y sus opiniones no se consideranfrecuentemente en la toma de decisiones.

2.3 EXPERIENCIAS Y RESULTADOS RELACIONADAS A GOBIERNOOPERACIÓN Y EMPODERAMIENTO

2.3.1 GOBIERNO

a. La falta de políticas definidas y la actual práctica controlista caracterizadapor una incomprensión de la SUPERVISION como proceso de enseñan-za/aprendizaje para mejorar la calidad del servicio, expresado finalmenteen la satisfacción de las necesidades del usuario, obstaculiza su uso enapoyo a la gerencia y gestión a nivel sectorial.

b. La relación entre el MINSA y Otros Prestadores se ha desarrollado solo enforma limitada y coyuntural debiendo desarrollarse mecanismos y espa-cios de relación y coordinación orgánicos y permanentes. Para esto esnecesario que el MINSA defina su propio rol y el de los prestadores en unnuevo marco regulador del sector así como sus mecanismos de aplica-ción.

c. Débil rol modulador del ente rector del sector, por ejemplo, la autoriza-ción de funcionamiento (habilitación) que se da a los establecimientos delas otras Instituciones prestadoras de servicios, no es aprovechada paraese fin.

d. En tanto no existan políticas de gobierno definidas para el sector, el rol defiscalización por parte del ente rector es sumamente débil.

e. Otros Prestadores si bien es cierto cuentan con experiencias de supervi-sión eficientes no difunden ni intercambian información con el ente rec-tor del sector. El uso de los resultados de la SM está circunscrito a cadaámbito institucional.

f. En Otros Prestadores hay un reconocimiento formal del MINSA comoinstancia de Gobierno Sectorial, aunque en términos funcionales existenresistencias.

g. No existe en el sector actualmente una política de acopio, distribución ypriorización de recursos. Como consecuencia de ello tampoco hay políti-cas de supervisión sobre el resultado de la aplicación de estos recursos.

h. Existe una limitación en relación al financiamiento, lo que ocasiona defi-ciencias tanto en el área técnico administrativa como en el técnicoasistencial, expresando una limitación en el ejercicio de la función degobierno.

El caso del IPSS es una excepción, puesto que la SM constituye una estra-tegia fundamental para el cumplimiento de sus políticas.

32


2.3.2 OPERACIÓN

a. A la luz de los hechos se puede señalar que existe una desarticulación dela planificación, programación y el presupuesto, así como del sistema deinformación con la SM y esta tampoco se encuentra incorporada a unsistema de información para la toma de decisiones en los diferentes nive-les. Excepción de esto es la SM del IPSS, donde sí forma parte intrínsecade la organización y donde existe una política claramente establecida so-bre esta función, así como su aplicación para la toma de decisiones de losdiferentes niveles de esa entidad.

b. Característica de la SM es que prioriza los aspectos técnico asistenciales,como la producción de servicios, cumplimiento de metas programadas ycuantificación de procesos intermedio. Tanto en el ámbito técnicoasistencial como en el técnico administrativo se prioriza el cumplimientode la normatividad por la consecución de la meta, en lugar de la calidaddel servicio y la satisfacción de las necesidades del usuario.

c. Característica común de las entidades prestadoras de servicios de saluddel sector es la escasez de agentes, es decir de personal capacitado enSM, especializado en los métodos y procedimientos, así como de aprecia-ción en el valor de la información obtenida, su análisis y aplicación. Porello, dicho personal raramente participa en las decisiones emanadas deesta información.

d. Los métodos y procedimientos de SM son específicos para cada una delas Instituciones del sector. Pero a la vez, también son disímiles entre losdistintos niveles organizativos al interior de las Instituciones.

Los métodos empleados incluyen: Visita de supervisión por programas,entrevistas o reuniones con responsables de instancias supervisadas y vi-sitas inopinadas. La continuidad en la verificación de las salidas de SM esvariable según las Instituciones.

e. En la mayor parte de las Instituciones la práctica de SM es netamentecontrolista, vertical y direccionada al cumplimiento de normas y metas,alejada de una real comprensión de la supervisión como un proceso deenseñanza/aprendizaje. Frecuentemente el personal supervisado apreciaa la SM como un elemento de represión o agresión y que se da solo enforma unidireccional.

f. No existe una práctica de Autosupervisión por parte del personal de losdistintos niveles de los diferentes prestadores del sector. Esto se debe a:Falta de preocupación por el usuario, la forma de financiamiento de losservicios basado en la oferta y en presupuestos históricos, falta de compe-tencia entre los prestadores, y la pobre capacidad de elección del usuarioya sea por falta de información, limitación económica o coacción legal(caso del IPSS y de la Fuerzas Armadas).

g. Los instrumentos que se usan en la SM no están estandarizadas ni para elámbito técnico asistencial ni para el ámbito técnico administrativa y porlo general no cuentan con instructivos. Estos instrumentos no cuentan

33


con una adaptación para el nivel local, esto se da en la mayor parte de lasInstituciones del sector.

h. Existen restricciones en el financiamiento para la SM. Esto es más mani-fiesto en los niveles Sub-Regionales y Locales. Esta restricción se debe ala falta de una política clara que visualice la SM como una inversión paramejorar la calidad y disminuir los costos y no como un gasto.

i . La SM se da como actividades fragmentadas sin integración en un progra-ma o sistema, por lo tanto están desarticulados de otros sistemas operativosy de sus respectivos niveles.

2.3.3 EMPODERAMIENTO

a. Característica común en las diversas entidades del sector es la pobre ocasi nula participación del usuario en SM. Esto puede explicarse por lacultura burocrática de estas organizaciones, que crean barreras de accesoa la información por parte del usuario, debido al temor de los funciona-rios a ser sancionados por sus errores y debido también a la creencia quelos usuarios no cuentan con elementos de juicio suficiente para participaren la SM. Así mismo debe señalarse que en los usuarios no existe unacultura social de participación, pues generalmente intervienen frente ahechos muy concretos y coyunturales, por lo que es manifiesta la necesi-dad de capacitarlos en sus derechos y obligaciones respecto de las Institu-ciones prestadoras de servicios de salud. Un ejemplo de ello es el caso delIPSS donde existe un canal directo de representación de los usuarios através del Consejo Directivo, mediante tres consejeros que son represen-tantes de los trabajadores, sin embargo estos solo representan a lasdirigencias de las centrales sindicales, mientras que la mayor parte detrabajadores asegurados desconocen este hecho y la forma de acceder aellos en sus reclamos.

b. La experiencia del CLAS constituye una referencia valiosa en torno a laparticipación de los usuarios ya que los representantes de la comunidadparticipan en la gestión de los establecimiento y en cierta medida en lasacciones de SM.

En el caso del IPSS y del sub-sector privado existe una débil participaciónactiva, a través de la opinión de los usuarios y como consecuencia de lanecesidad de mantener su demanda en cada una de ellas y un probableescenario de competencia en el mediano plazo.

A nivel de ONG se dan algunas experiencias de cogestión de proyectos desalud con otras entidades civiles locales.

34


35


3. CARACTERIZACIÓN Y PRIORIZACIÓNDE PROBLEMAS

3.1 CARACTERIZACIÓN QUE FUNDAMENTA LOS PROBLEMAS

a. Criterios empleados para caracterizar los problemas:

Los hallazgos descritos en el diagnóstico (DID) se han agrupado y delimitadocomo Problemas a enfrentar.

El análisis y la caracterización de los problemas se han realizado usando el«Esquema de Verificación de Toulmin» y el «Esquema de Ishikawa».

Con el Esquema de Verificación Toulmin se ha sometido los problemas identi-ficados a un análisis de verificación de la consistencia del argumento. Los crite-rios utilizados son:

Apuesta : Identificación del problema.

Antecedente : Indicador del problema. (¿cómo sé que el problema exis-te?).

Garantía : Descripción y explicación del problema. (información pri-maria y secundaria disponible).

Refutación : Cuestionamiento de la Garantía.

Respaldo : Argumentación que invalida la refutación y respalda la ga-rantía del problema identificado.

Con el Esquema de Ishikawa se ha hecho un análisis de causa-efecto de cadauno de los Problemas para lograr una mejor explicación de los mismos quepermita identificar los nudos críticos que los originan y que tendrán que serevaluados para solucionarlos.

b. Caracterización de Problemas

Problema a: Desconexión y multiplicidad de procedimientos en SM

Indicador:

Cada Programa de salud tiene su propia metodología de SM.

Descripción:

Revisión de un número importante de manuales y normas de SM evidencianque existen normas específicas para cada uno de ellos, donde los resultados dela supervisión son usados desarticuladamente por cada uno de los Programas(DID-MINSA).

«Módulo autoinstruccional sobre supervisión» (1982) y posterior «Plan de Su-pervisión» (1990) no llegaron a unificar normatividad ni dar direccionalidad alos diferentes procedimientos en uso (Anexo II - Tomo I de Fuentes SecundariasMINSA).

Explicaciones relevantes y vulnerables (nudos críticos):

• Ausencia de un sistema integral y coherente de SM, por falta de políticasdefinidas e integrales y existencia de organización tradicional.

• Multiplicidad de manuales, normas y procedimientos de SM, por existen-cia de Programas desarticulados, lo cual no fue resuelto por el «MóduloAutoinstruccional sobre Supervisión» (1982) y el «Plan de Supervisión»(1990).

• Las normas de SM no cubren las necesidades de la organización en formaintegral, por falta de políticas definidas para todas las necesidades delsector.

• Instructivos inadecuados, no adaptados a las particularidades locales.

ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN

PROBLEMA: DESCONEXIÓN Y MULTIPLICIDAD DEPROCEDIMIENTOS EN SM

ANTECEDENTES

Dado que cada Programa deSalud tiene su propia meto-dología de SM.

GARANTÍA

Porque los manuales de losProgramas que han sido re-visados demuestran queexisten normas específicaspara cada uno, no coordi-nadas entre sí. El «MóduloAutoinstruccional sobre Su-pervisión» (1982) y el «Plande Supervisión» (1990) nounificaron la normatividad.(Anexo Il-Tomo I de Fuen-tes Secundarias MINSA).

RESPALDO

Que existe desconexión ymultiplicidad de procedi-mientos en SM.

APUESTA

REFUTACIÓN

A menos que la práctica seadiferente a los manuales es-critos.

Avalado por las encuestas a funciona-rios que comprueban que la SM se hacedesarticuladamente.

38


CA

USA

S D

E D

ESC

ON

EXIO

N Y

MU

LTIP

LIC

IDA

D D

E PR

OC

EDIM

IEN

TOS

EN S

MD

IAG

RA

MA

CA

USA

- E

FEC

TO

PO

LÍT

ICA

S

Des

cone

xión

y M

últip

licid

ad d

epr

oced

imie

ntos

en S

M

NO

RM

AS

Org

aniz

ació

n Tr

adic

iona

l

Aus

enci

a de

un

Sis

tem

a In

tegr

al

d

e S

M

No

hay

Polít

icas

def

inid

as e

int

egra

les

sobr

e S

M.

Inst

ruct

ivos

ina

decu

ados

.

No

adap

taci

ón a

las

part

icul

arid

ades

loc

ales

Nor

mas

de

SM

no

cubr

en l

as n

eces

idad

esde

la

Org

aniz

ació

n fo

rma

inte

gra

No

hay

polít

icas

def

inid

as p

ara

toda

s la

s ne

cesi

dad

del

Sec

tor.

Mód

ulo

Aut

oins

truc

cion

al s

obre

Sup

ervi

sión

(198

2), y

Pla

n de

sup

ervi

sión

(19

90),

noun

ifica

ron

Nor

rnat

ivid

ad, n

i di

eron

dire

ccio

nalid

ad a

los

dis

tinto

s pr

oced

imie

ntos

.

Mul

tiplic

idad

de

man

uale

s de

Nor

mas

y P

roce

dim

ient

os d

e S

M

Exi

sten

cia

de m

últip

les

prog

ram

asde

sart

icul

ados

39


Problema b: Escasa articulación entre los niveles nacional, subnacional y local

Indicador:

Dependencias supervisadas no reciben los reportes elaborados por los supervi-sores.

Descripción:

Información obtenida por acciones de SM no es transferida, intercambiada niusada por los diferentes niveles supervisados. Sólo el 42 % de las dependenciassupervisadas reciben los reportes de elaborados por los supervisores (CuadroNº 33 - Anexo I de Información Estadística).

Explicaciones Relevantes y vulnerables (nudos críticos):

• El proceso de SM no se encuentra vinculado en cada nivel ni entre losdiferentes niveles, en términos normativos ni operativos.

• No existe intercambio ni transferencia de información entre equipos res-ponsables de SM en los diferentes niveles.

• Existe un verticalismo y centralismo en el proceso de la SM por la existen-cia de una cultura organizacional burocrática.

• No se cumple la supervisión por niveles de atención, por desconocimien-to de las normas y procedimientos y falta de difusión. Tampoco empleantodos los métodos de supervisión (directos e indirectos), ni se cumple laperiodicidad programada.

40



PROBLEMA: ESCASA ARTICULACIÓN ENTRE LOS NIVELESNACIONAL, SUBNACIONAL Y LOCAL

ANTECEDENTES

Dado que las dependenciassupervisadas no reciben losreportes elaborados por lossupervisores.

GARANTIA

Porque la información obte-nida por la SM no es trans-ferida ni intercambiada. Seretiene en el nivel superior.

RESPALDO

Que hay escasa articulaciónentre niveles central,subnacional y local.

APUESTA

REFUTACION

A menos que la muestraasignada no esté reflejandoel universo.

Avalado por la encuesta que de-muestra que sólo el 42% de las ins-tancias supervisadas reciben repor-tes de la supervisión efectuada aellos. (Cuadro N’ 33 - Anexo 1 deInformación Estadística.

41


CA

USA

S D

E ES

CA

SA A

RTI

CU

LAC

IÓN

EN

TRE

NIV

ELES

NA

CIO

NA

L, S

UB

NA

CIO

NA

L Y

LOC

AL

DIA

GR

AM

A C

AU

SA -

EFE

CTO

PO

LÍT

ICA

S

Vert

ical

ism

o y

Cen

tral

ism

o

No

hay

vinc

ulac

ión

en c

ada

Niv

el, n

ien

tre

Niv

eles

, en

térm

inos

Nor

mat

ivos

ni O

pera

tivos

. Falta

de

aplic

ació

n de

la

polít

ica

deD

esce

ntra

lizac

ión

Cul

tura

Org

aniz

acio

nal

Bur

ocrá

tica

No

hay

inte

rcam

bio

ni t

rans

fere

ncia

de i

nfor

mac

ión.

Des

cono

cim

ient

o y

noap

licac

ión

de N

orm

asy

Pro

cedi

mie

ntos

.

Aus

enci

a de

mec

anis

mos

de i

nter

cam

bio

en S

M e

nlo

s di

fere

ntes

Niv

eles

. MÉ

TO

DO

S

En

la S

M n

o se

em

plea

n to

dos

los

mét

odos

de

supe

rvis

ión

(Dir

ecto

s e

Indi

rect

os),

ni s

e cu

mpl

ela

per

idio

cida

d pr

ogra

mad

a.

No

se c

umpl

e la

sup

ervi

sión

por

nive

les

de a

tenc

ión.

Falta

de

difu

sión

Des

cono

cim

ient

o de

Nor

mas

y P

roce

dim

ient

os.

Esc

asa

artic

ulac

ión

entr

e lo

s N

ivel

esN

acio

nal,

Sub

Nac

iona

l Loc

al.

(&)

(&)

:S

ólo

el 4

2% d

e D

epen

denc

ias

supe

rvis

adas

rec

iben

los

Rep

orte

sde

Sup

ervi

sión

(se

gún

encu

esta

)

42


Problema c: Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial

Indicador:

Escasas y limitadas acciones de SM del MINSA en relación a otros prestadores.

Descripción:

«Módulo autoinstruccional sobre supervisión» (1982) y posterior Plan de Super-visión (1990) no plantean acciones de supervisión sobre otros prestadores (AnexoII - Tomo I de Fuentes Secundarias MINSA).

Ausencia de políticas por parte del MINSA que expresen su rol de gobierno yque faciliten una SM sectorial (Entrevistas a expertos - Anexo I de InformaciónEstadística).


• Limitado ejercicio de las facultades de gobierno del MINSA en el sectorreconocidas por la ley, por débil liderazgo.

• Normas no incluyen acciones de supervisión y monitoreo para otras Insti-tuciones Prestadoras de Salud, excepto en habilitación de servicios; porescasa capacidad organizacional del MINSA para implementar políticassectoriales.

• Se ha desarrollado en forma limitada la relación entre el MINSA con losOtros Prestadores (limitándose ésta a hechos puntuales, ejm.: Habilita-ción y notificación de enfermedades), por baja capacidad de la estructuraorganizacional del MINSA para ejercer función de Gobierno.

• Resistencia de las Instituciones a la SM aduciendo realidades diferentes,como consecuencia de la ausencia de políticas del MINSA que expresensu rol de gobierno y faciliten una SM sectorial.

43



PROBLEMA: DÉBIL PARTICIPACIÓN DEL MINSA EN REGULACIÓNY CONTROL SECTORIAL

ANTECEDENTES

Dado que son escasas y li-mitadas las acciones de SMdel MINSA, en relación aotros prestadores.

GARANTÍA

El Módulo Autoinstruccio-nal (MINSA - 1982) y el Plande Supervisión (MINSA -1990), no plantean accionesde SM sectoriales.

RESPALDO

Que hay una débil participa-ción del MINSA en regula-ción y control sectorial.

APUESTA

REFUTACIÓN

A menos que la práctica delMINSA en la SM sectorialseadiferente a lo normado enlos documentos señalados.

Avalado por las entrevistas a exper-tos, quienes seiíalan la ausencia depolíticas y acciones del MINSA queexpresen su rol de gobierno y facili-ten una SM sectorial. (Anexo 1 deInformación Estadística).

44


CA

USA

S D

E D

ÉBIL

PA

RTI

CIP

AC

IÓN

DEL

MIN

SA E

N R

EGU

LAC

IÓN

Y C

ON

TRO

L SE

CTO

RIA

LD

IAG

RA

MA

CA

USA

- E

FEC

TO

PO

LÍT

ICA

S

NO

RM

AS

Res

iste

ncia

de

las

Inst

ituci

ones

a S

Mad

ucie

ndo

real

idad

es d

ifere

ntes

.

Aus

enci

a de

pol

ítica

s de

l M

INS

A q

ue e

xpre

sen

su r

ol

de

gob

iem

o y

qu

e fa

cili

ten

un

a S

Mse

ctor

ial.

Lim

itado

eje

rcíc

io d

el M

INS

A e

n su

rol

de

gobi

erno

del

sect

or.

Déb

il lid

eraz

go

Esc

asas

y l

imita

das

acci

ones

en

rela

ción

a ot

ros

pres

tado

res.

Baj

a ca

paci

dad

de l

a ac

tual

est

ruct

ura

orga

niza

cion

al d

el M

INS

A p

ara

ejer

cer

func

ión

de G

obie

mo.

Nor

mas

no

incl

uyen

acc

ione

s de

sup

ervi

sión

yM

onito

reo

para

otr

as I

nstit

ucio

nes

pres

tado

ras

de S

alud

, ex

cept

o en

hab

ilita

ción

ser

vici

os.

Esc

asa

capa

cida

d or

gani

zaci

onal

del

MIN

SA

para

im

plem

enta

r po

lític

as s

ecto

rial

es

Déb

il pa

rtic

ipac

ión

del M

INS

A e

n la

regu

lari

zaci

ón y

cont

rol s

ecto

rial

45


Problema d: Personal no habilitado para la función de SM

Indicador:

Personal que realiza SM no habilitado ni cuenta con los recursos necesarios.

Descripción:

54 % del personal que realiza acciones de SM no recibió capacitación sobreeste tema (Cuadro Nº 36 - Anexo I de la Información Estadística). De los querecibieron capacitación, el 51% lo hizo hace 2 o más años (Cuadro Nº 37 -Anexo I de Información Estadística).


• Falta de políticas definidas que prioricen adecuadamente la SM.

• Ausencia de personal especializado, por escasa capacitación, falta de tiem-po y realizar múltiples funciones; así como por recursos limitados y suuso inadecuado.

• Existencia de normas inadecuadas sobre SM.

• Escasa utilización de las normas sobre SM por falta de difusión.

• Existencia de métodos inadecuados por ausencia de autosupervisión yexistencia de cultura organizacional burocrática.

46



PROBLEMA: PERSONAL NO HABILITADO PAR.A LA FUNCIÓN DE SM

ANTECEDENTES

Dado que el personal quehace la SM no está capaci-tado ni cuenta con los recur-sos necesarios.

GARANTÍA

Porque la encuesta a funcio-narios demuestra que el 54%del personal no recibió ca-pacitación en SM y del quela recibió, el 5 1 % lo hizohace dos afíos o más. (Cua-dro No 36 y 37-Anexo I deInformación Estadística).

RESPALDO

Que no existe personal ha-bilitado para la SM.

APUESTA

REFUTACIÓN

A menos que la muestra ob-tenida no refleje el universodel personal que realiza SM.

Avalado por los funcionarios queparticiparon en los Talleres Regio-nales, quienes manifestaron la ne-cesidad de capacitación y recursospara la SM. (Anexos del DID).

47


CA

USA

S D

E Q

UE

EL P

ERSO

NA

L N

O E

STE

HA

BIL

ITA

DO

PA

RA

LA

FU

NC

IÓN

DE

LA S

MD

IAG

RA

MA

CA

USA

- E

FEC

TO

PO

LÍT

ICA

S

MÉ

TO

DO

S

Per

sona

l no

habi

litad

opa

ra la

func

ión

de S

M

(&)

Esc

asa

utili

zaci

ón d

e N

orm

as s

obre

SM

Falta

de

difu

sión

Nor

mas

ina

decu

adas

sob

re S

M

Falta

de

Polít

icas

def

inid

as e

n es

te t

ema

No

se p

rior

iza

adec

uada

men

tela

SM

Aus

enci

a de

Aut

osup

ervi

sión

Aus

enci

a de

Cul

tura

Org

aniz

acio

Bur

ocrá

tica

Aus

enci

a

de

pers

onal

espe

cial

izad

o en

SM

Rec

urso

s m

ater

iale

s y

finan

cier

os e

scas

os.

Uso

ina

decu

ado

de r

ecur

sos.

Esc

asa

Cap

acita

ción

Múl

tiple

s fu

ncio

nes.

Falta

de

tiem

po

(&):

54%

del

per

sona

l que

rea

liza

acci

ones

de

SM

no

reci

bió

capa

cita

ción

Mét

odos

ina

decu

ados

48


Problema e: Práctica de supervisión orientada al control del desempeño indi-vidual

Indicador:

La metodología y los instrumentos de la SM, y los resultados de la misma, priorizanel control del desempeño individual.

Descripción:

El 59 % del personal encargado de la SM afirma que esta se realiza para evaluarel buen rendimiento del personal y el 38 % para el cumplimiento de lanormatividad (Cuadro Nº 3 - Anexo I de Información Estadística).

El 64 % de las actividades desarrolladas durante la supervisión se refieren a laobservación del desempeño (Cuadro Nº 7 - Anexo I de Información Estadística)


• Cultura organizacional burocrática centrada en el control de personal yescaso cumplimiento de normatividad.

• Enfoque de SM centrado en el desempeño individual, debido a una con-cepción burocrática de la SM.

• Ausencia de una cultura de calidad en los Servicios de Salud, por falta depolíticas establecidas y falta de competitividad en el sector.

• SM está basada en el control y cumplimiento burocrático de normas porla existencia de una cultura organizacional tradicional.

• No utilización de supervisión para toma de decisiones ni para mejorarcalidad de sus servicios.

• Supervisión y monitoreo realizada en forma individual.

49



PROBLEMA: PRÁCTICA DE SUPERVISIÓN ORIENTADA ALCONTROL DEL DESEMPEÑO INDIVIDUAL

ANTECEDENTES

Dado que la metodología einstrumentos de la SM, y losresultados de la misma,priorizan el control del des-empeño individual.

GARANTÍA

Porque la práctica de laSMesnetamente controlista,vertical y direccionada alcumplimiento burocráticode normas y metas.

RESPALDO

APUESTA

REFUTACIÓN

A menos que las experien-cias evaluadas no reflejentodo el universo del sector.

Avalado por la encuesta aplicada en el MINSAy en Otros Prestadores, la cual demuestra queel 59% de los supervisores priorizan la supervi-sión del rendimiento del personal; y el 64% delas actividades desarrolladas por los supervi-sores se refieren a la observación del desem-peño. (Cuadro N’ 3 y 7 - Anexo 1 de Informa-ción Estadística.)

Que la práctica de la super-visión se orienta al controldel desempeño individual.

50


CA

USA

S D

E PR

ÁC

TIC

A D

E SU

PER

VISI

ÓN

OR

IEN

TAD

A A

L C

ON

TRO

L D

E D

ESEM

PEÑ

O I

ND

IVID

UA

LD

IAG

RA

MA

DE

CA

USA

- E

FEC

TO

(&):

-64

% d

e ac

tivi

dade

s de

sarr

olla

das

se r

erie

ren

a ob

serv

ació

n de

des

empe

ño.

-

El 5

9% d

el p

erso

nal s

uper

viso

r af

irm

a qu

e pr

iori

za la

eva

luac

ión

del r

endi

mie

nto

del p

erso

nal.

PO

LÍT

ICA

S

Prá

ctic

a de

supe

rvis

ión

orie

ntad

aal

con

trol

del

dese

mpe

ñoin

divi

dual

(&)

MÉ

TO

DO

S

Cul

tura

Org

aniz

acio

nal

Bur

ocrá

tica

cent

rada

en

el c

ontr

olpe

rson

al y

esc

aso

cum

plim

ient

o de

Nor

mat

ivid

ad.

Falta

de

com

petit

ivid

ad e

n el

sec

tor

Aus

enci

a de

una

cu

ltura

de

calid

a

en

los

serv

icio

s

d

e sa

lud.

No

hay

Polít

icas

est

able

cida

s.

Déb

iles

deci

sion

es d

e po

lític

a se

ctor

ial.

Enf

oque

de

SM

cen

trad

o en

des

empe

ñoin

divi

dual

del

sup

ervi

sado

.

Con

cepc

ión

buro

crát

ica

de l

a S

M.

Sup

ervi

sión

y M

onito

reo

real

izad

a en

for

ma

indi

vidu

al.

SM

bas

ada

en e

l co

ntro

l y

cum

plim

ient

obu

rocr

átic

o de

Nor

mas

.

No

utili

zaci

ón d

e su

perv

isió

n pa

ra t

oma

dede

cisi

ones

, ni

para

mej

orar

la

calid

ad d

e su

s se

rvic

ios.

Cul

tura

Org

aniz

acio

nal

Trad

icio

nal

51


Problema f: Usuarios de servicios no participan en acciones de SM

Indicador:

Escasa participación de usuarios en SM y casi nula aceptación de la opinión delos mismos en las decisiones institucionales.

Descripción:

La mayoría de usuarios entrevistados afirman que no son convocados a las ac-ciones de SM y que sus opiniones no son tomadas en cuenta para este fin.(Encuestas a Usuarios - DID).

75 % del personal encargado de la SM admite que no ha convocado a participara los usuarios en las acciones de SM (Cuadro Nº 19 - Anexo I de InformaciónEstadística) y el 55 % admite que se toma en cuenta la opinión de los usuariosen acciones de SM (Cuadro Nº 18 - Anexo I de Información Estadística).


• Usuarios no participan en actividades de salud por que no son convoca-dos y porque tienen escasa cultura de participación.

• Cultura organizacional burocrática se expresa en una resistencia pasiva ala participación de los usuarios en la SM.

• Mecanismos que favorezcan participación de usuarios en SM se encuen-tran poco desarrollados, aún en el caso de CLAS, ya que ésta es una expe-riencia reciente que aún falta evaluar integralmente.

• Usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM actual en su be-neficio, debido a su falta de conocimiento.

• Percepción de riesgo del personal de salud frente a la participación deorganizaciones sociales.

• No se toma en cuenta la opinión de los usuarios, subvalorando su conoci-miento y aporte.

52



PROBLEMA: USUARIOS DE SERVICIOS NO PARTICIPAN EN ACCIONES DE SM

ANTECEDENTES

Dado que existe escasa par-ticipación de usuarios en laSM y casi nula aceptación desus opiniones en las decisio-nes institucionales.

GARANTÍA

Porque la mayoría se usua-rios entrevistados afirma queno son convocados a las ac-ciones de SM y que sus opi-niones no son tomadas encuenta para ese fin. (Encues-tas a Usuarios - DID).

RESPALDO

Que usuarios de servicios noparticipan en acciones deSM.

APUESTA

REFUTACIÓN

A menos que la muestra deusuarios no refleje la opiniónde todo el universo de usua-rios.

Avalado por el 75% de ftmcionariosencuestados, que afirman que no con-vocan a participar a los usuarios. Y porotro lado, el 55% admite además queno toma en cuenta las opiniones de losusuarios. (Cuadros No 19 y 1 8 - Anexo1 de Información Estadística).

53


CA

USA

S D

E Q

UE

LOS

USU

AR

IOS

DE

SER

VIC

IOS

NO

PA

RTI

CIP

EN E

N A

CC

ION

ES D

E SM

DIA

GR

AM

A C

AU

SA -

EFE

CTO

US

UA

RIO

S

MÉ

TO

DO

S

Usu

ario

s de

ser

vici

osno

par

ticip

an e

nac

cion

es d

e S

M

PE

RS

ON

AL

Cul

tura

Org

aniz

acio

nal

Bur

ocrá

tica.

No

tom

an e

n cu

enta

la o

pini

ón d

elo

s us

uari

os

Falta

de

cono

cim

ient

o.

Esc

asa

Cul

tura

de

part

icip

ació

n

No

part

icip

an e

n ac

tivid

ades

de

salu

dN

o en

cuen

tran

nin

guna

aplic

abili

dad

de l

a S

M e

n su

ben

efic

io.

No

so

n c

on

voca

do

s p

ara

el a

nál

isis

situ

acio

nal

de p

robl

emas

de

salu

d,

No

aplic

ació

n de

Polít

icas

de

part

icip

ació

n.

Sub

valo

raci

ón d

elco

noci

mie

nto

yca

paci

dad

del

apor

tede

l us

uari

o.

Res

iste

ncia

pas

iva

apa

rtic

ipac

ión

de u

suar

ios

Perc

epci

ón d

e ri

esgo

por

par

te d

e pe

rson

al d

e S

alud

tken

te a

la

part

icip

ació

n de

org

aniz

acio

nes

soci

ales

,aú

n de

ntro

de

expe

rien

cias

exi

tosa

s co

mo

el C

LAS

S

Mec

anis

mo

que

favo

rece

n la

part

icip

ació

n de

usu

ario

s so

npo

co d

esar

rolla

dos.

54


Problema g: Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones

Indicador:

Reportes de la SM no son utilizados adecuadamente para la toma de decisiones.

Descripción:

Sólo el 58% del total de funcionarios encuestados usan los reportes de SM paramejorar la toma de decisiones. (Cuadro Nº 32 DID).

Sólo el 55% de los funcionarios del Nivel Central usan los reportes de SM paramejorar la toma de decisiones.(Cuadro Nº 32 DID).


• La información obtenida por la SM no es utilizada en forma adecuadapara la planificación, programación y presupuestación.

• Escasa o nula interrelación de la SM con los sistemas de información ycomunicación, no contando con información oportuna y adecuada parael análisis de los resultados y objetivos.

• Deficiente utilización de la SM para el cumplimiento de metas previstas yasignación de recursos.

• Normas incompletas, desconocimiento o no utilización de las normas deSM por falta de difusión y capacitación.

• Los instrumentos de la SM no están estandarizados y adaptados a nivellocal.

55



PROBLEMA: ESCASA CONTRIBUCIÓN DE LA SMA LA TOMA DE DECISIONES

ANTECEDENTES

Dado que los reportes de laSM no son utilizados ade-cuadamente para la toma dedecisiones.

GARANTÍA

Porque sólo el 58% del totalde funcionarios encues-tados, y el 55% de los delNivel Central, afirman queusan los reportes de SM paratomar decisiones. , (CuadroN’32- Anexo 1 de Informa-ción Estadística.

RESPALDO

Que existe escasa contribu-ción de la SM a la toma dedeciones.

APUESTA

REFUTACIÓN

A menos que la muestra defuncionarios encuestados nosea representativa.

Avalado por las entrevistas a Expertos,quienes recomiendan que la SM se ar-ticule con el sistema de informaciónpara mejorar la toma de decisiones.(Anexo 1 de Información Estadística).

56


CA

USA

S D

E ES

CA

SA C

ON

TRIB

UC

IÓN

DE

LA S

M E

N T

OM

A D

E D

ECIS

ION

ESD

IAG

RA

MA

CA

USA

- E

FEC

TO N

OR

MA

S

NO

RM

AS

Esc

asa

cont

ribu

ción

de la

SM

a la

tom

ade

dec

isio

nes.

MÉ

TO

DO

S E

INS

TR

UM

EN

TO

S

Los

resu

ltado

s de

la

SM

no

son

utili

zado

sad

ecua

dam

ente

par

a la

pla

nific

ació

n,pr

ogra

mac

ión

y pr

opue

stac

ión.

Nor

mas

inc

ompl

etas

ode

scon

ocim

ient

o o

no u

tiliz

ació

n de

las

mis

mas

en

SM.

Falta

de

difu

sión

Falta

de

capa

cita

ción

Util

izac

ión

parc

ial

para

cum

plim

ient

o de

Met

as p

revi

stas

.

Def

icie

nte

u

lizac

ión

de S

M

Util

izac

ión

parc

ial

para

asig

naci

ón d

e re

curs

os

Esc

asa

o nu

la i

nter

rela

ción

ent

re e

l S

My

el s

iste

ma

de i

nfor

mac

ión

y co

mun

icac

ión

vige

ntes

Inst

rum

ento

s de

SM

no

esta

dari

zado

s ad

apta

-do

s a

Niv

el L

ocal

57


3.2. CRITERIOS PARA PRIORIZACION DE PROBLEMAS DE SM

Para priorizar los problemas identificados se utilizan los siguientes criterios:

CONTROL : Mide la responsabilidad del MINSA en el control del cum-plimiento de la SM.

1. 2. 3.

Poco Medio Mucho

IMPORTANCIA : Mide las probabilidades que tiene el problema de dismi-nuir la eficiencia y/o la eficacia y/o la calidad de los servi-cios de salud.

1. 2. 3.

Poco Medio Mucho

VULNERABILIDAD : Mide la capacidad que tiene el MINSA para realizar ac-ciones en el corto plazo y encarar el problema analizado.

1. 2. 3.

Poco Medio Mucho

TIEMPO : Mide el tiempo que se necesita para la solución del pro-blema. En este caso se da prioridad al problema que de-mora menos en su solución. Se considera largo plazo a 5años o más, mediano plazo es de 2 a 5 años y corto plazoes de 0 a 2 años.

1. 2. 3.

Poco Medio Mucho

RETORNO : Mide el beneficio que se obtendrá en la eficiencia y/o laeficacia y/o la calidad de los servicios al solucionar el pro-blema.

1. 2. 3.

Poco Medio Mucho

RECURSOS : Recursos humanos, materiales, y presupuestarios disponi-bles en el corto plazo para la solución del problema.

1. 2. 3.

Poco Medio Mucho

58


MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS

Escasa articulaciónentre niveles nacio-nal, subregional y lo-cal

Débil participacióndel MINSA en regula-ción y control secto-rial

Usuarios de Serviciosno participan en ac-ciones de SM

Escasa contribuciónde la SM a la toma dedecisiones.

Personal no habilita-do para la función deSM.

Práctica de supervi-sión orientada a con-trol de desempeñoindividual

Desconexión y multi-plicación de procedi-mientos de SM.

PROBLEMAS CONTROL IMPOR-TANCIA

VULNERA-BILIDAD

TIEMPO RETORNO RECURSOS TOTAL

CRITERIOS

3 3 3 3 3 3 18

3 3 3 2 3 3 17

2 3 2 1 3 2 13

3 3 2 2 3 2 15

3 2 2 3 2 2 14

2 3 1 1 3 2 12

3 3 2 2 3 3 16

59


3.3 LISTADO DE PROBLEMAS EN ORDEN DE PRIORIDAD

Como consecuencia de la aplicación de la Matriz de Priorización de Problemas, seobtiene el siguiente orden de prioridad:

1. Desconexión y multiplicidad de procedimientos de SM

2. Escasa articulación entre los niveles nacional, sub-nacional y local

3. Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones

4. Personal no habilitado para la función de SM

5. Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual.

6. Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial.

7. Usuarios de servicios no participan en acciones de SM

60


61


4. NECESIDADES DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓNY MONITOREO EN SALUD PÚBLICA

Y ATENCIÓN MÉDICA

4.1 NECESIDADES COMUNES DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN YMONITOREO PARA LAS ACCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA Y SALUDPÚBLICA

a. Cambio de enfoque

Se necesita pasar de un enfoque predominantemente controlista y centrado enel desempeño individual, a procesos que aseguren la calidad de los servicios yun enfoque de equipo, en un modelo de control de gestión, donde el supervisordeja de ser un «inspector» y se convierte en un «facilitador» de la resolución deproblemas, educando en el trabajo y garantizando la calidad de los servicios alusuario.

Como parte de este cambio, es necesario priorizar las actividades de SM en elárea de la Salud Pública, reorientando la actual situación que prioriza la aten-ción médica individual

b. Reposicionamiento de los procesos de supervisión y monitoreo al inte-rior del MINSA.

Los procesos de supervisión y monitoreo son asumidos formalmente y en lapráctica generalmente encuentran resistencia asociada a una percepción de es-caso o nulo valor por su limitada vinculación con la solución de problemas. Esdecir, se trata de rendir cuentas más que de solucionar problemas presentes yprevenir los futuros.

Es necesario, por lo tanto, reposicionar los procesos de supervisión y monitoreoy hacer que el personal sienta en estos procesos un apoyo efectivo a su gestiónactualizando la normatividad, capacitando y estimulando al personal, así como,poniendo a su disposición instrumentos que faciliten la identificación de pro-blemas críticos y la implementación de medidas correctivas a través de accionesdemostrativas y de capacitación. Por otro lado cambiando progresivamente la

62


cultura de la organización, permitiendo la participación del usuario en la SM yconsiderando su opinión en las decisiones de la organización.

c. Descripción precisa y normatizada de procedimientos de supervisión, yaprovechamiento de la experiencia existente

Es necesario que los procedimientos de supervisión y monitoreo que establezcael ente Central en las áreas técnico asistencial y técnico administrativa partan dela experiencia ya existente en las diversas instituciones del Sector, aprovechan-do las fortalezas de cada cual, y que a partir de ellas se uniformicen y se difun-dan en los diferentes niveles, con instructivos y descripciones claras que permi-tan su uso eficaz y eficiente en la perspectiva de conformar una red de serviciosentre el sector público y privado.

Se propone utilizar indicadores de estructura y de proceso, pero priorizar los deresultado. Mediante el análisis de estos últimos podemos recorrer la ruta deDonabedian (Estructura-Proceso-Resultado) en forma inversa, acortando pasosy tiempos en los análisis.

d. Uso adecuado de los resultados de la supervisión y monitoreo

Se necesita articular la supervisión y monitoreo a los sistemas de informaciónincluyendo instrumentos que contengan indicadores específicos de calidad quepermitan aprovechar la información ya existente. Esto no quiere decir que paraefectos de supervisión y monitoreo se requieran muchos instrumentos adiciona-les.

Además, es necesario utilizar los resultados de la supervisión y monitoreo paramejorar los procesos de planificación-programación, fortalecer el trabajo en equi-po, hacer que el desempeño del personal sea en su máximo potencial y mejorarla calidad de los servicios. Esto es posible, entre otros aspectos, vinculando lasactividades de supervisión y monitoreo a los resultados obtenidos, demostrandoque las actividades de supervisión y monitoreo conducen al mejoramiento con-creto de la calidad de los servicios tanto de la atención médica como de la saludpública.

e. Interacción efectiva de niveles de supervisión

Los niveles de supervisión nacional, subnacional y local en el campo técnicoasistencial y en el campo técnico administrativo, están formalmente estableci-dos pero se necesita pasar a una interacción efectiva entre ellos, entendiendoque el proceso de supervisión y monitoreo es un proceso único pero que tienediferentes niveles de desarrollo en su complejidad, esto es de acuerdo a laspropias necesidades de información de los diferentes niveles de la organizaciónpara sus decisiones.

f. Introducir elementos de costo/efectividad a los procesos de supervisióny monitoreo

Presupuestalmente existen restricciones para financiar la supervisión y elmonitoreo, por esta razón es probable que no se preste la suficiente atención albeneficio que produce este gasto. Es necesario que se introduzcan elementosde análisis de costo/efectividad a los procesos de supervisión y monitoreo, reco-giendo la experiencia del IPSS, de tal manera que se evidencien los beneficiosconcretos de estos procesos, en la mejora de los servicios. Los aspectos señala-

63


dos son pertinentes en el marco de la Reforma que plantea la separación de laadministración y financiamiento, respecto de la prestación del servicio.

g. Adaptar experiencias positivas de otros prestadores de salud

Es necesario que el MINSA adapte las experiencias positivas que en supervi-sión y monitoreo tienen Otros Prestadores, en el marco de una política decomplementariedad y competitividad entre los prestadores de servicios, estable-ciendo mecanismos de coordinación intersectorial con las otras Instituciones.

En el caso del IPSS, las Reuniones Regionales periódicas de Supervisión-Eva-luación, las Unidades de seguimiento de los compromisos adquiridos y la incor-poración de los resultados en los procesos de planificación-programación. Enel caso de las Agencias de Cooperación y de Organismos No Gubernamentalesasumir el proceso de supervisión y monitoreo como un proceso de acompaña-miento y su énfasis en el cumplimiento de metas y la calidad de atención.

h. Participación social

La participación social es fundamental en el desarrollo de las actividades de lasdiversas instituciones que conforman el Sector Salud y lo que permite conocercomo los usuarios perciben y recepcionan los servicios que se dan y a la vez,corregir las distorsiones que pudieran darse en la producción de los servicios.

El sistema de supervisión y monitoreo debe contribuir a promover e impulsar laparticipación efectiva de los usuarios en el proceso de gestión, tanto técnicoadministrativa como técnico asistencial.

La participación social debe considerar: INDECOPI, Defensor del Pueblo, a lascomunidades organizadas, a las organizaciones intermedias de la sociedad civily a la ciudadanía, garantizando de esta manera la accesibilidad de la poblaciónde menores ingresos a los servicios de salud, y en particular a un paquete básicode atención.

i. Seguro básico universal

En relación a la asignación financiera dirigida a los estratos más vulnerables,existe la necesidad de orientar y ampliar el ámbito de Supervisión y Monitoreohacia el régimen contributivo de afiliación, en la lógica de ampliación de cober-tura mediante el seguro básico universal.

4.2 NECESIDADES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO SOBRE LASACCIONES ESPECÍFICAS DE SALUD PÚBLICA

Los aspectos que deben ser objeto de supervisión y monitoreo en salud pública sontodos aquellos que se orientan a mejorar las condiciones de salud de la población engeneral. Sin embargo, estas actividades de salud colectiva, pueden también incluiracciones de atención individual, que siendo atención a libre demanda, tienen unarepercusión importante en la salud de la población general. Dichos procesos son:

4.2.1 Procesos a Supervisar:

a. La prevención y el control de las enfermedades prevenibles porinmunizaciones.

Si bien esto incluye actividades de atención individual, la prevención ycontrol de dichas enfermedades corresponden al campo de la Salud Pú-

64


blica por su impacto social. La normatividad respecto a ello es responsa-bilidad exclusiva del MINSA, pero las acciones de producción del servi-cio competen a todos los Prestadores de Servicios de Salud. Por lo tanto,existe una función de supervisión del MINSA respecto al cumplimientode dicha normatividad por todos los prestadores, que incluye el calenda-rio oficial de vacunaciones, las normas técnicas respecto a la cadena defrío, las técnicas de aplicación, los registros de cobertura, etc. De otrolado, existe una función de supervisión y monitoreo por parte de todos losprestadores en su propia institución, para garantizar la calidad del proce-so de inmunizaciones a sus respectivos usuarios.

b. La prevención y el control de otras enfermedades infecciosas ymetaxénicas.

Ello incluye enfermedades diversas que inciden negativamente en las con-diciones de salud de la población general. Es el caso de las enfermedadestransmitidas directamente como la TBC, el cólera, el SIDA, etc.; así comotambién es el caso de enfermedades transmitidas por vectores, y que estánmuy relacionadas con el saneamiento ambiental, como la malaria, laleishmaniasis, la enfermedad de Chagas y otras.

Igualmente en este campo, la normatividad es responsabilidad exclusivadel MINSA, pero las acciones de producción del servicio competen a to-dos los Prestadores de Servicios de Salud.

Por ello mismo el MINSA debe supervisar el cumplimiento de talnormatividad no sólo en su propio ámbito, sino en el ámbito de todos losPrestadores de Servicios de Salud, exigiendo la información y notifica-ción oportuna de las acciones desarrolladas. Y a su vez, todos losPrestadores tienen función de supervisión de la producción del servicioen su respectivo ámbito.

c. La producción y el abastecimiento de agua segura y la eliminaciónde las excretas.

Estos procesos son de gran importancia para la Salud Pública, por sudirecta relación con la prevención y control de numerosas enfermedadesepidémicas y endémicas. La normatización de ellos a nivel nacional esuna función del MINSA. Sin embargo en el ámbito local también tienenfunción normativa los gobiernos locales provinciales, mediante ordenan-zas municipales. Por lo mismo, la supervisión de la normatividad respectoa la producción de este servicio es una función compartida entre el MINSAy los gobiernos locales que demanda un esfuerzo especial de coordina-ción.

La producción de este servicio es función prioritaria de las municipalida-des, aunque en algunos casos como Lima está a cargo de una empresapública dependiente del gobierno central. En este proceso no intervieneel MINSA, ni el IPSS, ni las Sanidades de las FFAA y Policiales, aunque síempresas privadas que pueden ser contratadas por las entidades respon-sables para asumir parte del proceso. En este caso la supervisión se esta-blece al interior de las instituciones prestadoras del servicio, o entre éstasy aquellas que son contratadas para tal fin.

65


d. La recolección y eliminación de residuos sólidos.

Los procesos de recolección y eliminación de los desechos o basurasdomiciliarias, industriales, hospitalarias, etc., son de gran importancia parala salud pública, pues constituyen peligros latentes desde el punto de vistasanitario. Por ello la supervisión de la normatividad, así como la produc-ción del servicio son fundamentales.

También en este campo el MINSA tiene una función normativa, pero igual-mente la tienen las municipalidades provinciales en su ámbito respectivo.En consecuencia, tienen una función de supervisión compartida respectoal cumplimiento de la normatividad.

Nuevamente, la producción del servicio es una función exclusivamentemunicipal, donde no participan otros prestadores de servicios de salud. Ypor lo tanto la supervisión del servicio le corresponde a los gobiernoslocales, incluso sobre el MINSA y Otros Prestadores, en lo que se refierepor ejemplo a la recolección y eliminación de los residuos sólidos conta-minados, como pueden ser los desechos de los hospitales y clínicas. Enese sentido, el MINSA debe contar con una unidad responsable de lanormatividad y del monitoreo de las acciones de eliminación de residuoshospitalarios.

e. Acciones de atención médica esencial.

Se incluyen en este campo todas las acciones que, pese a estar en lacampo de la atención médica individual, tienen indudable repercusión enla salud de la población general. Es el caso de la planificación familiar, laatención del embarazo, parto y puerperio, y acciones básicas de saludinfantil. La normatividad de estos procesos es una función exclusiva delMINSA, pero la producción de los servicios es compartida con todos losdemás prestadores. Ello confiere al MINSA funciones de supervisión so-bre los demás prestadores en relación al cumplimiento de la normatividad,pero también a cada Prestador en relación a los resultados de la produc-ción del servicio en su propia institución.

4.2.2 En los ámbitos:

a. SM en el ámbito técnico sanitario

Es pertinente continuar diferenciando las acciones de Salud Pública refe-rentes a prevención y control de enfermedades, de las acciones de SaludPública referidas al saneamiento básico. Las primeras están más vincula-das a las acciones de atención médica, tanto por la naturaleza de losprogramas como por las instituciones y personas encargadas de su pro-ducción. Mientras que en el segundo caso prácticamente no tienen rela-ción con las acciones de atención médica, ni con las personas o institu-ciones que las producen.

En el primer caso, por lo tanto, el proceso de supervisión y monitoreo enel ámbito técnico sanitario está muy estrechamente vinculado al procesode supervisión y monitoreo en el campo de la atención médica. Y compro-mete ampliamente al MINSA y a los Otros Prestadores de Servicios deSalud, así como a sus recursos humanos y materiales.

66


En el segundo caso, en cambio, el proceso de supervisión y monitoreorequiere de metodologías, instrumentos e indicadores diferentes a los usa-dos en la atención médica. Al no ser productor de servicios en este cam-po, el MINSA sólo tiene una función supervisora de la normatividad ytambién puede tener una función de asesoría. Pero el ámbito propiamen-te técnico sanitario le corresponde a los gobiernos locales u otras institu-ciones.

b. SM en lo Técnico Administrativo

En la medida que la producción de los Servicios de Salud pública tienenuna dimensión más local o subnacional, igualmente el ámbito técnicoadministrativo tiende a ser localizado. Por ejemplo, la planificación y lalogística son de nivel local o subnacional.

Esto plantea dos condiciones para la supervisión y monitoreo: la primera,que el proceso debe ser pensado necesariamente como un proceso des-centralizado a nivel local o subnacional, en donde se articule con otrosprocesos como parte de una planificación local o subnacional; y la segun-da, que el MINSA deberá definir su rol rector en este campo como impul-sor de un proceso articulador de experiencias, predominantemente a ni-vel de asesoría y capacitación, consiente que los actores directos son losgobiernos locales.

Un actor importante en el ámbito técnico administrativo de la Salud Pú-blica es la Cooperación Externa, tanto por el apoyo financiero y logísticoa proyectos de inversión como por el apoyo a la capacitación profesionaly técnica. El MINSA puede tener ahí una función de supervisión macro,tendiente a desarrollar y facilitar procesos de fortalecimiento que se orientena satisfacer las necesidades de los niveles operativos descentralizados yautónomos. Para esto se requiere mantener y actualizar permanentementeun cuadro de requerimientos de alcance nacional y por niveles.

CUADRO 1ASPECTOS DE SM EN EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA

ALCANCE AMBITOSESTRUCTURA PROCESOS RESULTADOS

InstitucionalMINSA

TécnicoAsistencial

Supervisión Supervisión Monitoreo

TécnicoAdministrat

Supervisión Supervisión yMonitoreo

Monitoreo

Sectorial

TécnicoAsistencial

Supervisión --- Monitoreo

TécnicoAdministrat


ASPECTOS

67


4.3 NECESIDADES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO SOBRE LASACCIONES ESPECÍFICAS DE ATENCIÓN MÉDICA

4.3.1 Procesos a supervisar:

a. Producción de atenciones a libre demanda

Nos referimos a la producción de atenciones mayoritariamente recuperativasy de rehabilitación en el campo médico y quirúrgico, producidas porPrestadores públicos y privados, según los niveles de complejidad de losestablecimientos, en base a la demanda expresada por los beneficiariosindividuales de la atención, tanto en los niveles subnacional y local.

Así, nos interesará supervisar los aspectos de estructura de los estableci-mientos, en estrecha relación con la acreditación y reacreditación de losmismos.

Los procesos de atención serán supervisados sólo en los Establecimien-tos Públicos. Los resultados de la atención serán monitoreados tanto enEstablecimientos Públicos como Privados.

b. Producción de atenciones de provisión obligatoria

Nos referimos a la producción de atenciones mayoritariamente preventi-vas en el campo médico y quirúrgico, producidas por Prestadores públi-cos y privados en base a la necesidad de los mismos definida a partir decriterios epidemiológicos y de estudios de variabilidad de utilización.

Al igual que en el proceso anterior, interesará supervisar los aspectos deestructura de los establecimientos para garantizar las condiciones míni-mas en las cuales tales atenciones se producen, en estrecha relación conla habilitación y acreditación de los mismos.

Los procesos de atención serán supervisados sólo en los Establecimien-tos Públicos. Los resultados de la atención serán monitoreados tanto enEstablecimientos Públicos como Privados.

c. Producción, distribución y expendio de medicamentos

Reconociendo que una de las más importantes responsabilidades secto-riales es garantizar el uso adecuado de medicamentos, es que se le consi-dera uno de los factores básicos de la Reforma en Salud, debiendo dárseleuna atención adecuada que garantice que la producción, distribución yutilización de los medicamentos se realice de la manera más eficiente,segura y económica.

Le cabe al MINSA un rol preponderante en la regulación de una adecua-da producción y/o abastecimiento. Estas normas debieran cautelar quecirculen en el país sólo medicamentos seguros y eficaces, por lo que debeefectuarse un control estricto para evitar falsificaciones y contrabando.

Por ello, se justifica el realizar periódicamente supervisiones a los centrosproductores de medicamentos, incluyendo auditorías de calidad, ponien-do énfasis en garantizar la calidad de los productos según normas interna-cionales; así como, clasificando los diferentes laboratorios también me-diante estándares y niveles de acreditación.

68


En lo referido a la distribución, esta es desarrollada por entes privadosespecializados. El MINSA limitará su intervención al desarrollo de regla-mentación en torno a las condiciones de transporte y almacenamiento.

4.3.2 En los ámbitos:

a. SM en el ámbito técnico asistencial.

Nos referimos aquí a las actividades terminales de las Unidades Producto-ras de Servicios de Salud, en lo referido a la atención al individuo.

Se consideran, también, los aspectos supervisados o monitoreados, quepreviamente se sistematizaran en: estructura de los establecimientos, pro-cesos de la atención y resultados de la atención.

Es importante a este nivel establecer la diferencia entre las accionesinstitucionales MINSA, y las acciones sectoriales.

A nivel institucional MINSA, se ejercerá tanto la función de supervisióncomo la de monitoreo. Es decir, se supervisará el desempeño y los proce-sos productivos desarrollados por los equipos de profesionales de losestablecimientos de diversa complejidad de las redes de servicios. Ade-más de la supervisión, se monitoreará el cumplimiento de los planes, pro-gramas y compromisos de gestión a partir de indicadores de avance, entrelos cuales podríamos mencionar: coberturas alcanzadas en programasclave, concentraciones referenciales en diversas actividades, y el rendi-miento del personal.

A nivel sectorial, en concordancia con los escenarios planteados, se ejer-cerá sobre los otros prestadores fundamentalmente la función demonitoreo, basada en indicadores claves del cumplimiento de estándaresmínimos de calidad, relevando la opinión de los usuarios.

Se asumirá también la supervisión de las características de estructura delos establecimientos y servicios, al resultar un elemento esencial para laacreditación y reacreditación.

En síntesis, a nivel institucional se supervisa estructura y procesos, y semonitorea resultados de la actividad técnico-asistencial. A nivel sectorialse supervisa estructura, y se monitorea resultados (Ver Cuadro 2).

Algunos indicadores son los siguientes:

i. De Estructura

Infraestructura:

- Accesibilidad al establecimiento: Medido por el porcentaje de de-manda insatisfecha, esto es supervisar número de pacientes día quedemandando la atención no lograron atenderse. Este indicador, alertapara buscar que tipo de recursos son insuficientes o están malutilizados y/o distribuidos.

- Número de servicios higiénicos disponibles de acuerdo al volumende la demanda ambulatoria. Se considerará disponible al serviciohigiénico funcionante y en buen estado de aseo.

69


Equipamiento:

- Número de servicios con el equipamiento mínimo disponible acor-de con su nivel de atención en relación con el número total deservicios del establecimiento.

Se considerará disponible al equipo que esté operativo y cuentecon mantenimiento preventivo y correctivo según necesidad. Estedato deberá ser registrado en una ficha o kardex de mantenimiento.

- Grado de uso de los equipos básicos de laboratorio e imagenología(radiografías y ecografías) de acuerdo a estándares establecidos con-trastado con: Número de exámenes de laboratorio e imagenologíano atendidos por día.

Recursos humanos:

- Número y Tipo de Personal asistencial disponible: De acuerdo alnivel de atención del establecimiento.

- Número de trabajadores asistenciales en relación con número detrabajadores administrativos .

Los manuales de acreditación establecerán los estándares mínimosde personal para cada nivel y subnivel, los cuales deberán ser verifi-cados periódicamente.

- Porcentaje de pacientes transferidos mensualmente a establecimien-tos de mayor nivel en relación al número total de consultas atendi-das por mes.

Este es un indicador de calidad pues refleja la capacidad resolutivadel establecimiento.

ii. De Proceso

Area de consulta externa:

- Rendimiento hora-médico: número de consultas/número de horasmédico efectivas.

- Concentración de consulta: consultas repetidas/consultas de pri-mera vez.

Area de hospitalización:

- Promedio de permanencia por servicio

- Intervalo de sustitución

- Número de operaciones realizadas por sala operatoria, de acuerdoal nivel del establecimiento.

Estos indicadores son fáciles de medir y son relevantes para medirla productividad y eficiencia de los establecimientos.

iii. De Resultado

Satisfacción del usuario con la atención de consulta externa:

- Indices de satisfacción a partir de encuestas que midan los tiemposde espera, orientación e información oportuna y trato recibido.

70


Porcentaje de infecciones intrahospitalarias:

- Total de pacientes con infección intrahospitalaria/total de egresosx 100.

Porcentaje de mortalidad bruta:

- Número total de fallecidos/número de egresos x 100.

Coberturas alcanzadas por programa y grupo etáreo.

Además de las consideraciones ya vertidas anteriormente, en este caso setrata de indicadores sintéticos a ser recabados por vía de los sistemas decomunicación e información rutinarios y con alcance sectorial, lo cualrequiere un esfuerzo aún mayor por no incrementar el número deindicadores.

b. SM en el ámbito técnico administrativo

Nos referimos aquí a las funciones gerenciales y al funcionamiento de lossistemas administrativos:

- Planificación

- Capacitación

- Articulación con la Comunidad Organizada

- Gestión Logística

- Gestión Financiera

- Sistemas de Información

- Gestión de Personal

Tales aspectos deberían ser supervisados exclusivamente en el ámbitoinstitucional MINSA, dado que a efectos sectoriales, tales aspectos sonprocesos intermedios a la producción, siendo esta última la que deberíaser monitoreada, tal como hemos expresado en el acápite precedente.

Los Indicadores propuestos para la supervisión y monitoreo son los si-guientes:

- Planificación:

. Porcentaje de cumplimiento de los planes operativos vigen-tes.

- Capacitación:

. Porcentaje del personal que ha recibido capacitación parasus labores específicas en los últimos dos años.

- Articulación con la Comunidad Organizada:

. Número de organizaciones con las cuales se ha coordinadoacciones de salud por trimestre.

- Gestión logística:

. Duración media de procesos de adquisición

71


- Gestión financiera:

. Actualización de informes contables: Porcentaje de cuentassatisfactoriamente rendidas.

- Sistemas de información:

. Calidad: Por muestreo al azar Porcentaje de datos errados enel vaciado de la información en relación al total de datos re-gistrados de una determinada actividad.

. Oportunidad:Tiempo de retraso en la información gerencialbásica, que es la que registra el total de cada actividad desalud en un determinado período (generalmente mensual)

- Gestión de personal:

. Grado de satisfacción del cliente interno mediante encuestasa este tipo de clientes, que evalúen el clima organizacional.

CUADRO 2ASPECTOS DE SM EN EL CAMPO DE LA ATENCIÓN MÉDICA

ASPECTOSALCANCE

ÁMBITOS ESTRUCTURA PROCESOS RESULTADOS

InstitucionalMINSA

TécnicoAsistencial

Supervisión Supervisión Monitoreo

TécnicoAdministrat

Supervisión Supervisión yMonitoreo

Monitoreo

Sectorial TécnicoAsistencial


TécnicoAdministrat

Supervisión --- ---

72


4.3.3 INDICADORES:

Son instrumentos de ayuda cuya su utilidad consiste en medir los cambios otendencias, en un determinado período de tiempo, buscando una aproximaciónentre una situación real con una ideal.

Los indicadores se encuentran relacionados con parámetros pre-establecidos ydeterminan aproximaciones entre los resultados obtenidos con los planteadosinicialmente, de tal manera que con un rápido análisis de esa información sepuedan tomar decisiones correctivas o determinar situaciones problemas parasu mayor estudio.

EXPERIENCIA EN EL MINSA:

Los indicadores del MINSA se encuentran centrados en los programas preven-tivo promocionales y básicamente son de proceso y de resultados.

a. En los aspectos preventivo promocionales:

a.1 Programa de TBC, los indicadores utilizados son, los operacionalesy los epidemiológicos. Los primeros buscan medir la sensibilidad ola especificidad de los procedimientos médicos sobre la poblaciónproblema, ejemplo: Sintomáticos respiratorios identificados/espe-rados; en cambio los segundos son indicadores de resultado, ejm:Tasa de morbilidad de TBC.

a.2 Programa de Salud Reproductiva, utilizan indicadores numéri-cos y descriptivos. En ambos casos se trata de indicadores de resul-tados, ejm: Cobertura del Programa, número de atenciones que de-manda cada usuaria por método. Como indicador de calidad, setiene el tiempo promedio de espera de la usuaria en los servicios,encuesta de opinión de satisfacción

a.3 Programa de Inmunizaciones, utilizan indicadores de procesosen relación a la cadena de frío y de resultado, ejm: Número de casosnotificados, cobertura.

a.4 Salud Ambiental, utiliza como indicador de resultado, el númerode trabajadores con carné sanitario.

a.5 Infecciones Respiratorias Agudas, como indicador de proceso,proporción de madres que conocen cuando deben buscar atención.Indicador de resultado, incidencia proporcional de neumonía, tasade letalidad intrahospitalaria de la neumonía.

b. En los aspectos recuperativos, los indicadores se encuentran relaciona-dos con resultados, direccionados hacia la cama hospitalaria, con pocouso por parte de sus funcionarios. La información que da origen a estosindicadores es de limitado valor, al no ser verificable.

c. En resumen, los indicadores del MINSA se encuentran organizados enrelación a procesos y resultados, predominando estos últimos.

c.1 Los indicadores preventivo promocionales son heterogéneos, nu-merosos, no siempre de fácil comprensión, inclusive con diferentesdenominaciones para cada uno de los programas.

73


EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MINSA

ACTIVIDAD ÁREAPROCESOS

INDICADORES

RESULTADOS

PRODUCCIÓN

• ATENDIDOS Y ATENCIONES POR MESES

• ATENDIDOS Y ATENCIONES POR GRUPO DEEDAD SEGUN REGIONES.

MORBILIDAD

• MORBILIDAD GENERAL REGISTRADA PORREGIÓN, SUBREGIÓN / DEPARTAMENTO, SE-GÚN GRUPO DE CAUSA.

• PORCENTAJE DE ATENDIDOS PORGRUPO DE EDAD SEGUN SERVICIOSDE SALUD.

• PORCENTAJE DE CASOS NOTIFICA-DOS DE ENFERMEDADES TRANSMI-SIBLES SEGÚN GRUPOS DE EDAD.

ACTIVIDADPROGRAMA/

SERVICIO

INDICADORES

PROCESOS RESULTADOS

INFECCIONESRESPIRATORIAS

INMUNIZACIONES

• TASA DE LETALIDAD INTRA-HOSPITALARIA (POR NEUMONÍA) ENMENORES DE 5 AÑOS

• CASOS DE NEUMONÍA EN MENOS DE5 AÑOS EN HOSPITALIZACIÓN O SE-GUN REGIÓN.

CONTROL DECRECIMIENTO

YDESARROLLO

• NIÑOS PROTEGIDOS EN VACUNACIÓNDE MENORES DE UN AÑO.

• MUJERES EN EDAD FÉRTIL PROTE-GIDAS.

SALUDBUCAL

• No. EXODONCIAS POR GRUPO DE EDAD

• No. OBTURACIONES POR GRUPO DE EDAD

• TRATAMIENTO ODONTOLOGICOSDETERMINADOS.

• MORBILIDAD DE SALUD BUCAL.

PREVENT

I

V

A

PROMOCIONA

L MATERNOPERINATAL

PLANIFICACIÓNFAMILIAR

CONTROL DECÁNCER

TBC

SIDA

• No. DE ATENCIONES

• CONCENTRACIÓN DE PARTOS

• ATENCIONES POR MÉTODOS

• PAP NEGATIVO

• PAP POSITIVO CONFIRMADO POR BIOPSIA

• COBERTURA DE GESTANTES ATEN-DIDAS

• TASA DE MORBILIDAD (TBC)

• CASOS DE TUBERCULOSIS SEGÚNREGIÓN

• TASA DE INCIDENCIA EN CASOS DETUBERCULOSIS SEGUN REGIÓN

• CASOS DE SIDA SEGÚN REGIÓN

• NIÑOS CONTROLADOS MENORES DE5 AÑOS SEGÚN REGIÓN

• PORCENETAJE DE NIÑOS DESNUTRI-DOS

RECUPERATIVA

74


c.2 Estos indicadores son utilizados para la planificación de los progra-mas preventivo promocionales, sobre todo en lo relacionado a losrecursos.

c.3 En la parte recuperativa, se tiene conocimiento de los indicadores,su utilización es escasa y no en forma sistemática.

EXPERIENCIA EN EL IPSS:

Se puede dividir esta en dos períodos claramente marcados, antes del uso delValor Bruto de Producción (1994) y después de la implantación de este.

Desde 1992 se inicia un marcado esfuerzo del nivel directivo central por esta-blecer métodos e instrumentos para evaluar la gestión de sus unidades de pro-ducción de servicios de salud, para esto se diseñan indicadores de fácil uso porparte de sus funcionarios del nivel local, sub-regional y nacional. Casi todosellos direccionados a los resultados de los servicios recuperativos, enfatizandoel uso de los recursos y la productividad de estos. Se entiende esta estrategia enel marco de la crítica situación financiera por la que pasaba dicha Institución,habiéndose señalado inicialmente como una de las políticas Institucionales,que aún se mantiene, «el uso adecuado de los recursos». De esta primera expe-riencia se puede concluir, la marcada resistencia de los funcionarios de losniveles sub-regional y local por aceptar esta forma de evaluación de sus resulta-dos bajo diferentes argumentos como por ejm: «Los indicadores no resuelvenproblemas», «no están hechos a nuestra realidad», «no se puede medir la salud»,etc. El avance de este primer período fue sumamente lento y con demasiadosconflictos entre los funcionarios de los diferentes niveles, pero sirvió para ingre-sar a una nueva forma de medir resultados y corregir defectos de la organiza-ción, como el sistema de información en todos los niveles, así como llegarlo aconsiderar como elemento fundamental para la toma de decisiones.

En 1994 se implanta una nueva forma de asignación de recursos a través de laproducción valorizada (Valor Bruto de Producción), mediante la cuál se transfie-re recursos a las unidades prestadoras de servicios de acuerdo a su producción.Con esta nuevo instrumento se inicia un importante cambio en todos los nivelesdel IPSS, articulándose sus diferentes niveles de organización así como de losaspectos de administración y de salud. Los funcionarios de los niveles sub-re-gionales y locales comprenden la necesidad de adecuar sus procesos de pro-ducción a los indicadores planteados con la finalidad de poder equilibrar susrecursos financieros. Así mismo esta nueva forma de trabajo presupuestal haceposible la modificación de la estructura de producción con mayor facilidad,donde se priorizan las actividades preventivo promocionales y los aspectos decalidad de la organización.

a. Así tenemos que en la parte recuperativa, para monitorear el uso ade-cuado de los recursos de dicha Institución se utilizan diferentes indicadores.

a.1 En la atención ambulatoria, el indicador que se utiliza es la con-centración de la consulta, que representa el número promediode consultas generadas por los usuarios atendidos en sus estableci-mientos, partiendo inicialmente de un objetivo de 4 consultas alaño por usuario en 1992 y replanteándolo en este año a 3.5, lo quebusca es controlar la intensidad de la utilización de los recursoshospitalarios por parte de los asegurados. Por otro lado se tiene el

75


control del recurso médico a través del indicador, rendimiento/hora médico, se refiere al número de pacientes que un médicodebe atender como promedio por hora laborada, este indicador seencuentra diferenciado por los 4 niveles de establecimientos conque cuenta el IPSS, el promedio es de 5 consultas/hora médico.Como indicadores de calidad tenemos la aceptación de losusuarios de los servicios ambulatorios, estableciéndose un objeti-vo inicial del 80% y posteriormente se ha replanteado al 90% deaceptación por parte de estos; otro indicador es el tiempo quedemanda la atención de los usuarios en los servicios ambulatorios,planteándose como objetivo inicial 1 hora, desde que llega el usua-rio al establecimiento hasta que egresa de éste; también tenemos eltiempo de espera para acceder a la consulta externa, en casosagudos se señala que no debe ser mayor a 1 hora y en crónicos nomás de 3 días.

a.2 En Hospitalización tenemos como indicadores de uso de los re-cursos, el promedio de permanencia y el intervalo de sustitu-ción. El primero de ellos está determinado por el número de díaspromedio que permanece el usuario hospitalizado, el indicador seencuentra diferenciado por niveles, estableciéndose un promediode 6.5 días a nivel Institucional. Para el segundo de los menciona-dos se señala como objetivo promedio nacional 1 día, entre pacien-te que egresa y el nuevo ingreso a la sala de hospitalización. Elmonitoreo de la cama hospitalaria a través de estos indicadores hapermitido optimizar este recurso en forma bastante objetiva y conresultados satisfactorios para el IPSS, de tal modo que inclusive hareducido funcionalmente sus camas hospitalarias en cerca de un20%. En cuanto a indicadores de calidad, se utiliza algunos como:Tasa de mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias,caídas, flebitis, escaras, cesáreas, reintervenciones quirúrgicas; eneste aspecto sí bien existen avances, estos no son homogéneos, asítenemos que hay algunos problemas con el registro de informaciónpara algunos de ellos. Por ejemplo, los registros de mortalidad sonbien llevados a través de la notificación de las defunciones, más noasí con las infecciones intrahospitalarias o con las caídas, en dondetodavía se está intentando establecer un sistema de registro y notifi-cación.

b. En cuanto a la parte preventivo promocional, se utilizan numerososindicadores, estos se encuentran relacionados a procesos y resultadosfundamentalmente, y se cuenta con indicadores para cada una de las acti-vidades que desarrollan. Se enfatiza en un indicador resumen de estas yque se encuentra determinado por el % de Cobertura de la poblaciónasegurada a través de estos servicios, este resultado posteriormente seintegra con el % de cobertura de los servicios recuperativos, resultando el% total de cobertura de la población asegurada a través de las prestacio-nes de salud que otorga dicha Institución y que se utiliza como indicadormacroinstitucional.

En resumen los indicadores que actualmente usa el IPSS, se encuentracentrados en los resultados y procesos y en los de productividad de losrecursos y de calidad de la organización.

76


c. De lo observado se puede señalar que:

c.1 El IPSS usa un conjunto de indicadores de fácil manejo,comprensibles y en un limitado número, que le permite monitorearlos principales productos de sus niveles regional y local y consoli-darlos con relativa facilidad a nivel nacional.

c.2 En los aspectos recuperativos el énfasis está dado al control del usode los recursos y a la calidad de la atención en los aspectos deorganización.

c.3 Esta información se encuentra integrada a la asignación de recur-sos de las unidades regionales y locales (VBP) y sirve para corregirdistorsiones ya sea bajo la forma de autosupervisión o por correc-ciones del nivel regional y central.

c.4 En aspectos de Salud Pública, utilizan la cobertura como indicadoresde integración de los diferentes programas y el VBP como instru-mento para cambiar el modelo de producción de los Servicios deSalud.

77


EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL IPSS

ACTIVIDAD SERVICIOPROCESOS

INDICADORES

RESULTADOS

CONSULTA

1. PROMEDIO DE CONSULTAS REPETIDAS PORCONSULTA DE PRIMERA VEZ

No. DE CONSULTAS REPETIDAS

No. DE CONSULTAS DE 1ra. VEZ

HOSPITALIZACIÓN

CENTROQUIRURGICO

EMERGENCIA

1. COSTOS DE LA ATENCIÓN DE EMERGENCIA

GASTO GLOBAL DE LA EMERGENCIA

TOTAL DE CONSULTAS DE EMERGENCIA

SERVICIO DEAPOYO AL

DIAGNÓSTICO

1. No. DE EXÁMENES DE LABORATORIO DECONS. EXT

No. DE CONSULTAS EXTERNAS

• No. DE DEFUNCIONES POR CÁNCER DE MAMA

No. DE PERSONAS CONTROLADAS

PREVENTIVA

PROMOCIONAL

CÁNCER

PROGR. DEHTA Y

DIABETES

PROSIA

MADRENIÑO

SALUDOCUPACIONAL

• No. DE BÚSQUEDA DE CASOS

• No. DE CONTROLES

• No. DE DE PACIENTES CAPTADOS EN ELPROGRAMA

• PROPORCIÓN DE PACIENTES EN CONTROLREGULAR

• CONTROL DE TBC NUEVOS

• No. DE CONSULTAS DE PACIENTES CRÓNICOS

No. TOTAL DE PACIENTES CRÓNICOS

• TASA DE MORTALIDAD POR CAUSASRELACIONADAS CONN LA HTA - DIABETES

• PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RESPUESTAAL TRATAMIENTO.

• TASA DE PREVALENCIA DE UNA DETERMINADAENFERMEDAD

• TASA DE INCIDENCIA

• TASA DE MORTALIDAD POR NEUMOCONIOSIS

• No. DE TRABAJADORES EVALUADOS

TOTAL DE TRABAJADORES DE UN SECTOR

1. No. DE EXÁMENES DE LABORATORIONOR MALES

TOTAL DE EXÁMENES DE LABORATORIO

RECUPERATIVA

EXTERNA

1. CONCENTRACIÓN DE CONSULTA

No. DE CONSULTA EXTERNAS

No. DE CONSULTANTES

2. RENDIMIENTO HORA MÉDICO

TOTAL DE CONSULTAS EXTERNAS

No. DE HORAS MÉDICO EFECTIVAS

2. COBERTURA DE SERVICIOS A GESTANTES

No. DE GESTANTES ATENDIDAS ENUN DETERMINADO PERIODO

POBLACIÓN SUJETO DEPROGRAMACIÓN DE GEST.

1. PROMEDIO DE PERMANENCIA

No. TOTAL DE DIAS DE ESTANCIA

TOTAL DE EGRESOS

2. INTERVALO DE SUSTITUCIÓN

No. DÍAS CAMA DISPONIBLE - PAC. DIA X 100

No. TOTAL DE EGRESOS

1. COSTO PACIENTE DÍIA

GASTO GLOBAL DE HOSPITALIZACIÓN

TOTAL PACIENTES-DÍA EN EL MISMO PERIODO

2. PORCENTAJE DE PARTOS COMPLICADOS

No. DE PARTOS COMPLICADOS X 100

No. TOTAL DE PARTOS

1. PORCENTAJE HORAS QUIRÚRGICAS PROGRAMA-DAS

HRS. QUIRÚRGICAS PROGRAMADAS X 100

HRS. QUIRÚRGICAS DISPONIBLES

1. PORCENTAJE DE OPERACIONES SUSPENDIDAS

No. DE OPERACIONES SUSPENDIDA X 100

TOTAL DE OPERACIONES PROGRAMADAS

1. PORCENTAJE DE ATENCIONES DE EMERGENCIA

ATENCIONES DE EMERGENCIA X 100

No. DE CONSULTAS EXTERNAS

• PORCENTAJE CONTROL PRENATAL

• No. DE NIÑOS PROTEGIDOS

• TASA DE MORTALIDAD MATERNA

• TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ

• No. BÚSQUEDA DE CASOS

• No. DE VISITAS EXTRAHOSPITALARIAS

78


79


5. POSIBILIDADES DE ARTICULACIÓN EINTEGRACIÓN CON OTROS PRESTADORES PARAUN SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO

La unidad de análisis definida en la propuesta técnica es el «Componente de Supervi-sión y Monitoreo». Por lo tanto, el análisis de Fortalezas y Debilidades se centra eneste componente para el MINSA, definido como el ámbito interno, además, en esteanálisis se conceptúa ámbito externo a otros prestadores de salud, por lo tanto es aeste nivel que se analizarán las Oportunidades y Amenazas. Este análisis permiteexplorar las posibilidades de articulación e integración así como la pertinencia dedicha intervención sobre los productos de otros prestadores y a continuación, exami-nar la disposición de estos para articular e integrar acciones intertinstitucionales.

Para efectos de estructuración del análisis, se han definido tres funciones principalesdel ente rector del sistema: Gobierno, Operación, y Empoderamiento.

La función de Gobierno ha sido priorizada puesto que es inherente al MINSA, por supropio mandato legal y la cual no es compartida con otros prestadores del Sector. Laestrategia del MINSA, por lo tanto, deberá estar pensada en desarrollar sus capacida-des de Gobierno, y en tal sentido la SM tiene un nivel preferencial.

La función de Operación está referida a la producción de los Servicios de Salud, ycompromete tanto al MINSA como a las demás Instituciones prestadoras de serviciosen el Sector. Para el MINSA esta es una función prescindible en un nuevo escenariodonde se separen el rol de gobierno del rol de prestación.

Finalmente, la función de Empoderamiento es priorizada, de acuerdo a la Constitu-ción Política del Estado, actualmente vigente y los Lineamientos de Política del Sector1995-2000, en tanto la persona humana es el fin supremo de la sociedad. Esta fun-ción compromete en forma directa a todas las Instituciones integrantes del Sector.

5.1 FACTOR GOBIERNO

Los campos comprendidos en el rol de gobierno se pueden categorizar en tres gran-des funciones:

• Funciones de Regulación

• Funciones de Vinculación y Representación

• Funciones de Acopio y Distribución de Recursos

80


Por lo tanto el rol de la SM en relación a estas tres funciones son las siguientes:

5.1.1 Funciones de Regulación:

Son las referidas al quehacer conductor del MINSA como ente rector del sec-tor:

a. Supervisar el cumplimiento de las políticas sectoriales aprobadas por elente rector.

b. Modular el comportamiento de los agentes prestadores y de intermediaciónfinanciera en el sector, para orientar sus actividades al cumplimiento de lapolítica de salud trazada por el organismo rector, y propiciar cambios enla cultura sanitaria, desarrollando el empoderamiento de la población,para que los usuarios puedan estar en condiciones de exigir sus derechosa ser informados y resarcidos.

c. Fiscalización del cumplimiento de las normas sanitarias por parte de lasociedad civil, las personas y los agentes del sector. Así también fiscalizarel eficiente funcionamiento de los mercados de salud combatiendo prác-ticas monopólicas y otras que afecten la libre competencia en la presta-ción de servicios de salud.

d. Supervisar y Controlar la prestación de servicios de salud en el sector, através de indicadores estratégicos que permitan evaluar los resultados al-canzados con los niveles de eficiencia, productividad y la debida calidad.

5.1.2 Funciones de Vinculación y Representación:

a. Vincular a las diferentes Instituciones del Sector, buscando modificar sucomportamiento, de una institucionalidad cerrada a una más abierta ensu relación con los otros prestadores y con la sociedad.

b. Vincular al Sector Salud con otros sectores que guarden relación con lasalud de la población. El reforzamiento de los vínculos externos permiteun mejor posicionamiento del sector y de la autoridad de salud en elcontexto nacional.

c. Rendir cuentas al ciudadano, función que se autoimpone el estado en unasociedad que aspira a ser más democrática, reconociendo que el estadoestá al servicio de la sociedad y no al contrario.

d. Promoción de la libre circulación de información técnica y administrativapara una elección informada de su proveedor por parte del usuario. Paraesto el usuario debe contar con información adecuada que le permitatomar una decisión que responda a sus intereses, expectativas y posibili-dades económicas.

e. Promoción del derecho del ciudadano al resarcimiento mediante la dis-ponibilidad de información de los resultados de la SM de los diferentesServicios de Salud. Por otro lado los reclamos de resarcimiento por partede los usuarios deben servir de base por la SM para direccionar sus accio-nes hacia Instituciones o Establecimientos demandados.

81


5.1.3 Funciones de Acopio y Distribución de Recursos:

a. Cautelar el uso adecuado de los recursos financieros destinados a la pres-tación de los servicios de salud, buscando que cumplan el fin para el cualfueron destinados.

5.2 FACTOR OPERACION

a. Usos y vinculaciones: La SM del MINSA, debe vincularse estrechamente a losprocesos de Acreditación y Habilitación. La vinculación con la planificación,programación y toma de decisiones es responsabilidad de cada Institución delSector.

b. Agentes: La SM se encuentra relacionada con la Certificación del personalresponsable de estos procesos al interior de las diversas entidades que confor-man el sector. El uso de los resultados de la supervisión para la capacitación delpersonal es responsabilidad de cada Institución.

c. Los Aspectos a supervisar en la operación de los Servicios de Ssalud en larelación sectorial están referidos a la estructura y al monitoreo de los resultados.La supervisión de los procesos es responsabilidad de cada Institución.

d. En la actual situación los Métodos e Instrumentos de SM no contribuyen a unaarticulación sectorial por la heterogeneidad de estos. Un mayor intercambio anivel sectorial sobre la utilidad de los Métodos e Instrumentos usados en la SMcontribuiría a una mejor articulación de las diversas entidades del sector.

e. La SM puede contribuir a la detección de limitaciones y carencias en las presta-ciones de salud por parte de las entidades del sector; y por lo tanto permitiríaestablecer niveles de complementaridad a través de redes de establecimientosde salud intersectoriales.

5.3 FACTOR EMPODERAMIENTO

a. Aspectos: El empoderamiento es concebido como la capacidad de los indivi-duos de expresar y hacer valer sus opiniones de manera preferencial frente a lasde las organizaciones intermedias e instituciones de la sociedad.

De esta manera, el empoderamiento debiera expresarse a través del Resarci-miento, entendiéndose este como el derecho de los individuos a reclamar com-pensación por daños sufridos como resultado de la práctica asistencial o admi-nistrativa inadecuada.

Para garantizar este derecho ciudadano, el Estado debe promover la libre circu-lación de información en base a la cual el individuo pueda juzgar si el tratamien-to recibido es conforme a lo esperado para las posibilidades económicas y tec-nológicas disponibles en su región, o si ha sido objeto de un tratamiento omanejo discriminatorio o dañino por acción u omisión.

A este nivel, por ejemplo, la Supervisión y Monitoreo proporcionará dicha infor-mación de manera regular, y los Sistemas de Comunicación se encargarán dedifundirla en formato inteligible para el ciudadano. De igual manera, los resul-tados del ejercicio de tal derecho, puede objetivizarse a través de indicadores

82


como por ejemplo, «tasa de reclamos», y la que puede ser un mecanismo demejoramiento de la calidad de los servicios.

b. Método: A un nivel más general, el empoderamiento está relacionado tambiéncon las propuestas de modificación de flujo de los fondos, de manera tal queestos «sigan al paciente». En la medida en que el individuo ejerza su derecho ala libre elección de las entidades de prestación y/o de intermediación financierade su preferencia, y los fondos públicos obedezcan a esta decisión, se esperaque las instituciones se tornen más «sensibles» a las necesidades y preferenciasde sus usuarios, dándoles por lo tanto un rol prioritario en la nueva estructuracióndel Sector Salud.

Si bien estos mecanismos más generales de empoderamiento pueden ser demediano o largo plazo, la claridad direccional resulta esencial para irimplementando los elementos que faciliten el tránsito.

Este es un factor que corre paralelo al proceso de implementación de la reformay que garantiza el cumplimiento de aspectos de eficiencia y calidad en la presta-ción, mediante la participación activa del usuario.

c. La participación de los usuarios en las Entidades Prestadoras de Servicios deSalud puede darse bajo la forma de responsabilidad compartida, ya sea a nivelde la preservación de la salud del individuo, como parte de su obligación ante lacolectividad, como en la toma de decisiones de las Instituciones en la presta-ción de los Servicios de Salud. Para esto es necesario que los usuarios se en-cuentren debidamente representados en las organizaciones de dichas entida-des, para ello deben hacerse ejercicios innovadores en las organizaciones de lasentidades prestadoras de salud, como por ejemplo, la constitución de Directo-rios en las Redes de Salud o en los principales Hospitales y donde el usuario seencuentre debidamente representado por mecanismos similares al que ocurrecon los accionistas de las empresas privadas.

Se supervisará la participación de los usuarios en la organización de estas enti-dades así como la validez de su representación.

d. Financiamiento: Constituye un aspecto importante del empoderamiento y estábasado en la garantía de todo ciudadano a tener acceso a los Servicios de Saludcomo usuario de estos. Por lo tanto es básico que las cuenten con la capacidadde financiar, a través de cualquier forma o vía posible sus necesidades de salud.

5.4 PROBLEMAS IDENTIFICADOS CON LAS FUNCIONES DE GOBIERNO,OPERACION Y EMPODERAMIENTO:

En relación a estas funciones señaladas anteriormente agrupamos los 07 problemasde la SM analizadas en los capítulos anteriores: a) En el Factor Gobierno, b) FactorOperación, c) Factor Empoderamiento.

EN EL FACTOR GOBIERNO

Pb 7: Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial

EN EL FACTOR OPERACION

Pb 1: Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones

Pb 2: Escasa articulación entre los niveles nacional, subnacional y local

83


Pb 3: Personal poco habilitado para la función SM

Pb 5: Desconexión y multiplicidad de procedimientos de SM

Pb 6: Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual

EN EL FACTOR EMPODERAMIENTO

Pb 4: Usuarios de servicios no participan en acciones de SM

5.5 FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL MINSA PARA ARTICULAR EINTEGRAR UN SISTEMA DE SUPERVISION Y MONITOREO

5.5.1 FORTALEZAS

Las fortalezas identificadas para que el MINSA articule e integre un sistema deSM son:

a. A nivel de Gobierno:

- Reconocimiento formal del MINSA como instancia de GobiernoSectorial

El Ministerio de Salud es reconocido formalmente por las diversasinstituciones como el Rector de la política de salud en el país, he-cho además reconocido legal y constitucionalmente, lo cual abreespacios de regulación y control.

- La Habilitación a Establecimientos de Otros Prestadores vinculadaa la autorización de funcionamiento

Existe la experiencia de la habilitación a los otros prestadores queconsiste en la autorización de funcionamiento y categorización deestablecimientos de salud del sector privado, mecanismos que ha-bría que perfeccionar. Estas acciones, a simple vista ligadas a laproducción de servicios, al tener un impacto sectorial y derelacionamiento multi-institucional, se corresponde con la funciónde gobierno y la garantía de provisión de servicios. Asimismo, deberemarcarse el futuro rol que jugará la Acreditación de los Serviciosde Salud, y que en nuestra opinión, servirá como instrumento deSM, estratégicamente, intersectorial.

- Procesos de Descentralización: Que busca conferir recursos y capa-cidad de decisión a los niveles de sub-región y local.

b. A nivel operación:

- Programas cuentan con metodologías e instrumentos de SM

Existe una amplia gama de metodologías e instrumentos que pre-sentan posibilidades de adecuación y apoyo al sistema de SM. Losmas importantes son los de los Programas de Control de Tubercu-losis y Planificación Familiar.

- Visitas de Supervisión Periódicas

A través de los Programas se realizan visitas de supervisión periódi-cas, las mismas que permiten que los equipos de supervisores ten-

84


gan un contacto directo con el personal, conocer la realidad por lossupervisores y supervisados, resolver problemas en forma conjunta,ensayos de supervisión/aprendizaje, recojo de información directay verificación de ésta; en los niveles de sub-región y local.

c. A nivel de empoderamiento

- Existen algunas experiencias de participación de usuarios comolos CLAS

Los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) como partedel programa de Administración Compartida están brindando espa-cios de gestión donde participan representantes de la comunidadque ejercen cierto rol de control social y de vigilancia del funciona-miento de los servicios de salud. Esta experiencia puede servir paraexplorar nuevas modalidades al respecto.

5.5.2 DEBILIDADES

Las debilidades identificadas que limitan la posibilidad del MINSA para articu-lar e integrar un sistema de SM son:


- Personal directivo no ha desarrollado capacidades de conducción yliderazgo

El RRHH aún no ha desarrollado suficientes capacidades de con-ducción y liderazgo para ejercer estas funciones en el marco de laReforma Sectorial, en particular para articular e integrar el sistemade SM, a través de la acción conjunta y coordinada con los otrosprestadores del sector.

- Cultura organizacional burocrática y tradicional, basada en concep-tos de administración que no establecen la búsqueda de la eficien-cia y de la calidad de los servicios, considerando al usuario.

- Normatividad poco conocida, dispersa y débilmente instrumentadaa nivel descentralizado.

El desconocimiento, en muchos casos, de la normatividad respectoa SM y su débil instrumentación en los niveles descentralizadoscrea una debilidad que dificulta un mejor ejercicio de la conduc-ción institucional y en perspectiva de la regulación y control secto-rial.

- Sobreposición extrasectorial en las funciones de gobierno del enterector, como ocurre en el caso del financiamiento con el Ministeriode Economía y Finanzas.

Asimismo, la superposición de otras instituciones en las accionesdirectas de los servicios de salud sobre la población debido al in-cumplimiento del mandato de ley por parte del ente rector del sec-tor en su función de Gobierno.

- SM desvinculada de los procesos de acreditación

85


La información resultante de las acciones de SM no son empleadaspara respaldar procesos de acreditación y habilitación de los Esta-blecimientos de los Prestadores de Servicios de Salud, así comopara los procesos de recertificación profesional. Estos procesos sonimportantes en el proceso de reforma, tanto en lo referido a la regu-lación del funcionamiento de las instituciones y de la calidad de losprofesionales que forman parte del sistema, así como en lo referidoa la protección del ciudadano. Estos deben formar parte del Progra-ma de Garantía de Calidad.

- Se carece de un sistema de información gerencial, que permita to-mar decisiones en forma oportuna.

b. A nivel de operación:

- No se desarrolla trabajo en equipo

El trabajo en SM no fomenta el trabajo en equipo entre supervisoresy supervisados, estableciéndose relaciones verticales que debilitanla capacidad de operar adecuadamente las acciones de SM

- Capacidad técnica limitada para habilitación del personal en SM

La metodología e instrumentos de capacitación en SM están pocodesarrollados lo que dificulta procesos de educación permanenteen estos puntos

- Métodos, instrumentos y procedimientos actuales para la SM soninadecuados o inexistentes.

- La cultura de autocontrol por parte de los grupos de trabajo o de losservicios de producción, no existe.

- El financiamiento y los recursos humanos son insuficientes paraSM a nivel sectorial

Las asignaciones presupuestales para SM no son suficientes al novalorarse la potencialidad de la misma para mejorar la eficiencia delos servicios.

c. A nivel de empoderamiento:

- Cultura organizacional burocrática dificulta promoción de partici-pación de usuarios en SM

Cultura organizacional que privilegia mas el cumplimiento formalde normas, que la satisfacción del usuario y que por lo tanto notoma en cuenta la opinión de los mismos.

- Los usuarios no se encuentran capacitados para ejercer su derechode participación en la SM de los servicios de salud.

86


5.6. OPORTUNIDADES Y RIESGOS/AMENAZAS EN OTROS PRESTADORESPARA ARTICULAR E INTEGRAR CON EL MINSA UN SISTEMA DESUPERVISION Y MONITOREO

5.6.1. OPORTUNIDADES

Las oportunidades identificadas que pueden facilitar la articulación e integra-ción de un sistema de SM son:


- Proceso de Reforma Sectorial en curso apertura diálogo con IPSS yotros prestadores

El proceso de Reforma Sectorial que viene impulsando el MINSAabre espacios de diálogo con las otras instituciones prestadoras loque da la oportunidad de coordinar acciones para SM e intercam-biar experiencias sobre este y otros aspectos.

b. A nivel de Operación:

- Conocimiento de la experiencia del IPSS y otros prestadores enSM.

El conocimiento de la experiencia del IPSS y de otros prestadoresen SM brinda la oportunidad de adaptar las experiencias masexitosas y la metodología e instrumentos utilizados al sistema deSM que se desea articular e integrar.


- Revaloración de las personas en la propuesta de reforma sectorial.

Uno de los puntos mas importantes de la propuesta de Lineamientosde Política y de los documentos de reforma es la revaloración de lapersona humana, por lo cual esta conceptualización y su futuraimplementación da la oportunidad de favorecer el empoderamientode los usuarios

5.6.2. AMENAZAS

Las amenazas identificadas que pueden hacer peligrar la articulación e integra-ción de un sistema de SM son:


- Aceptación teórica y desconocimiento práctico de la función deregulación y control del MINSA por parte del IPSS y otrosprestadores. La práctica proliferación de autonomías, tanto del IPSScomo de otros prestadores de salud, constituyen una seria amenazapara articular e integrar un sistema de SM a nivel sectorial

b. A nivel de Operación:

- Resistencia y oposición de funcionarios del IPSS y de otrosprestadores a articular acciones de SM con el MINSA.

87


La resistencia explícitamente admitida por funcionarios del IPSS yotros prestadores coordinar acciones de SM, es otra amenaza queconcretiza la señalada anteriormente, o mejor dicho es la forma enque se manifiesta en la práctica


- Debilidad de organizaciones sociales.

Las organizaciones sociales que generalmente participan en accio-nes de salud han sufrido un proceso de debilitamiento que amena-za el ejercicio de un rol de control social mas efectivo.

- Reproducción de relaciones autoritarias entre personal de serviciosy usuarios.

Las relaciones autoritarias entre el personal de los servicios y losusuarios, producidas entre otras razones por la desproporción deinformación y el desconocimiento de los derechos de los usuarios,amenazan empoderamiento de usuarios para el control social delos servicios

5.7. MECANISMOS DE ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓN

5.7.1. Aspectos Normativos y Legales

La normatividad vigente, D.L. 584 (Abril 1990) otorga al Ministerio de Salud elrol rector del Sistema Nacional de Salud. Este es el marco legal sobre el que unsistema articulado e integrado de supervisión y monitoreo entre el MINSA yotros prestadores debe normarse. Esto se encuentra facilitado por otras disposi-ciones legales como es el caso del D.L. 22486, Ley General del IPSS, en la quese reconoce el rol rector del MINSA.

Identificada como debilidad la fragmentación de la normatividad metodológicae instrumental para supervisión y monitoreo es necesario compendiar y organi-zar en un Reglamento, los procesos, responsabilidades y mecanismos de super-visión y monitoreo, para lo cual es importante tener en cuenta los avances alrespecto de los Programas de Salud Reproductiva Familiar y de Control de Tu-berculosis.

5.7.2. Grados y Alcances de Injerencia MINSA

Los grados y alcances de la injerencia MINSA en supervisión y monitoreo sobreotros prestadores, en general están establecidos en algunos de los campos degobierno de la propuesta de Reforma del Sector Salud, a saber:

- Fiscalización: asegurar el cumplimiento de las normas sanitarias por par-te de la sociedad civil, las personas y los agentes del sector, así como, eleficiente funcionamiento de los mercados de salud.

- Vinculación extra-sectorial y extra-institucional: dar una mayor participa-ción a los agentes sectoriales, con eslabonamientos de carácter político,financiero y técnico.

- Supervisión y control del uso de recursos en la obtención de objetivos ymetas planteadas: mejorar los procesos y alcanzar mayores niveles de efi-

88


ciencia y productividad en todos los campos de la salud donde se aplicanrecursos públicos. Este aspecto es importante por la separación de lasfunciones de financiamiento y producción de servicios, el financiamientopúblico y la producción de servicios por establecimientos autonomizadoso privados aumentará la injerencia MINSA sobre los mismos.

- Organización, modulación y normación de las entidades prestadoras desalud: para asegurar prestación de servicios individuales y colectivos demanera eficiente y con calidad.

5.7.3. Conexión con mecanismos de reacreditación y recertificación

Actualmente no existe relación entre la supervisión y monitoreo con mecanis-mos de reacreditación y recertificación. La única experiencia relacionada a esteaspecto se da en la habilitación de las Subregiones a los establecimientos nopúblicos con fines de autorización de apertura.

No obstante, este es un elemento clave de la propuesta, dada su repercusión enal menos tres aspectos fundamentales de esta. Primero, su vinculación con ladefensa del ciudadano en su derecho a una atención de la mayor calidad.

Para preservar la misma, los establecimientos y profesionales prestadores de-ben ser sometidos a periódicos controles que aseguren que la capacidad deprestación alcanzada en el momento de la acreditación y certificación se man-tienen o se han mejorado.

Segundo, la instauración de incentivos y sanciones derivados de tal sistema esotro de los mecanismos fundamentales. Para ello, la acreditación debe com-prender no solamente niveles de complejidad, sino subniveles en base a la cali-dad de los servicios ofrecidos.

Son estos subniveles los que se tendrían que vincular a los sistemas de asigna-ción de recursos, siendo transformados en coeficientes a ser aplicados a loscontratos o tarifas autorizadas a tales prestadores, de manera tal que se premieel mantenimiento y mejoramiento de la calidad, y se sancione el deterioro de lamisma.

Tercero la participación del usuario en consideración en este análisis, su incor-poración sistemática como fuente autorizada de opinión en torno a los servi-cios, tal como viene siendo aplicado por algunos prestadores, debe ser extendi-da al conjunto del sistema.

Su participación en la operación del sistema se discute más adelante.

5.7.4. Modalidades y fuentes de financiamiento

Tal como ya ha sido examinado anteriormente, un aspecto importante a serresaltado es que los recursos asignados a la supervisión parecerían provenir enforma principal de los recursos propios en los diversos prestadores, y en el casoIPSS de sus recursos institucionales, siendo las Instituciones que cuentan conello, las que por lo tanto tienen esta posibilidad en mayor grado. Este aspectodebe ser mantenido. Un sistema de supervisión articulado tendría que descan-sar en fuentes diversas de financiamiento, cada una proveniente del presupues-to de cada institución o establecimiento.

La Habilitación y la Acreditación de los Establecimientos de Salud debiera fi-

89


nanciarse a través de los ejercicios que realice cada uno de los prestadores enrelación a estos aspectos, de tal manera que se autofinancie.

El financiamiento de la SM debe estar incorporado en todos los presupuestosde las entidades productoras de servicios de salud como parte intrínseca de suoperación y asimilable a las actividades finales del establecimiento, llegando aconocer los costos unitarios y la expresión relativa de estos en lo relacionado ala SM.

El análisis particularizado de estos costos permitirá sustentar las opciones cos-to-efectivas en cada prestador, las cuales pueden ir desde la operación directabajo mecanismos distintos, hasta la terciarización de la supervisión y monitoreovía contrato de servicios a empresas u ONGs especializadas.

90


91


6. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN ACCIONES DESUPERVISIÓN Y MONITOREO

6.1. ALCANCES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN DEORGANIZACIONES COMUNITARIAS EN ACCIONES DE SUPERVISIÓNY MONITOREO

a. Aspectos: En este acápite nos referimos esencialmente a la participaciónde la comunidad organizada en las labores de supervisión y monitoreo.Entendiéndose por comunidad, al conjunto de usuarios organizados conun propósito o finalidad.

Para evitar la desnaturalización de la participación, esta se concibe comoun derecho y deber ciudadano, y que cubre tanto los servicios recibidosde instituciones públicas, dado que estas se financian con recursos de lacolectividad, como de los recibidos de instituciones privadas, en tanto esel usuario quien en forma directa financia dichas Instituciones o Estable-cimientos.

b. Métodos: Las posibilidades de intervención se plantean por lo tanto enestos dos niveles, que llamaríamos a los usuarios organizados a través dela comunidad, y del usuario individual. Ambos pueden ser involucradosen una propuesta de sistema integrado de supervisión y monitoreo.

Una variante, tal como se vuelve a examinar más adelante, es el reconoci-miento de tales organizaciones y asociaciones como organismos de de-fensa del usuario por parte de las Instituciones Prestadoras de Serviciosde Salud. Para esto, ya sea el usuario individual o la comunidad, comoprimera condición para su plena participación en dichas entidades, es suobligación de financiar parte de las prestaciones, ya sea en forma directao mediante sistemas previsionales. Esto permitirá a los usuarios tomarparticipación plena en las decisiones de dichas organizaciones en un es-quema de accionariado difundido.

6.2. ALCANCES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN DEORGANIZACIONES INTERMEDIAS DE LA SOCIEDAD CIVIL ENACCIONES DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO

a. Aspectos: Las organizaciones intermedias de la sociedad civil, sean estasestructuras derivadas de la comunidad, como asociaciones de promoto-

92


res de salud, organismos no gubernamentales, INDECOPI, Defensor delPueblo, etc., son elementos cuya participación puede ser una palanca demejoramiento de la calidad de los Servicios de Salud a través de sus opi-niones y su capacidad para poder elegir por alguno de los prestadores enun escenario de libre competencia.

b. Métodos: La relación propuesta en este caso es contractual, es decir, elMINSA y/o las instituciones interesadas deben tener como una opciónimportante a estas instituciones intermedias para operar sistemas de su-pervisión, esto debe darse sobre todo en los proveedores de Servicios deSalud y en el caso del MINSA en su función de Operador. Además esterelación también debe establecerse con la futura Superintendencia quiéndebiera Habilitar y Acreditar a los establecimientos de salud. Sí bien lacapacidad de oferta actual de estas organizaciones, actualmente es bas-tante limitada, es la propia demanda del mercado la que promoverá suformación o fortalecimiento, previéndose en un futuro un mercado decreciente competitividad.

6.3. NECESIDADES A CUBRIR PARA INCREMENTAR LA CAPACIDADDECISIONAL DE ORGANIZACIONES COMUNITARIAS Y DE LASOCIEDAD CIVIL EN SUPERVISIÓN Y MONITOREO

Para lograr lo anteriormente previsto, hace falta:

6.3.1. Ampliar mecanismos de participación social en procesos de supervisión ymonitoreo

a. Aspectos: Condición importante para la participación social es la obliga-ción por parte de los prestadores de servicios de salud de proporcionarinformación a los usuarios, comparando los resultados obtenidos por di-chas prestaciones entre las diferentes Instituciones. El ente rector debierasupervisar y cautelar que dicha información sea valedera y verificable.

b. Métodos: La participación de organizaciones sociales en la gestión delos servicios se viene dando a nivel local mediante los Comités Locales deAdministración de Salud (CLAS), específicamente en supervisión ymonitoreo su participación es limitada debido a la falta de capacitaciónde los representantes de la comunidad, instrumentos de SM inadecuadosy ausencia de indicadores de calidad. Este modelo de participación so-cial, debidamente adecuado, puede extenderse a los niveles Sub-Regiona-les en el mediano plazo.

Otra forma de participación es a través de la conformación de Directoriosque tengan la responsabilidad de administrar las Redes de Establecimien-tos de Servicios de Salud o los principales hospitales y donde el usuariose encuentre representado ya sea a través de la comunidad organizada omediante organizaciones intermedias de la sociedad civil, como por Ejm:Instituto de Defensa del Consumidor y de la Propiedad Intelectual(INDECOPI), Gobiernos Locales, Gobiernos Regionales.

6.3.2. Fomentar el empoderamiento de los usuarios

Es necesario fomentar el empoderamiento de los usuarios sobre la protección y

93


cuidado de su salud para lo cual es preciso desarrollar reformas en la legisla-ción, transferencia de recursos para acciones de control social, y la creación deespacios de diálogo permanente. Así mismo debe considerarse como un ele-mento importante en estos aspectos, la educación del usuario en sus derechos yobligaciones ya sea sobre su autocuidado en materia de salud como en su par-ticipación en las entidades prestadoras.

6.3.3. Potenciar capacidades de intervención de organizaciones de usuarios eintermedias de la sociedad civil.

Es necesario potenciar las capacidades de intervención de los usuarios en pro-cesos de supervisión y monitoreo, diversificando experiencias de gestión comu-nal como los Comités del Vaso de Leche, los Comedores Populares y los Clubesde Madres. Esto requerirá desarrollar procesos de capacitación a representantesde organizaciones sociales.

En el caso de organizaciones intermedias como los Organismos No Guberna-mentales, INDECOPI, empresas especializadas, es necesario incorporar su aportetécnico y de recursos humanos en diversas modalidades, tales como su incorpo-ración a las unidades operativas de supervisión y monitoreo institucionales, ocontratando sus servicios para esta función.

94


95


7. CONCLUSIONES CENTRALES DELINFORME ANÁLISIS (IA)

GOBIERNO:

El principal problema encontrados en SM en el sector salud son:

- Débil participación del MINSA en la regulación y control del sector sa-lud:

Esto debido a la ausencia de políticas que expresen su rol de gobierno y quefaciliten una SM del resto de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.Esto se refleja en que el módulo autoinstruccional sobre SM del MINSA (1982)y el posterior Plan de Supervisión (1990) no plantean acciones de supervisiónsobre otros prestadores. Esto conlleva a que el resto de prestadores desconoz-can funcionalmente el rol rector del MINSA aunque reconocen formalmente sucapacidad legal.

Las causas de esto, en nuestra opinión, son los siguientes:

• Limitado ejercicio del MINSA en su rol de gobierno sectorial, debido a sudébil liderazgo.

• Escasas y limitadas acciones de regulación y control sobre otrosprestadores, debido a la baja capacidad de la actual estructuraorganizacional del MINSA para ejercer dichas funciones.

• Las normas existentes no incluyen acciones de SM sobre otros prestadores.

• Resistencia de los otros prestadores aduciendo realidades diferentes a lasdel MINSA, debido a ausencia de políticas de este, y que expresen su rolde gobierno a nivel sectorial.

Estas causas con comunes tanto en Salud Pública como en Atención Médica.

Necesidades: Desarrollar capacidades de liderazgo del MINSA a nivel secto-rial a través de políticas definidas, modificando su organización de tal maneraque exista una estructura de supervisión sectorial y dando normas y procedi-

96


mientos que sean aceptados por los otros prestadores como por ejemplo: LaAcreditación y Habilitación de Establecimientos de Salud.

OPERACIÓN:

- Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones:

Esto se demuestra puesto que la mayor parte de funcionarios entrevistados afir-ma que no se toma en cuenta los resultados de la SM para las decisiones de losdiferentes niveles.

Las causas de ellos son las siguientes:

• No existe interrelación de la SM con los sistemas de información y comu-nicación.

• La información obtenida por la SM no es utilizada adecuadamente en laplanificación, programación y uso de los recursos.

• Los instrumentos para la SM no se encuentran estandarizados y adecua-dos para su uso a nivel local.

• Ausencia, desconocimiento o no utilización de las normas de SM, debidoa la falta de capacitación y/o difusión.

Estas causas ocurren tanto en los aspectos relacionados a salud pública comoen la atención médica.

Necesidad: Se deberá contar con: Sistemas de información de preferencia au-tomatizados, normas, procedimientos e instrumentos, que recojan los resulta-dos de la SM de los diferentes niveles, que permitiendo contar con la informa-ción necesaria para tomar decisiones. Así mismo que estos resultados sean uti-lizados como insumos para la planificación, programación y uso de los recur-sos.

- Escasa articulación entre los niveles nacional, sub-nacional y local:

La información obtenida por la SM no es transferida, intercambiada ni usadapor los diferentes niveles supervisados. Solo el 25% de las dependencia supervi-sadas utilizan los reportes de supervisión.

Las causas de esto son:

• No hay intercambio ni transferencia de información, debido a que noexisten mecanismos que permitan el intercambio entre los diferentes ni-veles o por desconocimiento de las normas y procedimientos.

• Falta de aplicación de la política de descentralización, debido a que nohay vinculación en cada nivel ni entre ellos, ni en términos normativoscomo operativos.

• No se cumple la supervisión por niveles de atención, por desconocimien-to de normas o por falta de difusión.

• Existencia de verticalismo y centralismo por la presencia de una culturaorganizacional burocrática.

97


Estos aspectos, en nuestra opinión son comunes tanto para Salud Pública comoAtención Médica.

Necesidad: Establecer mecanismos de intercambio entre los diferentes nivelesy a su interior, utilizando la herramienta financiera como instrumento de aplica-ción (Valor Bruto de Producción). Crear una nueva cultura organizacional enfunción de la calidad del servicio y la satisfacción del usuario así como deltrabajo en equipo, esto dentro del contexto de la capacidad del usuario parapoder elegir su prestador de servicios.

- Personal no habilitado para la función de SM:

La mayor parte del personal que realiza acciones de SM no ha recibido capaci-tación para dicha función. Y de los que sí recibieron, la mayoría fue capacitadohace dos años o más.

Las causas son:

• Falta de políticas definidas sobre SM, debido a que no se prioriza adecua-damente esta función.

• Desconocimiento o no utilización de normas sobre SM, por falta de difu-sión o falta de capacitación del personal.

• Métodos inadecuados por cultura organizacional burocrática y ausenciade autosupervisión.

• Escasa capacitación del personal por no contar con recursos materiales yfinancieros adecuados, escasez de personal especializado.

Las causas señaladas son comunes ya sea para los aspectos de salud públicacomo los de atención médica.

Necesidades: Contar con políticas claramente establecidas en lo relacionadocon la SM a fin de priorizar la capacitación en estos aspectos como factor decontribución al cumplimiento de los objetivos estratégicos, así como asignarpersonal con el fin de especializarlos en esta función.

- Desconexión y multiplicidad de procedimientos en SM:

La revisión de un número importante de manuales y normas de SM de las Insti-tuciones Prestadoras de Servicios de Salud, demuestran que existen normasespecíficas por Programas, donde los resultados de la supervisión son usadosdesarticuladamente por cada uno de ellos.

Las causas de este problema son:

• Ausencia de un sistema integral de SM por desconocimiento del valor deesta función y la falta de políticas definidas al respecto.

• Existencia de múltiples Programas no articulados debido a la falta depolíticas integrales y a una organización tradicional.

• Las normas de SM no cubren las necesidades de la organización en formaintegral por políticas no definidas.

• Instructivos inadecuados porque no consideran la realidad local.

98


• Existencia de múltiples manuales de normas y procedimientos, debido amúltiples Programas desarticulados.

Estas causas son comunes tanto de la Salud Pública como de la Atención Médi-ca.

Necesidad: Establecer un Sistema de SM integral tanto para Salud Públicacomo Atención Médica y que comprenda los diferentes niveles. Así como lanormatización de los manuales de procedimientos de SM, integrando los aspec-tos señalados y que recojan las realidades y experiencias locales tanto del MINSAcomo de otros prestadores.

- Práctica de SM orientada al control del desempeño individual en rela-ción a la normatividad existente:

La mayoría de las actividades de SM están orientadas a controlar el desempeñoindividual del personal y al cumplimiento de la normatividad existente y no agarantizar la calidad de las prestaciones y la satisfacción de las necesidades delusuario.

Las causas de estos son las siguientes:

• Cultura Organizacional Burocrática, como consecuencia de débiles deci-siones de política sectorial por parte del ente rector.

• Escasa competitividad en el sector, por falta de políticas que la promue-ven.

• SM basada en el control y cumplimiento burocrático de las normas.

• Enfoque de SM centrado en el desempeño individual del supervisado yno en el trabajo en equipo.

Necesidades: Establecer el reposicionamiento de los procesos de SM en Sa-lud Pública y Atención Médica en el MINSA y otros prestadores a través delcambio de actitud del personal, desarrollando la autosupervisión como métodopermanente de trabajo en la búsqueda de la calidad de los servicios y del trabajoen equipo. Dar políticas sectoriales que permitan establecer un sana competen-cia con reglas claramente establecidas y difundidas en todos los niveles y a losotros prestadores.

EMPODERAMIENTO:

- Usuarios de servicios no participan en acciones de SM:

La mayor parte de los funcionarios entrevistados reconocen que no se toman encuenta la opinión de los usuarios para la SM así como tampoco se les convocaa participar en dicho proceso. De otro lado los usuarios entrevistados confirmanque tampoco son entrevistados a las acciones de SM y que cuando sus opinio-nes son requeridas no son tomadas finalmente en cosideración.

Las causas de esto:

• Los mecanismos que favorecen la participación de los usuarios se en-cuentran poco desarrollados en las diversas Instituciones del sector debi-do a la no aplicación de políticas de participación ciudadana.

99


• Sub valoración del conocimiento y capacidad de aporte del usuario porparte del personal de las entidades prestadoras.

• Resistencia pasiva a la participación del usuario en las organizacionesprestadoras por percepción de riesgo por parte del personal de salud.

• Escasa participación de los usuarios en las actividades de salud por limi-tada cultura de participación de estos.

• Los usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM en su defen-sa.

Estas causas con comunes para Salud Pública como para la Atención Médica.

Necesidades: Establecer una clara política sectorial sobre la participación delusuario en las organizaciones de los prestadores de salud y con normas explíci-tas. Brindar información a los usuarios sobre los resultados de la SM y normarsobre el derecho del usuario al resarcimiento.

Capacitar al personal de salud en el reconocimiento de los derechos del usua-rio en los Servicios de Salud. Educar al usuario en sus derechos y obligacionesen estos aspectos. Diseñar nuevas formas imaginativas de participación ciuda-dana en las organizaciones de salud, como son los CLAS y directorios.

100


ANALISIS DE SM EN EL SECTOR SALUD

OPERACIÓN

TEMA PROBLEMAS, CAUSAS Y NECESIDADES

GOBIERNO

PROBLEMAS:

1. Débil participación del MINSA en la regulación y control del sector salud.

Causas:

- Limitado ejercicio del MINSA en su rol de Gobierno del Sector por débil liderazgo.

- Normas no incluyen acciones de SM para otras Instituciones prestadoras de salud,excepto para habilitación de servicios.

- Escasas y limitadas acciones en relación a Otros Prestadores por baja capacidad delMINSA para ejercer funciones de Gobierno.

- Resistencia de Instituciones a SM por ausencia de políticas del MINSA que expresen surol de gobierno y faciliten una SM sectorial.

Necesidades:

- Fortalecer el liderazgo del MINSA.

- Elaborar lineamientos para Normas y Procedimientos de SM para todas las institucio-nes del sector que incluyan también la acreditación de establecimientos del sector.

- Formular y formalizar políticas sectoriales definidas que incluyan el sistema de SMsectorial.

PROBLEMAS:

2. Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones.

Causas:

- Información obtenida por SM no es utilizada adecuadamente para planificación, progra-mación y presupuesto.

- Escasa o nula interrelación entre SM y el sistema de información y comunicación.

- Deficiente utilización de la SM para el cumplimiento de metas y asignación de recursos.

- Normas incompletas, desconocimiento o no utilización de las mismas por falta de difu-sión y capacitación.

- Instrumentos de SM no estandarizados ni adaptados para el nivel local.

Necesidades:

- Implementar un sistema de información, de preferencia automatizado para el recojo delos resultados de una supervisión integral en los diferentes niveles para quesirva para la toma de decisiones y como insumo para la planificación, programación,presupuesto, así como para el cumplimiento de metas y asignación de recursos.

- Revisar y complementar la normatividad vigente, difundirla y capacitar al personal parasu aplicación en los diferentes niveles.

3. Escasa articulación entre los niveles nacionales, sub-nacionales y locales.

Causas:

- No hay vinculación en cada nivel ni entre niveles, en términos operativos ni normativos,debido a la falta de aplicación de la política de descentralización.

- No hay intercambio ni transferencia de información por desconocimiento y no aplica-ción de Normas y Procedimientos y ausencia de mecanismos de intercambio en losdiferentes niveles.

- Existencia de verticalismo y centralismo por una cultura organizacional burocrática.

101


TEMA PROBLEMAS, CAUSAS Y NECESIDADES

- No se cumple la supervisión por niveles de atención, por desconocimiento de Normas yfalta de difusión, así como por el no empleo de todos los métodos de supervisión ni elcumplimiento de la periodicidad programada.

Necesidades:

- Establecer mecanismos de intercambio en SM entre los diferentes niveles y en elinterior de cada nivel.

- Crear una nueva cultura organizacional orientada a la descentralización del sector y asuperar el verticalismo y centralismo existente.

- Difundir las Normas y métodos de SM.

4. Personal no habilitado para la función de SM.

Causas:

- Falta de políticas definidas sobre SM, debido a que no se prioriza la función.

- Ausencia de personal especializado por escasa capacitación, falta de tiempo y realizarmúltiples funciones; así como recursos limitados y su uso inadecuado.

- Existencia de normas inadecuadas sobre SM.

- Escasa utilización de las Normas sobre SM por falta de difusión.

- Métodos inadecuados sobre SM, por ausencia de autosupervisión y una culturaorganizacional burocrática.

Necesidades:

- Definir políticas sobre SM y asignarle la prioridad adecuada para el cumplimiento de losobjetivos estratégicos.

- Capacitar al personal en SM.

- Proveer los recursos necesarios para SM.

- Revisar de las Normas, Procedimientos y Métodos de SM para su adecuación a lasnecesidades actuales.

5. Desconexión y Multiplicidad de Procedimientos en SM.

Causas:

- Ausencia de un Sistema Integral de Supervisión por falta de políticas definidas y persis-tencia de una organización tradicional.

- Existencia de múltiples manuales de Normas y Procedimientos debido a la subsistenciade múltiples programas desarticulados, lo cual no fue resuelto por el MóduloAutoinstruccional y el Plan de Supervisión.

- Las Normas no cubren las necesidades de la organización en forma integral por falta depolíticas definidas

para todas las necesidades del sector.

- Instructivos inadecuados no adecuados a las particularidades locales.

Necesidades:

- Establecer un sistema de SM integral; con Normas sectoriales generales, que sirvan atodos los niveles

institucionales para el establecimiento de los manuales y procedimientos respectivos.

- Revisar los instructivos de SM y adecuarlos a las realidades locales, en el marco del nuevosistema integral de SM.

OPERACIÓN

102


PROBLEMAS, CAUSAS Y NECESIDADESTEMA

EMPODERA-MIENTO

6. Práctica de supervisión orientada al control del desempeño individual en relación a lanormatividad existente.

Causas:

- Cultura Organizacional Burocrática centrada en el control individual y no en el trabajo en equipo;y escaso cumplimiento de la normatividad, debido a débiles decisiones de la política institucional.

- Enfoque de SM centrado en el desempeño individual del supervisado, debido a una concepciónburocrática del sistema.

- Ausencia de una cultura de calidad en los servicios de salud, por falta de competitividad en elsector y de políticas establecidas.

- SM basada en el control y cumplimiento burocrático de Normas, como expresión de una culturaorganizacional burocrática.

- No utilización de supervisión para toma de decisiones, ni para mejorar la calidad de los servicios.

- La supervisión y monitoreo es realizada en forma individual.

Necesidades:

- Establecer el reposicionamiento de los procesos de SM creando una nueva cultura organizacionalque considere la calidad de los servicios, la satisfacción del usuario, el trabajo en equipo, el cambiode actitud, la capacitación del personal, el desarrollo de la autosupervisión como método perma-nente de trabajo y búsqueda permanente de la calidad.

- Establecer políticas sectoriales que permitan una sana competitividad, con reglas claramenteestablecidas y difundidas en todos los niveles institucionales de los prestadores de salud.

PROBLEMAS:

7. Usuarios de los servicios no participan en acciones de SM.

Causas:

• Usuarios no participan en actividades de salud, porque no son convocados y porque tienen escasacultura de participación.

• Resistencia pasiva a la participación de los usuarios en SM, por una cultura organizacional buro-crática.

• Mecanismos que favorecen la participación de los usuarios en SM están poco desarrollados,debido a la no aplicación de políticas de participación ciudadana.

• Usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SM en su beneficio, debido a la falta deconocimiento.

• Percepción infundada de riesgo del personal de salud frente a la participación de las organizacio-nes sociales.

• Opinión de los usuarios no es tomada en cuenta porque se subvalora su conocimiento y capacidadde aporte.

Necesidades:

- Establecer una clara política sectorial sobre la participación del usuario en la organización de lasentidades prestadoras de salud.

- Capacitar al personal de salud sobre los derechos del usuario; y educar al usuario en el conoci-miento de sus derechos, obligaciones y beneficios de su participación.

- Diseñar formas innovadoras de participación ciudadana en las organizaciones de salud de acuer-do a las características de los diferentes ámbitos de trabajo.

OPERACIÓN

103

2

Informe de Propuesta

104



105

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 107

I. MARCO POLÍTICO CONCEPTUAL Y DISEÑO DELSISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO 109

A. MARCO POLÍTICO DEL SECTOR SALUD 109

1. Lineamientos de política del sector salud 109

2. Funciones de gobierno del sector salud 110

B. MARCO CONCEPTUAL DE SISTEMA DE SUPERVISIÓNY MONITOREO 112

1. Conceptualización y Objetivos 115

2. Usos y Vinculaciones 116

3. Aspectos 122

4. Agentes 122

5. Participación Social 124

6. Métodos 125

7. Instrumentos 127

8. Recursos 128

9. Organización 129

10. Normatividad 130

C. DISEÑO DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO 132

II. PROPUESTA DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO 139

A. SITUACIÓN ACTUAL 139

B. LINEAMIENTOS DE ORIENTACIÓN Y DIRECCIONALIDADDEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO 141

C. CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS 144

1. Definición de criterios 144

106


2. Construcción de matrices 145

3. Desarrollo de los Escenarios 150

D. ESTRATEGIAS DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO 158

1. Estrategias generales 158

2. Bases para aplicar estrategias en el Escenario I 164

3. Bases para aplicar estrategias en el Escenario II 167

4. Bases para aplicar estrategias en el Escenario III 169

III. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN 173

A. METODOLOGÍA 173

1. Situación inicial y Situación objetivo 173

2. Elaboración de Proyectos, Operaciones y Nudos críticos 173

B. SM Y EL ROL DE GOBIERNO DEL MINSA AL NIVEL DEL SECTOR 174

1. Funciones de Regulación 174

2. Funciones de vinculación y representación 175

3. Funciones de acopio y distribución de recursos 175

C. ESCENARIO I - REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO) 176

1. Situación Objetivo 176

2. Matriz de evaluación de viabilidad 176

3. Proyectos, Operaciones y Acciones 178

D. PROYECTOS Y OPERACIONES - ESCENARIO II Y III 210

IV. CONCLUSIONES 213


107

INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Salud está promoviendo e impulsando una corriente orientadora ydinamizadora, direccionada a desarrollar el proceso de Reforma en el Sector Saludpara el corto, mediano y largo plazo, con el fin de mejorar el estado de salud y lacalidad de la atención, para en esa forma, contribuir a elevar el nivel de vida y elbienestar de la población peruana. En este contexto el MINSA se encuentra abocadoa recuperar las capacidades operativas de sus establecimientos de salud y a desarro-llar nuevas capacidades de gobierno en el sector.

La gran tarea planteada es la construcción de un Sector Salud fortalecido, equitativo,eficiente y con servicios de calidad, lo cual se logrará involucrando, en este proceso, alas diversas capacidades institucionales tanto públicas como privadas, mediante elejercicio del Rol Rector de Gobierno Sectorial.

Para ello, uno de los instrumentos es un Sistema Operativo Integral de Apoyo a laGestión, compuesto por varios sub-sistemas, entre los que se encuentra el Sistema deSupervisión y Monitoreo, motivo del presente documento.

Actualmente la supervisión y monitoreo (SM) que se aplican, no conforman un siste-ma que constituya un verdadero apoyo a la gestión, debido a que las relaciones deinteracción, articulación e intercambio son muy débiles o no existen.

La viabilidad política y la factibilidad técnica, administrativa y financiera de un sistemade supervisión de apoyo a la gestión, está sustentada en la solución de problemas y enla respuesta a necesidades tanto a nivel del MINSA como de los otros prestadores desalud. Esto sólo será posible dentro del proceso de Reforma, en la medida que elMINSA logre sustentamiento Institucional y de Gobierno.

El presente Documento Informe de Propuesta de un Sistema de Supervisión yMonitoreo desarrolla un marco político conceptual, referido a las políticas impulsa-das por la Reforma y las funciones de gobierno en Supervisión y Monitoreo. Comomarco conceptual para SM, contiene los elementos del sistema y se precisa laOperacionalización del Sistema de Supervisión y Monitoreo de la Atención Médica yde la Salud Pública, con sus objetivos, procesos, componentes, flujos derelacionamiento, vinculación de resultados y repercusión en los usuarios.

Teniendo como referencia el enfoque de la propuesta, se señalan los problemas de

108


supervisión y monitoreo en el MINSA, las experiencias de otros prestadores de servi-cios de salud y las necesidades de supervisión y monitoreo; se precisan asimismo, loslineamientos de orientación y direccionalidad que debe tener el sistema, así como lasestrategias generales institucionales e inter-institucionales, en las que se consideranlos roles normativos y ejecutivos de las instituciones, la descentralización de los servi-cios, la integración de las acciones y la participación social.

Seguidamente el documento considera en forma prospectiva las posibilidades quedentro del proceso de Reforma podrían darse en el corto, mediano y largo plazo,diseñándose los correspondientes escenarios de Reforma Incipiente, Reforma Parcialy Reforma Plena. En base a las características planteadas para cada escenario seformulan los Planes de Implementación con sus Proyectos y Operaciones, siendo másespecífico en el Escenario I y más generales en los Escenarios II y III.

El Sistema de Supervisión y Monitoreo propuesto, integrado a los demás sistemasoperativos, conformarán valiosos instrumentos de apoyo en el mejoramiento de losprocesos de gestión técnico administrativa y técnico asistencial.

Para efectos de estructuración de la propuesta, se han definido tres factores clave:Gobierno, Operación, y Empoderamiento.

El factor de Gobierno ha sido priorizado dada la preeminencia que tiene el Rol deGobierno del MINSA en la Reforma Sectorial. Todo elemento o sistema operativo delMINSA, por lo tanto, deberá estar pensado en tanto potencie y desarrolle las capacida-des de Gobierno, y en tal sentido este factor tiene un nivel preferencial.

El Factor de Operación ha sido definido en base a los recursos y organización necesa-rias para operar el propio Sistema de Supervisión y Monitoreo.

Finalmente, el Factor de Empoderamiento ha sido privilegiado en tanto, de acuerdocon la Constitución Política del Estado y los Lineamientos de Política del Sector 1995-2000, la persona humana es el fin supremo de la sociedad, y debe ser privilegiada porsobre las organizaciones intermedias. Nuevamente, todos los sistemas y diseños debe-rán estar orientados a expresar este lineamiento.


109

I. MARCO POLÍTICO CONCEPTUAL Y DISEÑO DELSISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO

A. MARCO POLÍTICO DEL SECTOR SALUD

1. Lineamientos de Política del Sector Salud.

Las políticas de salud propuestas por el Ministerio de Salud para el período1995-2000, comprenden 1:

a. Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública yatención individual, priorizando los sectores más pobres y vulne-rables.

Establecer el marco regulatorio para el accionar de los prestadores y de-más agentes del sector Salud, con el fin de aumentar progresivamente laequidad en la provisión de los servicios, eficacia en las intervenciones,eficiencia en el uso de los recursos, calidad de los servicios brindados ymayor cobertura de los mismos. Se promoverá la salud del conjunto de lapoblación, priorizando los sectores más pobres y vulnerables, siendo res-ponsabilidad particular del estado el financiamiento de la atención indivi-dual de los sectores más desprotegidos y la provisión de servicios de sa-lud pública.

b. Modernizar el sector Salud: incorporar el sector a la revolucióncientífico-tecnológica y renovar los enfoques en salud.

Promover en el sector Salud una renovación conceptual, científica y tec-nológica y una incorporación del progreso humanístico, científico y tec-nológico en el campo de la salud, que vaya más allá de la concepción demodernización restringida a la renovación de tecnología de ayudadiagnóstica, y permee los campos de la formulación y formación de polí-ticas, la cultura institucional en salud, las concepciones y métodos departicipación social, la gestión y administración y los eslabonamientosinterinstitucionales, entre otros aspectos.

1 Lineamientos de Política del Sector Salud, Ministerio de Salud, 1995

110


c. Reestructurar el sector en función de una mayor accesibilidad,competitividad y calidad en la atención de salud.

Llevar a cabo una reestructuración Sectorial que promueva la mayor efi-cacia y eficiencia de los servicios de salud, promoviendo la competenciaentre las unidades productoras de servicios, la organización de redespluralistas de servicios y el desarrollo progresivo del financiamiento através de la demanda.

d. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud.

Promover y desarrollar en forma coordinada programas y actividades decontrol de enfermedades transmisibles y no transmisibles, en función deprioridades pre-establecidas. Poner énfasis en la prevención de las enfer-medades que tienen una mayor repercusión en el estado de salud de lapoblación de menores recursos económicos o que constituyen los gruposmás vulnerables, en particular la del medio rural, urbano-marginal,gestantes, madres lactantes y menores de 5 años.

e. Promover condiciones y estilos de vida saludables.

Promover y participar en las acciones sectoriales y multisectoriales orien-tadas a generar condiciones de vida saludables, aptas para un pleno desa-rrollo humano, fin y soporte del desarrollo económico y social del país; elsector salud deberá impulsar y coordinar eficazmente la acciónmultisectorial por el bienestar de la población. De la misma manera, yconsiderando la importancia que tienen los estilos de vida perjudicialespara la salud individual y colectiva y se estimularán actividades de promo-ción de la salud que fomenten actividades y prácticas saludables.

2. Funciones de Gobierno en el Sector Salud.

Considerando la direccionalidad de la Reforma, el MINSA debe asumirvigorosamente la función de gobierno y descargarse de las funciones deprestación de servicios de salud, excepto en los casos en que reteneralgunas de estas funciones resulte clave para asegurar el cumplimiento delos principios de equidad, eficiencia, solidaridad y universalidad del siste-ma.

Los campos comprendidos en el rol de gobierno se pueden categorizar entres grandes funciones:

a. Funciones de Regulación

b. Funciones de Vinculación y Representación

c. Funciones de Acopio y Distribución de Recursos

Las funciones específicas en que éstas se desagregan son las siguientes:

a. Funciones de Regulación: Son las referidas al quehacer conductor delMINSA:

a.1 Determinación de políticas públicas en el campo de la salud.

a.2 Modulación del comportamiento de los agentes prestadores y deintermediación financiera en el sector. Busca modificar comporta-


111

mientos de las instituciones y las personas, para orientar sus activi-dades al cumplimiento de la política de salud trazada por el estado,y propiciar cambios en la cultura sanitaria, desarrollando elempoderamiento de la población, para que las personas puedanestar en condiciones de exigir sus derechos a ser informados y re-sarcidos.

a.3 Fiscalización. Consiste en asegurar el cumplimiento de las normassanitarias por parte de la sociedad civil, las personas y los agentesdel sector, así como el eficiente funcionamiento de los mercadosde salud combatiendo prácticas monopólicas y otras que afecten lalibre competencia en la prestación de servicios de salud.

a.4 Supervisión y Control. La función de supervisión es entendida comouna estrategia para mejorar los procesos y alcanzar mayores nivelesde eficiencia y productividad en todos los campos de la salud don-de se aplican recursos públicos; por tanto tiene un alto ingredientede apoyo y asistencia técnica.

La función de control es la que asegura la correcta aplicación de los re-cursos públicos de personal, financieros y materiales para conseguir obje-tivos determinados.

b. Funciones de Vinculación y Representación:

b.1 Vinculación Interinstitucional. Busca modificar el comportamiento,de una institucionalidad cerrada a una más abierta, que aprovechelos recursos de la sociedad con una mayor participación de losagentes sectoriales.

b.2 Vinculación Intersectorial. A través de un reforzamiento de los vín-culos externos, se espera lograr un mejor posicionamiento del sec-tor y de la autoridad de salud en el contexto nacional.

b.3 Rendición de cuentas al ciudadano. Es una función que se autoimpone el Estado en una sociedad que aspira a ser más democráti-ca, reconociendo que el Estado está al servicio de la sociedad y noal contrario.

b.4 Promoción de la libre circulación de información técnica y admi-nistrativa para una elección informada de su proveedor. El usuariodebe contar con información adecuada que le permita tomar unadecisión que responda a sus intereses y expectativas.

b.5 Para que ejerza su derecho al resarcimiento. La información debe-rá permitir al usuario seguir algunos procedimientos que le posibi-liten acceder a una compensación, en casos de efectos adversospor la atención recibida.

c. Funciones de Acopio y Distribución de Recursos:

c.1 Agenciamiento de recursos. Esta función se refiere a internalizar lanecesidad de búsqueda y obtención de recursos de toda fuente, afin de financiar los insumos que requiere el cumplimiento de lapolítica del sector.

112


c.2 Determinación de prioridades y asignación de recursos. Esta fun-ción se refiere a la optimización en la asignación de recursos, por lotanto, se refiere a corregir errores en la asignación de los mismos.

B. MARCO CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN YMONITOREO

La conceptualización de la supervisión ha ido evolucionando conjuntamente con lateoría administrativa y gerencial, en torno a los objetivos de la organización, los méto-dos para alcanzarlos, y las funciones administrativas que aseguren su consecución.

Las escuelas clásicas de la administración establecieron cuatro o cinco grandes fun-ciones administrativas: Planeación, Organización, Staffing (Dotación de personal), Di-rección, y Control 2.

El Control, de acuerdo a dichas escuelas, implica la medida del cumplimiento deetapas con referencia a los planes, y la rectificación de las desviaciones para asegurarel cumplimiento de los objetivos. El proceso de control básico involucra tres pasos: (a)Establecimiento de normas, (b) Medición del desempeño contra tales normas, y (c)Rectificación de desviaciones.

Desde sus inicios, las acciones de supervisión y monitoreo han estado inspiradas endicho enfoque, al cual llamaremos «controlista» por cuanto exagera el control deldesempeño y lo prioriza por encima de la calidad de atención y satisfacción del usua-rio. Esto se refleja en la tendencia a establecer normas y disposiciones, y donde elsupervisor cumple básicamente el rol de verificar su cumplimiento.

En lo referido a la función de Dirección, esta ha ido evolucionando también, desdeuna noción de establecimiento de tareas asignadas a los individuos, hacia una nociónbasada en culturas de equipo y en el compromiso del personal. Es este balance el queha ido perfilando la evolución de las escuelas administrativas que consideran al hom-bre como uno más de los recursos, el «labour» o fuerza de trabajo, y aquellas que sebasan en él como el constituyente esencial de las organizaciones, llamadas tambiénescuelas «Soft», lo cual tiene profundas repercusiones en cómo se asignan tareas (enun caso) y cómo se desencadenan potencialidades (en otro).

Los elementos de motivación y liderazgo resultan particularmente relevantes comoparte de la unción de Dirección. En su obra fundacional, F. Taylor establecía comobase de la motivación las remuneraciones ligadas a la productividad, pero fue EltonMayo, en 1927, quien inició la exploración del comportamiento en las labores indus-triales, seguido de Kurt Lewin, quien estableció la importancia de la dinámica de gru-po, Maslow con su propuesta de jerarquización de las necesidades, Mac Gregor, Likerty Patton, hasta las propuestas más recientes de Fiedler, con su Teoría de la Contingen-cia, Vroom y Yetton, acerca de los estilos de liderazgo en función del contexto, y laspropuestas de liderazgo transformador de Burns y Bass.

Estos últimos sugieren que los líderes deben ser capaces de estimular, cambiar y usarlos valores, creencias y necesidades de sus seguidores para que realicen las tareas3.

2 Koonts H y O'Donnel C (1972) Curso de Administración Moderna. Mac Graw - Hill, Colombia.3 Donnelly y J H, Gibson J L, Ivancevich J M (1994) Dirección y Administración de Empresas. Addison-

Wesley Iberoamericana, EUA.


113

Al revisar estas propuestas, vemos que se ha ido avanzando desde conceptos indivi-duales de motivación basados en recompensas externas, hasta conceptos por un ladomás internos, basados en las expectativas y aspiraciones de cada miembro de la orga-nización, pero también hacia concepciones que relievan el rol de los grupos en elestablecimiento de patrones de conducta.

Aportes que consideramos esenciales en este camino, han devenido de estudios comoel de William Ouchi4, quien planteó que lo que caracterizaba a las empresas de mayoréxito era su capacidad para promover culturas internas, en las cuales por lo tanto erael comportamiento de los grupos, y los valores y creencias por ellos compartidos, elque determinaba la conducta individual. Este enfoque es el que ha ido ganando terre-no, como veremos más adelante, y sienta las bases de un enfoque de supervisióncentrado no en los individuos sino en los equipos.

Esto último se matiza, sin embargo, a partir de los trabajos de Drucker 5 y Pinchot 6,quienes, sin negar la importancia de los aspectos colectivos y grupales en la produc-ción, establecen también la importancia de liberar las potencialidades creativas einnovadoras de los individuos que son parte de dichos grupos. Esta, no obstante, laentendemos no en una posición dicotómica individuo-grupo, sino en una posición decomplementación, potencialidades individuales-potencialidades grupales.

Así, lo que apreciamos es una evolución del pensamiento en el Control y la Dirección,que requiere por lo tanto hacer de la Supervisión una «función de dirección» queincluye como uno de sus aspectos una «función de control» necesaria.

Un ejemplo de esta tendencia la ofrece Tamayo 7, para quien la Supervisión es un“proceso dinámico permanente de orientación, guía, educación y apoyo técnico alpersonal para que se desarrolle supere, y realice su trabajo en forma eficiente”.

La función de supervisión, prosigue Tamayo, «es inherente a la acción directriz o eje-cutiva de todo jefe y se sustenta en mecanismos de enseñanza-aprendizaje que permiteel intercambio de experiencias entre supervisor y supervisado», estableciendo clara-mente a la supervisión como parte de la función de Dirección, que es más amplia ydiferente que la función de Control.

Establece también otros elementos, como la dimensión educativa de la supervisión,aspecto que consideramos asimismo esencial para diferenciarla del Control y paraconvertirla en un instrumento de mejoramiento continuo del personal y de los proce-sos productivos en los que éste se desempeña.

Por otro lado, la evolución seguida en la Dirección, del individuo al equipo, requiereser también incorporada, y pasar por lo tanto de la supervisión a individuos, a la super-visión a equipos.

4 Ouchi W (1981) Teoría Z : Cómo pueden la empresas hacer frente al desafío Japonés. Addison-WeslwyIberoamericana, EUA.

5 Drucker P F (1985) La innovación y el empresario innovador. Editorial Hermes, Méjico.

6 Pinchot III, G (1985) Intrapreneuring: El empresario dentro de la empresa. Editorial Norma, Colombia.

7 Tamayo J (1990) Fundamentos de Administración en los Servicios de Atención de Salud. EdicionesMuñequito Normativo, Lima.

8 Wolff J (Editor) (1993) Cómo mejorar la supervisión: Un enfoque de equipo. Actualidad gerencial enPlanificación Familiar II (5):1-18

114


De esta manera se llega a propuestas como la de «Enfoque de Equipo» 8 , en la cual seplantea que el propósito de la supervisión es asegurar la calidad del programa y fun-cionamiento del servicio, así como permitir que el personal se desempeñe en susfunciones al máximo de su potencial.

Se propone así un enfoque de supervisión basado en dos niveles de equipo. Por unlado, en que la supervisión no se hace al individuo, sino al equipo de trabajo, y estáorientada por lo tanto al trabajo de grupo. Por otro lado, se basa en que éste equipo secentre en la resolución de problemas, y de esta manera se asegure el funcionamientoóptimo del mismo sin estar bajo la «supervisión» de un agente externo, sino basado enel cumplimiento de los compromisos colectivamente asumidos. Al primer caso se ledenomina supervisión externa, y al segundo supervisión interna o auto supervisión.

La noción de autosupervisión o supervisión interna en cada unidad, y la priorizacióndel mejoramiento de la calidad de la atención y satisfacción del usuario, son dos delos conceptos básicos del marco de la propuesta de supervisión y monitoreo.

Como apreciamos también, a este nivel se produce una asimilación notable con laspropuestas de Gerencia de la Calidad, en cuyo enfoque general una propuesta desupervisión como la planteada cobra plena vigencia, pero sobre todo, y a tono con lamisma evolución, una gerencia de la calidad basada en el mejoramiento continuo delos procesos productivos, y centrada en el usuario como el referente básico para ladefinición de la calidad 9.

El enfoque general que proponemos de la supervisión y monitoreo es un enfoquecentrado en el usuario, lo que se expresa en la orientación a garantizar:

- Calidad y eficiencia técnica de la atención brindada por proveedores públicos yprivados.

- Libertad de elección de los usuarios para su prestador, en un marco de compe-tencia regulada por el Estado.

- Satisfacción de las necesidades del usuario mediante estrategias de mejoramientode la calidad de la atención.

- Costos de la atención que promuevan el acceso a los mismos con equidad.

Es sobre este marco que se construye nuestra propuesta que entiende la Supervisióncomo una estrategia para el mejoramiento de los procesos técnico asistenciales y téc-nico administrativos, basada en una relación entre personas, el supervisor y el super-visado, que tiene como metas -tanto para la supervisión externa como interna- la iden-tificación de los procesos que deben ser fortalecidos para mejorar la calidad de losservicios, la libertad de elección, costos adecuados, garantizar la satisfacción del usua-rio, y la instauración de cambios organizacionales que los aseguren.

El Modelo de Supervisión y Monitoreo, que constituye la base de la propuesta concep-tual, a partir de la sistematización de la Supervisión que hace la Agha Khan Foundation,considera los siguientes diez elementos:

1. Conceptualización y Objetivos

2. Usos y Vinculaciones

9 Wolff J (Editor) (1993) La utilización del PMC para reforzar la Planificación Familiar.


115

3. Aspectos

4. Agentes

5. Participación social

6. Métodos

7. Instrumentos

8. Recursos

9. Organización

10. Normatividad

1. CONCEPTUALIZACIÓN Y OBJETIVOS

La conceptualización se refiere a la filosofía y definiciones implícitas y explíci-tas de la Supervisión y Monitoreo.

Nuestra propuesta asume las definiciones planteadas en la propuesta técnica,tanto para la atención médica como para la salud pública, según las cuales lasupervisión se entiende como una «estrategia para el mejoramiento de los pro-cesos técnico asistenciales y técnico administrativos, basada en una relaciónentre personas, el supervisor y el supervisado, que tiene como metas la identi-ficación de los procesos que deben ser fortalecidos para mejorar la calidad delos servicios asegurando la satisfacción del usuario y la instauración de cambiosorganizacionales que los aseguren»; y el monitoreo como la «apreciación conti-nua de la implementación de una actividad, que busca asegurar que los insumos,planes de trabajo, resultados priorizados y otras acciones requeridas estén pro-cediendo de acuerdo al plan».

El objetivo básico de la SM es recolectar información, analizarla y tomar deci-siones para corregir las distorsiones de la operación, en relación a precisar lasdistorsiones y garantizar la implementación del proceso de reforma. Los objeti-vos específicos para la atención médica y la salud pública son:

a. En lo referido al campo de la Atención Médica.

a.1 Identificar los procesos que deben ser fortalecidos para mejorar lacalidad de los servicios de salud ofrecidos a la población por losprestadores públicos y privados.

a.2 Brindar criterios para la toma de decisiones del MINSA en tantoinstancia de gobierno sectorial, en lo referido a la equidad y eficien-cia de las prestaciones.

a.3 Contribuir a la instauración de cambios organizacionales que ase-guren el mejoramiento continuo de la calidad de la atención desalud ofrecida a la población por prestadores públicos y privados,según los niveles de complejidad de los establecimientos, tanto anivel subnacional como local.

b. En lo referido al campo de la Salud Pública.

A diferencia de lo señalado para el caso de la Atención Médica, en lugar

116


del ámbito técnico asistencial se considera un ámbito técnico sanitario,por cuanto las acciones de salud pública se orientan a la prestación deservicios de atención preventivo-promocionales, de control de enferme-dades transmisibles y de saneamiento básico.

El objetivo de la supervisión de las acciones de salud pública es mejorarlos procesos de producción de bienes públicos, tanto en el ámbito técni-co sanitario como técnico administrativo, basado en una relación entre elsupervisor y el supervisado para mejorar la calidad de los mismos y elfortalecimiento organizativo que garantice dicha calidad.

El objetivo del monitoreo de las acciones de salud pública es la aprecia-ción continua de las actividades en este campo, para asegurar que sedesarrollen de acuerdo a lo planificado.

2. USOS Y VINCULACIONES

Responden la pregunta «Para qué se supervisa/monitorea?». La respuestageneral es «Para contribuir al mejoramiento de la calidad, eficacia, eficiencia, yequidad de la atención de salud que recibe la población».

Los usos y vinculaciones de la Supervisión son un aspecto clave para transpa-rentar sus objetivos.

En lo referido a la Atención Médica y la Salud Pública, los usos y vinculacionesdel sistema de supervisión y monitoreo son:

a. En lo referido al campo de la Atención Médica.

a.1. Usos de Resultados:

a.1.1. Para el soporte a la toma de decisiones.

Si bien la toma de decisiones se da en forma continua y tanto en losámbitos técnico asistenciales como técnico administrativos, paraefectos de la presente propuesta interesa lo referido a las decisio-nes de tipo estratégico adoptadas tanto en las unidades producto-ras de servicios de salud como en los niveles administrativos res-ponsables de la Prestación.

Tales decisiones son tomadas en los órganos de dirección de di-chas unidades o niveles.

En tanto interesa un máximo relacionamiento entre la supervisión ymonitoreo y ambos espacios de toma de decisiones establecidos, lainformación proveniente tanto de la supervisión como del monitoreoserá entregada en forma de resúmenes ejecutivos simultáneos aambos niveles (Dirección o Gerencia de la Unidad Productora, yDirección de la Unidad Administrativa Responsable de la Provisión)

a.1.2 Para el sistema de información.

Referido al sistema de información del propio MINSA. La informa-ción proveniente del sistema de supervisión y monitoreo será inte-grada al flujo regular del sistema de información gerencial bajo losparámetros que defina la institución con base en la propuesta ac-tualmente en elaboración por otra firma. Está información se debie-


117

ra incorporar en cada uno de los niveles, local, sub-regional y na-cional, considerando dos aspectos la parte de producción de losservicios de salud y la administrativa.

a.1.3 Para niveles de injerencia en producción técnica y pro-cesos de gerencia de otros prestadores.

Los roles sectoriales del MINSA (Gobierno y Financiamiento) a partirde las capacidades de control y conducción sectorial se relacionanesencialmente al monitoreo del comportamiento del conjunto deagentes del sector. Como tal, sería recomendable restringir al míni-mo el nivel de injerencia sobre los procesos productivos o de geren-cia de otros prestadores, en tanto procesos intermedios.

Tal como se ha expresado en otros acápites, a este nivel se trataríade monitorear indicadores relevantes relacionados al cumplimien-to de los contratos o normas, según sea el caso, más que monitorearel proceso seguido, excepto cuando se trate de aspectos considera-dos claves en la definición de la calidad del producto. De ser así,debería especificarse de tal manera en el contrato, que su reconoci-miento devenga parte del mismo, es decir, incorporado a la defini-ción del producto por el cual se ha contratado o normado.

Un ejemplo interesante de rol normativo lo acaba de dar el InstitutoNacional de Estadística e Informática (INEI), que en ejercicio de surol normativo en dicho campo, ha divulgado modelos de contratosrelativos al campo informático, sea de uso de programas, especifi-caciones para adquisición de equipos, etc, bajo la forma de cincocontratos-tipo o genéricos en los campos de mayor uso. De manerasimilar, la Unidad Normativa asumiría modelos de contratos que sepondrían a disposición de las Unidades Operativas o simplementede libre disposición, con la finalidad doble de normar y dar apoyotécnico a los agentes privados, promoviendo una mayor transparen-cia en el mercado y reduciendo los costos de transacción del mis-mo.

Una excepción es cuando el ente central del MINSA establezcarelaciones contractuales directas con proveedores de servicios desalud, necesitando garantizar el cumplimiento de esta relación.

a.2. Vinculación de Resultados:

a.2.1 Con programas de acreditación de establecimientos

La supervisión y monitoreo, en tanto función de regulación y pro-moción, está necesariamente vinculada a un Programa de Acredita-ción y Reacreditación de los Establecimientos.

Los esfuerzos actuales realizados por ejemplo por la ComisiónIntersectorial de Acreditación Hospitalaria, en tal sentido, resultaninsuficiente para poder vincularse en forma efectiva con la supervi-sión y monitoreo. Los requisitos para mejorar el programa de acre-ditación de servicios de manera tal de asegurar esta vinculación sonpor lo menos los siguientes:

118


- Acreditación de establecimientos no hospitalarios: Dado queparte importante de los servicios tenderían a brindarse enestablecimientos no hospitalarios, en términos de eficiencia,la acreditación de estos requiere un esfuerzo importante einmediato.

- Reacreditación periódica: La acreditación es ineficaz si no seacompaña de un programa permanente de Reacreditación enplazo razonables (Anuales), y que den la posibilidad de subiro bajar de nivel.

- Establecer Sub Niveles en la Acreditación: No basta con acre-ditar un establecimiento como de Nivel III, por ejemplo, sinoque debemos especificar IIIA, IIIB, o IIIC, definiendo lossubniveles no en criterios de estructura sino de resultados.

Es a este nivel que se vincularía el programa permanente deacreditación y reacreditación con la supervisión y monitoreo,pues son los datos provenientes de tales reportes los que se-rían el insumo básico para la categorización.

- Vincular la acreditación y reacreditación por niveles ysubniveles con la asignación de recursos al establecimiento:El incentivo final para acceder a los diversos niveles ysubniveles, y para que por lo tanto se haga efectivo uso de lasupervisión y monitoreo, es que estos se traduzcan en la asig-nación de recursos, a través de tarifas diferenciadas a la com-pra de servicios de un mismo nivel en función de la acredita-ción alcanzada, o a través de requisitos de acreditación parala renovación de contratos. Es de esta manera que los pro-gramas de acreditación se articulan con mecanismos de pro-moción de la competitividad fundamentados en procesos deacreditación y reacreditación institucional.

Nótese que al ser sectoriales, estos mecanismos están referi-dos a la Supervisión y Monitoreo en tanto función derelacionamiento multi-institucional, y por tanto no se conci-ben sólo como usos adscritos a la función productora de ser-vicios, sino sobre todo como usos propios de la función degobierno y de garantía de la provisión de los servicios.

a.2.2 Con mecanismos de impugnación y resarcimiento parala defensa de usuarios.

La participación de los usuarios como agentes en el proceso desupervisión y monitoreo, es decir, desarrollando tales acciones osiendo incorporado a las mismas, se considera en este punto bajodos modalidades: la de usuario individual, y la de usuario organiza-do.

En tanto usuario individual, su opinión será incorporada en formasistemática y obligatoria en los mecanismos e instrumentos de su-pervisión y monitoreo, tanto en las visitas de supervisión, como enla aplicación de los instrumentos de monitoreo. Además, se instala-rá en cada unidad responsable de la supervisión, mecanismos derecepción de sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios, los


119

cuales deberán publicarse periódicamente en los establecimientosrespectivos en forma obligatoria, así como las medidas tomadas araíz de los reclamos.

En tanto usuario organizado, por ejemplo a través de las Asociacio-nes de Consumidores, se promoverá que sean ellos mismos porta-voces y proponentes de acciones dirigidas a la protección de losusuarios, y promotores de acciones de impugnación y resarcimien-to en los casos en que los derechos de los usuarios sean violenta-dos. Otra alternativa puede ser la conformación de Directorios oinstancias equivalentes en los principales Hospitales o en la redesde establecimientos, donde se encuentre representada la comuni-dad organizada.

Tales Asociaciones de Consumidores serán activamente promovi-das por la Unidad Responsable del MINSA, y recibirán obligatoria-mente copias de los reportes de supervisión y monitoreo, en unproceso transparente por el cual dichos resultados contribuyen alempoderamiento del usuario, generando una cultura de exigenciade la calidad.

Otra forma de participación es a través de la representación de losusuarios por organismos representativos de la sociedad, como elInstituto de Defensa del Consumidor y de la Propiedad Intelectual(INDECOPI), Defensoría del Pueblo, Gobiernos Locales y Gobier-nos Regionales.

La implementación de estos mecanismos requiere que la unidadresponsable del MINSA garantice, promueva y coordine su ejecu-ción en los diversos niveles.

b. En lo referido al campo de la Salud Pública.

b.1 Usos de resultados:

b.1.1 Para el sistema de soporte a la toma de decisiones

El proceso de supervisión y monitoreo de las acciones de saludpública debe facilitar la toma de decisiones, tanto a nivel de lasinstituciones prestadoras del servicio como a nivel del MINSA. Losindicadores referidos a la producción de agua segura o de elimina-ción de excretas y residuos sólidos son fundamentales para la adop-ción de decisiones de programación y planificación, por parte delas instancias directivas de los prestadores respectivos.

Pero igualmente dicho proceso de supervisión debe proveer de ele-mentos de juicio al MINSA para prever acciones futuras. Así porejemplo, la identificación de zonas poblacionales con alto índicede contaminación del agua, no sólo debiera servir para que el go-bierno local o SEDAPAL, en el caso de Lima, orienten sus accio-nes futuras, sino que también debiera ser criterio para la identifica-ción de zonas de alto riesgo sanitario por parte del MINSA y por lotanto planificar los programas respectivos en dichas zonas.

Esto establece un flujo de relaciones MINSA-gobiernos locales-empresas públicas de servicios básicos, que debiera ser estudiado

120


en cada región o localidad para garantizar servicios de mejor cali-dad.

Frecuentemente dichos flujos están interferidos por falta de clari-dad en la delimitación de responsabilidades de las diversas institu-ciones, o incluso por conflictos de competencia en las respectivasfunciones.

Asimismo, es necesario establecer el flujo de relaciones que debeexistir entre los diferentes prestadores de servicios de salud públicay los usuarios. Actualmente existe una gama de experiencias quedeberán ser usadas en las propuestas operativas.

En general, las experiencias muestran la necesidad del funciona-miento de instancias permanentes de coordinación a nivel local,con todos los prestadores y con los usuarios, para garantizar deci-siones adecuadas y oportunas.

b.1.2 Para el sistema de Información.

Los procesos de supervisión y monitoreo en salud pública debenestar integrados al flujo regular de información que requieren losdirectivos de los niveles, central, sub-regional y local, para la tomade decisiones. Ello debe tener presente un hecho básico que elMINSA señala en su diagnóstico de la situación de salud del país:la superposición de pisos epidemiológicos en el país, como conse-cuencia de las enormes brechas sociales existentes. Por lo tanto, lainformación que provea el proceso de supervisión y monitoreo de-berá ser analizada en función también de los pisos epidemiológicosexistentes en el país, para poder definir con más claridad las accio-nes prioritarias.

Esto supone sistemas de información que recorran el MINSA de laperiferia al centro y viceversa, pero también sistemas de informa-ción de integración horizontal entre el MINSA y otros prestadores,como parte de una coordinación inter-institucional necesaria.

b.2 Vinculación de resultados:

La supervisión y monitoreo de los resultados de los procesos ensalud pública deben vincularse con la evaluación de la normatividad,la acreditación de los servicios prestadores y la satisfacción de lademanda de los usuarios.

b.2.1 Con la normatividad

La supervisión y monitoreo de los procesos de producción de bie-nes públicos debe servir para evaluar periódicamente lanormatividad existente. Ello debe llevar a las modificaciones nor-mativas necesarias por parte del MINSA, en sus diferentes nivelesde organización, a través de la constatación de los logros o de laslimitaciones de los resultados, por causa de las normas existentes.

b.2.2 Con la acreditación de servicios

La supervisión y monitoreo en este campo debe estar vinculada a laacreditación de los servicios encargados de la prestación. Ello in-


121

cluye, según los casos, a los servicios encargados de las actividadespreventivo-promocionales del propio MINSA y de los demásprestadores.

Tal acreditación no debe ser sólo al inicio de las actividades, comosucede actualmente con los servicios de los otros prestadores deservicios de salud que requieran la autorización respectiva de aper-tura (Habilitación), sino que debe incluir un proceso dereacreditación periódica en función de resultados, necesariamentevinculado a un Programa de Acreditación y Reacreditación de losEstablecimientos y que es facultad dada por ley al ente rector delSector.

Por lo tanto, la supervisión deberá convertirse en un proceso me-diante el cual los diversos servicios recibirán las recomendacionesnecesarias para mejorar o mantener los niveles de calidad desea-dos, o la cancelación de la Habilitación respectiva.

b.2.3 Con la satisfacción de los usuarios

Un objetivo fundamental de la supervisión es garantizar la calidaddel servicio, que se exprese en la satisfacción de las demandas delos usuarios. Para ello es indispensable que se tome en cuenta laopinión de los usuarios, pero también que participen en el procesode supervisión.

Existen numerosas experiencias de participación de los usuariosorganizados en la producción de bienes públicos, como es el casode las campañas de inmunizaciones. Pero por lo general existe unaqueja reiterada en el sentido de ser «utilizados», sin tener capacidadde decisión.

Los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) bus-can la participación de los usuarios en la gestión de los estableci-mientos, aparentemente aún no logran fórmulas adecuadas quegaranticen dicha participación debido a la resistencia del personalde salud y a las limitaciones de los propios usuarios para ejercer suderecho. Para superar estas dificultades es necesario capacitar tan-to al personal de salud como a los propios usuarios y proveerles deinstrumentos, métodos y procedimientos que faciliten la SM en es-tos Centros Asistenciales.

La participación de los usuarios es más limitada aún en los proce-sos de producción de agua segura o limpieza pública, pese a que enlos gobiernos locales se han producido probablemente los mayoresniveles de avance en cuanto a participación ciudadana se refiere. Esposible que ello se deba a la complejidad técnica que tienen dichosprocesos.

El cambio básico que se propone es que el usuario, organizado oindividual, esté permanentemente informado de la producción delservicio y tenga los canales adecuados para emitir su opinión, de-mandando rectificaciones o proponiendo alternativas.

122


3. ASPECTOS

Responden a la pregunta «Qué se supervisa/monitorea?». Tales aspectospueden ser sistematizados en:

- Campos de Atención Médica y Salud Pública.

- Ambitos Técnico Asistencial y Técnico Administrativo.

Para cada uno de ellos se emplean indicadores específicos.

a. En lo referido a Salud Pública

a.1 La prevención y el control de las enfermedades prevenibles porinmunizaciones.

a.2 La prevención y el control de otras enfermedades infecciosas ymetaxénicas.

a.3 La producción y el abastecimiento de agua segura y la eliminaciónde las excretas.

a.4 La recolección y eliminación de residuos sólidos.

a.5 Acciones de atención médica esencial.

b. En lo referido a la Atención Médica.

b.1 Producción de atenciones a libre demanda

b.2 Producción de atenciones de provisión obligatoria

b.3 Producción, distribución y expendio de medicamentos

Los indicadores específicos se encuentran desarrollados en el anexo respectivo.

El detalle de los aspectos a supervisar, tanto en Atención Médica como en SaludPública, está incluido en el capítulo correspondiente del Documento Informede Análisis (DIA).

Los indicadores que se propone usar en la supervisión y monitoreo se encuen-tran detallados en el documento Anexo de Indicadores de Salud.

4. AGENTES

Identifican a las personas o grupos involucrados en el proceso, y responden porlo tanto a dos preguntas «Quién supervisa/monitorea?», y «Quién es el su-pervisado?». En general, la supervisión es expresión de la función administra-tiva de dirección, y el monitoreo lo es de la función de control, siendo por lotanto ejecutadas ya sea en forma directa por quien tiene mando o responsabili-dad administrativa en determinada instancia, o por delegación en personalespecíficamente entrenado para tal fin y encargado de dichas tareas.

Este último aspecto, es decir, el relativo a la formación de los supervisores/monitores, resulta particularmente relevante para que los objetivos de la super-visión se alcancen.

Un aspecto fundamental es el desarrollo de la autosupervisión como expresiónde una nueva cultura organizacional que prioriza la calidad de las prestacionesy la satisfacción de las necesidades del usuario, asumiendo sus propias decisio-nes y responsabilidades en la corrección de los procesos de producción.

El sistema está basado en lograr niveles crecientes de calidad y satisfacción de


123

las necesidades de los usuarios. Esto se logrará a través del enfoque de equipo,aplicando métodos innovadores como son los círculos de calidad, los comitésclínicos, comités de gerencia y otros, aplicados a la Supervisión.

Empleando tal enfoque, proponemos como funciones generales del Supervisorlas siguientes:

- Diseñar un programa de supervisión.

- Preparar un calendario de supervisión.

- Establecer objetivos de desempeño individuales y grupales.

- Realizar con regularidad evaluaciones del desempeño de individuos y gru-pos.

- Orientar en la resolución de conflictos o problemas de desempeño.

- Tener contacto regular con los equipos.

4.1 En lo referido a la Atención Médica.

La operación de la supervisión y el monitoreo puede ser asumida porinstancias Institucionales o por firmas o consorcios de firmas privadas(incluyendo organismos no gubernamentales), profesionales independien-tes contratados por servicios (por ejemplo a partir de personal cesante delpropio MINSA), o instituciones comunitarias, dependiendo de la ofertadisponible en cada espacio geopoblacional.

Toda firma, institución o persona que desea prestar tales servicios deberápasar por un proceso de acreditación o certificación como institución oprofesional hábil para desempeñar acciones de supervisión y/o monitoreo,basada en su experiencia, sus capacidades técnicas y administrativas, y lapreparación académica específica.

Esta preparación, sobre todo en lo técnico, es actualmente escasa pues lasupervisión ha venido siendo asumida en forma directa por las grandesinstituciones prestadoras, y la capacidad en organismos no gubernamen-tales es por ahora pequeña. Como indicáramos anteriormente, en el casodel MINSA no existe personal especialmente capacitado y asignado parala capacitación. Por ello, se deberá promover este mercado en la búsque-da del desarrollo apropiado de la propuesta.

Un mecanismo posible sería la convocatoria acerca de la necesidad de talacreditación para un escenario inmediato y con rápida expansión.

Prevemos que, tal como ha sucedido con los exámenes para la licencia deconducir, una serie de instituciones educativas (Universidades, EscuelasSuperiores o Equivalentes, Colegios Profesionales, y subregiones intere-sadas en captar recursos propios) ofrecerían sistemas de certificación y/oacreditación.

Una instancia de gobierno encargada por el MINSA, o una comisión adhoc, prepararía los requisitos de tal acreditación para ser aceptada por elMINSA en sus contratos, especificando por lo menos la duración míni-ma, los contenidos básicos, y el nivel de la institución educativa que ofre-ce la capacitación.

Las empresas, una vez seleccionadas empleando los mecanismos previs-tos en la legislación nacional en función de los montos referenciales delos servicios, serán contratadas por períodos no mayores de un año.

124


El ámbito de los servicios a contratar, para el caso de la atención médica,será preferencialmente el de una Red de Servicios, y se considera conve-niente que la contratación abarque en una misma firma o consorcio elconjunto de aspectos (tanto técnico asistenciales como técnico-adminis-trativos) de la prestación de servicios en tales ámbitos, y para los nivelessubnacional y local.

4.2 En lo referido a la Salud Pública.

En el caso de la prevención y control de la enfermedades infecciosas,sean prevenibles por inmunizaciones o metaxénicas, los agentes u opera-dores de la supervisión y monitoreo son aquellos previstos en los respec-tivos programas. Y pueden ser los funcionarios que tienen responsabilida-des de dirección en los diferentes niveles, o funcionarios especializadospara tal fin, o también personas o instituciones de la sociedad civil previa-mente calificados para ello. Optar por una u otra alternativa, o una combi-nación de ellas, dependerá de cada situación concreta y de la calidad quedemuestren los respectivos agentes u operadores.

Para el caso de las acciones de salud pública, dada la especificidad de susmecanismos de producción de acciones, la contratación en estos casospodría ser de ámbitos mayores, sea de nivel regional, macrorregional onacional, dependiendo del aspecto específico a supervisar o monitorear.

En el caso de la producción de agua segura y eliminación de excretas yresiduos sólidos, los agentes u operadores de la supervisión han venidosiendo los funcionarios de los gobiernos locales o de las empresas públi-cas responsables de la producción del servicio. Pero en determinadoscasos dicha función ha sido encargada a empresas o instituciones delsector privado. También en este caso es posible optar por alguna alterna-tiva o una combinación de ellas, dependiendo del prestador del servicio yde la calidad de la supervisión ofrecida.

5. PARTICIPACIÓN SOCIAL

La participación social implica entender a la propia comunidad y a los usuariosde los servicios de salud como agentes en el proceso de supervisión y monitoreo,es decir, contribuyendo desde su perspectiva a tales acciones o siendo incorpo-rados a las mismas.

Consideramos este punto bajo dos modalidades: De un lado, en tanto usuarioindividual, su opinión debe ser incorporada en forma sistemática en los meca-nismos e instrumentos de supervisión y monitoreo. De otro lado, en tanto usua-rio organizado, por ejemplo a través de las Asociaciones de Consumidores, Go-biernos Regionales, Gobiernos Locales, Instituciones de índole técnico, se de-biera promover que sean ellos mismos portavoces y proponentes de accionesdirigidas a la protección de los usuarios, y promotores de acciones de impugna-ción y resarcimiento en los casos en que los derechos de los usuarios seanviolentados.

Una condición importante para la participación social es que los prestadores deservicios de salud estén obligados a proporcionar información a los usuarios,de tal manera que éstos tengan elementos de juicio para emitir opinión, formu-


125

lar propuestas, aceptar o rechazar los servicios de las Instituciones prestadorasde servicios de salud.

De acuerdo a los niveles, la participación de los usuarios se plantea de la si-guiente manera:

A nivel Central:

- Participación de los usuarios en los procesos de normatización, por ejem-plo a través de representantes de organismos de defensa del usuario en elorganismo encargado de formular las normas de Acreditación de los Hos-pitales, o a través de organismos del estado. En nuestra opinión pudieraser el Instituto de Defensa del Consumidor y de la Propiedad Intelectual(INDECOPI).

A nivel Subnacional:

- Participación de los usuarios en los procesos de SM. Un mecanismo pue-de ser la conformación de Directorios de los principales CentrosAsistenciales o de las redes de servicios donde estuvieran representadoslos usuarios en forma similar a lo que ocurre con los pequeños accionis-tas de las grandes empresas privadas.

A nivel Local:

- Incorporar la opinión y la participación de los usuarios individuales yorganizados a través de mecanismos e instrumentos de SM. Un ejemplode lo último son los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS),que vienen participando en la conducción de algunos servicios, aún conlas limitaciones de su participación en SM. Para impulsar esta forma departicipación social se requiere, capacitación de los representantes de lacomunidad, desarrollar instrumentos adecuados de SM y definirindicadores de calidad.

Además se debería ampliar las experiencias de gestión comunal que yaexiste, como los Comités del Vaso de Leche, los Comedores Populares ylos Clubes de Madres.

Otro mecanismo, es el derecho del usuario a pagar por el servicio recibi-do al termino de este y no antes, como actualmente ocurre, siempre ycuando el usuario haya dado su conformidad. Adicional a estos aspectos,está la obligación por parte de los prestadores de servicios de salud aproveer la información adecuada a los usuarios.

6. MÉTODOS

Responden a la pregunta «¿Cómo se supervisa/monitorea?». Los métodos aemplear enfatizan la supervisión con enfoque de equipo, y promueven procesosde desarrollo o cambio organizacional hacia una cultura orientada al servicio yal valor agregado que se brinda al usuario.

Se propone así un enfoque de supervisión basado en dos niveles de equipo. Porun lado, en que la supervisión no se hace al individuo, sino al equipo de trabajo,y está orientada por lo tanto al trabajo de grupo. Por otro lado, se basa en queéste equipo se centre en la resolución de problemas, y de esta manera se asegu-

126


re el funcionamiento óptimo del mismo sin estar bajo la «supervisión» de unagente externo, sino basado en el cumplimiento de los compromisos colectiva-mente asumidos. Al primer caso se le denomina supervisión externa, y al segun-do supervisión interna o auto supervisión.

La meta de la supervisión, tanto externa como interna, es la identificación de laspartes del sistema en general que deben ser fortalecidas para mantener y/o mejorarla calidad de los servicios para la atención y satisfacción del usuario.

En tal sentido, se enfatiza el alcance de metas cuantitativas y cualitativas, y sepromueve la innovación y creatividad para alcanzarlas.

a. Metodos empleados a nivel Central:

1. Enfoque de equipo para identificar problemas y proponer solucio-nes.

2. Observación de actividades intramurales o de campo.

3. Visitas a los niveles sub-regional y local y entrevistas con los gruposde trabajo de dichos niveles.

4. Revisión de registros o documentación.

5. Reuniones de coordinación con los niveles sub-regional y/o local.

6. En nuestra opinión un método de Supervisión, empleado con éxitoen el IPSS y que ha resultado adecuado para lograr sus objetivos, esla producción valorizada (Valor Bruto de Producción), el quebusca asignar recursos a las unidades de los niveles sub-regionalesy locales por los volúmenes producidos y de acuerdo a tarifas pro-medios. Este puede ser reproducido y adecuado a la realidad delMINSA con relativa facilidad.

7. La Acreditación y Habilitación de los establecimientos de salud delos otros prestadores, debe constituir un método estratégico de laSupervisión Sectorial y el que debe incluir al propio MINSA, paralo que debe separar sus funciones de Gobierno y de Prestación.

b. Métodos empleados en el nivel Sub-Nacional:

Son los mismos que se describen en el numeral anterior, limitándose a suámbito específico y utilizando instrumentos de monitoreo con mayor de-talle.

c. Métodos empleados en el nivel Local:

Además de los mencionados y específicamente para su ámbito, excep-tuando lo referente a la Acreditación y Habilitación, se señalan los si-guientes:

- Reuniones con organizaciones de la comunidad para valorar el im-pacto de las intervenciones.

- Encuesta de opinión de los usuarios.

- Participación del usuario en la organización de los prestadores deservicios de salud.

- Implementación y fortalecimiento de círculos de calidad.


127

La Unidad de Ejecución de la supervisión, realiza la «Visita de Supervisión» lacual deberá garantizar que:

- Los problemas encontrados y las acciones tomadas se registren en el actao cuaderno.

- Los registros se empleen para seguimiento.

- Los registros se empleen para planificar actividades.

- Las actividades de seguimiento se registren también.

Dicha visita no concluirá sin un reporte claro y entendido por el equipo de losprincipales procesos a mejorar, y los compromisos a ser asumidos para su eva-luación en la siguiente visita. Una sucesiva visita empieza con una puesta al díade los acuerdos de la visita anterior, y una evaluación del cumplimiento de losmismos. En este instante, la visita anterior se califica por consenso como «Visi-ta Productiva» cuando los acuerdos fueron implementados y se logró vulnerarel problema principal detectado, o «Visita Improductiva», si no fue así.

7. INSTRUMENTOS

Responden la pregunta «¿Con qué se supervisa/monitorea?». Los instrumen-tos básicos se listan a continuación:

a. Instrumentos del Nivel Nacional:

- Lineamientos de política sectorial 1995 - 2000.

- Nueva normatividad de SM.

- Nuevo Reglamento de Organización y Funciones.

- Encuestas de opinión a funcionarios de los niveles sub-nacional ylocal, cuando sea necesario. En la misma forma a lo usuarios.

- Formularios para la recolección de datos en relación a aspectosespecíficos de interés de este nivel.

- Informes de puntos estratégicos, de los niveles sub-nacional y local

- Guías e Instructivos de supervisión para orientar la ejecución delas actividades de los funcionarios.

- Registros Evolutivos sobre la producción de los servicios, asigna-ción/ejecución presupuestal, indicadores de salud, aspectos demo-gráficos, cobertura de atención.

b. Instrumentos del Nivel Sub-Nacional:

- Además de los mencionados anteriormente debe realizarse laverificación de la información que se transmite al nivel nacional(listas de verificación).

- Registros o cuadernos de supervisión, donde se anoten los proble-mas encontrados, así como las acciones tomadas y el seguimientode las mismas.

c. Instrumentos del Nivel Local:

- Lineamiento de políticas de salud

- Nueva normatividad de SM.

128


- Nuevo Reglamento de Organización y Funciones.

- Encuesta de opinión a los usuarios.

- Registro de Aportes de usuarios, recogidos a través de buzón desugerencia, quejas o reclamos.

- Actas de acuerdo de gestión con los diferentes niveles.

- Actas de reuniones con los usuarios.

- Formularios, informes, guías e instructivos, específicos para este ni-vel.

A fin de garantizar su cumplimiento, el sistema de supervisión y monitoreo em-plea el menor número posible de instrumentos e indicadores. Para definirlos,son de utilidad los siguientes criterios:

- Fluidez de la información, tanto horizontal como vertical.

- Calidad de los datos generados (bajo los criterios de oportunidad, simpli-cidad, relevancia, y coherencia con los objetivos institucionales).

- Nivel y formas de participación de la comunidad.

- Costo y costo/efectividad.

8. RECURSOS

Responden a la pregunta «Con qué recursos se supervisa?». Si bien en suacepción genérica los recursos para la supervisión y monitoreo incluyen tantolos recursos humanos como los instrumentales y metodológicos, en tanto estosya han sido desarrollados en numerales anteriores, en este caso hacemos énfa-sis en los recursos financieros que hacen posible la supervisión y monitoreo.

La asignación de presupuesto específico para supervisión y monitoreo, se ga-rantiza a través de la función de gobierno del MINSA, de acopio y asignaciónpresupuestal para Salud.

Por tanto, deberán definirse criterios para la verificación del costo-efectividadde la asignación presupuestal para la supervisión y monitoreo.

La asignación de recursos financieros para la SM debe formar parte intrínsecade los gastos de operación de los diferentes niveles y debe quedarexplícitamenteseñalado en la respectiva asignación presupuestal. Es obvio queel rol de supervisión de los diversos niveles es diferente el uno del otro, y enconsecuencia la asignación de recursos económicos también lo es en esta mis-ma medida.

La asignación presupuestaria para la SM de salud pública y atención médica seda en relación a las actividades específicas en estos aspectos.

Las fuentes de financiamiento de la SM es irrelevante, lo verdaderamente impor-tante es que el gasto relacionado con estas actividades sea efectivo a través delretorno de la información, para tomar decisiones, evaluar objetivos y corregirdistorsiones.

En cuanto a la Acreditación y Habilitación como instrumentos de Supervisiónintersectorial, su fuente de financiamiento debiera estar a cargo de los estableci-mientos demandantes de la Habilitación o de la Acreditación.


129

9. ORGANIZACIÓN

La supervisión y monitoreo , se articula con otros sistemas operativos (informa-ción, aprovisionamiento de insumos, mantenimiento, y comunicaciones) comoparte de un sistema integral orientado al mejoramiento continuo de la gestión yde la calidad de la atención brindada a la población.

Es asimismo un sistema que promociona y se descentraliza en los niveles Cen-tral, Subnacional y Local. Por lo tanto la información que genera es útil y ade-cuada en cada uno de los niveles para la toma de decisiones descentralizadas.

El sistema de supervisión y monitoreo propone la existencia de equipos funcio-nales especializados en el nivel Central, equipos especializados en el nivelSubnacional y personal de dirección con habilitación en autosupervisión en elnivel Local.

Organización del Nivel Central:

La SM debe constituir una función intrínseca de los organismos responsablesde evaluar y controlar los objetivos estratégicos del MINSA en los aspectos rela-cionados a la producción de los servicios en el ámbito de la atención individualo de salud pública, para lo cuál todos los funcionarios relacionados con estosaspectos deben estar imbuídos en los mecanismos de SM propuestos y aproba-dos. Además es necesario que se distingan dos tipos de SM en cuanto a suforma. La primera de ellas necesita de equipos especializados en la metodolo-gía de SM, los que están dedicados casi a exclusividad en el desarrollo de estafunción. La otra está relacionada con los funcionarios de nivel directivo que,como una más de sus funciones, realizan acciones de SM con el propósito deenriquecer su nivel de decisiones con resultados visibles de campo.

Organización del Nivel Sub-Nacional:

Tiene las mismas características que el nivel central. Debe señalarse que estosequipos especializados pueden ser sumamente pequeños en número y que lostrabajos de campo de volúmenes significativos debieran externalizarse a travésde terceros, esto permite disminuir los costos fijos de la SM, conseguir mejoresresultados en tiempos más cortos, y contar con empresas o Instituciones espe-cializadas en estos aspectos específicos.

Organización del Nivel Local:

Es en este nivel es donde el desarrollo de la autosupervisión debe darse conmayor énfasis, al entenderse este nivel de organización como los verdaderosproveedores de servicios de salud. Las unidades básicas de organización, loconforman los servicios, entendiéndose por este al conjunto de trabajadoresagrupados alrededor de una función claramente identificable, lo que conocen yparticipan de ella. Además pueden contar con infraestructura de diversa índolepara cumplir sus funciones.

En consecuencia los principales interesados en corregir sus defectos y distorsionesde producción y mercadeo, deben ser los proveedores de este servicio. Inicial-mente la SM correrá a cargo de los directivos y funcionarios responsables de losestablecimientos hasta el nivel de servicio, a través de indicadores de gestiónintegrados al Valor Bruto de Producción.

130


10. NORMATIVIDAD

Se refiere a la normatividad de supervisión y monitoreo para estructuras, proce-sos y resultados, orientada a la eficacia, eficiencia, calidad y equidad, de losservicios de salud pública y de atención médica, garantizando la satisfacción delusuario.

La normatividad debe posibilitar el uso de la información acumulada de super-visión y monitoreo a la evaluación de productos y resultados, así como su vincu-lación a impacto.

Es claro que esta normatividad es responsabilidad del nivel central del MINSA.En nuestra opinión está debe ser muy específica en los aspectos a supervisarcomo objetivos estratégicos y por otro lado debe ser bastante general en aque-llos aspectos relacionados con los niveles regionales y locales, que no tenganrelación con los objetivos de carácter institucional o sectorial.

En los escenarios del corto y mediano plazo la normatividad de la SM debieraestar centrada en la eficiente asignación y utilización de los recursos, cualquieraque fuera la índole o naturaleza de estos así como en la extensión de la cobertu-ra. Posteriormente debiera estar centrada en la evaluación de los resultadossobre los objetivos estratégicos institucionales y sectoriales. La Acreditación delos Hospitales y Servicios de Salud debe considerarse como prioridad en losescenarios del corto y mediano plazo.

La normatividad debiera incorporar las siguientes funciones por niveles:

10.1 Nivel central:

a . Elaborar y proponer normas y protocolos de SM.

b. Supervisar el cumplimiento de la normatividad a nivel del SectorSalud.

c. Supervisar el cumplimiento de los contratos de producción, esta-blecidos por el nivel central del MINSA con los Hospitales Nacio-nales y redes, de acuerdo a los lineamientos políticos que se defi-nan.

d. Apoyo técnico a los equipos habilitados del nivel sub-nacional y losequipos operativos del nivel local. Instrumentar a los equipos espe-cializados del nivel sub-nacional en aspectos tales como la contra-tación de terceros para la subcontratación.

e. Garantizar la presencia de ejes temáticos de SM en los procesos decapacitación.

f. Coordinar experiencias de SM del nivel sub-nacional.

g. Elaborar y proponer normas de garantía de calidad.

h. Promover una cultura organizacional que garantice la calidad delservicio y la satisfacción de las necesidades del usuario.

i. Elaborar y aprobar la normatividad referente a la Acreditación delos establecimientos y servicios de salud.

10.2 Nivel Sub-Nacional:

a. Difundir en su ámbito la normatividad definida por el nivel central.


131

b. Supervisar el cumplimiento de la normatividad en todo el sectorsalud en su ámbito.

c. Supervisar el cumplimiento de los contratos de supervisión estable-cidos con las redes de su ámbito.

d. Adaptación de los protocolos de SM a las necesidades y posibilida-des específicas de su ambito.

e. Elevar propuestas de normatividad referidas a problemas específi-cos de su ámbito.

f. Definir actividades de SM a ser encargadas a terceros y contrata-ción de las entidades ejecutoras respectivas.

g. Brindar apoyo técnico a nivel local para la ejecución de las activida-des de SM.

h. Coordinar experiencias de los diversos establecimientos de su ám-bito en SM.

i. Ejecutar actividades de SM en su ámbito, con énfasis en aspectosde estructura y resultados.

j. Articulación con el sistema operativo de información mediante laentrega de reportes de supervisión

k. Supervisión de contratos con terceros para la producción de servi-cios.

l. Elevar la información pertinente a nivel central.

m. Promover la cultura organizacional de garantía de calidad del servi-cio y de la satisfacción del usuario.

10.3 Nivel Local:

a. Ejecutar tareas de SM con enfasis en aspectos de estructura y pro-cesos.

b. Brindar apoyo técnico al personal de los establecimientos de sujurisdicción.

c. Analizar y sistematizar la experiencias de SM de los servicios desalud.

d. Promover la cultura organizacional de garantía de calidad del usua-rio y la satisfacción de las necesidades del usuario.

e. Supervisar el cumplimiento de la normatividad en lo relacionado ala participación del usuario en los servicios de salud.

132


C. DISEÑO DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO

ESQ

UEM

A D

EL S

ISTE

MA

DE

SUPE

RVI

SIÓ

N Y

MO

NIT

OR

EO (

1)A

UTO

SUPE

RVI

SIÓ

N


133

ESQUEMA DEL SISTEMA DE SM (2)

134




135


136



HABILTACIÓN


137


ACREDITACIÓN

138



139

II. PROPUESTA DEL SISTEMA DE SUPERVISIÓNY MONITOREO

A. SITUACIÓN ACTUAL

La situación actual de supervisión y monitoreo, como ha sido analizado en el Docu-mento Informe de Análisis (DIA) se caracteriza por presentar siete problemas prin-cipales y treinta y tres nudos críticos que son:

NUDOS CRÍTICOS PROBLEMAS

1. Ausencia de un sistema integral de SM, por falta de políticasdefinidas e integrales y existencia de organización tradicio-nal.

2. Multiplicidad de manuales, normas y procedimientos de SM,por existencia de programas desarticulados.

3. Las normas de SM no cubren las necesidades de la organiza-ción en forma integral.

4. Instructivos inadecuados, no adaptados a las particularidadeslocales.

5. El proceso de SM no se encuentra vinculado en cada nivel nientre los diferentes niveles, en términos normativos nioperativos.

6. No existe intercambio ni transferencia de información entreequipos responsables de SM en los diferentes niveles.

7. Existe verticalismo y centralismo en el proceso de SM porexistencia de cultura organizacional burocrática.

8. No se cumple la supervisión por niveles de atención. Tampocose emplean todos los métodos de supervisión, ni se cumplecon la periodicidad programada.

9. Limitado ejercicio de las facultades de gobierno del MINSA enel sector.

10. Normas no incluyen acciones de SM para otras Institucionesprestadoras de salud.

11. Se ha desarrollado en forma limitada la relación del MINSAcon otros prestadores.

12. Resistencia de los otros prestadores a la SM aduciendo reali-dades diferentes.

2. Escasa articulación entre niveles Central,Sub- nacional y Local.

3. Débil participación del MINSA en regulacióny control sectorial.

1. Desconexión y multiplicidad de procedimien-tos en SM.

140


4. Personal no habilitado para la función de SM. 13. Falta de políticas definidas que prioricen adecuadamentela SM.

14. Ausencia de personal especializado en SM.

15. Existencia de Normas inadecuadas sobre SM.

16. Escasa utilización de las normas de SM,

17. Existencia de métodos inadecuados.

5. Práctica de Supervisión orientada al controldel desempeño individual.

18. Cultura organizacional burocrática centrada en el controldel personal.

19. Enfoque de SM centrado en el desempeño individual.

20. Ausencia de una cultura de calidad en los servicios de sa-lud.

21. SM basado en el control y cumplimiento burocrático denormas.

22. No utilización de información de supervisión para toma dedecisiones ni mejoramiento de la calidad de los servicios.23. SM realizada en forma individual.

6. Usuarios de servicios no participan en accio-nes de SM.

24. Usuarios no participan en actividades de salud y escasacultura de participación.

25. Cultura organizacional burocrática se expresa en una resis-tencia pasiva a la participación de los usuarios.

26. Mecanismos que favorezcan la participación de los usuariosen SM se encuentran poco desarrollados.

27. Usuarios no encuentran ninguna aplicabilidad de la SMactual en su beneficio.

28. Percepción de riesgo del personal de salud por la participa-ción de organizaciones sociales.

7. Escasa contribución de la SM a la toma dedecisiones.

29. La información obtenida por la SM no es utilizada para laplanificación, programación y presupuestación.

30. Escasa o nula interrelación de la SM con los sistemas deinformación y comunicación.

31. Deficiente utilización de la SM para el cumplimiento demetas previstas y asignación de recursos.

32. Normas incompletas, desconocimiento o no utilización delas normas de SM.

33. Los instrumentos de la SM no se encuentran estan-darizados y adaptados a nivel local.


141

B. LINEAMIENTOS DE ORIENTACIÓN Y DIRECCIONALIDAD DELSISTEMA

El Sistema de Supervisión y Monitoreo debe estar orientado y dirigido a contribuir alcumplimiento de los principios del Sistema de Salud:

- Equidad,

- Eficacia,

- Eficiencia, y

- Calidad de las acciones de salud.

Para ello la Supervisión y Monitoreo deben considerar los siguientes lineamientos deorientación y direccionalidad generales:

- Promover un enfoque de equipo, cuyo propósito es asegurar la calidad del ser-vicio y la atención al usuario, permitiendo que el personal desempeñe sus fun-ciones al máximo de su potencial.

- Estimular la autosupervisión en todos los niveles. Ello significa que el equipo sepropone solucionar problemas del servicio sin necesidad de estar bajo la super-visión de un agente externo, sino basado en el cumplimiento de los compromi-sos colectivamente asumidos.

- Apoyar y mejorar tanto la producción de servicios de atención médica como lade servicios de salud pública.

- Estimular mecanismos de promoción de la competitividad, fundamental en losprocesos de acreditación y reacreditación institucional.

- Constituirse como elemento importante del conjunto de mecanismos de sopor-te para la toma de decisiones que implica generar un sistema de informacióncualicuantitativo.

- Priorizar resultados, productos y metas de servicios que se ofertan,promocionando la innovación y creatividad.

- Impulsar formas de relacionamiento interinstitucional, y mecanismos integra-dos de carácter horizontal.

- Incorporar la participación de otros actores sociales, lo cual presupone unaefectiva descentralización. La comunidad participa como un actor social, conderechos y deberes en relación a los servicios que recibe.

- Orientar el buen desempeño de los prestadores públicos y privados.

- Lograr niveles crecientes de calidad y satisfacción de las necesidades de losusuarios.

- Promover un enfoque organizacional basado en redes de servicios de salud,siendo estas unidades productoras de servicio de distintos niveles de compleji-dad, capacidad de resolución y costos de operación, articuladas funcional yadministrativamente.

El Sistema de supervisión y monitoreo, es un sistema dinámico y funcional. En esesentido su organización está definida por una articulación entre Equipos Funcionales

142


Especializados a nivel Central, y Equipos Especializados Operativos en los nivelesSubnacional y Local. Diferenciando por niveles se tiene que:

En el Nivel Central:

En el Nivel Central se contará con Equipos Funcionales Especializados, consti-tuidos por funcionarios de diversas especialidades y ubicados estructuralmenteen diversas instancias con áreas temáticas definidas. El rol de este nivel es esen-cialmente un rol de normatividad y apoyo técnico. Estos equipos tendrán lassiguientes funciones:

a. Elaborar y proponer políticas y normas: Que faciliten el desarrollo de laimplementación de la SM en todos los niveles. En cuanto a las normasespecíficas de SM en relación con los otros prestadores del sector, debie-ran ser conocidas y discutidas con estos, antes de su difusión y aplicación.

b. Supervisar el cumplimiento de la normatividad: ya sea de las normas rela-cionadas con el propio MINSA como la de aquella que afecta a los otrosprestadores.

c. Supervisar el cumplimiento de los contratos de producción con sus pro-veedores propios o externos a través de reportes periódicos emitidos porel nivel sub-nacional y contrastarlos con sus propias apreciaciones decampo. Así mismo de los acuerdos de gestión que se hubieran estableci-da con los niveles sub-regional y local.

d. Apoyo técnico a los equipos especializados del nivel sub-nacional y losequipos especializados operativos del nivel local. Al primero de ellos enaspectos de SM de contratos de producción y seguimiento de los acuer-dos de gestión; en tanto al nivel local, en aspectos de SM de control deproducción, calidad, productividad de los establecimientos y servicios desalud.

e. Garantizar la presencia de aspectos relacionados a la SM en la capacita-ción del personal de los diferentes niveles.

f. Coordinar experiencias de SM en el sector con otras Instituciones quehayan realizado avances en SM, adaptándolas e implantándolas de acuer-do a la propia realidad del MINSA.

g. Elaborar y proponer normas de garantía de calidad, a través del procesode Acreditación de Hospitales y Servicios de Salud, el que debe compren-der tanto a los establecimientos del MINSA como de los otros prestadores.

En el Nivel Subnacional:

El rol de este nivel es esencialmente un rol de normatividad, apoyo técnico alnivel local y operativización. Cada unidad organizacional del nivel Subnacional,contará con un equipo especializado que tendrá las siguientes funciones:

a. Difundir, cumplir y hacer cumplir en su ámbito, intra o interinstitucional,la normatividad definida por el nivel central, empleándose los canalesmás adecuados para la distribución de los documentos correspondientes.

b. Supervisar los contratos de producción y los acuerdos de gestión estable-cidos con los centros asistenciales y redes del nivel local.

c. Adaptación de los protocolos de supervisión y monitoreo a las necesida-des y posibilidades específicas para los establecimientos y redes del nivellocal.


143

d. Proponer normas específicas al nivel central, que puedan enriquecer ymejorar la normatividad relacionada con la SM, en base a las experienciasde este nivel.

e. Definir las actividades de SM que pudieran ser encargadas a terceros,sean estos instituciones públicas autónomas (por ejemplo Universidades),privadas (Organismos No Gubernamentales, empresas de servicios profe-sionales, etc), o profesionales independientes.

f. Brindar apoyo técnico al nivel Local para la implementación adecuada delas actividades de SM.

g. Coordinación de experiencias de los establecimientos: entendidos estavez como usuarios de los servicios de supervisión contratados a un terce-ro, los establecimientos deberán ser monitoreados en su experiencia desupervisados.

h. Ejecutar actividades de SM en forma periódica, con énfasis en indicadoresde estructura y resultados. Discutiendo sus resultados con los responsa-bles de los establecimientos y redes del nivel local, ya sean del propioMINSA como de los otros prestadores.

i . Articulación con otros sistemas operativos (Aprovisionamiento de Insumos,Mantenimiento, Comunicaciones y en especial con Información): comoparte de un sistema integral orientado al mejoramiento continuo de lagestión y de la calidad de la atención brindada a la población, los resulta-dos y reportes estandarizados entregados por las Entidades Ejecutorasserán llevados sistemáticamente, en reportes completos y resúmenes eje-cutivos, a los funcionarios del nivel Subnacional.

j. Promover la garantía de calidad a través de los ejercicios previos a laAcreditación de Hospitales y de Servicios así como de las encuestas pe-riódicas de opinión de los usuarios sobre las prestaciones recibidas porlas redes y establecimientos de su ámbito.

k. Elevar la información pertinente al nivel Central, a través del sistema deinformación.

En el Nivel Local:

Cada establecimiento del nivel Local, de acuerdo a su grado de complejidad yconsiderando su ubicación y articulación a una red de servicios contará conPersonal o Equipo especializado Operativo según sea el caso.

El establecimiento cabeza de red contará con un equipo, para lo cual se reco-mienda una composición multidisciplinaria. Los Centros de Salud y Puestos deSalud podrán contar también con un equipo especializado si la complejidad delestablecimiento lo amerita. En caso contrario esta función estará a cargo de unfuncionario de dirección con adiestramiento especializado. Los establecimien-tos en esta propuesta asumen un doble rol en la red de servicios. Por un lado,son supervisados, es decir, son el objeto de las actividades de supervisión ymonitoreo, y por otro lado supervisan a establecimientos de menor nivel y a losservicios comunitarios.

Las funciones en el nivel local son:

a. Realizar tareas de SM, con énfasis en aspectos de estructura, procesos,resultados, para el mejoramiento de la calidad de la atención, y satisfac-

144


ción del usuario. Para esto se deberán utilizar indicadores de fácil aplica-ción y que puedan rápidamente permitir una apreciación del cumplimientode los objetivos estratégicos institucionales.

b. Brindar apoyo técnico al personal de los establecimientos de menor nivelde jurisdicción para orientar la adecuada ejecución de las acciones deSM.

c. Analizar y sistematizar información. Elevando la información pertinente alnivel Subnacional, a través del sistema de información.

d. Realizar encuestas periódicas de opinión de los usuarios de sus estableci-mientos.

e. Supervisar el cumplimiento de la normatividad en lo relacionado a laparticipación del usuario en los servicios de salud.

C. CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS

1. DEFINICIÓN DE CRITERIOS

Los criterios metodológicos adoptados para la elaboración de escenarios si-guen la propuesta de Venable y colaboradores, y constan de cuatro pasos:

1.1 Identificación del contexto de la decisión estratégica.

1.2 Identificación y análisis de los Temas Significativos.

1.3 Desarrollo de la lógica del Escenario

1.4 Elaboración del escenario

Los dos primeros son empleados para la construcción de matrices, y el terceroy cuarto son aplicados en el desarrollo de los escenarios. A continuación, sedetalla cada uno de los pasos.

1.1 Identificación del contexto de la decisión estratégica.

Consiste en establecer las características relevantes de los escenarios, lasmismas que deben cumplir por lo menos con cinco atributos:

Atributo 1)El factor de entorno puede cambiar en forma significativa.

Atributo 2)El cambio de entorno no está dentro del alcance de control de la organi-zación.

Atributo 3)El cambio de entorno tiene el potencial de ser permanente y estructural.

Atributo 4)Los posibles cursos de acción asumibles por la organización varían.

Atributo 5)Las decisiones de la organización no son fácilmente revertidas.

1.2 Identificación y análisis de los temas significativos.

Se seleccionan no más de cinco grandes variables o temas significativosque serán definitorios de los escenarios. Para ello, se tienen en cuentados criterios:


145

- Probabilidad de ocurrencia.

- Impacto sobre la unidad de análisis.

Los temas significativos identificados se incluyen en los escenarios, cui-dando que:

- Sean distintos uno de otro,

- Sean posibles,

- Sean consistentes entre sí.

1.3 Desarrollo de la lógica de los escenarios.

La lógica del escenario es la trama que da verosimilitud al conjunto detemas significativos. Dicha trama podrá considerar entre otras posibilida-des:

- Ganadores y Perdedores

- Desafío y Respuesta

- Evolución

Una lógica de Ganadores y Perdedores parte de la percepción de recursosescasos, y que por lo tanto para que un agente gane, otro tiene que perder.El conflicto es inevitable, pero en esta lógica el balance de poder se man-tiene; por lo tanto, los ganadores se mantienen como tales, y los perdedo-res también.

Una lógica de Desafío y Respuesta asume que toda acción genera unareacción en aquellos actores cuyos intereses son adversamente afectados.La naturaleza de la reacción puede variar desde la adaptación a los cam-bios, hasta acciones de confrontación.

Una lógica de Evolución implica pequeños cambios graduales en unamisma dirección, sea de expansión o de declinación. Esta lógica es pro-pia de situaciones estables, en las cuales los cambios son tan sutiles queno provocan reacciones o respuestas significativas.

1.4 Elaboración de los escenarios.

Este es el momento de síntesis de los elementos anteriormente expuestos.Aunque no existen reglas fijas para esta etapa, se debe evitar el cruceindiscriminado de temas significativos, que puede producir numerososescenarios teóricos.

Se recomienda definir no más de tres escenarios, cuidando que sean in-ternamente consistentes, y de la mayor simplicidad posible. Los escena-rios serán valiosos en tanto sean útiles para la toma de decisiones, y no entanto sean académicamente interesantes o entretenidos.

2. CONSTRUCCIÓN DE MATRICES

Atendiendo a los criterios metodológicos anteriormente descritos, se trabajanmatrices en función del contexto de la decisión estratégica, y de los temas signi-ficativos definidos.

146


2.1 Contexto de la Decisión Estratégica:

La presente propuesta considera que la decisión estratégica es implementarla Reforma en Salud, cuyos lineamientos generales ha puesto a disposi-ción la Alta Dirección del MINSA.

Existen tres contextos posibles: Reforma Incipiente (Escenario de CortoPlazo), Reforma Parcial (Escenario de Mediano Plazo), y Reforma Plena(Escenario de Largo Plazo).

El contexto de Reforma Incipiente asume cambios limitados y es princi-palmente de alcance institucional dentro del MINSA, aunque tales cam-bios afectan también el comportamiento de otras instituciones del Sector.El de Reforma Parcial, contempla cambios significativos en el MINSA, ysu alcance abarca al IPSS. Finalmente, el contexto de Reforma Plena im-plica cambios profundos en el MINSA y alcanza a todo el Sector Salud.

2.2 Temas Significativos:

Se utilizarán Temas Significativos categorizados en cuatro niveles:Sistémico, Programático, Organizativo e Instrumental (Frenk, 1994).

El Nivel Sistémico tiene que ver con la estructura de los arreglosinstitucionales para la atención de salud. En este nivel se definen lasfunciones, los derechos y responsabilidades de los principales actoresque integran el sistema de salud. Este nivel tiene que ver con los temas deacceso y equidad en la atención de salud.

El Nivel Programático tiene que ver con las intervenciones que el sistemaestablece como necesarias, y su principal referente es la eficiencia en laasignación de los recursos.

El Nivel Organizacional se ocupa de los procesos que ocurren al interiorde las instituciones prestadoras para asegurar la eficiencia técnica y lacalidad de los servicios.

El Nivel Instrumental implica la inteligencia institucional requerida paraun mejor desempeño del sistema.

A continuación se presentan las cuatro Matrices.


147

c. Acopio y dis-tribución derecursos.

ESCENARIOS

Reforma Incipiente Reforma Plena

- Determinar políticas secto-riales

- Normación institucionalMINSA.

- Fiscalización de lanormación del MINSA

- Supervisión y Control delos recursos del MINSA.

- Determinar políticas sec-toriales

- Regulación Sectorial.

- Fiscalización de la nor-mación sectorial.

- Supervisión y control delos recursos públicos sec-toriales.

- Se inicia la asignación derecursos con la producciónvalorizada (VBP) del nivelsub-nacional y local.

- Se establecen contratosde producción y acuerdosde gestión en aplicaciónlimitada.

- Se financia la salud públi-ca para todos en formaequitativa. La atenciónmédica se empieza afocalizar en grupos de altavulnerabilidad.

- El VBP se desarrolla entodas sus etapas.

a. Regulación

b. Representación

1. ROL DEGOBIERNO

- Determinar políticassecto-riales -Normación yregulación MINSA e IPSS.

- Fiscalización de lanormación interinsti-tucional MINSA e IPSS.

- Supervisión y control delos recursos públicos sec-toriales.

Reforma Parcial

- Los recursos de fuente te-soro Público y aportes alIPSS, así como los ingre-sos propios de los estable-cimientos se manejan enforma articulada y com-plementaria para la aten-ción médica y la salud pú-blica.

- Se subsidia la oferta a par-tir de la producción, pro-ductividad y calidad.

- El MINSA determina lasprioridades en la asigna-ción de recursos en el sec-tor.

- Se subsidia la demanda(los fondos siguen al usua-rio).

- Se financia la salud públi-ca universal en formaequitativa, y la atenciónmédica se ha focalizadoen grupos de alta vulne-rabilidad.

- La asignación de recursoses competencia de loscompra-dores de servicios.

- Los recursos de fuente Te-soro Público se direccio-nan fundamentalmente afinanciar las acciones es-tratégicas.

- Los ingresos propios soncrecientes, y se manejanen forma empresarial ycorpo-rativa.

- Se financia la salud públi-ca y la atención médica enforma inequitativa y conbaja capacidad de focaliza-ción.

- Rendición de cuentasinstituidas.

- Información de todos losestablecimientos de altacirculación. El derecho deresarcimiento en plenoejercicio en el sector. Es-trecha relación con todoslos prestadores.

- La rendición de cuentasse hace regular en MINSAe IPSS Información seintercambia fluidamenteentre MINSA e IPSS, y ala ciudadanía. Se educana los proveedores y usua-rios en el derecho al re-sarcimiento.

- Estrecha relación con elIPSS.

- Los establecimientosMINSA rinden cuentas enforma periódica.

- Información de los mis-mos es de conocimientopúblico. El derecho a re-sarcimiento en términosde normatividad. Inicio devinculación con otras ins-tituciones.

MATRIZ 1MATRIZ PARA LA CONSTRUCCION DE ESCENARIOS

NIVEL SISTEMICO

148


Separación real entrePrestación y Financia-miento alcanza al IPSS

Se implementa en elMINSA e IPSS

Desarrollar reformas enla legislación y transfe-rencia de recursos paraacciones de control so-cial. Propiciar la forma-ción de Directorios enlos Hospitales y redesen los que estén repre-sentados los usuarios.Los CLAS seimplementan en un 50% de establecimien-tosde menor complejidad.

Aplicaciones iniciales de sepa-ración prestación-financia-miento en el MINSA

Muy limitada.

Vía CLAS, limitada al 10% delos establecimientos de menorcomplejidad. Encuestas de opi-nión de los usuarios. Potenciarcapacidades de participacióncomunal similares a las del vasode leche y otros.

2. PRESTACIÓN DE SERVICIOSDE SALUD


3. DESCENTRALIZACIÓN

Autonomizada y en li-bre competencia.

Se aplica en todo elsector

Mecanismo básico defuncionamiento delSistema y la que seencuentra expresa entoda la normatividad yaplicada en todo elsector.

MATRIZ 2MATRIZ PARA LA CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS

NIVEL PROGRAMÁTICO

ESCENARIOS

2. Programas Prioritarios.

1. Paquetes Básicos deAtención.

Se diseñan paquetesregionalizados con crite-rio epidemiológico y decosto efectividad. Priori-zando aquellas enferme-dades fácilmente preve-nibles.

Se desarrollan paquetes deenfermedades de mayorcomplejidad y de alta preva-lencia y/o de impacto en laexpectativa o calidad de vidade la población.

Se agregan criterios deaceptabilidad y prefe-rencia del usuario para elperfeccionamiento conti-nuo de los paquetes.

De alcance institucionalMINSA.

MINSA e IPSS compartenresponsabilidades en la apli-cación de los Programas.

Todas las institucionesdel sector participan.

TEMAS SIGNIFICATIVOS Reforma Incipiente Reforma Parcial Reforma Plena


149

ESCENARIOS


Se establecen comple-mentaridad de las prestacio-nes entre las Redes MINSAe IPSS.

Redes autónomas funcio-nando en libre compe-tencia.

Burocrática Se empieza a instalar una cul-tura de tarea.

Cultura de Tarea instala-da.

3. Relación Laboral Incrementos salarialespor productividad

Pagos por productividad y ca-lidad. Relación laboral flexi-ble.

Mercado totalmente li-bre.

1. Organización de redesde Servicio.

2. Cultura Organizacional

Se inicia la constituci re-des de EstablecimientoMINSA en zonas repre-sentativas.


NIVEL ORGANIZACIONAL


NIVEL INSTRUMENTAL

ESCENARIOS


Sistema unificado, coninformación de libre cir-culación y de dominio pú-blico.

Incorpora información sim-plificada y relevante para asig-nar fondos y contratar.

Se conforman equipos mix-tos MINSA-IPSS y consulto-rías cruzadas

Mercado de consultoríasfloreciente, basado en elconocimiento especia-lizado más que en la per-tenencia institu-cional.

3. Innovación Tecnológica eInvestigación

Se promueve investi-gación operativa y siste-matización

Se financia investi-gaciónoperativa y sistematizaciónrelevante para el proceso deReforma.

Se financia investi-gación operativa y siste-matización relevantepara el proceso de Refor-ma.

1. Sistemas de Informa-ción

En proceso de poten-ciación. Baja relevanciapara la toma de decisio-nes

2. Desarrollo de RecursosHumanos

Se captan Recursos delsubsector privado.

150


3. DESARROLLO DE LOS ESCENARIOS

Continuando con la metodología propuesta, se procede a la elaboración de losescenarios; dada la naturaleza de la propuesta de Reforma en la cual se enmarcael presente análisis, se trabajará con la lógica de desafío y respuesta.

3.1 ESCENARIO I. Reforma Incipiente (Escenario de Corto Plazo)

El Escenario de Reforma Incipiente tiene la caracterización básica que loscambios propuestos por la Alta Dirección del MINSA sólo se implementanen forma limitada, generalmente a través de aplicaciones iniciales de lareforma, y son de alcance institucional dentro del MINSA.

a. Nivel Sistémico

El Rol de gobierno es limitado a la regulación, normación, fiscalización,supervisión y control intra-institucional MINSA. Si bien existe normatividadrelacionada a requisitos para el funcionamiento de establecimientos pri-vados, la capacidad de verificación y sanción es bastante limitada. Lasrelaciones con otros sectores son limitadas también. El Sector Salud re-sulta secundario y con baja prioridad para las decisiones del Ministerio deEconomía, y no ha logrado articular o transparentar su aporte al desarro-llo nacional.

El MINSA inicia aplicaciones iniciales de separación de las funciones definanciamiento y prestación. Esto implica el paso de algunos hospitalesde mayor capacidad gerencial a experiencias de autogestión o cogestión,en las que compiten para vender prestaciones de salud al Estado, a lasempresas de seguros del sector privado, y al público usuario.

El gasto nacional (por todo concepto y de toda fuente) en salud alcanzaun 3% del PBI. Se financia la salud pública y la atención médica en formainequitativa, favoreciendo a las poblaciones de mayor capacidad adquisi-tiva y de residencia urbana, como resultado de la tendencia previa a laconcentración de los recursos y de la baja capacidad de focalización delPrograma de Salud Básica para Todos.

El criterio base de acceso a los servicios es la capacidad de pago de losusuarios. Los servicios si bien son mayoritariamente subsidiados desde ellado de la oferta, debe iniciarse una nueva forma de gestión de los estable-cimientos a través de contratos de producción y con acuerdos de gestión.

La descentralización de los servicios no se ha concretado, y los nivelessubregionales dependen administrativa y económicamente de las Regio-nes, con una fuerte dependencia técnica hacia el Nivel Central.

La participación social es limitada, y se expresa en los Comités Locales deAdministración de Salud, que abarcan un 10% de los establecimientos deprimer nivel de atención. Debe iniciarse la incorporación de la opinión delos usuarios en las decisiones de las redes y establecimientos por mediode encuestas periódicas. Así mismo se puede impulsar la participacióncomunal en los servicios de salud con experiencias similares a las delvaso de leche, por ejemplo.

b. Nivel Programático

Se fomenta la atención de salud mediante paquetes básicos de atenciónque tienden a regionalizarse para responder mejor a los diferentes perfiles


151

epidemiológicos identificados, enfatizando en términos de costo/efectivi-dad y de aquellas de fácil prevención, con alta prevalencia/incidencia.

Los programas prioritarios son de alcance institucional MINSA, y se defi-nen los siguientes:

- Inmunizaciones, enfatizando el control del sarampión, tétanos, he-patitis B y fiebre amarilla.

- Control de tuberculosis, malaria, enfermedades diarreicas agudas,infecciones respiratorias agudas, SIDA y ETS.

- Control de accidentes y violencia.

- Control de la desnutrición.

- Planificación familiar.

Otras instituciones del Sector definen sus propios programas en formaautónoma, lo mismo que sus prioridades.

c. Nivel Organizacional

Funcionan aplicaciones iniciales de redes de servicios, las cuales son esen-cialmente institucionales MINSA, en ámbitos representativos de la diver-sidad geopoblacional peruana: redes en zonas de alta densidad urbana,redes de costa, de sierra y de selva.

La cultura organizacional imperante a nivel general es una cultura buro-crática, en la cual lo importante es el rol asignado según el MOF o simila-res, y no el servicio al usuario.

Las relaciones laborales buscan flexibilizarse, y se introducen experien-cias iniciales de pago por productividad, lo que generará inicialmenteconflictos laborales.

d. Nivel Instrumental

Los sistemas de información se encuentran en proceso de potenciación apartir de los resultados de un estudio llevado a cabo en 1995, pero aún nohan adquirido una mayor relevancia para la toma de decisiones.

Recursos humanos altamente calificados han sido captados del SectorPrivado a través de concursos e invitaciones, con fondos propios y de laCooperación Externa, y trabajan en forma articulada con los núcleos máscalificados de personal previamente existente en el MINSA.

Se promueve la investigación en aspectos relacionados a la situación desalud, recursos humanos, manejo administrativo-gerencial, así como lasistematización del avance de las aplicaciones iniciales de la Reforma.

Para encarar los problemas de supervisión y monitoreo identificados (verA. SITUACION ACTUAL) y en relación al Escenario I, tenemos que en elNivel Sistémico se desarrollará un nuevo marco conceptual de SM en elMINSA y se impulsará la homogeneización de criterios en el Nivel Cen-tral, Sub-nacional y Local. Consecuentemente con ello se avanzará en lanormatización de los procedimientos que permitan aplicar las nuevasconcepciones en todo el ámbito del MINSA.

Así también, se iniciará la organización funcional de un nuevo Sistema deSM en el MINSA, integrándolo en los diferentes niveles de gestión, y

152


priorizando su aplicación en forma descentralizada. Simultáneamente seimpulsará un intercambio técnico sobre SM con Otros Prestadores, parafortalecer la propuesta MINSA y sentar bases para un sistema sectorial.

De otro lado, se iniciará un impulso sistemático para que la SM contribu-ya a garantizar el mejoramiento de la atención al usuario, su participaciónen la gestión de los servicios, así como mecanismos de impugnación yresarcimiento para su defensa.

Se propone priorizar acciones de SM en relación a las siguientes funcio-nes de gobierno:

- Determinación de políticas públicas.

- Fiscalización.

- Supervisión y control de uso de recursos.

- Vinculación interinstitucional.

- Rendición de cuentas al usuario.

- Promoción de la libre información al ciudadano.

En el Nivel Programático, se priorizará en el MINSA la SM de progra-mas que se consideran fundamentales para mejorar la salud de la pobla-ción, como son: inmunizaciones, TBC, malaria, EDA, IRA, SIDA, ETS,control de accidentes y violencia, control de la desnutrición y la planifica-ción familiar. La SM estará en relación con paquetes básicos de atenciónorientados a encarar los diferentes perfiles epidemiológicos característi-cos de cada región. Otras instituciones del Sector podrán definir sus prio-ridades programáticas en forma autónoma.

En el Nivel Organizacional, lo principal será la aplicación de Sistemasde SM por redes de servicios en ámbitos representativos que integrenzonas urbanas, zonas urbano-marginales, zonas rurales accesibles y zonasrurales inaccesibles. En este mismo Nivel también se iniciarán accionespara desarrollar una cultura organizacional al servicio del usuario, laflexibilización de las relaciones laborales introduciendo el criterio de pagopor productividad, y la vinculación de los resultados de la SM con elPrograma de Acreditación de Servicios.

En el Nivel Instrumental, se vinculará la SM con los sistemas de infor-mación y comunicación, con los procesos de toma de decisiones y con eldesarrollo de capacidades en el MINSA para que asuma su función deregulación y control de todo el Sector Salud.

3.2 ESCENARIO II: Reforma Parcial (Escenario de Mediano Plazo)

El escenario de Reforma Parcial tiene la caracterización básica que loscambios propuestos por la Alta Dirección del MINSA se implementan enmayor amplitud, y son de alcance al MINSA y al IPSS.

a. Nivel Sistémico

El Rol de Gobierno es asumido por el MINSA en lo referido a la regula-ción y normación intrainstitucional del propio MINSA y del IPSS, enaquellas actividades comunes o compartidas entre ambas Instituciones.La normatividad sectorial se ha desarrollado en forma importante en rela-ción a la acreditación de establecimientos y regulaciones relativas al re-


153

sarcimiento de los usuarios. El MINSA asume un rol activo en la fiscaliza-ción del cumplimiento de la normación interinstitucional MINSA-IPSS,así como en la supervisión y control de los recursos públicos utilizadospor el sector.

Las relaciones con otros sectores son aún limitadas. El Sector Salud re-sulta de mayor visibilidad para las decisiones del Ministerio de Economía,y ha logrado transparentar su aporte al desarrollo nacional.

La separación entre las funciones de financiamiento y prestación se ex-tiende al IPSS. Esto implica el paso del total de los hospitales del nivel IVa mecanismos de autogestión, en las que compiten para vender prestacio-nes de salud al Estado, a los seguros privados, o al propio usuario, depen-diendo de su propia producción.

El gasto nacional (por todo concepto y de toda fuente) en salud alcanzaun 5% del PBI. El criterio base de acceso a los servicios es la capacidadde pago de los usuarios, con subsidios importantes para la población enextrema pobreza.

Los servicios son subsidiados desde el lado de la oferta a partir delfinanciamiento de la producción, por atendidos o atenciones según sea elcaso específico, lo que permite financiar la salud pública para todos enforma equitativa y focalizar la atención médica en grupos de alta vulnera-bilidad.

La descentralización de los servicios del MINSA e IPSS se ha concretado,y los niveles subregionales y gerencias departamentales dependen admi-nistrativa y económicamente de las Regiones.

La participación social es de mayor alcance, y se expresa por un lado enlos Comités Locales de Administración de Salud, que alcanzan un 50% delos establecimientos de I nivel de atención, y a través de crecientes asocia-ciones de consumidores, que ejercen funciones de control de la calidadde la atención que reciben los usuarios. Así mismo se ha desarrolladoreformas en la legislación que facilita la participación del usuario en lasorganizaciones de servicios de salud, ya sea a través de Directorios deredes o de Hospitales, en los que los usuarios se encuentran representa-dos o por que estos, debidamente organizados participan en la SM de losservicios de salud.


La atención de salud se brinda mediante paquetes de atenciónregionalizados, para responder mejor a los diferentes perfilesepidemiológicos identificados y a las cuales se van añadiendo criterios decosto-efectividad. Enfatizando en aquellas enfermedades de mayor com-plejidad y/o de alta prevalencia o de impacto en la expectativa de vida dela población.

MINSA - IPSS, comparten las responsabilidades en la aplicación de losprogramas.


Se han establecido redes de servicios para el total de establecimientosMINSA e IPSS. No obstante, la mayoría de las Redes son de una sola

154


procedencia (MINSA o IPSS), y las redes mixtas son una fracción reduci-da.

La cultura organizacional imperante transita hacia una cultura de tarea,donde lo importante es el servicio al usuario y la calidad y eficiencia quese le brinda.

Las relaciones laborales se han flexibilizado, y las remuneraciones se ha-cen bajo sistemas ligados al rendimiento y la calidad, que en promedioelevan significativamente las remuneraciones de los trabajadores, lo queneutraliza los conflictos laborales iniciales.


Los sistemas de información han adquirido una mayor relevancia para latoma de decisiones al demostrar que son útiles para la toma de decisio-nes de gobierno y gerencia, habiéndose simplificado e incorporado infor-mación relevante para las nuevas modalidades de asignación de recur-sos, contrataciones, percepción del usuario, impacto epidemiológico, etc.

Recursos humanos altamente calificados del MINSA y del IPSS trabajanen forma articulada con los núcleos más calificados de personal previa-mente existente en cada una de las instituciones, conformando equiposde trabajo mixtos.

Se promueve a través del financiamiento la investigación operativa y lasistematización en aspectos relacionados a la situación de salud, recursoshumanos, manejo administrativo-gerencial, y del avance de las aplicacio-nes iniciales de la Reforma.

Para encarar los problemas de supervisión y monitoreo identificados en elEscenario II, tenemos que en el Nivel Sistémico, el rol de Gobierno esasumido por el MINSA en lo referente a la regulación y normatividad enel propio MINSA y en el IPSS. Se priorizan acciones de SM en las si-guientes funciones de gobierno:

- Determinación de políticas públicas.

- Modulación del comportamiento de otros prestadores.

- Fiscalización.

- Supervisión y control de uso de recursos.

- Vinculación inter-institucional.

- Rendición de cuentas al ciudadano.

- Promoción de la información al ciudadano.

La separación entre las funciones de financiamiento y prestación se ex-tiende al IPSS. Esto implica el paso del total de los hospitales de nivelesIII y IV a mecanismos de autogestión, en los que compiten para venderprestaciones de salud del Estado, a los seguros privados o al propio usua-rio, dependiendo de su propia producción.

Los servicios serán subsidiados desde el lado de la oferta a partir delfinanciamiento de la producción, lo cual permite financiar la salud públi-ca para todos en forma equitativa y focalizar la atención médica en gruposde alta vulnerabilidad.

En este Escenario la descentralización de los servicios del MINSA y del


155

IPSS se habrá concretado, y los niveles sub-nacionales y gerencias depar-tamentales dependerán administrativa y económicamente de las Regio-nes.

La participación social se expresará en que los CLAS alcanzan un 50% delos establecimientos de primer nivel de atención, y en que asociacionesde usuarios tendrán creciente participación en el control de la calidad deatención.

En el Nivel Programático, la atención de salud se brindará mediantepaquetes básicos regionalizados, para responder mejor a los diferentesperfiles epidemiológicos identificados. Dichos programas prioritarios se-rán integrados MINSA-IPSS.

En el Nivel Organizacional, se habrán establecido redes de serviciospara el total de establecimientos MINSA e IPSS. La cultura organizacionaltransita hacia una cultura de tarea, donde lo importante es el servicio alusuario y la calidad que se le brinda.

Las relaciones laborales se habrán flexibilizado y las remuneraciones es-tarán ligadas al rendimiento y la calidad del servicio prestado.

En el Nivel Instrumental, los sistemas de información habrán adquiridouna mayor relevancia para la toma de decisiones en relación a asignaciónde recursos, contrataciones, percepción del usuario, impactoepidemiológico y otros. Habrá un conjunto de recursos humanos alta-mente calificados del MINSA y del IPSS trabajando articuladamente, comoequipos mixtos. Y se promoverá la investigación operativa y la sistematiza-ción a través del financiamiento.

3.3 ESCENARIO III: Reforma Plena (Escenario de Largo Plazo)

El escenario de Reforma Plena tiene la caracterización básica que loscambios propuestos por la Alta Dirección del MINSA se implementan ensu totalidad, y son de alcance al MINSA, al IPSS, y al subsector privado.

a. Nivel Sistémico

El rol de gobierno del MINSA es de regulación, normación y fiscalizaciónde alcance sectorial. La normación y sanción directa por el incumpli-miento de los estándares de acreditación, así como los mecanismos deresarcimiento directo al usuario son de aplicación tanto en establecimientospúblicos como privados. La relación con otros sectores es amplia.

El Sector Salud resulta de alta visibilidad para las decisiones del Ministe-rio de Economía en base a la eficiencia demostrada en el manejo de losrecursos que recibe, y ha logrado transparentar su aporte al desarrollonacional.

El gasto nacional (por todo concepto y de toda fuente) alcanza un 7% delPBI. El criterio base de acceso a los servicios es la equidad, con subsidiosimportantes para la población en pobreza y extrema pobreza. Los servi-cios son subsidiados desde el lado de la demanda, por atendidos o aten-ciones según sea el caso específico, empleando mecanismos por los cua-les los fondos siguen al usuario.

La separación entre las funciones de financiamiento y prestación es total.

156


Esto implica el paso del total de los hospitales y redes de servicios amecanismos de autogestión, en las que compiten para vender prestacio-nes de salud al Estado, a los seguros privados, o al propio usuario. depen-diendo de su propia producción.

Tanto el MINSA como el IPSS asumen la función de instancias financie-ras para grupos específicos de la población, que a grandes rasgos com-prenden a la población en pobreza y extrema pobreza para el MINSA, y lapoblación de ingresos medios y altos para el IPSS y los seguros privados.

La descentralización de los servicios de intermediación financiera delMINSA e IPSS se ha concretado, y los niveles subregionales y gerenciasdepartamentales dependen administrativa y económicamente de las Re-giones, recibiendo sus recursos de los pliegos regionales.

La participación social es de mayor alcance, y se expresa por un lado enlos Comités Locales de Administración de Salud que asumieron el con-trol de Redes de Servicios de Salud autonomizados, y a través de crecien-tes asociaciones de consumidores, que ejercen funciones de control de lacalidad de la atención que reciben los usuarios a través de la propia orga-nización de los establecimientos y redes.


Se fomenta la atención de salud mediante paquetes básicos de atenciónregionalizados para responder mejor a los diferentes perfilesepidemiológicos identificados, con criterios de costo-efectividad para ladefinición de las intervenciones apropiadas y financiables en forma efi-ciente, e incorporando el criterio de opinión y preferencias del usuariopara darle forma final y ajustes continuos.

Todas las Instituciones del sector participan en la aplicación de los pro-gramas prioritarios, en un esquema de contratación por producción.


Funcionan las redes de servicios para el total de establecimientos MINSAe IPSS. Aparecen redes mixtas, incorporando tanto establecimientos yservicios de estos prestadores como servicios y establecimientos privados.

Las relaciones laborales son de derecho privado, y las remuneraciones sehacen bajo sistemas ligados al rendimiento y la calidad, que en promedioelevan significativamente las remuneraciones de los trabajadores, lo queneutraliza los conflictos laborales iniciales.

Se ha instalado una cultura organizacional de tarea, donde lo importantees el servicio al usuario y la calidad y eficiencia que se le brinda.


Se cuenta con un sistema de información en salud unificado a partir deestándares comunes y de libre circulación de información vía correo elec-trónico y medios convencionales. El Estado garantiza y cuando hace faltasubsidia la circulación de información con el fin de estimular lacompetitividad de los mercados y la capacidad de decisión de los usua-rios.

Los recursos humanos trabajan mediante núcleos de expertos que pres-tan sus servicios tanto al MINSA como al IPSS y al Sub-Sector Privado,


157

definiéndose más por sus conocimientos especializados que por su perte-nencia institucional, la cual tiende a borrarse. Posibles mercados deconsultoría se expanden, tanto en aspectos técnico-asistenciales comotécnico-administrativos, gerenciales y aún de gobierno en los aspectostécnicos de soporte al mismo.

Se financia a través de concursos la investigación operativa y la sistemati-zación en aspectos relacionados a la situación de salud, recursos huma-nos, manejo administrativo-gerencial, y del avance de la Reforma.

Para encarar los problemas de supervisión y monitoreo identificados en elEscenario III, tenemos que en el Nivel Sistémico, la función normativa yreguladora en el sector es la principal función del MINSA, quien se en-cuentra concentrado en la definición de políticas y normas, la programa-ción de actividades que le competen, la evaluación y control de calidad delos bienes y servicios que se ofertan y demandan en el sector. El MINSAcumple un rol adicional de financiamiento de la atención de salud dirigi-das a grupos vulnerables de la población, pero que están a cargo de entesparticulares bajo diversos esquemas de gestión. No se subsidia la oferta,sino la demanda (los fondos siguen al usuario). Las acciones de saludpública universal son financiadas en forma equitativa.

La descentralización, entendida como delimitación clara de competen-cias y alta capacidad de decisión en los ámbitos sub-nacionales y locales,se aplica en forma plena. La gran mayoría de los establecimientos songestionados mediante CLAS, como parte de esquemas de libre compe-tencia en el sector.

En el nivel programático se ha logrado poner en funcionamiento siste-mas que permiten una captación e incorporación continua de las prefe-rencias y deseos de los usuarios en el mejoramiento e innovación de lospaquetes básicos de salud. El sector privado en crecimiento participa ple-na y voluntariamente en programas prioritarios a partir de esquemas decontratación y supervisión acordados.

En el nivel organizacional se encuentran plenamente instalada en losservicios y los sistemas de apoyo una cultura orientada a las tareas. Lasrelaciones laborales si bien plenamente libre se encuentran consecuente-mente impregnadas por criterios de calidad y productividad. Las redes deservicios se establecen de manera autónoma haciendo uso de ventajascompetitivas en un mercado libre en donde el usuario es el más beneficia-do.

En el nivel instrumental, la información sobre los servicios circula am-pliamente y permite al usuario orientar sus decisiones. Existe un mercadode consultorías técnicas muy dinámico basado en el conocimiento es-pecializado y la innovación continua, mas que en la afiliación institucional.La autoridad de salud provee financiamiento de la investigación operativaen salud, relevante para el proceso de Reforma.

158


D. ESTRATEGIAS GENERALES DEL SISTEMA DE SUPERVISION YMONITOREO

1. ESTRATEGIAS GENERALES

Para que el Ministerio de Salud cumpla con su misión de brindar a la poblaciónperuana, a través de las instituciones prestadoras públicas y privadas, serviciosde salud que garanticen la calidad de la atención y la satisfacción de los usua-rios, tiene que contar con recursos suficientes para el cumplimiento de sus fi-nes. Es necesario por lo tanto ganar espacios que permitan lograr la viabilidadpolítica que se requiere a nivel del Gobierno, de las instituciones de salud y delas organizaciones sociales.

El Ministerio de Salud como institución rectora del Sector busca introducircambios profundos que permitan la Reforma del Sector Salud. Esto será posi-ble en la medida que La institución esté identificada con este proceso de cam-bio, tratando de imprimir una dinámica, velocidad y direccionalidad que permi-tan alcanzar resultados efectivos en el corto, mediano y largo plazo.

El Ministerio de Salud ha considerado la necesidad de estructurar y poner enfuncionamiento un Sistema de Supervisión y Monitoreo interrelacionado conlos sistemas operativos de información, que permita articular los diversos nive-les de la Institución. Así mismo le permita establecer su rol de gobierno frente alos otros prestadores de servicios del sector y que esté orientado a lograr elmejoramiento de la gestión administrativa y de la calidad de las prestaciones,para la satisfacción de las necesidades del usuario.

Las Estrategias Generales del Sistema de Supervisión y Monitoreo que se plan-tea en nuestra propuesta son las siguientes:

1.1 CONCERTACIÓN SECTORIAL

Concertación sectorial para hacer posible la SM a nivel de todo el sector,y para dotarle de legitimidad y consenso.

El Sistema de Supervisión y Monitoreo en una primera etapa se desarro-llará progresivamente como un mecanismo importante de la gestión ad-ministrativa en todos los niveles de organización y atención del Ministeriode Salud.

Todas las instancias serán supervisadas periódicamente siguiendo pautasy normas establecidas y conocidas por los supervisores y supervisados.Esta estrategia a Nivel Central del MINSA permitirá una mayor coordina-ción entre las diferentes dependencias, haciéndolas más efectivas en elcumplimiento de sus funciones; permitirá asimismo, una mayor y mejorrelación entre supervisores y supervisados.

La supervisión desarrollada así utilizará los mismos mecanismos de ac-ción en todas las dependencias del Ministerio contribuyendo en esa for-ma al mejoramiento del proceso de gestión en el Nivel Central.

La estrategia contempla también la creación de un equipo funcional espe-cializado en SM, con funciones eminentemente normativas a Nivel Cen-tral y de apoyo técnico al Nivel Subnacional y Local de Salud.

A Nivel Subnacional el sistema de SM abarcará las áreas técnico-adminis-trativas y técnico asistenciales de todas las dependencias de este nivel. La


159

estrategia estará orientada al proceso de enseñanza - aprendizaje de laspersonas y a la evaluación de los servicios, programas y actividades. Enesa forma se impulsará la eficacia y eficiencia del personal y de los servi-cios.

El sistema en este nivel estará a cargo de Equipos especializados en SM,los que capacitarán al personal de los establecimientos de salud y a losusuarios, principalmente a los representantes de las organizaciones de lacomunidad, de los CLAS y de la sociedad civil.

A Nivel Local la estrategia estará orientada a mejorar la calidad de lasprestaciones de salud y la satisfacción de las necesidades de los usuariosutilizando el método enseñanza - aprendizaje y la evaluación de los servi-cios, programas y actividades.

También se promoverá e impulsará la eficiencia y eficacia del personal delos establecimientos y de los servicios.

El personal de los establecimientos así como los usuarios recibirán capa-citación de supervisión y monitoreo, así como de autosupervisión de losEquipos especializados en SM de las Regiones/Subregiones de Salud.

En este nivel también deben participar activamente en la supervisión ymonitoreo los usuarios, principalmente los representantes de las organi-zaciones de la comunidad, de los CLAS y de la sociedad civil.

La estrategia de alcance sectorial, está orientada a que el MINSA cumplaa cabalidad su rol rector, normativo y regulador de manera tal que dictenormas y pautas adecuadas en SM que permita fortalecer los procesos degestión técnico administrativa y técnico asistencial de todo el sector.

Se establecerá un programa de objetivos y metas, de acuerdos y compro-misos con todas las instituciones prestadoras de salud. Así se promoveráuna relación más productiva y de largo plazo, un trabajo coordinado y decooperación en la que estarán por encima los intereses del sector. Sólo,en estas condiciones, y con esta estrategia, se espera que la SM a nivel detodo el sector, sea posible y goce de legitimidad y consenso.

Un mecanismo que puede facilitar este aspecto es la Habilitación y laAcreditación de Hospitales y Servicios de Salud. El primero de ellos de-biera constituir un primer proceso de Acreditación, basado en aspectosde infraestructura, y el que debiera comprender todos los establecimien-tos de salud, cualquiera que fuera sus fines, índole y/o naturaleza. LaHabilitación es simplemente un proceso de autorización de funcionamien-to de un local o ambiente físico, el cual tiene el fin de prestar servicios desalud. Este proceso debiera estar normado por el nivel central con partici-pación de los funcionarios del nivel sub-nacional y de los otros prestadores,para su plena aceptación y su proceso pudiera estar delegado en el nivelsub-nacional a través de terceros.

En cuanto a la Acreditación de Hospitales, existe una normatividad enproceso en el nivel central del MINSA y en el que han participado lasdiversas Instituciones del Sector. Este mecanismo debiera ser de carácterobligatorio para todos los prestadores del sector, incluyendo al propioMINSA. Este proceso debiera estar a cargo del nivel central y delegado enterceros.

160


1.2 DESCENTRALIZACION

El proceso de Reforma Sectorial considera la descentralización como eltraslado de competencias a las autoridades de salud del Nivel Subnacionaly Local y la transferencia de los recursos financieros necesarios para cum-plirlas. Así también, considera plena autonomía en la gestión, con respon-sabilidad y capacidad de decisión para priorizar programas y aplicar losrecursos disponibles en la solución de los problemas que afectan la saludde la población en su ámbito territorial.

Aplicación de esta estrategia son los contratos de producción y los acuer-dos de gestión que se establecen entre el nivel central y el sub-nacional.Así mismo entre el nivel sub-nacional y el nivel local respectivamente.

La SM siguen a las políticas de descentralización o caso inverso, no seencuentra aislada en el contexto de la organizaciones sino intrínsicamenterelacionada a las funciones y formas de estructuración de las Institucio-nes.

La estrategia de descentralización del sistema de SM contribuirá al mejo-ramiento de la gestión técnico administrativa y técnico asistencial a NivelSubnacional y Local de Salud, contribuyendo a mejorar la calidad de laatención y a la satisfacción de los usuarios.

En esta forma el sistema de SM descentralizado, cumplirá eficaz yeficientemente sus actividades en coordinación con los otros sistemasoperativos de apoyo a la gestión.

En el actual momento la orientación inicial será de recentralizar funcio-nes y responsabilidades en el nivel central, para que después de su rees-tructuración institucional se proceda a una efectiva descentralización. Eneste contexto la SM puede y debe estar en la responsabilidad de los dife-rentes niveles, más aún si se hacen efectivos los contratos de produccióny la producción valorizada.

1.3 INTEGRACION

En el Nivel Central, la estrategia de integración está orientada a que elsistema de SM se articule de manera horizontal en los ámbitos técnicoadministrativo y técnico asistencial, relacionando programas diferentesen un mismo nivel. Con ello se evitará duplicación de esfuerzos y recursosque se producen cuando la SM se realiza en función exclusivamente decada programa. Para esto deben establecerse equipos especializados enSM y uniformizar criterios para establecer indicadores, que integren atodos los programas.

Por otro lado debe integrarse la SM con el sistema operativo de informa-ción. Una de las formas es a través de los reportes de producción del nivelsub-nacional para efectos de su valorización y posterior verificación. Otrade las formas es por medio de los reportes de SM al sistema operativo deinformación para facilitar la toma de decisiones, la planificación, progra-mación y asignación de recursos.

En el Nivel Subnacional y Local, el sistema de referencia y contrarreferen-cia debiera permitir la integración de las redes de establecimientos, bus-cando formas de complementariedad de las prestaciones a los usuarios.


161

De otro lado, esta estrategia también permitirá integrar verticalmente losprocesos de SM entre el Nivel Central y el Subnacional, y entre el NivelSubnacional y el Local, evitando la desarticulación que actualmente loscaracteriza.

Esta estrategia también se orienta a integrar los procesos de SM en lasredes de servicios del MINSA, buscando ampliarla con los servicios deotros prestadores en el mismo espacio regional o local. Esto puede esta-blecerse a través del sistema de referencia y contrarreferencia, buscandocomplementar prestaciones de salud con otras Instituciones del sector asícomo en las acciones estratégicas relacionadas a salud pública.

Así mismo esta estrategia permite que el MINSA articule las acciones delSector Salud con otros Sectores, por ejemplo, Educación, Economía Fi-nanzas, Agricultura, en relación a programas y actividades específicas.

Para ello el MINSA deberá establecer la normatividad respectiva y promo-verá el intercambio técnico respecto a metodología, instrumentos, e infor-mación necesarios.

1.4 PARTICIPACIÓN SOCIAL

El empoderamiento es concebido como la capacidad de los individuosde expresar y hacer valer sus opiniones de manera preferencial frente a lasde las organizaciones intermedias e instituciones de la sociedad.

De esta manera, el empoderamiento se expresa a través de derechos comoel del Resarcimiento, por el cual el individuo puede reclamar compensa-ción por daños sufridos como resultados de mala práctica asistencial oadministrativa.

Para garantizar este derecho ciudadano, el Estado debe promover la librecirculación de información en base a la cual el individuo pueda juzgar siel tratamiento recibido es conforme a lo esperado para las posibilidadeseconómicas y tecnológicas disponibles en su región, o si ha sido objetode un tratamiento o manejo discriminatorio o dañino por acción u omi-sión.

A este nivel, por ejemplo, la Supervisión y Monitoreo proporcionarán di-cha información de manera regular, y los Sistemas de Comunicación seencargarán de difundirla en formato inteligible para el ciudadano. Deigual manera, los resultados del ejercicio de tal derecho, por ejemplo através de indicadores como una Tasa de Reclamos, puede ser un instru-mento poderoso de mejoramiento de la calidad de los servicios.

A un nivel más general, el empoderamiento está relacionado tam-bién con las propuestas de modificación de flujo de fondos, de manera talque estos «sigan al paciente». En la medida en que el individuo ejerza suderecho a la libre elección de las entidades de prestación y/o deintermediación financiera de su preferencia, y los fondos públicos obe-dezcan a esta decisión, se espera que las instituciones se tornen más «sen-sibles» a las necesidades y preferencias de sus usuarios, dándoles por lotanto un rol central en la nueva estructuración del Sector Salud.

Si bien estos mecanismos más generales de empoderamiento pueden serde mediano o largo plazo, la claridad direccional resulta esencial para irimplementando los elementos que faciliten el tránsito.

162


La participación debe promoverse articulando al estado con las institu-ciones de la sociedad civil y los individuos en el cuidado de la salud,desburocratizando la gestión en salud y haciendo más eficaz la respuestaa los problemas de la comunidad.

Por tanto, la participación social en el sistema de supervisión y monitoreoconstituye un imperativo categórico.

La supervisión y monitoreo como sistema debe contribuir a promover eimpulsar la participación efectiva de los usuarios en el proceso de ges-tión.

La participación social en la SM es una estrategia clave para garantizar elacceso de la población a los servicios de salud, y al mejoramiento siste-mático de la calidad de los mismos y la satisfacción del usuario.

Esta estrategia incluye la participación de los usuarios tanto individualescomo organizados. En el primer caso, la SM incorporará la opinión de losusuarios, promoverá el respeto y reconocimiento del derecho ciudadanoa la impugnación y resarcimiento, así como su capacidad de libre elec-ción en el uso de los servicios de salud, adquiriendo sus niveles deempoderamiento.

En relación a los usuarios organizados se promoverá la participación desus representantes en la SM de la producción de servicios de la atenciónmédica y salud pública en los Niveles Subnacional y Local.

Un elemento importante en esta estrategia será la incorporación de orga-nizaciones como: las comunidades organizadas, las organizaciones inter-medias de la sociedad civil y de la ciudadanía, garantizando de esta mane-ra la accesibilidad de la población de menores ingresos a los servicios desalud, y en particular a un paquete básico de atención. Por ejemplo unsistema de quejas y reclamos, así como evaluación de la comunidad.

Con la participación social se contribuirá desde la SM a la integracióninstitucional, intersectorial, y en general a la concreción de los objetivosde la Reforma del Sector.

Esta estrategia requiere persuadir a directivos, funcionarios y trabajadoresdel MINSA y de Otros Prestadores sobre la importancia de SM en el me-joramiento de la calidad de las prestaciones que se brinda a los usuarios,así como de su participación en la gestión de los servicios.

Asimismo, se requiere promover la capacitación de los usuarios respectode sus derechos como consumidores de servicios y a la participación enla gestión de los mismos.

1.5 GARANTIA DE CALIDAD

Una estrategia básica del sistema de SM es garantizar la calidad de lasprestaciones y satisfacción de las necesidades de los usuarios. Por ello, elsistema actuará en la prestación de servicios, acreditación y reacreditaciónde los servicios de salud públicos y privados, así como cautelando la cali-dad del desempeño profesional en la prestación de los servicios en todoel sector, estimulando una sana competitividad en la atención de la salud,promoviendo la calidad basada en la excelencia de los recursos y de losprocesos para la producción de las prestaciones.


163

En la medida en que la SM se vincule con mecanismos externos a losprogramas de acreditación y reacreditación de servicios hospitalarios y nohospitalarios, será posible demandar niveles de calidad en la atencióncomo condición para mejorar la calificación del establecimiento, y enconsecuencia acceder a mayores niveles de asignación de recursos. Paraque ello sea un mecanismo permanente de garantía de calidad es indis-pensable que la reacreditación sea periódica, y que por lo tanto la acredi-tación inicial de un establecimiento pueda sufrir modificaciones si es queno se mantienen o mejoran las condiciones de prestación de servicios.

Asimismo, para garantizar mejores niveles de calidad en la atención de losservicios se requiere establecer, mediante mecanismos internos, la califi-cación del desempeño profesional. Uno de ellos es la auditoría de la prác-tica médica y de todos los profesionales de la salud del sector. Esta certi-ficación estará a cargo de los colegios profesionales y las universidades.

Tanto los mecanismos externos, como los mecanismos internos tienden aelevar los estándares de la calidad tecnológico-instrumental y de la aten-ción profesional y no profesional de los servicios.

El Sistema SM debe actuar en los tres procesos de gestión para la calidadde la atención al usuario:

. En la planificación de la calidad: es decir en la preparación delproceso de producción del servicio cumpliendo metas de calidad.Los resultados de la SM a través del sistema de operación de infor-mación, deberán ser incorporados a la planificación, programa-ción y asignación de recursos.

. En el control de la calidad: Enfatizando la SM de los procesos deproducción de las prestaciones de salud, básicamente en el nivellocal y sub-nacional.

. En el mejoramiento de calidad: es decir en la propuesta de innova-ciones al proceso de producción de las prestaciones, que permitamejorar los niveles de calidad inicialmente aceptados.

1.6 CULTURA ORGANIZACIONAL

Lo opuesto a la cultura organizacional burocrática es la cultura institucionalde excelencia y calidad que busca la satisfacción del usuario; es la culturade la calidad que prioriza la eficiencia, la eficacia, la productividad y eldesarrollo. Una negación y crítica a la cultura burocrática está también enla cultura democrática, que reconoce, respeta y promueve los derechos ala vida, a la salud, a los servicios básicos, al trabajo y a la primacía de lapersona sobre las instituciones y a la ciudadanía.

El sistema requiere una cultura organizacional que enfatice la calidad, y laeficacia de los servicios; la satisfacción de los usuarios y el respeto a susderechos; una valoración de los costos, de los recursos, así como de losrendimientos productivos y la eficiencia en el trabajo. Exige una nuevamentalidad y actitudes favorables a la innovación y el desarrollo.

Para ello se requiere de un trabajo intra y extrainstitucional, el concursode una diversidad de actores que van desde los sectores del Estado, hastala Sociedad Civil, contribuyendo y difundiendo nuevas ideas e imágenes

164


acerca del funcionamiento de los servicios de salud, de las responsabili-dades del Estado y de los prestadores en el sector. En esta estrategia esfundamental la difusión y la comprensión de las funciones de los diversosactores que intervienen en los procesos de la salud en el Perú.

A nivel interno es fundamental promover en el personal el estudio y eldebate de los nuevos conceptos y lineamientos que introduce la Reforma,así como del sistema de Supervisión y Monitoreo. En este sentido debengenerarse nuevos mecanismos que permitan la diversidad de encuentrosy la socialización del personal en torno a estos temas. Además es impor-tante fijar metas en el avance de la motivación y la comprensión de losobjetivos más profundos que se propone la Reforma y el sistema de SM,para el sector salud.

Los cambios en la cultura organizacional deberán reflejarse en dos aspec-tos básicos. De un lado, en la implantación y generalización del mecanis-mo de la autosupervisión, que demuestren la comprensión por parte delpersonal respecto de su función institucional. De otro lado, en la crecien-te comprensión del personal que el objetivo central de su trabajo es garan-tizar la calidad del servicio y la satisfacción del usuario.

2. BASES PARA APLICAR ESTRATEGIAS EN EL ESCENARIO I

2.1 Actores

l Escenario I, si bien prioriza las acciones y la participación del MINSA, esindudable que implica cambios en la relación con los otros actores delsector. Por ello es pertinente analizar los siguientes aspectos:

a. La nueva legislación sobre las OSS, en caso de ser aplicada en elcorto plazo, introducirá modificaciones profundas en el escenariopor cuanto afectará la presencia y peso del IPSS haciendo crecer alsector privado lucrativo. Puesto que aproximadamente cerca del 18%de los aportantes a dicha Institución la abandonarían, lo que signi-ficaría una reducción de sus ingresos de alrededor del 44%.

b. En caso de no modificarse la situación del IPSS, es probable quecontinuará con un rol destacado en el sector. Ello podría suponerresistencia a coordinar acciones con el MINSA, o incluso a aceptarel rol normativo y fiscalizador del MINSA en todo el sector queafecte la propuesta de supervisión y monitoreo prevista en el Esce-nario I. Esto requeriría pensar en programas conjuntos más ampliosen la provisión o producción de servicios, que puedan ser de inte-rés del IPSS. Por ejemplo: Enfermedades inmunoprevenibles, infor-mación epidemiológica, enfermedades infectocontagiosas de carác-ter publico, complementaridad de servicios.

c. Las Sanidades de las FFAA y FFPP tienen, en general, relacionesfluidas con el MINSA. Sin embargo, ello puede verse afectado cuan-do priman los criterios de seguridad interna o seguridad nacional.Debiera pensarse en un plan específico de acciones conjuntas quegaranticen el mantenimiento de relaciones adecuadas. Por ejemplo:Complementaridad de servicios en lugares donde dichas Institucio-nes tengan interés.


165

d. El sector privado lucrativo tiene poca experiencia de relación conel MINSA y por lo general mira con recelo las iniciativas de coordi-nación interinstitucional. Es de suponer que no tendrá buena dis-posición a un Sistema de Supervisión y Monitoreo, aún en el Esce-nario I donde el MINSA asume básicamente un rol de supervisiónde la normatividad en el sector. A nivel de la gestión global delMINSA debe pensarse en acciones que puedan ser de interés delsector privado, para que sobre esa base pueda tener viabilidad lapropuesta de supervisión y monitoreo.

e. La cooperación externa y las organizaciones no gubernamentalesnacionales pueden ser un factor importante en la aplicación de lasreformas, puesto que cuentan con importante experiencia en laspropuestas de descentralización y participación ciudadana.

f. Se supone que los usuarios estarán de acuerdo con algunas estrate-gias diseñadas, como la participación ciudadana y elempoderamiento. Sin embargo, como se ha observado en los Talle-res Regionales realizados, podrían no estar de acuerdo y oponerse apropuestas como la privatización de determinados servicios, o a lacontratación de terceros para la supervisión y monitoreo.

2.2 Elementos de viabilidad política

La configuración del Escenario I supone una voluntad política que impul-sa el proceso de Reforma del Sector Salud. Sin embargo, deben tenerseen consideración diversos elementos políticos que pueden afectar la via-bilidad del proyecto:

a. Existe voluntad política a nivel del Gobierno Central y la Alta Direc-ción del MINSA para el lanzamiento de la Reforma en Salud, locual se ha concretado en el Presupuesto 1996. Si ello no se garan-tiza para los próximos años se afectará la viabilidad del proyecto.

b. Un factor favorable es el apoyo financiero de la banca y agenciasinternacionales, expresado en los créditos del BM, BID, OECF yAID. Sin embargo, una modificación de los acuerdos internaciona-les haría inviable la Reforma en el corto plazo.

c. Si bien existe un Presupuesto aprobado para 1996 que facilita laReforma, las condiciones de ejecución presupuestal del MEF o lano aceptación del endeudamiento BID II pueden reducir la capa-cidad de implementación de la Reforma.

d. Una propuesta de Reforma Política del Sector Salud, introduciendocambios profundos en el MINSA, aparece disonante con una es-tructura estatal global que no se orienta por los principios de laReforma como descentralización y participación ciudadana. Haycoherencia con las reformas económicas, pero no con la casi inexis-tente reforma política del estado.

e. El MINSA está en inmejorables condiciones para proponer los cam-bios contenidos en los lineamientos de política que se han hechopúblicos. Ello requiere que la Alta Dirección del MINSA esté con-vencida de la oportunidad y del rol de liderazgo sectorial que elloimplica.

166


f En ese contexto el MINSA debe generar la capacidad deimplementar un Sistema de Supervisión y Monitoreo, aún en unafase inicial, dado que ello necesariamente modifica la relacionesinstitucionales en el sector.

2.3 Elementos de viabilidad organizacional

En relación a ello es necesario analizar los siguientes aspectos:

a. En el nivel central del MINSA se requiere cambios de estructura yde forma de gestión, a través de una nueva organización modernareforzar su rol de gobierno, utilizando modernas herramientas degestión, como es la producción valorizada. Lo que permite integrarlos sistemas operativos de información.

b. El sistema organizativo del MINSA deberá generar capacidadesgerenciales y técnicas para implementar un nuevo sistema de su-pervisión y monitoreo.

c. El sistema organizativo del MINSA está altamente burocratizado ylas labores se realizan generalmente en forma rutinaria. Es necesa-rio por tanto, que el personal comience a identificarse con la visióny misión institucional propuesta en los «Lineamientos de Políticade Salud 1995-2000», se mejoren las condiciones laborales y segeneren mecanismos de estímulo como pago por productividad,reconocimientos públicos, becas y capacitación, etc.

d. Existe expectativa a nivel de funcionarios de Regiones y Sub-Regio-nes frente a los cambios anunciados. Pero pueden haber respuestascontradictorias, como por ejemplo favorables a la descentralizaciónque les transfiere mayores capacidades de decisión, pero contrariosa que eso se extienda a niveles inferiores a los suyos; o tambiénopuestos a niveles amplios de participación de los usuarios.

e. El personal del MINSA, sobre todo en los niveles periféricos, sienteque no es valorado en su trabajo. Por lo general no hay reconoci-miento de su dedicación en condiciones carentes de recursos ni desu capacidad técnica, aparte de las bajísimas remuneraciones queperciben. No se valora adecuadamente la importante potencialidadque existe en el personal del MINSA y que debiera ser estimulada.Particularmente para Supervisión y Monitoreo es importante capa-citar al personal y seleccionar de allí a los mejores para conformarunidades especiales a nivel central y descentralizado. La labor decapacitación debe ser permanente, en servicios, en el trabajo y parael trabajo.

2.4 Elementos de Viabilidad Social:

Se debe considerar:

a. Los profundos cambios estructurales que se están dando en el paísen los últimos años y los que han producido notables cambios enaspectos: económicos, marco legal, reforma judicial, educación, re-laciones laborales y otros en proceso o por implementarse. En estacorriente de reestructuración y reorientación del estado, la Reformade Salud se encuentra aún pendiente y por la que existe una marca-


167

da expectativa tanto por los agentes del sector como por la socie-dad.

b. En el país se han introducido en los últimos años, conceptos decalidad en los servicios y bienes que demandan los usuarios y losque ha medida que adquieren conciencia y experiencia sobre susderechos, se han vuelto más exigentes sobre las condiciones en quereciben estos servicios.

c. En los estratos socio-económicos bajos se encuentra desarrolladouna cultura milenaria de participación social, lo que constituye unanotable ventaja para implementar la participación ciudadana en losservicios de salud.

d. Se debe considerar la resistencia por parte de los trabajadores yprofesionales de salud, a la participación social en los aspectos re-lacionados a la SM de los servicios.

2.5 Elementos de Viabilidad Técnica:

Tenemos que tener en cuenta que:

a. El MINSA cuenta con experiencia desarrollada en SM en los as-pectos relacionados a salud pública, donde existen problemas deintegración, uniformidad metodológica, integración, que en nuestraopinión pueden ser superados con relativa facilidad.

b. Por otra parte se cuenta con una experiencia bastante avanzada enSM en el IPSS, él que cuenta con métodos, procedimientos e ins-trumentos, que se pueden adaptar a las necesidades del MINSA.

c. En el IPSS se han producido cambios significativos en la forma deasignación de recursos, a través de la producción valorizada (ValorBruto de Producción). Los que han resultado exitosos en su aplica-ción inicial y lo que ha facilitado en forma notable los aspectosrelacionados a SM, gestión, calidad, productividad, cambios de es-tructura de producción, de la organización. En nuestra opinión estemecanismo de asignación de recursos puede adaptarse al MINSA.

3. BASES PARA APLICAR ESTRATEGIAS EN EL ESCENARIO II

En esta etapa se considera que los aspectos relacionados al financiamiento y deprestador de servicios de salud del MINSA, se encuentran diferenciados. Su rolde gobierno consolidado plenamente en relación al IPSS, con el cuál se com-plementan en forma coordinada prestaciones, servicios, se intercambian expe-riencias y cuadro técnicos.

3.1 Actores

a. La economía de libre mercado, y la tendencia a disminuir cada vezmás el rol del Estado en la sociedad peruana en todos los aspectos,incluyendo los relacionados a la provisión de servicios de salud,pudiera generar reacciones adversas en los sectores sociales menosfavorecidos.

b. El MINSA en proceso de Reforma, desarrollando sus capacidadesde gobierno en el sector e implementando profundos cambios es-

168


tructurales en los diferentes niveles de su organización, así como enla forma de gestión de sus establecimientos.

c. El funcionamiento de las OSS como forma alternativa al IPSS, pro-ducirá migración del grupo de mayor cotización, lo que podría con-dicionar el debilitamiento financiero del IPSS y de su capacidad deseguir brindando las prestaciones a las que por ley se encuentraobligado.

d. La resistencia del IPSS a coordinar acciones con el MINSA o aaceptar su rol normativo, debiera haberse resuelto a través de meca-nismos de interacción entre ambas Instituciones. Para esto se pue-de considerar aquellos aspectos de interés común MINSA/IPSS olos que pudieran ser delegados por parte del MINSA en el IPSS oviceversa, por cuestiones de poca disponibilidad de recursos, ma-yor experiencia técnica, pobre demanda, exceso de oferta y otros.Ejemplo: Registro de donantes pudiera ser delegado en el IPSS, porque cuenta con la experiencia, recursos y tiene la mayor demanda;Programa de Inmunizaciones el IPSS pudiera contratar con elMINSA su ejecución, por las razones expuestas.


La configuración del Escenario II, supone una voluntad política enérgica,que centra su viabilidad en:

a. Una condición básica que debe implicar el éxito del fortalecimien-to intrainstitucional del MINSA, será una gestión dinámica y eficazdel Nivel Central y Subnacional, con cambios cualitativos en susresultados que se traduzcan a su vez en una mejora significativa desus indicadores de producción, productividad y calidad.

b. Asumir el liderazgo sectorial para la implementación del EscenarioII, en razón de la voluntad política, sin haber alcanzado las condi-ciones que lo coloquen de manera real en esa posición, generaríasituación de conflicto, no sólo a nivel del IPSS, sino también de laciudadanía.

c. Implementación progresiva de un Sistema de Supervisión yMonitoreo MINSA-IPSS, en aquellos aspectos de interés común ode competencia sectorial. Reconociendo los avances institucionalesy respetando los niveles de autonomía que la ley establece.

d. Vincular la implantación del Sistema de Supervisión y MonitoreoMINSA-IPSS, con la canalización de apoyo financiero nacional einternacional al IPSS para su desarrollo, en aquellos aspectos deinterés común o del sector.


Respecto a la viabilidad organizacional es importante analizar:

a. El desarrollo de las capacidades gerenciales y técnicas en el siste-ma organizativo del MINSA, para la implementación del nuevo sis-tema de supervisión y monitoreo, recogiendo la experiencia de otros.


169

b. El avance del liderazgo del MINSA en el sector es una condiciónnecesaria para viabilizar la implementación de un Sistema de Su-pervisión y Monitoreo que comprenda tanto al MINSA como al IPSS,en aquellos aspectos estratégicos para los objetivos del sector.

c. El nivel de desarrollo del sistema de supervisión y monitoreo delIPSS, así como la estrategia central de satisfacción de los usuarios,son factores favorables que deben ser desarrolladas, para contribuiral establecimiento exitoso del Sistema de Supervisión y Monitoreodel MINSA y del sector, en los objetivos estratégicos.

3.4 Elementos de Viabilidad Social:

Se debe considerar que:

a. El proceso de reestructuración del estado ha alcanzado a todos lossectores y comienzan a vislumbrarse resultados positivos y sonapreciados por la ciudadanía. Esta situación se presentará inicial-mente en el sector de la producción, posteriormente se podrá apre-ciar los resultados en el sector social, por el inicio tardío del proce-so de Reforma.

b. El mayor desarrollo de la cultura de calidad permite a la ciudadaníatomar conocimiento en los conceptos de calidad de los servicios desalud. Así mismo al cambiarse la forma de asignación de los recur-sos en los prestadores que reciben fondos públicos, se ven obliga-dos a educar a los usuarios sobre sus obligaciones y derechos enlas prestaciones de salud, con el fin de mantener su mercado.

c. En este nuevo escenario se presentan en su nuevo rol (SM), aún enformas poco desarrolladas, los compradores de servicios de salud.Por otro lado se encuentran las condiciones para comenzar a for-marse Asociaciones de compradores de servicios y usuarios.

3.5 Elementos de Viabilidad Técnica

a. El cambio en la forma de asignación de recursos en el MINSA per-mitirá que la normatividad de SM se aplique en todos los niveles dela organización, con mayor facilidad.

b. La estrecha coordinación con el IPSS en los aspectos de interéscomún, facilitará el intercambio de experiencias en SM así comoen otros aspectos.

c. Los niveles sub-nacional y local del MINSA, iniciarán su propiadinámica en la función de SM, desarrollando la autosupervisióncomo un mecanismo de mejoramiento de su gestión y de calidad.

4. BASES PARA APLICAR ESTRATEGIAS EN EL ESCENARIO III

4.1 Actores

a. El MINSA en proceso de consolidación de la Reforma tanto a nivelintrainstitucional, como en su capacidad de gobierno a nivel detodo el Sector Salud.

170


b. Existencia de un Sistema integrado de Supervisión y MonitoreoMINSA-IPSS, como un resultado importante del proceso de Refor-ma en el Sector.

c. El sector privado institucional conformado por clínicas opoliclínicos particulares, centros de diagnóstico especializados, la-boratorios farmacéuticos, empresas de saneamiento básico, segu-ros privados y otras, probablemente verán con recelo la propuestadel MINSA de un Sistema de Supervisión y Monitoreo para todo elsector. Sin embargo, podrían ver con simpatía la colaboración conel MINSA si hubiese una política sectorial que favorezcan sus inte-reses y necesidades.


Para que este escenario se perfile, el MINSA deberá estar en capacidad detomar la decisión de implementar un Sistema de Supervisión y Monitoreode alcance público-privado, el cual refuerce y consolide su autoridad yrelaciones con otros prestadores.

Los elementos que contribuyen a la viabilidad política del Escenario IIIson:

a. El mejoramiento de las condiciones de gobernabilidad, que se ob-serva en:

- Restablecimiento sistemático de la autoridad, control y elimi-nación de la violencia política, y fortalecimiento de las insti-tuciones del Estado.

- Restablecimiento del orden, respeto a las normas y a la auto-ridad de las instituciones del Estado.

- El interés colectivo por el orden, la eficiencia y el buen fun-cionamiento de las instituciones.

- La estabilidad económica y el mejoramiento de losindicadores macroeconómicos.

b. La ubicación y determinación de problemas y alternativas por partedel MINSA en lo que se refiere a su rol de gobierno en el Sector, asícomo la difusión del debate en torno a la Reforma son elementosque contribuyen a generar nuevas actitudes y capacidades para laconcertación y cooperación con los otros prestadores de serviciosde salud.

c. El mejoramiento del presupuesto público en salud.

d. Capacidad del MINSA para impulsar programas y promover meca-nismos de financiamiento en todo el Sector Salud.

e. La disposición existente en los sectores privados no lucrativos, perocon gran impacto en la población para establecer la concertación.

f. Las necesidades de salud de la población, y el crecimiento de unaconciencia social en torno a la defensa de los derechos a la salud.

g. La existencia de un período cultural que enfatiza la paz, la calidad,la cooperación y la integración.


171

h. Debe considerarse como un obstáculo el hecho, que el proceso deReforma no haya sido discutida ampliamente por las diversas agru-paciones políticas de la sociedad, más aún al no darse a conocersus objetivos en el largo plazo. Lo que pudiera constituirse en unriesgo, sobre todo en el largo plazo, puesto que en el cambio degobierno pudiera cambiar o detenerse este proceso.


Debemos tener en cuenta:

a. El nivel organizacional del MINSA en proceso de consolidacióncon capacidades gerenciales y técnicas para implementar el Siste-ma de Supervisión y Monitoreo en todo el sector salud.

b. Promoción de las capacidades técnicas y gerenciales del sector pri-vado y de la cooperación externa, convocándolas a participar en laimplementación del Sistema de Supervisión y Monitoreo en todo elsector salud.

c. Plena aceptación por parte de todas las Instituciones del Sector enla SM de aquellas actividades estratégicas para el Sector.

d. Amplio intercambio de experiencias en SM, entre todos losprestadores de servicios de salud.

e. Complementaridad en SM entre las diversas Instituciones, de acuer-do a sus capacidades técnicas, disponibilidad de recursos o por lademanda de sus usuarios.

4.4 Elementos de Viabilidad Social

a. Se ha terminado el proceso de reestructuración del Estado y sepueden apreciar con mayor plenitud algunos de sus resultados, so-bre todo en el sector de producción. Lo que favorece laprofundización de la Reforma del sector social.

b. La ciudadanía tiene mayor grado de aceptación al nuevo rol delestado. En el caso del MINSA, está centrado fundamentalmente enlas funciones de Gobierno.

c. La población se encuentra compenetrada con la cultura de calidaden los servicios de salud y participa demandando por sus derechosy obligaciones.

d. Las Instituciones prestadoras han experimentado profundos cam-bios, donde surge una nueva cultura organizacional y en la que tan-to la opinión del usuario como su participación tiene plena acepta-ción.

e. Tanto la sociedad como los prestadores de servicios de salud acep-tan plenamente, en el marco de este Escenario, la libre competen-cia entre ellas así como la libertad de elección del usuario.

172



173

III. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN

A. METODOLOGÍA

La metodología empleada para la elaboración del plan de implementación, sigue laspautas propuestas por el enfoque estratégico en planificación en salud1, cuyo esque-ma básico es el siguiente:

1. Situación Inicial y situación objetivo

Detalladas en el acápite referido al Modelo de Supervisión y Monitoreo.

SITUACIÓN SITUACIÓN INICIAL OBJETIVO

Síntesis Horizonte Temporal Modelo posible de de supervisión yDiagnóstico monitoreo

2. Elaboración de Proyectos y Operaciones para resolver Problemas y NudosCríticos identificados

Se elaboran módulos que relacionan los Problemas y Nudos Críticos priorizadosen el Documento de Informe de Análisis con Operaciones y Proyectos orienta-dos a solucionarlos.

Cada Proyecto busca resolver un determinado número de nudos críticos queexplican un problema identificado, mediante operaciones que desarrollan di-versas acciones y sub-acciones.

Para el Escenario I se presenta un Plan de Implementación desarrollado con unhorizonte temporal de dos años y para los Escenarios II y III se señalan de mane-ra general los proyectos y operaciones que devienen del Escenario I.

174


B. SM Y EL ROL DE GOBIERNO DEL MINSA A NIVEL DEL SECTOR

La implementación de la propuesta de SM expresa y fortalece las funciones de gobier-no que el MINSA debe cumplir para todo el Sector Salud. Para examinar mejor estepunto, agrupamos las funciones de Gobierno en tres categorías:

1. Funciones de Regulación.

2. Funciones de Vinculación y Representación.

3. Funciones de Acopio y Distribución de Recursos.

A continuación se examinan brevemente dichas funciones, en el punto en que puedenextraerse de los documentos actualmente proporcionados por el Ministerio de Salud(Documento «Lineamientos de Política de Salud 1995-2000» y Discurso del Vice-Mi-nistro de Salud). A medida que los equipos técnicos del Ministerio definan con mayorespecificidad la operacionalización de estas funciones, estos aspectos podrán ser re-examinados y enriquecidos.

1. Funciones de Regulación

a. Determinación de Políticas Públicas:

La determinación de políticas públicas, tal como lo expresa el recientedocumento de política sectorial, implica la definición de la Misión y Vi-sión del Sector, lo cual permita orientar el comportamiento de los agentescomponentes del mismo. De igual manera, sería responsabilidad delMINSA la identificación y jerarquización de problemas, la formulación dealternativas de solución, y a partir de ello el encausar la solución de losproblemas por los mecanismos de mayor eficiencia societal y progresivaequidad.

b. Modulación del comportamiento de Agentes Prestadores y Finan-cieros

El rol de gobierno implica la modulación del comportamiento de los agen-tes prestadores y de intermediación financiera, independientemente y porencima de los límites de la propiedad pública o privada de los mismos.Para ello, se emplearán instrumentos tales como la normación, la genera-ción y circulación de información dirigida tanto a los agentes prestadoresy financieros como a los propios usuarios, promoviendo la libre eleccióninformada en estos últimos y la competitividad en los primeros, y final-mente, el uso de incentivos para promover los comportamientos desea-dos. La SM tiene como función cautelar el cumplimiento de estanormatividad.

c. Fiscalización

Esta es una de las funciones en las cuales hace falta un mayor desarrolloen los documentos revisados. En general, se define como tal a la capaci-dad del órgano de gobierno para hacer cumplir la norma, una vez que éstase ha emitido.

d. Supervisión del uso de recursos.

Función inherente a la de Gobierno es la de supervisión y control del uso


175

apropiado de los recursos públicos, tanto en las instituciones de adminis-tración pública como de administración privada.

2. Funciones de Vinculación y Representación

a. Vinculación interinstitucional e intersectorial.

Se trata de los también llamados «eslabonamientos externos», que se defi-nen como la necesaria articulación entre el órgano de gobierno y los di-versos agentes del sector y de otros sectores, en base a la cual se define unposicionamiento de autoridad para el MINSA. La función de SM sectorialse encuentra relacionada principalmente con la Acreditación y la Habili-tación.

b. Rendición de cuentas al ciudadano

Este es uno de los elementos cardinales de la Reforma Sectorial, y estáreferido a la primacía del ciudadano sobre las instituciones intermedias, yen tal medida, a la obligación de estas de rendirle cuentas de su compor-tamiento, de sus decisiones y del uso de los recursos que en última instan-cia provienen de la ciudadanía. Esta función es independiente del tipo decondición del usuario o cliente de los servicios.

c. Promoción de la libre circulación de información.

En este caso, nos referimos a la función por la cual el Organo de Gobier-no, para asegurar la equidad, eficiencia y calidad de los servicios a lapoblación, promueve la circulación de la información necesaria para quelos usuarios puedan elegir en forma informada a los proveedores y agen-tes de intermediación financiera de su preferencia. La SM se encargarádel cumplimiento de este aspecto.

d. Promoción del derecho a resarcimiento

El ciudadano tiene el derecho a ser resarcido por los efectos negativosque sufra como producto de mala práctica asistencial o administrativa.Es deber del Organo de Gobierno garantizar este derecho a través de lanormatividad específica.

3. Funciones de Acopio y Distribución de Recursos

a. Agenciamiento de recursos

Es parte de las funciones de gobierno promover la obtención de los re-cursos que hagan posible satisfacer las necesidades de atención de saludde la población en forma equitativa. Esto no implica solamente incre-mentar los recursos públicos, aunque esta es una de las formas posibles,sino en incrementar también los recursos privados, de manera que seincremente la masa total de recursos disponible para el sector.

b. Prioridades y asignación de recursos.

Los recursos disponibles en el país para la atención de salud pudieranhaber sido dedicados a otras actividades generadoras de riqueza y bienes-tar. En tal sentido, es responsabilidad del órgano de gobierno que el usode tales recursos se haga de la manera más eficiente y equitativa posible,

176


definiendo para ello las prioridades y asignando los recursos necesariospara satisfacerlas, sean de fuente pública o privada.

C. ESCENARIO I: REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)

1. SITUACIÓN OBJETIVO:

IMPLEMENTACION DE UN SISTEMA DE SUPERVISION Y MONITOREO DELMINSA, GARANTIZANDO SU INTEGRACION Y DESCENTRALIZACION, PARAEL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LASATISFACCION DE LAS NECESIDADES DEL USUARIO.

HORIZONTE TEMPORAL: 2 AÑOS.

2. MATRIZ DE EVALUACIÓN DE VIABILIDAD

Para evaluar la viabilidad del presente escenario se hace uso de un instrumentopropuesto por David Easton, el cual establece una secuencia estándar de trans-formación de una demanda social generada a nivel de los usuarios, en unademanda política intermediada por agentes y canales de la sociedad civil.

Para convertir estas demandas en una decisión política, se requiere que en elnivel de gobierno la estructura técnica sustente la validez de tal propuesta, a lacual se considera en ese caso como una «proposición política técnicamenteavalada».

La decisión política debe ser ejecutada por la estructura administrativa, lo cualrequiere que dicha estructura esté comprometida con la decisión política, de locontrario tal decisión tendrá una ejecución débil.

De otro lado, la decisión política puede encontrar respaldo o resistencia en losdiferentes actores y canales de la sociedad civil. Por ello, es indispensable quetoda decisión política esté acompañada de un cálculo de las reacciones favora-bles o desfavorables en la sociedad civil.

Así también, la decisión política contará con el respaldo de los usuarios si enefecto tomó en cuenta la demanda que la generó. O encontrará resistencia si noresponde adecuadamente a ella.


177

Teniendo en cuenta los elementos de viabilidad política, el comportamiento delos actores y la viabilidad organizacional, encontramos que las principales tra-bas a la aplicación del sistema de supervisión y monitoreo propuesto se concen-tran en los niveles numerados en el esquema del uno al cuatro:

(1) Lo particular de la propuesta de Sistema de SM es que surge de la estructuratécnica del gobierno, y no sigue todo el proceso descrito en el Esquema. Portanto, la primera dificultad es que ella convenza a la estructura política del go-bierno para que se transforme en una auténtica decisión política avalada técni-camente.

Para ello, las estrategias deben estar dirigidas a:

- Desarrollar y asegurar liderazgo sectorial.

- Generar coherencia entre la reforma del sector y la reforma política delEstado.

- Garantizar el financiamiento de la reforma.

(2) Una segunda dificultad consistiría en que la decisión política sea obstaculi-zada por las estructuras administrativas del MINSA. Las estrategias deben estardirigidas a:

ESQUEMA DE VARIACIÓN DE VIABILIDAD

USUARIOS AGENTES Y CANALES GOBIERNO

Necesidad D Sindicatos D Estructura D E E Política E M M C

Percepción A Gremios A (1) I N Profesionales N S D D I A A Ó

NConciencia Instituciones Estructura

Científicas Tecnología S P MINSA P O O O

Exigencia C IPSS L L I Í Í A T T L Prestadores I Estructura I

Demanda Privados C Administrativa CA MINSA A

Medios Masivosde Comunicación

(4) (3) (2)

178


- Desarrollar capacidades gerenciales en la Alta Dirección del MINSA, quepermitan una nueva gestión integradora de los sistemas operativos.

- Promover el compromiso del personal del MINSA con los principios dela reforma y el nuevo marco conceptual de SM.

- Comprometer a los directivos a nivel subnacional con los principios ymarco conceptual señalados.

- Revalorar la capacidad del personal del MINSA para asumir un nuevo rolal servicio del usuario.

3) Una tercera dificultad, que prevemos se presente en el nivel de actores es laresistencia a nivel de otros prestadores de servicios de salud frente al fortaleci-miento del rol rector del MINSA. Por ello deberán diseñarse estrategias orienta-das a:

Permeabilizar a los directivos del IPSS para un trabajo coordinado en laSM.

- Promover el interés de los prestadores privados en esquemas de atencióny SM conjuntos.

- Promover planes específicos con la Sanidad de las FFAA y FFPP quegaranticen el mantenimiento de relaciones adecuadas.

(4) Por último se presenta una dificultad a nivel de usuarios vinculada a que elEstado disminuya su rol de proveedor de servicios de salud, y delegue en agen-tes privados acciones de SM. En función de ello, deberá desarrollarse campañasde difusión y sensibilización del nuevo rol del MINSA.

3. PROYECTOS, OPERACIONES Y ACCIONES - ESCENARIO I

La metodología del Plan de Implementación de la SM en el Escenario I, consisteen desarrollar Operaciones que resuelvan los diferentes nudos críticos de losproblemas identificados y priorizados, mediante acciones y sub-acciones espe-cíficas. Las Operaciones que encaran nudos críticos de un mismo problemaconstituyen un Proyecto determinado.

En total se proponen 7 Proyectos y 14 Operaciones, que constituyen el Plan deImplementación de la SM en el Escenario I.


179

ESCENARIO I : REFORMA INCIPIENTE (CORTO PLAZO)

SÍNTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN

PROBLEMAS NUDOS CRÍTICOS OPERACIONES PROYECTOS

1. Desconexión yMultiplicidad deProcedimientosde SM

2. Escasa articu-lación entre losNiveles Nacio-nal, Sub-nacio-nal y Local

1. Ausencia de un sistema inte-gral y coherente de SM por fal-ta de políticas definidas e in-tegrales y por organización tra-dicional

2. Multiplicidad de Manuales,Normas y Procedimientos deSM, por existencia de progra-mas desarticulados.

3. Normas de SM no cubren lasnecesidades de la organiza-ción en forma integral, por fal-ta de políticas definidas paratodas las necesidades del sec-tor.

4. Instructivos inadecuados, noadaptados a las particularida-des locales.

5. No hay vinculación en cadanivel, ni entre niveles, en tér-minos normativos nioperativos.

6. No existe intercambio nitransferencia de informaciónentre equipos responsables deSM en los diferentes niveles.

7. Verticalismo y centralismo enel proceso de SM por existen-cia de cultura organizacionalburocrática.

1. Definir políticas especicíficasen SM que articulen un sis-tema integral y fomente unanueva cultura organiza-cional.

2. Desarrollar un Sistema In-tegral de SM con normassectoriales que sirvan a to-das las instituciones.

3. Normativizar métodos y pro-cedimientos de SM par to-dos los niveles del MINSA.

4. Establecer mecanismos deintercambio en SM entre losdiferentes niveles del MINSAy al interior de cada una deellos.

5. Integración y descentraliza-ción del Sistema de SM.

1

2

180





3. Escasa contri-bución de laSM a la tomade decisiones

4. Personal nohabilitado parala función deSM.

8. No se cumple la supervisiónpor niveles de atención pordesconocimiento de normas yprocedimientos y por falta dedifusión.

9. Resultados de SM no son uti-lizados adecuadamente enplanificación, programación ypresupuesto.

10. Deficiente utilización de SMpara el cumplimiento de me-tas y uso de recursos.

11. Escasa o nula interralación deSM con sistema de informa-ción y comunicación.

12. Normas incompletas, desco-nocimiento y no utilización delas existentes en SM.

13. Instrumentos de SM noestandarizados ni adaptadosa nivel local.

14. Falta de políticas definidas queprioricen adecuadamente laSM.

15. Ausencia de personal especia-lizado por esacasa capacita-ción, falta de tiempo y realizarmúltiples funciones, así comopor recurso limitados y su usoinadecuados.

16. Normas inadecuadas sobreSM.

6. Difundir las normas y mé-todos de SM.

7. Uso de reportes de SM comoinsumo en la formulación yejecución de planes progra-mas, y presupuesto.

8. Desarrollar un sistema deinformación para el recojode los resultados de una SMintegral.

(Operación 3 y 6).

(Operación 3 y 6).

(Operación 1).

9. Capacitación del personalen SM.

10. Provisión de recursos nece-sarios para SM.

(Operación 3).

3

4


181




17. Escasa utilización de normassobre SM por falta de difusión.

18. Métodos inadecuados porausencia de autosupervisióny existencia de cultura orga-nizacional burocrática.

19. Cultura organizacional buro-crática centrada en el controldel personal y escaso cumpli-miento de normatividad.

20. Enfoque de SM centrado enel desempeño individual debi-do a concepción burocráticade SM.

21. Ausencia de una cultura decalidad en los servicios de sa-lud por falta de políticas esta-blecidas y de competitividad.

22. SM basado en el control ycumplimiento burocrático denormas por culturaorganizacional tradicional.

23. No utilización de SM para latoma de decisiones ni paramejorar la calidad de los ser-vicios.

24. SM realizada en forma indivi-dual.

(Operación 6).

(Operación 3 y 1).

(Operación 1 y 9).

(Operación 1 y 9).

(Operación 1 y 9).

(Operación 1 y 9).

(Operación 7 y 9).

11. Fomentar la SM a través degrupos o equipos especiali-zados multidisciplinarios.

5

5. Práctica de SMorientada alcontrol deldesempeño in-dividual.

182



SINTESIS PLAN DE IMPLEMENTACIÓN

PROBLEMAS NUDOS CRITICOS OPERACIONES PROYECTOS

25. Limitado ejercicio del rol degobierno del MINSA en el sec-tor por débil liderazgo.

26. Escasas y limitadas accionesdel MINSA en relación a otrosprestadores, por baja capaci-dad organizacional del MINSApara implementar políticassectoriales

27. Normas no incluyen SM paraotras instituciones presta-doras de salud.

28. Resistencia de otros presta-dores a SM del MINSA adu-ciendo realidades diferentes,por ausencia de políticas queex presen el rol de gobierno yfaciliten la SM sectorial

29. Usuarios no participan por noser convocados y por escasacultura de participación

30. Resistencia pasiva a partici-pación de usuarios por cultu-ra organizacional burocrática.

31. Mecanismos de participaciónde usuarios poco desarrolla-dos por no aplicación de polí-ticas.

32. Usuarios no encuentran be-neficio en la SM por falta deconocimiento.

12. Fortalecimiento del liderazgodel MINSA en su rol de go-bierno.

(Operación 1 y 3).

(Operación 1 y 3).

13. Capacitación de usuariospara participación en SM.

(Operación 1 y 9).

(Operación 1 y 9)

(Operación 3).

14. Instrumentación de vínculosde SM con mecanismos deimpugnación y resarcimien-to.

6. Débil participa-ción del MINSAen regulación ycontrol secto-rial.

7. Usuarios deservicios noparticipanenacciones de SM

6

7


183




33. Percepción de riesgo del per-sonal de Salud frente a parti-cipación de organizacionessociales.

34. No se toma en cuenta la opi-nión de usuarios por sub-va-loración de su conocimientoy capacidad de aporte.

(Operación 9).

(Operación 9).

184


3.1. PROYECTO I: DESARROLLO DE POLITICAS Y NORMAS DE SM

3.1.1 JUSTIFICACIÓN:

El proyecto contribuye a la operativización de las funciones de gobiernodel MINSA, en:

- Fiscalización.

- Supervisión para mejorar el control de la producción, la productivi-dad y la calidad de los servicios de salud.

3.1.2 ESTRATEGIAS:

- Información al personal, funcionarios y directivos del MINSA sobrela relación entre SM y nueva cultura organizacional al servicio delusuario.

- Información a los directivos y funcionarios del MINSA así como delos Otros Prestadores sobre la importancia de la SM en la produc-ción, productividad y calidad en los servicios de salud.

3.1.3 ACTORES:

- Alta Dirección del MINSA.

Direcciones Regionales o Sub-Regionales.

- Funcionarios y personal asistencial y administrativo.

- Directivos y funcionarios de Otros Prestadores


185

OPERACIONES

1. Definir políticas es-pecíficas en SM quearticulen un sistemaintegral y fomentenuna nueva culturaorganizacional.

2. Desarrollar un Siste-ma Integral de SMcon normas sectoria-les que sirvan a to-das las instituciones

3. Normatizar métodosy procedimientos deSM para todos losniveles del MINSA.

RESULTADOS

1. Políticas de SMsectorial defini-das y difundidas.

2. Eficacia en la SMa nivel sectorial.

3. Métodos y proce-dimientos de SMen el MINSA,normatizados.

NUDOS CRÍTICOS

1. Ausencia de un siste-ma integral y coheren-te de SM por falta depolíticas definidas eintegrales y por orga-nización tradicional.

2. Multiplicidad de Ma-nuales, Normas y Pro-cedimientos de SM,por existencia de pro-gramas desarticula-dos.

3. Normas de SM no cu-bren las necesidadesde la organización enforma integral, por fal-ta de políticas defini-das para todas las ne-cesidades del sector.

4. Instructivos inadecua-dos, no adaptados alas particularidades lo-cales.

RECURSOSCRÍTICOS

Decisión técni-co-política.

Decisión técni-co-política.Capacidad téc-nica.

Capacidad téc-nica.

QUIENCONTROLA

Alta Dirección

MINSA

Nivel CentralMINSA

Equipo Ministe-rial

Equipos priva-dos externos.

Universidades.

PROBLEMA QUE ENFRENTA: Desconexión y Multiplicidad de Procedimientos de SM

OBJETIVO : Definición de un Sistema Integral de SM, con métodos y procedimientos a nivel del MINSA normatizados

.INDICADORES ESPERADOS: Normas sectoriales de SM aplicadas.

Métodos y procedimientos de SM comunes para programas y dependencias delMINSA

3.1.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO I: DESARROLLO DEPOLÍTICAS Y NORMAS DE SM

186


3.1.5 OPERACIONES, ACCIONES Y SUB-ACCIONES

OPERACIÓN 1 : Definir políticas específicas en SM que articulen unsistema integral y fomenten una nueva culturaorganizacional.

Cronograma : Del primer al tercer bimestre del primer año.

Acción 1 : Definición por parte de la Alta Dirección del MINSA conlos funcionarios del Nivel Central, de las políticas específi-cas que faciliten la implementación de un sistema de SMy fomente una nueva cultura organizacional, donde predo-mine la productividad, calidad y equidad de las prestacio-nes en las instituciones del sector, incluyendo al propioMINSA.

Sub-acciones:

1. Formulación de políticas específicas en SM por el Nivel Central, estable-ciendo que estas constituyan un método de modernización de la formade gestión de las Instituciones Prestadoras de servicios de salud.

2. Coordinación con los diferentes niveles del MINSA para conocer y reco-ger su opinión sobre estas políticas. Así mismo, con los otros prestadoresdel sector.

3. Aprobación de políticas por la Alta Dirección.

Acción 2 : Difusión de las políticas específicas de SM en las Institu-ciones del Sector.

Sub-acciones:

1. Difusión a los directivos y funcionarios responsables de las Institucionesdel sector, por medio de conferencias, exposiciones y documentos expli-cativos.

Esta difusión deberá estar a cargo de los funcionarios responsables delNivel Central.

2. Difusión a los funcionarios del Nivel Sub-nacional del MINSA para queéstos a su vez, difundan a los funcionarios y personal de los estableci-mientos de las redes locales. Los funcionarios responsables del Nivel Cen-tral deberán ser los encargados de esta difusión.

OPERACIÓN 2 : Desarrollar un Sistema Integral de SM con normassectoriales que sirvan a todas las instituciones.

Cronograma : Tercer bimestre al quinto bimestre del primer año.

Acción 1 : Diseño y aplicación del Sistema de SM.

Sub-acciones:

1.- Evaluación por los funcionarios del Nivel Central del MINSA sobre la pro-puesta de diseño de SM entregada por la firma, y que forma parte delpresente documento.

2. Establecer una estructura orgánica funcional en el MINSA, con funciona-rios idóneos, con responsabilidad institucional delegada para coordinar


187

permanentemente con los directivos así como también funcionarios deotras instituciones y los responsables del nivel sub-nacional del MINSA.

3.- Difusión del diseño de SM en el Sector, así como al interior del MINSA, através de talleres de trabajo. En el caso de los Otros Prestadores, los parti-cipantes deberían ser los directivos de dichas instituciones y con presen-cia de las más altas autoridades representativas del sector. Para el nivelSub-nacional del MINSA, los funcionarios representativos del nivel cen-tral deben participar activamente.

4. Aplicación plena del diseño en el MINSA, promoviendo en el caso de losOtros Prestadores ejercicios o ensayos previos de aplicación.

Acción 2 : Establecer y aplicar normas sectoriales de Supervisión.

Sub-Acciones:

1. Aprobar las normas de acreditación de hospitales elaboradas por la Co-misión Intersectorial (CISAH).

Replantear el proceso de habilitación de establecimientos de salud, defi-niéndolo como paso previo a la acreditación y priorizando los aspectosde infraestructura. Delegar esta función en los funcionarios del Nivel Sub-nacional, quienes deberán externalizarlo en empresas de carácter priva-do. Este procedimiento debe ser autofinanciado por los interesados enaperturar establecimientos de salud. Las normas de acreditación y de ha-bilitación son de responsabilidad central.

2. Coordinación con los directivos del Sector para dar a conocer las normassectoriales y recoger sus opiniones, precisando que estas normas se fun-damentan en la acreditación y habilitación de establecimientos, así comoseñalando los aspectos específicos a monitorear en Salud Pública.

3. Reuniones de trabajo con los responsables del Nivel Sub-nacional delMINSA para darles a conocer las Normas de Acreditación y su responsa-bilidad en ese proceso como entidades sujetas a ser acreditadas.

OPERACIÓN 3 : Normatizar Métodos y Procedimientos de SM paratodos los niveles del MINSA.

Cronograma : Del cuarto bimestre al sexto bimestre del primer año.

Acción 1 : Elaboración y aprobación de Normas y Procedimientospara SM del MINSA.

Sub-acciones:

1. Evaluación de la normatividad en SM que se encuentren aplicando losOtros Prestadores del Sector, así como la del propio MINSA. La ampliaexperiencia del IPSS, debiera ser asumida, evaluada y enriquecida por losfuncionarios del Nivel Central del MINSA.

2. Formulación de normas metodológicas para SM en los diferentes nivelesdel MINSA uniformizando básicamente los métodos y procedimientos,así como los tipos de indicadores a emplear por niveles, tanto en SaludPública como en Atención Individual.

3.- Aprobación de normas y procedimientos de SM institucionales.

188


3.2 PROYECTO II: ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA DE SM


Este proyecto operativiza funciones de gobierno referidas a:

- Supervisión para mejorar procesos y eficiencia.

- Vinculación interinstitucional dentro del Sector Salud.

3.2.2 ESTRATEGIAS:

- Establecer contratos de producción con las redes y hospitales comomecanismo de intercambio en SM.

- Establecer acuerdos de producción a través de reuniones de ges-tión.

- Articulación de la función normativa de SM en la nueva estructuraorgánica de la Alta Dirección del MINSA.

- Articulación de la función operativa de SM en la nueva estructurasub-nacional.

- Integración del Sistema de SM en la nueva gestión de dirección.

- Información a representantes de Otros Prestadores sobre las pro-puestas de SM en el Sector.

3.2.3 ACTORES:


- Direcciones Regionales o Sub-Regionales.

Funcionarios y trabajadores de Regiones o Sub-Regiones.

Usuarios o representantes de usuarios.

- Directivos de Otros Prestadores.


189

OPERACIONES

4. Establecer mecanis-nos de intercambioen SM entre los di-ferentes niveles delMINSA y al interiorde cada uno de ellos.

5. Integración y descen-tralización del Siste-ma de SM.

6. Difundir las normasy métodos de SM.

RESULTADOS

4. Intercambio efi-ciente en SM entodos los nivelesdel MINSA.

5. Sistema de SMintegrado y des-centralizado.

6. Normas y méto-dos de SM de co-nocimiento delpersonal.

NUDOS CRÍTICOS

5. No hay vinculación encada nivel, ni entre ni-veles, en términos nor-mativos ni operativos.

6. No existe intercambioni transferencia de in-formación entre equi-pos responsables deSM en los diferentesniveles.

7. Verticalismo y centra-lismo en el proceso deSM por existencia decultura organizacio-nal burocrática.

8. No se cumple la su-pervisión por nivelesde atención pord e s -conocimiento de nor-mas y procedimientosy por falta de difusión.

RECURSOSCRÍTICOS

Técnicos habili-tados en SM

Recursos Infor-máticos

Decisión técni-co-política.

Organizaciónfuncional delMINSA

Decisión técni-ca.

Recursos presu-puestales

QUIENCONTROLA

Universidades.

Empresas Exter-nas.

Nivel CentralMINSA

Equipo de Go-bierno Ministe-rial

Alta DirecciónMINSA

Equipo de Go-bierno Ministe-rial

Nivel CentralMINSA

PROBLEMA QUE ENFRENTA : Escasa articulación entre los niveles nacional

OBJETIVO: Articulación del Sistema de SM en el MINSA.INDICADORES ESPERADOS: Implementación de contratos de producción con las redes y hospitales.

Utilización por las unidades supervisadas de los reportes de contratos deproducción.Normas y métodos difundidos.

3.1.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO II: ORGANIZACIÓNFUNCIONAL DEL SISTEMA DE SM

190



OPERACIÓN 4 : Establecer mecanismos de intercambio en SM entrelos diferentes niveles del MINSA y al interior de cadauno de ellos.

Cronograma : Del cuarto bimestre del primer año al segundo bimestredel segundo año.

Acción 1 : Implementación de contratos de producción de las redesy hospitales.

Sub-acciones:

1. Formulación, capacitación e implementación de contratos de producción,señalando volúmenes a producir por los hospitales y redes. Inicialmente acargo del Nivel Central en coordinación con el nivel sub-nacional.

2. Definición de productos estratégicos para el MINSA en los aspectos deatención individual y salud pública, a cargo del Nivel Central.

3. Formulación, capacitación e implementación de los reportes de produc-ción, inicialmente a cargo del Nivel Central, quien coordinará estrecha-mente con el nivel sub-nacional.

Acción 2 : Implementación de reuniones de gestión.

Sub-acciones:

1. Establecer reuniones de gestión periódicas entre el nivel central y sub-nacional, donde se tomen acuerdos con los responsables de los sistemasde administración y producción, con el posterior seguimiento de dichosacuerdos.

2. Establecer reuniones de gestión periódicas entre el nivel sub-nacional ylocal (hospitales de referencia), donde se tomen acuerdos con los respon-sables de los sistemas de administración y producción, con el posteriorseguimiento de dichos acuerdos.

3. Establecer reuniones de gestión periódicas entre los responsables de loshospitales de referencia y su red, con la finalidad de ver aspectos relacio-nados a referencias y contrarreferencias; intercambio de tecnología, capa-citación, complementariedad de servicios y otros.

Acción 3 : Formulación e implementación de indicadores de gestiónde Servicios de Salud.

Sub-acciones:

1. Formulación y aprobación de indicadores de gestión de los servicios desalud en base a la propuesta realizada por la firma y de acuerdo a losproductos estratégicos definidos por el Nivel Central en coordinación conel nivel sub-nacional.

2. Difusión de los indicadores de gestión por el Nivel Central.

3. Capacitación sobre el uso de los indicadores aprobados, a cargo del NivelCentral con participación del Nivel Sub-nacional.

4. Implementación y monitoreo de los indicadores de gestión en los hospita-les de referencia estratégicos.


191

5. Plena implementación en todos los niveles, con responsabilidad en loshospitales de referencia y funcionarios del nivel sub-nacional a cargo desu evaluación.

OPERACIÓN 5 : Integración y descentralización del Sistema de SM.

Cronograma : Del cuarto bimestre del primer año al sexto bimestre delsegundo año.

Acción 1 : Aplicación del Valor Bruto de Producción entre los nive-les Central, Subnacional y Local.

Sub-acciones:

1. Definir volúmenes de producción en aspectos de Salud Pública y de Aten-ción individual por redes y hospitales, a través de reuniones de gestiónentre los responsables de estas unidades y los funcionarios del nivel sub-nacional.

2. Reevaluación trimestral de los volúmenes de producción entre los hospi-tales y redes locales con los funcionarios del nivel sub-nacional.

3. Monitoreo mensual y evaluación trimestral de los indicadores de gestión yproducción de los servicios de salud.

4. Reportes trimestrales del nivel sub-nacional al nivel central, de la produc-ción y sus indicadores para ser analizados en reuniones de gestión.

Acción 2 : Implementación de la normatividad de SM.

Sub-acciones:

1. Implementación con monitoreo continuo de la aplicación de lanormatividad de SM en los establecimientos que el MINSA considereestratégicos.

2. Amplia implementación de la normatividad de SM en todo el MINSA, através de los establecimientos estratégicos.

OPERACIÓN 6 : Difundir las normas y métodos de SM.

Cronograma : Del cuarto bimestre del primer año al sexto bimestre delsegundo año.

Acción 1 : Amplia difusión de normas y métodos de SM, aprobados.

Sub-acciones:

1.- Difusión de normas y procedimientos de SM a través de: textos, videos,folletos, a todos los funcionarios y trabajadores de los diversos niveles delMINSA, diferenciando la complejidad y detalle de la información entreéstos por su nivel de responsabilidad.

2. Reuniones de gestión con expositores del Nivel Central relacionadas conla metodología de SM y en los que participan los funcionarios del NivelSub-nacional y Local (Hospitales de Referencia).

3. Reuniones de gestión del nivel local y a cargo de los funcionarios del nivelsub-nacional con conocimiento de la metodología de SM.

192


3.3. PROYECTO III: USO DE SM EN LAS DECISIONES DE LA ORGANIZA-CION


El Proyecto se justifica porque operativiza las funciones de gobierno delMINSA referidos a:

- Priorización y distribución de recursos.

- Fiscalización.

- Supervisión y Control.


- Libre circulación de información.

- Rendición de cuentas y resarcimiento.

3.3.2 ESTRATEGIAS:

- Información a los funcionarios y personal del MINSA de los repor-tes de SM de los Contratos de Producción e indicadores de gestión.

- Integración de los reportes de SM para la planificación, programa-ción y asignación de recursos.

- Decisiones de los funcionarios y directivos del MINSA en base areportes de SM.

3.3.3 ACTORES:

Alta Dirección del MINSA.

- Directivos y funcionarios del Nivel Central.

- Directivos y funcionarios del nivel subnacional y local.


193

3.3.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO III: USO DE SM ENLAS DECISIONES DE LA ORGANIZACIÓN

OPERACIONES

7. Uso de reportes deSM como insumo enla formulación y eje-cución de planes,programas y presu-puesto.

8. Desarrollar un siste-ma de informaciónpara el recojo de losresultados de unaSM integral.

(Operación 3 y 6)

(Operación 3 y 6)

RESULTADOS

7. Articulación en-tre la SM y la for-mulación y ejecu-ción de planes,programas y pre-supuesto.

8. Conducción ge-neral y toma dedecisiones, consi-deran informa-ción generadapor la SM.

NUDOS CRÍTICOS

9. Resultados de SM noson utilizados adecua-damente en planifica-ción, programación ypresupuesto.

10. Deficiente utilizaciónde SM para el cumpli-miento de metas y usode recursos.

11. Escasa o nulainterrelación de SMcon sistema de infor-mación y comunica-ción.

12. Normas incompletas,desconocimiento o noutilización de las exis-tentes en SM.

13. Instrumentos de SMno estandarizados niadaptados a nivel lo-cal.

RECURSOSCRÍTICOS

Decisión política

Capacidad Téc-nica

Redistribucióndel poderinstitucional in-terno.

QUIENCONTROLA

Equipo de Go-bierno ministe-rial.

Universidades.


Equipo Ministe-rial central y re-gional.


PROBLEMA QUE ENFRENTA: Escasa contribución de la SM a la toma de decisiones.

OBJETIVO : Lograr que el SM del MINSA contribuya eficaz y eficientemente con la producción y gerencia de procesos

.INDICADORES ESPERADOS: Reportes de SM utilizados en formulación y ejecución de planes, programas y

presupuesto.Reportes de SM utilizados por los directivos para la toma de decisiones

194



OPERACIÓN 7 : Uso de reportes de SM como insumo en la formula-ción y ejecución de planes, programas y presupues-to.

Cronograma : Del quinto bimestre del primer año al sexto bimestre delsegundo año.

Acción 1 : Implementación de reportes de producción e indicadoresde producción.

Sub-acciones:

1. Implementación del Sub-sistema de información de producción, inicial-mente en forma semiautomatizada y basada en microredes decomputadoras personales y telefax.

2. Formulación e implementación de los reportes de SM de los contratos deproducción e indicadores de gestión de los niveles sub-nacional y localintegrados en un Sub-sistema de Información y de comunicación a travésde su obligatoriedad, en forma mensual y trimestral respectivamente.

Acción 2 : Formulación de los planes, programas y asignación de re-cursos de acuerdo a los reportes de SM de los contratosde producción e indicadores de gestión.

Sub-acciones:

1. Integración de los procesos de planificación y programación, con los re-sultados de la producción e indicadores de gestión. Copia de los reportesllegan periódicamente a estas áreas.

2. Asignación de recursos a través de la evaluación de la producción de losniveles sub-nacional y local.

Las evaluaciones de la producción se hacen trimestralmente en las re-uniones de gestión de los respectivos niveles, con las reformulaciones deproducción consiguientes.

3. Decisiones de la organización del MINSA se hará en base a los reportesde producción e indicadores de gestión en cada uno de los niveles.

OPERACIÓN 8 : Desarrollar un sistema de información para el reco-jo de los resultados de una SM integral.


Acción 1 : Diseño e implementación de formatos de reportes de SM.

Sub-acciones:

1. Diseño de formatos de reportes de los indicadores de SM aprobados porel Nivel Central con participación de los otros niveles.

2. Capacitación de funcionarios responsables de SM del nivel Sub-nacionala través de talleres con ejercicios de simulación.


195

3. Capacitación de funcionarios de nivel local por los funcionarios de nivelsub-nacional.

4. Implementación en todos los niveles de los formatos de reportes de SM.

Acción 2 : Integración de información de SM por niveles.

Sub-acciones:

1. Consolidación de reportes de SM (indicadores) por los funcionarios, res-ponsables de esta actividad en el nivel local (hospitales de referencia) ysub-nacional. Esto se hará en forma mensual para los reportes de produc-ción e indicadores de calidad. Los de productividad de preferencia tri-mestral.

2. Nivel Central: Consolidará los reportes en la forma que se disponga deacuerdo a la estrategia institucional. Deberán presentarse resúmenes deesta información en las reuniones de gestión con los funcionarios delnivel sub-nacional y éstos con el nivel local.

196


3.4 PROYECTO IV: HABILITACIÓN DE RECURSOS HUMANOS DEL MINSAEN SM.


Este proyecto se justifica por la necesidad de contar con recursos huma-nos capacitados y habilitados en SM con cultura organizacional al servi-cio del usuario y con enfoque de equipo.

3.4.2 ESTRATEGIAS:

- Comprometer a la Alta Dirección del MINSA con la necesidad yoportunidad del Proyecto.

- Comprometer a los funcionarios y trabajadores del MINSA de laimportancia de SM para el mejoramiento de la calidad del servicio.

- Comprometer a directivos de Otros Prestadores sobre el rol de SMdel MINSA en todo el Sector.

- Establecer la capacitación como instrumento del cambio, funda-mental para la SM.

3.4.3 ACTORES:


- Directores Regionales o Sub-Regionales.

- Funcionarios administrativos y asistenciales MINSA.

- Directivos de Otros Prestadores.


197

OPERACIONES

(Operación 1)

9. Capacitación del per-sonal en SM

10. Provisión de recur-sos necesarios paraSM.

(Operación 3)

(Operación 6)

(Operación 3 y 1)

RESULTADOS

9. Incremento delnúmero de per-sonal habilitadotécnicamente yorganizado enequipo, para unaSM orientada ala calidad.

10. SM eficiente, conrecursos huma-nos habilitados yrecursos finan-cieros y materia-les suficientes.

NUDOS CRÍTICOS

14. Falta de políticas defi-nidas que prioricenadecuadamente la SM.

15. Ausencia de personalespecializado por es-casa capacitación, fal-ta de tiempo y realizarmúltiples funciones,así como por recursoslimitados y su uso in-adecuado.

16. Normas inadecuadassobre SM.

17. Escasa utilización denormas sobre SM porfalta de difusión.

18. Métodos inadecuadospor ausencia deautosupervisión yexistencia de culturaorganizacional buro-crática.

RECURSOSCRÍTICOS

Conocimiento yenfoques mo-dernos orienta-dos a la calidad.

Decisión políticapara reorienta-ción de perso-nal y recursos fi-nancieros a SM.

QUIENCONTROLA

Universidades.

Empresas Na-cionales de Ad-ministración.

Equipos exter-nos al MINSA.

Nivel CentralMINSA.

PROBLEMA QUE ENFRENTA : Personal no habilitado para función de SM

OBJETIVO: Habilitar al personal del MINSA en SM, con cultura organizacional de calidad y enfoque deequipo

.INDICADORES ESPERADOS: Personal capacitado en SM.

Equipos de SM del MINSA, habilitados técnicamente y recursos suficientes.

3.1.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO IV: HABILITACIÓN DERECURSOS HUMANOS DEL MINSA EN SM

198



OPERACIÓN 9 : Capacitación del personal en SM.


Acción 1 : Establecer la temática y la metodología a desarrollar en lacapacitación de SM.

Sub-acciones:

1. Definir aspectos estratégicos. Ejm: Indicadores (Concepto, Clasificación,uso, beneficios) método y procedimientos de supervisión.

2.- Establecer responsables de los niveles central, sub-nacional y local, en-cargados en este proceso.

3. Disponer de recursos y material de enseñanza, uniformizando el conteni-do.

Acción 2 : Establecer masa crítica capacitada en SM.

Sub-acciones:

1. Identificar funcionarios con habilidades para capacitar. Otra alternativa esentregar esta actividad a terceros, estableciendo términos de referenciaclaros y con resultados cuantificables.

2. Identificar el núcleo estratégico de personal en los niveles de la organiza-ción que puedan ser capacitados en SM.

3. Capacitación del personal estratégico de los niveles central y sub-nacio-nal, en las normas y procedimientos de SM. Los funcionarios del nivelsub-nacional deberán posteriormente capacitar a los funcionarios y per-sonal estratégico del nivel local.

4. Otorgar facilidades e incentivos económicos al personal con resultadospositivos al término de su proceso de capacitación.

5. Establecer ciclos periódicos de capacitación por cada uno de los nivelesde las organizaciones de acuerdo a sus necesidades.

OPERACIÓN 10: Provisión de recursos necesarios para SM.


Acción 1 : Asignación de recursos adecuados para realizar la SM.

Sub-acciones:

1. Establecer recursos financieros y de personal en cantidad suficiente parala SM en el nivel central. En la parte presupuestal no se puede estimar unacantidad específica, puesto que ésta forma parte intrínseca de las activida-des de cada uno de estos niveles en la nueva forma de asignación derecursos. Se debe privilegiar la asignación de recursos a las áreas encar-gadas de la formulación y evaluación de los procesos de producción.


199

2. Seleccionar el recurso humano encargado de la SM en cada uno de losniveles, siendo más rigurosos con los del nivel central. Privilegiar las acti-tudes sobre las aptitudes, las que pueden ser subsanadas.

3. Disponer de tecnología de informática y comunicaciones adecuadas,iniciándose con microcomputadoras, micro redes, telefax y aplicativoscon capacidad de desarrollo e integración corporativa.

200


3.5 PROYECTO V: APOYO DE SM A CAMBIOS EN LA CULTURAORGANIZACIONAL


El proyecto se justifica porque permite cambiar la cultura burocrática poruna cultura organizacional al servicio de la atención y satisfacción de lasnecesidades del usuario.

3.5.2 ESTRATEGIAS:

- Información al personal del MINSA sobre relación de SM y nuevacultura organizacional al servicio del usuario.

Información a directivos de establecimientos sobre necesidad deSM basado en una cultura organizacional al servicio de usuarioscon enfoque de equipo.

- Cambios en los procedimientos y métodos de SM privilegiando laconformación de equipos multidisciplinarios.

3.5.3 ACTORES:



Funcionarios y personal asistencial y administrativo.


201

3.5.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO V : APOYO DE SM ALCAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL

OPERACIONES

(Operación 1 y 9)

(Operación 1 y 9)

(Operación 1 y 9)

(Operación 1 y 9)

(Operación 1 y 9)

11. Fomentar la SM a tra-vés de grupos o equi-pos especializadosmultidisciplinarios.

RESULTADOS

11. La SM es realiza-da eficientementea través de equi-pos especializa-dos.

NUDOS CRÍTICOS

19. Cultura organiza-cional burocráticacentrada en el controldel personal y escasocumplimiento denormatividad.

20. Enfoque de SM cen-trado en el desempe-ño individual debido aconcepción burocráti-ca de SM.

21. Ausencia de una cul-tura de calidad en losservicios de salud porfalta de políticas esta-blecidas y de compe-titividad.

22. SM basado en el con-trol y cumplimientoburocrático de nor-mas por culturaorganizacional tradi-cional.

23. No utilización de SMpara la toma de deci-siones ni para mejo-rar la calidad de losservicios.

24. SM realizada en for-ma individual.

RECURSOSCRÍTICOS

CapacidadTécnica

QUIENCONTROLA

IPSSONG'sEquipos exter-nos del MINSA

OBJETIVO : Lograr un sistema de SM orientado a la evaluación de resultados y calidad de servicios.

.INDICADORES ESPERADOS: Equipos especializados sobre SM.

PROBLEMA QUE ENFRENTA: Práctica de SM orientada al control del desempeño individual.

202



OPERACIÓN 11: Fomentar la SM a través de grupos o equipos espe-cializados multidisciplinarios.


Acción 1 : Establecer la conformación de equipos de SM por nivelesde la organización.

Sub-acciones:

1. Conformar equipos multidisciplinarios de SM en los diferentes niveles dela organización, de preferencia integrados por: Médicos, Enfermeras,Ing.Industriales con experiencia en control de calidad, economistas,analistas de sistemas, estadígrafos. Estos equipos se conformarán de pre-ferencia para los niveles central y sub-nacional, bajo responsabilidad deun funcionario de nivel.

2-. Conformar equipos de SM para el nivel local, de preferencia integradospor: Médicos, Enfermeras, Epidemiólogos, Estadígrafos, Analistas de Sis-temas, Economistas.

3. Conformar equipos de SM, como «equipos transfusionales», para ciertasactividades específicas y por un determinado período. Ejem: Monitoreode Infecciones intrahospitalarias, Supervisión de ajustes estructurales, etc.


203

3.6 PROYECTO VI: FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DEL MINSAPARA LA SM SECTORIAL

3.6.1 Justificación:

El proyecto se justifica porque operativiza las siguientes funciones de go-bierno:

- Normación del Sector.


- Modulación del comportamiento de agentes prestadores

- Supervisión para mejorar procesos y eficiencia en el sector.

3.6.2 Estrategias:

- Concientizar a directivos de nivel central y subnacional del MINSAde su rol de gobierno en el sector salud, garantizando la calidad enla atención y satisfacción de las necesidades de los usuarios.

- Coordinar con directivos y funcionarios responsables de OtrosPrestadores sobre el beneficio del rol de gobierno del MINSA en elSector.

Información a los medios de difusión y lideres de opinión sobre elnuevo rol del MINSA para garantizar la atención y satisfacción delas necesidades de los usuarios de servicios de salud públicos yprivados.

3.6.3 Actores:



Funcionarios y personal asistencial y administrativo.

- Directivos y funcionarios de Otros Prestadores.

- Medios de difusión y líderes de opinión.

204


OPERACIONES

12. Fortalecimiento delliderazgo del MINSAen su rol de gobier-no.

(Operación 1 y 3)

(Operación 1 y 3)

RESULTADOS

12. Capacidad delMINSa para re-gular el sectorfortalecido.

NUDOS CRÍTICOS

25. Limitado ejercicio delrol de gobierno delMINSA en el sectorpor débil liderazgo.

26. Escasas y limitadasacciones del MINSAen relación a otrosprestadores, por bajacapacidad organiza-cional del MINSA paraimplementar políticassectoriales.

27. Normas no incluyenSM para otras institu-ciones prestadoras desalud.

28. Resistencia de otrosprestadores a SM delMINSA aduciendorealidades diferentes,por ausencia de polí-ticas que expresen elrol de gobierno y faci-liten la SM sectorial.

RECURSOSCRÍTICOS

Decisión políti-ca.

QUIENCONTROLA

Nivel Central yRegional delMINSA.

PROBLEMA QUE ENFRENTA : Débil participación del MINSA en regulación y control sectorial.

OBJETIVO: Dotar de capacidades al MINSA para la regulación y control sectorial.

.INDICADORES ESPERADOS: Acciones de regulación sectorial por parte del MINSA.

3.1.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO VI: FORTALECIMIEN-TO DE LAS CAPACIDADES DEL MINSA PARA LA REGULACIÓNSECTORIAL


205


OPERACIÓN 12: Fortalecimiento del liderazgo del MINSA en su rolde gobierno.

Cronograma : Del tercer bimestre del primer año al sexto bimestre delsegundo año.

Acción 1 : Implementación de normas sectoriales en supervisión.

Sub-acciones:

1. Supervisión del cumplimiento de la normatividad de la acreditación yhabilitación de establecimientos. Si bien el proceso se delegará en unente autónomo de carácter privado, el nivel central para el proceso deacreditación y el nivel sub-nacional para el de habilitación, deberán reali-zar evaluaciones semestrales por muestreo a los establecimientos acredi-tados y/o habilitados para verificar el cumplimiento de las normatividadvigente.

2. Reuniones semestrales entre el MINSA , resto de prestadores y las entida-des encargadas de la acreditación y/o habilitación de establecimientos,con el fin de evaluar la normatividad vigente y proponer sus modificacio-nes.

Acción 2 : Intercambio de experiencias del MINSA con OtrosPrestadores.

Sub-acciones:

1. Reuniones trimestrales de grupos técnicos y gerenciales, sobre aspectosespecíficos y con agenda previamente coordinada, con una frecuenciatrimestral.

2. Adecuación en el MINSA de las experiencias de Otros Prestadores eimplementación en los niveles respectivos de la organización.

3. Capacitación de técnicos en otras instituciones así como en el MINSA,sobre aspectos en que éstos hayan alcanzado un mayor desarrollo.

Acción 3 : SM en acciones sectoriales de salud pública concertadascon otros prestadores.

Sub-acciones:

1. Elaboración de actividades de SM sectoriales en salud pública. El nivelcentral del MINSA identificará los problemas estratégicos en este aspectoy formulará las actividades de SM a desarrollar para superarlos.

2. Reuniones de coordinación con las Instituciones Prestadoras del Sectorpara conocer sus opiniones y recomendaciones. Estas deberán ser en for-ma trimestral, inicialmente a nivel central.

3. Establecimiento de metas e indicadores a ser utilizados en los problemasa ser supervisados y monitoreados, privilegiando los de cobertura y deimpacto.

4. Implantación de equipos mixtos en las instituciones del MINSA e IPSSpara el SM de estos problemas. Estos equipos de nivel central, inicialmen-

206


te deberán trabajar en la SM de ambas instituciones, proveyendo informa-ción analizada a los otros niveles de ambas instituciones con una frecuen-cia trimestral.

Acción 4 : Impulsar la complementariedad en SM entre el MINSA yotros prestadores.

Sub-acciones:

1.- Evaluación de las debilidades y fortalezas institucionales en SM del MINSAidentificadas por la firma, a través de reuniones de trabajo con funciona-rios y trabajadores de los diferentes niveles. Las reuniones deberán estardirigidas por funcionarios representativos de los niveles central y sub-nacional.

2. Evaluación de las fortalezas y debilidades de SM de los Otros Prestadores,identificadas por la firma, a través de reuniones de trabajo entre los fun-cionarios y directivos del MINSA con los Otros Prestadores.

3. Establecer acuerdos de complementariedad en SM entre las diversas ins-tituciones del sector, iniciando con las relacionadas a atenciones indivi-duales.


207

3.7 PROYECTO VII: SM SM EN DEFENSA Y PARTICIPACIÓN DEL USUARIO


Operativización del rol de gobierno en cuanto a las siguientes funciones:

- Información a usuarios.

- Rendición de cuentas al ciudadano.

- Promoción del derecho de resarcimiento del ciudadano.

3.7.2 ESTRATEGIAS:

- Comprometer a directivos, funcionarios y trabajadores del MINSAasí como de Otros Prestadores, sobre la importancia de la participa-ción de los usuarios en SM para el mejoramiento de la calidad delos servicos de salud.

- Información a los usuarios sobre los resultados de la SM en losservicios de salud.

- Capacitación a los usuarios respecto a sus derechos como consu-midores de servicios de salud y a la participación en la gestión delos mismos.

3.7.3 ACTORES:


- Directores Regionales y Sub-Regionales.

- Funcionarios y trabajadores administrativos y asistenciales delMINSA.

- Directivos, funcionarios y trabajadores de Otros Prestadores.

- Organizaciones representativas de los consumidores y usuarios in-dividuales.

208


3.7.4 MATRIZ PARA EL DISEÑO DEL PROYECTO VII: SM EN DEFENSAY PARTICIPACIÓN DEL USUARIO

OPERACIONES

13. Capacitación de usua-rios.(Operación 1 y 9)

(Operación 1 y 9)

(Operación 3)

14. Instrumentación devínculos de SM conmecanismos de impug-nación y resarcimien-to.

(Operación 9)

(Operación 9)

RESULTADOS

13. Usuarios conocensus derechos ybeneficios queparticipan en SM.

14. SM articuladacon mecanismosde impugnación yresarcimiento.

NUDOS CRÍTICOS

29. Usuarios no partici-pan por no ser con-vocados y por escasacultura de participa-ción.

30. Resistencia pasiva aparticipación de usua-rios por culturaorganizacional buro-crática.

31. Mecanismos de parti-cipación de usuariospoco desarrolladospor no aplicación depolíticas.

32. Usuarios no encuen-tran beneficio en laSM por falta de cono-cimiento.

33. Percepción del riesgodel personal de Saludfrente a participaciónde organizaciones so-ciales.

34. No se toma en cuen-ta la opinión de usua-rios por su-valoraciónde su conocimiento ycapacidad de aporte.

RECURSOSCRÍTICOS

Conciencia de lapoblación paraparticipar comocomunicadoresde servicios desalud.Capacidad deconvocator iadel MINSA.

Diseñadores yrecursos infor-máticos.

Organizacionesformales de de-fensa del con-sumidor.

QUIENCONTROLA

PoblaciónONG's que tra-bajan en salud.

Líderes de co-munidadONG's

Nivel regionaldel MINSA.

Organizacionespopulares y fun-cionales.

OBJETIVO : Garantizar la participación de los usuarios en la SM, a través de mecanismos de impugnación y resarcimiento.

.INDICADORES ESPERADOS: Reportes de SM útiles para la regulación y normatización de la atención al

usuario.

PROBLEMA QUE ENFRENTA: Usuarios de servicios no participan en acciones de SM.


209


OPERACIÓN 13: Capacitación de usuarios para participación en SM.

Cronograma : Del primer bimestre al sexto bimestre del segundo año.

Acción 1 : Identificación y selección de usuarios líderes en la comu-nidad.

Sub-acciones:

1. Identificar líderes reales o potenciales, a través de encuestas de opinión ala comunidad, en el ámbito de los CLAS y también en los lugares dondeexistieron experiencias de participación social como en el Vaso de Leche,Comedores Populares y otros.

2. Determinar el perfil personal y profesional de los líderes reales o poten-ciales, con la finalidad de seleccionar a los más idóneos para participaren SM. De preferencia se deberá considerar aquellos con aptitudes y acti-tudes de aprendizaje y enseñanza.

Acción 2 : Formación de capacitadores en participación social, tantopara la comunidad como para los trabajadores de salud.

Sub-acciones:

1. Preparación del material específico y de acuerdo a la metodología apro-bada por el nivel central.

2. Capacitación por periodos cortos en aspectos de SM al personal seleccio-nado y posteriormente habilitarlos en el tema específico de la participa-ción del usuario en aspectos de SM. El personal seleccionado de prefe-rencia deberá ser del nivel sub-nacional y local.

3. El personal capacitado debe entrenar a todo el personal del nivel local ysub-nacional, enfatizando en los directivos y funcionarios responsablesde las redes asistenciales.

Acción 3 : Capacitación a líderes de la comunidad y usuarios.

Sub-acciones:

1. Capacitación de los líderes de la comunidad identificados y selecciona-dos a través del personal de salud habilitado.

2-. Inicio de la capacitación de usuarios a través de los líderes de opiniónidentificados y capacitados.

OPERACIÓN 14: Instrumentación de vínculos de SM con mecanismosde impugnación y resarcimiento.

Cronograma : Del sexto bimestre del primer año al sexto bimestre delsegundo año.

Acción 1 : Supervisión de los mecanismos de impugnación y resarci-miento que implemente el MINSA.

210


Sub-acciones:

1. Supervisión por el nivel sub-nacional de la normatividad específica queen este aspecto formula e implementa el nivel central del MINSA.

2. Supervisión de las operatividad de los medios, mecanismos y canales porlos que el usuario puede acceder a este derecho.

3. Encuestas semestrales a los usuarios y a los funcionarios responsables enel nivel local sobre la aplicación de la normatividad.


211

D. PROYECTOS Y OPERACIONES - ESCENARIOS II Y III

En el Escenario II se supone que el MINSA se encuentra consolidando su propiamodernización y que está en pleno proceso de recuperación de su liderazgo sectorialy que éste es reconocido y aceptado por los otros prestadores en su rol de Gobierno.Se han producido cambios significativos en el marco jurídico del Sector, se han sepa-rado las funciones de prestadores de servicios y de financiadores tanto del MINSAcomo del IPSS.

En este escenario la propuesta prevé la consolidación de algunos Proyectos y Opera-ciones iniciados en el Escenario I y que se encuentran en proceso de desarrollo. Ellosignifica que el MINSA deberá evaluar las Operaciones y Acciones desarrolladas en elEscenario I y, a partir de ello, precisar las operaciones y acciones que corresponden alEscenario II. Se prevé que las principales operaciones y Acciones en esa fase corres-ponderán a la consolidación del rol rector del MINSA y a la participación de losusuarios:

- La operación 12 del Proyecto VI referido al Fortalecimiento de las Capacida-des del MINSA para la SM Sectorial. Se continúan consolidadando las accio-nes de la implementación de normas sectoriales de SM a través de la normatividadde Acreditación y Habilitación de Establecimientos de Salud, las que deben serrevisadas de preferencia cada dos años. Así mismo, se continúa con el intercam-bio de experiencias del MINSA con los Otros Prestadores así como las accionessectoriales en salud pública, de una manera mucho más fluída y rutinaria. Lasacciones de complementaridad de SM del MINSA con los Otros Prestadores seencuentran más avanzadas, a través de acuerdos en relación a intereses comu-nes.

- La operación 13 del Proyecto VII referido a la SM en Defensa y Participacióndel Usuario. Se consolidan las acciones de capacitación a los usuarios en SM yestos inclusive forman parte de las organizaciones de salud a través de sus re-presentantes. A la vez, los usuarios organizados comienzan a capacitar a susrepresentados en sus derechos y obligaciones por parte de las Institucionesprestadoras de salud.

- La operación 14 del Proyecto VII referido a la Instrumentación de vínculosde SM con mecanismos de Impugnación y Resarcimiento. El MINSA deberáhaber generado la normatividad respectiva y la SM verificará el cumplimientode la normatividad a través del nivel subnacional, mediante reportes de las soli-citudes de resarcimiento por parte de los usuarios así como a través de encues-tas períodicas tanto a los funcionarios como a los usuarios. Uno de los aspectosa tener presente será el control que el Nivel Central del MINSA deberá ejerceren los hospitales o redes, sobre el no pago por parte del usuario como conse-cuencia de la impugnación del servicio recibido.

En el Escenario III también se deberá realizar una evaluación de las Operaciones yAcciones cumplidas en el Escenario II, para precisar las que correspondan a esa etapade la reforma de salud. Se prevé que necesariamente tendrá continuidad la opera-ción 14 del Proyecto VII, SM en Defensa y Participación del Usuario. Este Escenarioes sumamente difícil de poder predecir, puesto que la variable política en la complejarealidad del país, tan cambiante, hace inviable cualquier suposición. Más aún, cuandolos procesos de Reforma en el campo social no cuentan con el aval ciudadano ni laopinión favorable de los sectores políticos de oposición al actual Gobierno. Asimis-

212


mo, se desconoce el giro que pueda tomar el proceso de Reforma en el Sector Saludcuando comience a implementarse ésta y las nuevas variables y cambios que puedansurgir en el Escenario como producto de la propia dinámica de la Reforma. Lo que sinos parece viable y que se encuentra al alcance de las atribuciones de Ley con quecuenta el MINSA, es la implementación de los derechos de impugnación y de resarci-miento del usuario en éste período, para lo cual se necesita: i) cambio en la culturaorganizacional del MINSA y de Otros Prestadores, sobre el derecho del ciudadano a lalibre información y el acceso de sus representantes a la SM de las prstaciones desalud; ii) libertad de información en forma intelegible a los usuarios y comunidad engeneral; iii) creación de mecanismos orgánicos, ajenos a los prestadores y accesibles alos derechos de los ciudadanos.

ESCENARIO II ESCENARIO III

Fortalecimiento del liderazgo del MINSAen su rol de gobierno.

6

OPERACIÓN 12

OPERACIÓN PROYECTO OPERACIÓN

OPERACIÓN 13

Capacitación de usuarios para participa-ción en SM

7

OPERACIÓN 14

Instrumentación de vínculos de SMcon mecanismos de impugnación y re-sarcimiento

7

OPERACIÓN 14

Instrumentación de vínculos deSM con mecanismos de impug-nación y resarcimiento


213

IV. CONCLUSIONES

La Propuesta de Sistema de Supervisión y Monitoreo se resume en los siguientespuntos:

1. El Sistema de SM propuesto para el MINSA se ubica en el contexto de la Refor-ma del Sector Salud orientada a mejorar el estado de salud de la población, asícomo a lograr mayor eficiencia, equidad y calidad de la atención que se brindaa los usuarios. Teniendo como referencia los problemas, experiencias y necesi-dades de supervisión y monitoreo descritos en el Documento Informe Diag-nóstico (DID) y analizados en el Documento Informe de Análisis (DIA), sediseña un Sistema de SM que permita al MINSA cumplir su rol de gobiernosectorial y orientar la modernización de la prestación de los servicios de salud anivel nacional. Para ello se propone que el Sistema se integre mediante la utili-zación de Contratos de Producción con base en el Valor Bruto de Producción(VBP), acuerdos de gestión, indicadores, procesos de producción, productivi-dad y calidad de los servicios de salud. El VBP consiste en valorar la produc-ción de los Hospitales y/o Redes ya sea en los aspectos relacionados a la aten-ción individual como de salud pública.

2. Para lograr el objetivo de implementar un Sistema de SM acorde con el ejerciciodel rol de gobierno del MINSA, el mejoramiento de la calidad de los serviciosde salud y la satisfacción de las necesidades de los usuarios, se proponen lassiguientes estrategias generales:

a ) Concertación sectorial: posibilitando la SM a nivel de todo el sector,con consenso y legitimidad, con base en la búsqueda conjunta de la equi-dad, eficiencia y calidad de la atención de la salud,

b) Descentralización: trasladando competencias a los niveles subnacionalesy transfiriendo los recursos necesarios para ese fin. Ello significa otorgarplena autonomía en la gestión y capacidad de decisión en la priorizaciónde intervenciones y el uso eficiente de los recursos; desarrollar accionesde supervisión y monitoreo que contribuyan al mejoramiento de la ges-tión asistencial y administrativa.

c) Integración: articulando horizontalmente los niveles central, subnacionaly local, así como verticalmente entre niveles, poniendo especial énfasis enla integración de redes de servicios, optimizando el uso de recursos y la

214


efectividad de las intervenciones. Un aspecto inportante es la integraciónde la SM con el Sistema Operativo de Información y Comunicación. Y enel plano sectorial, la integración de la SM con otras institucionesprestadoras de servicios de salud en aspectos pertinentes. La propuestade articular la SM con el Valor Bruto de Producción es un eje básico deesta estrategia.

d) Participación social: estrategia básica que permite el mejoramiento pro-gresivo de la calidad de la atención, la satisfación del usuario y elempoderamiento ciudadano, a través de la participación tanto individualcomo colectiva. El sistema de SM promueve el derecho del ciudadano ala libre elección, así como a la impugnación y el resarcimiento frente aposibles fallas del aparato prestador.

e) Garantía de la calidad: estableciendo la intervención mediante meca-nismos internos de control de la calidad de la atención; y externos, devinculación con un programa de acreditación de servicios y derecertificación profesional que eleven los estándares de la calidad tecno-lógico-instrumental y de la atención profesional y no profesional.

f) Cultura organizacional: promoviendo el cambio de la mentalidad, acti-tudes y prácticas de la organización y de sus miembros para alcanzar susobjetivos. Ello significa que la SM contribuirá a la transformación de unacultura burocrática, rígida y cerrada a las percepciones y necesidades delos usuarios, hacia una cultura de servicio, flexible, funcional e inteligenteorientada al usuario y a la satisfacción plena de sus expectativas y necesi-dades.

3. El sistema de SM propuesto establece que una Unidad Administrativa asignadorade recursos ejerce sus funciones de supervisión y monitoreo con base en contra-tos de produción con las instancias prestadoras del servicio. La propuesta deValor Bruto de Producción que se presenta como Anexo a este documento seña-la que en el caso de productos de interés de la función gobierno, los mecanis-mos de operación son:

a) Identificación de Programas Presupuestales de manejo independiente ybajo contabilidad no gubernamental.

b) Los recursos de inversión en Activo Fijo de infraestructura son asignadosdesde el nivel central.

c) Los recursos para Ajuste Estructural están destinados alredimensionamiento del aparato productivo del hospital o red y es asumi-do por la función gobierno.

d) Los contratos de producción son anuales con especificaciones de entre-gas mensuales.

e) Cada período contractual se inicia con un adelanto y luego se continúasobre la base de sus cancelaciones.

f) Se supervisa y monitorea las condiciones establecidas en el Contrato deProducción.

4. El sistema de SM, en el ámbito de las Unidades Prestacionales, prioriza losmecanismos con Hospitales y con Redes. Actúa a partir de los contratos deproducción establecidos con base en el Valor Bruto de Producción, que inclu-yen los siguientes mecanismos:


215

a) Se elaboran y sustentan los programas de producción valorizados y losflujos de ingresos mensuales.

b) Se configura el capital de trabajo en función de los Flujos de Caja.

c) Se transfiere el capital de trabajo requerido.

d) Se establecen mecanismos contractuales entre el usuario y el hospital ola red, donde el pago por la prestación se realiza al fin del servicio presta-do y constituye la conformidad del mismo.

e) Se establecen mecanismos de control de la evasión o el no pago injustifi-cado.

f) Se supervisa y monitorea las tasas de evasión, no pago, impugnaciones yreclamos.

g) Se utilizan indicadores contenidos en el Anexo Indicadores de Salud delpresente documento, que pueden ser de diferentes tipos:

- Indicadores por Servicios, clasificados por estructura, proceso y re-sultado.

- Indicadores preventivo-promocionales.

- Indicadores de calidad por áreas y servicios de especialidades.

5. Los elementos constitutivos del Sistema de SM propuesto son los siguientes:

a) Conceptualización y objetivos: Se entiende la supervisión como unaestrategia para mejorar los procesos asistenciales y administrativos, basa-da en la relación entre el supervisor y el supervisado para identificar pro-cesos que deben ser fortalecidos para mejorar la calidad de los servicios ysatisfacer las necesidades del usuario, instaurando cambiosorganizacionales que lo garanticen. Se entiende el monitoreo como laapreciación contínua de la ejecución de una actividad que busca asegurarel cumplimiento de lo planificado. El objetivo de la SM es garantizar laaplicación de las políticas que aseguren el cumplimiento de los finesinstitucionales.

b) Usos y vinculaciones: El principal uso de la SM es que sus reportes seconviertan en insumo para la planificación, programación y presupuesto,mediante el cumplimiento de los contratos de produción. La SM se vincu-la con el sistema de información para garantizar en el nivel central su rolde gobierno, en el nivel subnacional el rol de gobierno en su ámbito y laprestación de servicios, y en el nivel local la prestación de servicios.

c) Aspectos: En el nivel central se prioriza la supervisión del cumplimientode las políticas y la normatividad sectorial. En el nivel subnacional seprioriza la supervisión de las políticas y normatividad sectorial en su ám-bito, y la calidad y eficiencia en la producción de los servicios. Y en elnivel local se prioriza la supervisión de la calidad del servicio y la satisfac-ción del usuario.

d) Agentes: Los agentes de la SM en el nivel central deben ser equiposfuncionales especializados. En el nivel subnacional deben ser equiposespecializados, sean propios o contratados. En el nivel local, de acuerdo ala complejidad será el personal de dirección local o equipos especializa-dos. En todos los niveles se desarrollará el mecanismo de laautosupervisión. Representantes de los usuarios serán convocados a par-ticipar en el nivel subnacional y local.

216


e) Participación social: Se propone la participación de los usuarios y laconsulta de su opinión en los procesos de SM. En el nivel central, princi-palmente para normatización. En el nivel subnacional, en los procesos deSM. En el nivel local, en la gestión de los servicios y en los procesos deSM.

f) Metodos: El principal método propuesto es el de la Producción Valoriza-da (VBP), como mecanismo de SM integrador de los procesos de produc-ción y del financiamiento de hospitales y/o redes, usando indicadoresestratégicos de salud pública y atención individual. Como métodos espe-cíficos en el nivel central se propone: sala de situaciones, reunionessubnacionales, enfoque de equipo. En el nivel subnacional y local: obser-vación en dependencias y campo, entrevistas con personal, enfoque deequipo, revisión de registros, comités clínicos, comités éticos, círculos decalidad, encuestas a usuarios, reuniones con usuarios y sus representan-tes.

g) Instrumentos: Se propone el empleo de reportes mensuales de produc-ción, protocolos de supervisión, listas de verificación, registros evolutivossobre asignación y ejecución presupuestal por volúmenes de producción,indicadores de salud, indicadores de calidad, protocolos de encuesta ausuarios, flujogramas de rutas de usuarios en servicios, formato de regis-tro de temas tratados en comités éticos y círculos de calidad.

h) Recursos: Se propone la asignación de un presupuesto específico paraSM en el nivel correspondiente. Asímismo, se propone que el costo de lasupervisión sea consignado en el contrato de producción respectivo conla instancia contratante.

i) Organización: Se propone un sistema de SM integrado por niveles, peroa la vez descentralizado. Con equipos funcionales especializados en elnivel central, equipos especializados en el nivel subnacional y personal dedirección local habilitado en SM en el nivel local.

i ) Normatividad: Se propone una normatividad integradora de las activida-des y el sistema de SM. Adecuación de las normas técnicas de SM alnuevo marco conceptual de la Reforma que impulsa el MINSA.

6. En el Escenario I, de corto plazo (0 á 2 años), se proponen 27 Acciones organi-zadas en 14 Operaciones, para resolver los 7 Problemas principales identifica-dos en SM. Las 14 Operaciones propuestas son:

1) Definir políticas específicas en SM que articulen un Sistema Integral yfomenten una nueva cultura organizacional.

2) Desarrollar un Sistema Integral de SM con normas sectoriales.

3) Normatizar métodos y procedimientos de SM para todos los niveles delMINSA.

4) Establecer mecanismos de intercambio en SM entre los diferentes nivelesdel MINSA y al interior de cada uno de ellos.

5) Integración y descentralización del Sistema de SM.

6) Difundir las normas y métodos de SM.

7) Uso de los reportes de SM como insumo en la formulación y ejecución deplanes, programas y presupuesto.


217

8) Desarrollar un sistema de información para el recojo de los resultados dela SM integral.

9) Capacitación del personal en SM.

10) Provisión de recursos necesarios para SM.

11) Fomentar la SM a través de grupos o equipos especializados y multidiscipli-narios.

12) Fortalecimiento del liderazgo del MINSA en su rol de gobierno.

13) Capacitación de usuarios para participación en SM.

14) Instrumentación de vínculos de SM con mecanismos de impugnación yresarcimiento.

Las Operaciones 1, 2, 3, 6, 7 y 9 contienen las acciones principales y pre-requi-sito para la implantación del Sistema de SM que se propone.

En el Escenario II, de mediano plazo (3 a 5 años), se propone que las Operacio-nes que se continuarán desarrollando serán la 12, 13 y 14, referidas al fortaleci-miento del rol rector del MINSA y a la participación social, por sus niveles decomplejidad.

Y en el Escenario III, de largo plazo (más de 5 años), principalmente se continua-rá desarrollando la Operación 14, referida a la instrumentación de vínculos dela SM con los mecanismos de impugnación y resarcimiento de los usuarios.

7. Los elementos de viabilidad a tener en cuenta en la implementación de la pro-puesta de un Sistema de SM en el ámbito sectorial, son los siguientes:

a) Viabilidad política: El Gobierno Central y la Alta Dirección del MINSAvienen impulsando la Reforma en Salud, asignándole recursospresupuestales, contando para ello con el apoyo financiero de la banca yagencias internacionales. Evidentemente, de no garantizarse la continui-dad de dichos recursos se afectará la viabilidad de la Reforma. De otrolado, si bien existe disonancia respecto a la reforma política del estado yla reforma del sector salud, particularmente en cuanto a descentralizacióny participación social, el MINSA está en condiciones de asumir el liderazgodel sector, proponer cambios en los lineamientos de política e implementarun Sistema de SM.

b) Viabilidad organizativa: El sistema organizativo del MINSA está buro-cratizado, requiriéndose cambios en su estructura y forma de gestión. Elpersonal no se siente valorado en su trabajo, no se aprovechan sus poten-cialidades, cuenta con escasos recursos y percibe bajas remuneraciones.Se necesita una organización moderna, que genere capacidades gerencialesy técnicas para implementar un nuevo Sistema de SM. Por ello, un aspec-to clave para impulsar el sistema de SM es capacitar al personal y selec-cionar a los mejores para conformar equipos de trabajo en los diferentesniveles.

c) Viabilidad social: En el país se han producido profundos y diferentescambios estructurales, siendo uno de sus efectos la exigencia creciente delos consumidores de una mejor calidad de los servicios que recibe, entreellos los de salud. Sin embargo, la Reforma en Salud, aún no es percibidapor la población. Es necesario aprovechar la cultura milenaria de partici-pación social que tienen las poblaciones de menores ingresos, para el

218


impulso de la Reforma. Aunque es previsible que la participación de losusuarios en SM genere resistencias, particularmente entre los trabajado-res y profesionales de la salud.

d) Viabilidad técnica: El MINSA cuenta con experiencia en SM en los as-pectos de salud, aunque con problemas de procedimientos, métodos einstrumentos. Estos problemas pueden superarse si se aprovechan las avan-zadas experiencias del IPSS en este campo, adaptándose sus métodos,procedimientos, etc., a las necesidades del MINSA. Una de las experien-cias más importantes y exitosas del IPSS y que puede aplicarse en elMINSA, es la forma de asignación de recursos a través del Valor Bruto deProducción, método que facilita la SM, gestión, calidad, productividad,etc.


219

CONCLUSIONES COMPARATIVAS ENTRE LA SITUACIÓNACTUAL Y LA PROPUESTA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO

Situación Inicial Propuesta

1. CONCEPTUALIZACION Y OBJETIVOS

La conceptualización de SM en los tres nive-les, es controlista. Esta caracterizada por unaincomprensión de la SM como proceso de en-señanza - aprendizaje para mejorar la calidaddel servicio, expresado en la satisfacción delusuario.

O bj et iv o:

Básicamente programático, fiscaliza-dor.

- Supervisión :

Estrategia para el mejoramiento de losprocesos técnicos asistenciales y téc-nico administrativos, basada en la re-lación entre personas; el supervisor yel supervisado, que tiene como metaidentificar procesos que deben serfortalecidos para mejorar la calidadde los servicios, asegurando la satis-facción de las necesidades del usua-rio y la instauración de cambiosorganizacionales que lo aseguren.

- Monitoreo:

Apreciación continua de laimplementación de una actividad quebusca asegurar que los planes de tra-bajo, resultados priorizados y otras ac-ciones requeridas estén procediendodeacuerdo al plan.

- Objetivo:

Garantizar la implementación del pro-ceso de Reforma.

220


2. USOS Y VINCULACIONES

SM desarticulada de planificación, progra-mación y presupuesto, así como del siste-ma de información.

Vinculados, en los niveles Central,Subnacional y Local, a los aspectos Téc-nico-asistenciales de la prestación de ser-vicios de programas preventivospromocionales. Menor énfasis en los as-pectos técnicos-administrativos Desvin-culados del proceso de capacitación, aso-ciados siempre a la idea de un proceso deobservación externa, de afuera hacia aden-tro y de arriba hacia abajo. Desvinculadosdel proceso de toma de decisiones a partirde la información que generan, y al segui-miento posterior del cumpli-miento de lasrecomendaciones. No relacionados con in-centivos ni sanciones,en los casos corres-pondientes. Desvinculados de la garantíade calidad de los servicios.

SM articulada a la planificación, progra-mación y presupuesto, así como a los diver-sos sistemas, particularmente al de informa-ción.

A nivel Central: Vinculados a garanti-zar el cumplimiento de los principios de laReforma:equidad, eficiencia y calidad. Asi-mismo, al cumpli-miento del rol de gobier-no: regulación, vinculación y representación,y acopio y distribución de recursos.

A nivel Subnacional: Vinculados a ga-rantizar el cumplimiento del rol de gobiernoen su ámbito, y la prestación de servicios enSalud Pública y Atención Médica.

A nivel Local: Enfasis en prestación deservicios, tanto de Salud Pública como deAtención Médica.

Propuesta Situación Inicial


221

3. ASPECTOS

En el área técnico-asistencial:

- Producción de servicios de programaspreventivo-promocionales.

- Cumplimiento de metas programa-das.

- Cuantificación de procesos interme-dios.

En el área técnico administrativa:

- Acción sobre productos

- Respuesta a la presencia de proble-mas.

A nivel Central:

- Cumplimiento de las políticas ynormatividad del sector, con énfasis enel nivel de resultados.

- Implementación de la Reforma.


- Con énfasis en el cumplimiento de laspolíticas y normatividad del sector, ac-tuando prioritariamente a nivel de pro-ductos y resultados.


- Calidad y eficiencia en la producción,de servicios de Atención Médica y Sa-lud Pública, en el área técnico asistencialy técnico-administrativa.

- Costo de la atención en un marco deequidad. - Administración de recursos -Satisfacción de las necesidades delusuario.

- Acreditación y reacreditación. - Confor-mación y funcionamiento de redes. - Eva-luación de la gestión.

- Toma de decisiones con base en resul-tados.

A nivel Local:

- Con énfasis en garantizar calidad y efi-ciencia en la producción de servicios deAtención Médica y Salud Pública, en elárea técnico administrativa y técnicoasistencial, actuando prioritariamente anivel de los procesos.


- Cumplimiento de las políticas ynormatividad del sector.

- Costos de la atención en un marco deequidad.


222


- Por lo general los funcionarios com-parten sus funciones de dirección conroles asistenciales especializados, sincapacitación para la función de SM.

- Los responsables o coordinadores deprogramas tampoco están habilitadosen SM.

A nivel Central:

- Equipos funcionales especializados.


- Equipos especializados propios o con-tratados.

A nivel Local:

- De acuerdo a la complejidad, contarácon personal de dirección local o equi-pos con habilitación en SM.

- Personal capacitado para la autosu-pervisión.

- Los representantes de los usuarios

- individuales o colectivosgarantizarán suparticipación en el proceso de SM me-diante un adecuado desarrollo de lasupervisión en equipo.

- Se identificarán indicadores que pue-dan ser medidos con participación delos usuarios. Entre otros aspectos sepodría considerar el horario de aten-ción, tiempo de espera, trato, educaciónal usuario

4. AGENTES



223

- No hay participación sistemática de losusuarios en la planificación y ejecuciónde la SM.

- Se recoge opinión de los usuarios enla supervisión. Pero esta opinión noes tomada en cuenta para las decisio-nes de la organización.

A nivel Central:

- Participación de los usuarios en los pro-cesos de normatización, por ejemplo através de representantes de organismosde defensa del usuario.


- Participación de los usuarios en los pro-cesos de SM.

A nivel Local:

- Incorporar la opinión y la participaciónde los usuarios individuales y organiza-dos a través de mecanismos e instrumen-tos de SM.



224


- Visita de supervisión por programas.

- Entrevistas y/o reuniones con respon-sables de instancias supervisadas.

- Visitas inopinadas.

- SM sin continuidad en la verificaciónde la solución a los problemas ob-servados.

MÉTODOS GENERALES:

Producción Valorizada (VBP) como mé-todo de SM integrador de los procesosde producción con el financiamiento delos Hospitales y/o Redes y articuladoscon indicadores estratégicos de saludpública y de atención individual.

A nivel Central:

- Sala de situaciones

- Reuniones subnacionales

- Enfoque de equipo

A nivel Subnacional y Local:

- Observación en dependencias.

- Observación de campo.

- Entrevista con personal.

- Enfoque de equipo.

- Revisión de registros.

- Reuniones con organizaciones de usua-rios.

PROCEDIMIENTOS PARA MEJORARCALIDAD:

- Verificación de existencia de protoco-los de atención.

- Observación de desempeño.

- Sugerencias para mejorar calidad téc-nica.

- Comités clínicos.

- Comités éticos.

- Círculos de calidad.

- Encuesta a usuarios.

- Seguimiento a usuarios:

Mapas perceptuales.

- Encuestas a comunidad.

- Comités o consejos de usuarios.

- Encuestas de actitud a personal de sa-lud.

6. MÉTODOS



225

7.- INSTRUMENTOS

- Guías no estandarizadas de super-visión en las áreas técnico-asistencial y técnico-administrati-va.

- Instrumentos por programas deatención, aunque no siempre seadaptan a nivel local y en muchoscasos no tienen instructivos.

Anivel central , Subnacional y Local:

INSTRUMENTOS BÁSICOS:

- Reportes mensuales de producción.

- Protocolos de supervisión.

- Lista de verificación.

- Registros evolutivos sobre:

• Asignación y ejecuciónpresupuestal por volúmenes de pro-ducción.

• Indicadores de Salud

• Aspectos demográficos

• Cobertura de atención.

INSTRUMENTOS DE CALIDAD:

- Protocolos de encuesta a usuarios.

- Protocolos de seguimientos a usuarios.

- Protocolos de encuesta a comunidad.

- Formato de registro de temas tratados encomités o consejos de usuarios.

- Protocolos de observación de desempeño.

- Formato de registro de temas tratados encomités clínicos.

- Flujogramas de rutas de usuarios en servi-cios.

- Formato de registro de temas tratados encomités éticos.

- Formato de registro de temas tratados encírculos de calidad.

- Protocolos de encuestas de actitud a per-sonal de salud.

CRITERIOS DE UTILIDAD:

- Fluidez horizontal y vertical de la informa-ción.

- Calidad de datos generados : oportunidad,simplicidad, importancia, coherencia.

- Costo y costo/efectividad.

- Nivel y formas de paricipación de la co-munidad.


226


- Inexistencia de normatividad co-mún a todos los procesos de SM,quedando circunscrita al ámbi-to de los programas.

- Normatividad de SM para estructuras, pro-cesos y resultados, orientada a la equidad,eficacia, eficiencia y calidad de los serviciosde salud pública y de atención médica, ga-rantizando la satisfacción de las necesida-des del usuario.

- Una Normatividad que posibilite el uso dela información acumulada de SM a la eva-luación de productos y resultados, así comosu vinculación a impacto.

- En cuanto a la SM de liderazgo, se conside-rarán algunos instrumentos como registrosde flujo de información reportada por otrosprstadores con énfasis en algunosindicadores trazados como cobertura ensalud materno infantil.

10. NORMATIVIDAD


8. RECURSOS


La supervisión del área técnicoasistencial se financia principalmentecon recursos que provienen de la coope-ración externa. La supervisión del áreatécnico administrativa tiene escasofinanciamiento, que proviene principal-mente de Tesoro Público.

La asignación de presupuesto específico para SM,se garantiza a través de la función de gobierno delMINSA, de acopio y asignación presupuestal paraSalud. Deberán definirse criterios para la verifica-ción del costo-efectividad de la asignaciónpresupuestal para SM

- No existe un sistema de SM inte-grado, son procesos fragmentados,implementados por programas odirecciones.

- No existen equipos funcionales es-pecializados en SM.

- Desarticulación de la SM respec-to de otros sistemas operativos.

- Sistema de SM integrado y descentralizadoen los niveles Central, Subnacional y Local.

- Existencia de equipos funcionales especiali-zados en el nivel Central, equipos especiali-zados en el nivel Subnacional y personal dedirección con habilitación en SM en el nivelLocal.

9. ORGANIZACIÓN


227

3

Valor Bruto de Producción

228


Anexo Informe de Propuesta: Valor Bruto de Producción

229

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 231

I. MARCO CONCEPTUAL, ALCANCES Y LIMITACIONES 233

II. ESCENARIOS 239

III. VARIABLES DE COMANDOS 242

IV. ESTRATEGIA ORGANIZATIVA 243

V. VARIABLES DE COMANDOS POR PROCESOS 244

VI. VALOR REFERENCIAL DE LA PRODUCCIÓN 246

VII. MECANISMOS DE OPERACIÓN 249

VIII. ACTIVIDADES INELUDIBLES PARA LA PUESTA ENMARCHA DEL VALOR BRUTO DE LA PRODUCCIÓN 251

230



231

INTRODUCCIÓN

El presente documento expone los principios generales del sistema de Supervisión yMonitoreo, sustentado en el Valor Bruto de la Producción, con la intención de evaluarsu viabilidad de funcionamiento en el modelo de transición y modelo definitivo de lareforma de salud que viene desarrollando el MINSA.

El Valor Bruto de Producción se basa en la organización de un proceso comercial yproceso productivo que elimina o aminora los indeseables efectos que ocasiona elmercado de libre competencia en la atención al individuo enfermo y en la prestaciónde servicios de salud. Toma del modelo de libre competencia como elementos dereferencia los precios y sus mecanismos de transacción y supervisión, así como susprocesos financieros y de abastecimiento de insumos, recursos físicos y de personal.

La organización de la comercialización se sustenta en un modelo de transferencia delriesgo económico derivado de la enfermedad, y el esfuerzo y creatividad gerencial secentra en maximizar su cartera de clientes, sin distinciones de edad, sexo o enferme-dades pre-existentes, compitiendo en ese esquema con el resto de agentes. En la etapade transición, entre la situación actual y el modelo definitivo, la comercialización sedesarrolla con base en un esquema de venta a futuro de servicios para luego, con esascondiciones, pasar al modelo de póliza universal diferenciada. Elimina como campode desarrollo comercial la competencia por el individuo enfermo y/o la enfermedad,que impide lograr los objetivos de cobertura, equidad, universalidad, etc.

La organización de la producción está centrada en la disminución de los costos, crean-do mecanismos que permiten una atención de calidad ajustada al grado de compleji-dad y desarrollando dentro del hospital y la red un estricto sistema de ingreso al pro-ceso, el mismo que debe incorporar «subniveles de atención». El esfuerzo de laGerencia consistirá en lograr altas tasas de resolución en los sub-niveles de menorcomplejidad; y bajas tasas de intensidad de uso en los de gran complejidad y donde losProgramas Preventivo-promocionales, junto con la externalización de la atención fue-ra del hospital, juegan un rol vital dentro del proceso.

La creación de excedentes, en este esquema, está asegurada porque el personal quedainvolucrado en el sistema del Valor Bruto de la Producción, el mismo que es integradoren su formulación, operación, evaluación y supervisión. Asimismo, este esquemaparticipativo crea una saludable competencia entre los diferentes servicios y departa-mentos del hospital o red.

232


Los contratos de producción que se asignan alrededor del esquema del Valor Brutopueden reconocer a uno o múltiples compradores. Uno de ellos puede ser la FunciónGobierno, con los cuatro o cinco productos de su interés. Otros compradores, seránnaturalmente los individuos que celebran contratos de compra de servicios a futuro y/o los que sencillamente requieren la compra del servicio en el momento, pero, enambos casos bajo modelos de prestación contractual previamente reconocidos y sus-critos.


233

I. MARCO CONCEPTUAL, ALCANCESY LIMITACIONES

La presencia de un Sistema de Supervisión y Monitoreo expresa, entre otras, la nece-sidad de medir cambios que responden a estímulos endógenos y exógenos que actúasobre una tarea, actividad, proceso y/o sistema dirigido a producir información (in-cluidas las reglas de juego para la sociedad en su conjunto), servicios y/o bienes.

Obviamente toda medición requiere de uno o más (según se quiera) parámetros, latipificación de los mismos, la forma y el momento de la medición y otro conjunto decondiciones que cada caso particular exija. Además se entiende que estos requeri-mientos varían según el conjunto de estímulos (carteras, herramientas) adecuadamen-te escogidos e integrados, entre otros, por su intrínseca cualidad de regulación (gradosde ajuste) y por la estrategia de las circunstancias.

Todo lo anterior presupone un determinado grado de conocimiento de la tarea, laactividad, proceso y o sistemas y de sus «verdaderas» variables de comando receptorasde tales estímulos; sin cuyo requisito o condición el Sistema de Supervisión y Monitoreotermina convirtiéndose en un simple conjunto de experimentos desorganizados deacierto-error y en una potencial fuente de distorsión del proceso sobre el que se actúacorriéndose el riesgo de provocar cambios absolutamente opuestos a los deseados,con los costos que ello significa. Tal vez en ese caso el beneficio consista en conocerprimero que todo lo hecho no sirve en el Sistema de Supervisión y luego la decisión,si se adopta, de no volverlo a repetir. Sin embargo estos beneficios se presentan muyocasionalmente.

Una vez creado el Sistema de Supervisión y Monitoreo sin su correspondiente anclaje,este inmediatamente desarrolla su natural instinto de supervivencia y explicará lasdistorsiones encontradas en la resistencia, incapacidad, ineficiencia e ineficacia delproceso supervisado, más que en las limitaciones del propio Sistema de Supervisión.Esto es más serio cuando las distancias organizacionales entre los operadores y losque toman las decisiones de gobierno responden a grandes distancias entre las cualesintermedian una serie de eslabones orgánico-funcionales. Por el contrario, los Siste-mas de Supervisión y Monitoreo siempre están muy cerca de la Función Gobierno y sugrado de accesibilidad y poder de convencimiento se acrecientan en proporcióngeométrica con la distancia a la que se encuentran los operadores de los Procesos delFlujo Económico de producción de bienes y servicios, que es lo que finalmente intere-sa.

Tal como se ha venido refiriendo, hemos identificado elementos denominados comoGobierno (Función Gobierno), Niveles Operativos y Flujos Económicos de producciónde bienes y servicios, para los cuales creemos pertinente bosquejar una estructuraciónilustrativa de su interrelación organizada en la sociedad. Tal vez el siguiente esquemabosqueje la trama de relaciones en esa realidad. En efecto pueden distinguirse tresniveles de organización.

En el 1er. Nivel se agruparían todas aquellas instituciones que tienen que ver con laproducción de información que corresponde a la reglas de juego económico socialesy que incluye a la Constitución, las Políticas Generales de Gobierno, las Leyes, lasestrategias, la Política General del Estado; etc.

Las de 2do. Nivel, son todas aquellas instituciones u organizaciones que tienen que

234


ver con la utilización de la información producida en el 1er. Nivel y transformarla a suvez en información con mayor grado de precisión para que los Agentes Económicostomen las decisiones que correspondan.

En las de 3er. Nivel se incluyen a las unidades de producción, que para el esquemacorresponden a las personas, familias y empresas que llamaremos Agentes Económi-cos (ver esquema Nº 1).

Toda la información teórica y práctica disponible, así como la experiencia científica-mente sistematizada fue desarrollada básicamente para el 3er. Nivel, es decir, para elFlujo Económico de la producción que realizan los Agentes Económicos. Y dentro deél, los que mayor grado de perfeccionamiento muestran, son los que exponen losAgentes Económicos dedicados a la producción de bienes; en especial los de origenindustrial. Hay muy poco avance respecto a otras ramas de la actividad económica,como servicios y agricultura, y dentro de los servicios los de salud, especialmente enlos procesos de Salud y comercialización.

Si coincidimos con lo anterior, tendremos también que reconocer que para el 1er. y2do. Niveles existen grandes vacíos teóricos y empíricos respecto a los procesos deproducción, sus mecanismos y variables, y por tanto, grandes interrogantes respecto aque hacer y como hacer para mejorar sus niveles de producción, productividad, efi-ciencia, eficacia, calidad total, etc. Lógicamente sus Sistemas de Supervisión y Monitoreopadecen de ese problema estructural que le llamaremos de origen. En estos niveles elinsumo principal y el producto final es la información y su proceso de producciónesconde una serie de incógnitas difíciles de descifrar.

El Sector Salud es el ámbito donde se desenvuelve el Ministerio de Salud, entre otrosMinisterios ubicados dentro de que denominamos Organismos de 2do. Nivel. Hayquienes los definen como órganos de Gobierno o Función Gobierno. En este Sector,también, existen una serie de agentes económicos entre los cuales están las unidadesproductoras de servicios preventivos, curativos, recuperativos y promocionales, seanestas corporaciones, empresas, personas o sociedad de personas; todas ellas ubica-das en el 3er. Nivel, es decir son Agentes Económicos prestadores de Servicios deSalud.

Como cualquier agente económico, estos se desenvuelven alrededor de cuatro proce-sos básicos que constituyen el Flujo Económico de Producción (ver esquema Nº 2).La función Gobierno tiene como misión «regular» este flujo en función de los objeti-vos, políticas, estrategias y metas trazadas por el Nivel 1. La información producida poreste Nivel debe actuar en el Flujo y producir en él la respuesta deseada, en la oportu-nidad esperada, con la eficacia necesaria y la potencia suficiente para empezar comoresultado socialmente generalizable.

Si seguimos la lógica de estructuración por niveles tendremos que reconocer queexisten entonces Sistemas de Supervisión y Monitoreo para estos niveles. Es decirhabrá un sistema para el Nivel 2 y otro para el Nivel 3.

Sus diferencias y limitaciones son obvias. Idealmente deberían estar íntimamenteestructurados e imbricados, pero eso por ahora y hasta un largo futuro no será posible.Quizás existan discrepancias sobre este argumento, pero asumámoslo como una suertede hipótesis más probable de ocurrencia. El reconocimiento de esa limitación en símismo ayudará a establecer las estrategias de diseño.

En cuanto al Sistema de Supervisión y Monitoreo del Nivel 3, es preciso también


235

ORGANIZACIÓN POR NIVELES

ESQUEMA Nº 1

236


reconocer algunas limitaciones que son inherentes al Flujo Económico de Produc-ción de Servicios de Salud. Una de ellas esta íntimamente vinculada al proceso decomercialización en una economía de libre mercado y competencia. A diferencia delresto de bienes y servicios, los mecanismos operativos de este proceso como sus me-canismos nominales, reales y administrativos son absolutamente particulares y contoda seguridad desconocidos y/o intuitivamente bosquejados de manera difusa.

Definiciones tan necesarias para este proceso (como mercado, preferencias, satisfac-ción del cliente, precios, costos de transacción, consumidor, presentación, mercadeo,publicidad, tipo de producto, competencia, monopolio, oligopolio, calidad, garantía,exclusividad, complementariedad, sustitución, información, producto, etc.) sólo po-drán afinarse para alguno de ellos hasta el nivel de conceptos, por lo que queda bas-tante limitada la identificación de sus variables de comando. La condición de salud/enfermedad y la indiscutible característica exclusiva de la relación médico-paciente,hacen aún mas complejo el abordaje de este proceso, donde la intermediación esdiscutida y donde cada acto médico en el marco de este proceso es, en sí mismo,diferente a todos. Complica aún mas este asunto el reconocer que quien solicita o aquien se le aplica un acto médico, está naturalmente perturbado de alguna manerapor la propia trascendencia del significado que ello tiene en relación a la viabilidad ono de su propia existencia.

La asociación de la enfermedad con la muerte y su impacto en los esquemas valorativosde la conducta recrean un nuevo marco donde las teorías del comportamiento delconsumidor de bienes y servicios desarrollados para el escenario industrial, tiene gran-des tropiezos para manejar, explicar, y/o desarrollar modelos y extrapolar sus proce-sos para el caso de la salud. Si aplicaramos tales teorías seguramente estaríamos co-metiendo barbaridades, que trastocarían el esquema de valores de la sociedad en suconjunto sobre, la salud, la enfermedad, la vida y la muerte.

En la lógica de la teoría del consumidor, convendría exacerbar la enfermedad y/o lasensación de enfermedad y sobre esa base plantear una plataforma que estructure unproceso de comercialización. La competencia por la no-enfermedad, en vez de la com-petencia por el individuo que se siente enfermo, puede ser una ruta de un procesocomercial, que hasta ahora está ausente en el mercado.

Por lo anterior es que ningún Agente Económico proveedor de servicios de salud, enel sano juicio, usa públicamente mecanismos para inducir a que los individuos se«autoenfermen» para sostener un nivel de demanda por sus servicios. Quizás el silen-cio podría entenderse como parte de esa lógica, pero que en sí misma no estaestructurada como un acto pre-determinado o premeditado. En cambio lo que estasocialmente y legalmente aceptado es que los agentes económicos esperen a los «queno se sienten bien» en sus propias instalaciones y tímidamente desarrollan pequeñasescaramuzas. Quien categorizó se convirtió en la puerta de entrada y la llave de accesoes obviamente la capacidad de pago.

En cuanto al proceso de producción de Servicios de Salud, éste está bastante biendefinido y es lo suficientemente teórico y científico como para identificar sus variablesde comando. Toda la teoría económica y sus instrumentos desarrollados para la Pro-ducción industrial pueden fácilmente recrearse y aplicarse al proceso de producciónde salud. Todo el esfuerzo de creatividad debe estar centrado alrededor de las econo-mías de escala, maximización de la producción, puntos de equilibrio, producto y valormarginal, curvas de productividad, producto marginal, funciones de producción, etc.


237

FLUJO ECONÓMICO DE PRODUCCIÓN

ESQUEMA Nº 2

238


En este proceso hay tal atraso que con toda seguridad, para cualquier varia-ble de comando existe suficiente espacio para moverse en el área de los ren-dimientos crecientes, que a diferencia de la producción industrial se halla en lazona de los rendimientos decrecientes. Sin embargo debe reconocerse que el proce-so de producción de salud se fundamenta en la relación profesional de la salud-pa-ciente y que como acto individual tiene en este campo limitaciones para manejarla enun esquema de atención integrada a la escala que exige las condiciones de produc-ción hospitalaria. Aún con esa limitación existe mucho margen para manejar esteproceso.

Finalmente los procesos de financiamiento y abastecimiento son ampliamente cono-cidos y sus Sistemas de Supervisión y Monitoreo requieren de muy poco esfuerzo paraaplicarlos al flujo económico de producción de salud.

En resumen, si bien las funciones de gobierno y sus objetivos están definidos, la forma,mecanismos y organización de su propio proceso de producción son desconocidos,sin que ello quiera decir que no existan. Esta relevante indefinición afectará al diseñodel Sistema de Supervisión y Monitoreo que ese nivel requiere.

Por otra parte, el Flujo Económico de la Producción de Servicios de Salud presentagrandes dificultades en el proceso de comercialización y algo menores, pero maneja-bles, para el de producción. Los procesos de financiamiento y abastecimiento tienenel suficiente detalle y cuentan también con sus propios Sistemas de Supervisión yMonitoreo, sobre los cuales se requieren menores esfuerzos de recreación y/o adecua-ción. Sin embargo, basta que uno de los procesos no responda a los estímulos, paraque todo el Flujo Económico de producción se desarticule frente a los objetivos plan-teados y no habrá modelo de Supervisión y Monitoreo capaz de lograrlos.

Finalmente, como beneficio de inventario quedan dos estrategias para implantar unSistema de Supervisión y Monitoreo. Una hecha a imagen y semejanza de la capaci-dad de Producción de los Organismos de 2do. Nivel, cuyo proceso es realmente des-conocido y su evolución mucho más; y la otra es recoger las reglas y mecanismos delFlujo Económico de Producción y proyectar su Sistema de Supervisión hacia el 2do.Nivel e implantarlas en el 3er. Nivel, es decir en los Hospitales del Ministerio de Saludque hasta la fecha los desconocen. Recuérdese que todo lo hecho hasta ahora, en elcampo de la producción de servicios por parte de los establecimientos del Ministeriode Salud, es el reflejo de los procesos productivos de sus propios organismos.


239

II. ESCENARIOS

Reconociendo las grandes limitaciones que ofrece el actual y/o natural y/o espontá-neo proceso de comercialización frente al objetivo de provocar cambios y modernizarla gestión, eficiencia, eficacia, cobertura, equidad, universalidad y uso racional de re-cursos que permitan un funcionamiento armónico de Flujo Económico de la Produc-ción de Servicio de Salud, se hace necesario desarrollar un artificio que facilite reali-zar tales cambios. Esto puede hacerse sustituyendo y/o recreando el proceso decomercialización de libre competencia por otro de competencia regulada a través deldiseño de un mercado, donde las variables del mismo son determinadas, regulables,etc. y de esa forma todo el flujo económico comienza a ser viable social, política,económica y financieramente.

El diseño, la creación, y la puesta en operación de ese mercado responde a un conjun-to de objetivos de la función de gobierno y sus correspondientes políticas y estrate-gias. En ese mercado se deben desarrollar intereses, se expresan las diferencias, ypaulatinamente debe ir involucrando a todos los elementos del sistema, dando lugara la competencia por la calidad, la innovación, la racionalización, la descentralización,la desconcentración, la disminución de costos y disminución de la concentración dela consulta. Y cada vez alejándose más de la práctica de competir por el enfermo y lautilización del mismo como mecanismo para justificar mayores recursos, atribucio-nes, ámbitos, jerarquías, espacios orgánicos administrativos, espacios funcionales, pre-supuestos etc.. Creándose simultáneamente y sostenidamente las condiciones paracompetir por el individuo sano, a través de programas preventivo promocionales de-mandados por los individuos, bien en su supuesta condición de sanos o en su condi-ción de crónicos.

Ese mercado de gran cobertura desarrolla un proceso de comercialización donde elelemento de transacción no es la enfermedad o el enfermo en sí mismo sino el riesgode enfermar. Este proceso es ampliamente conocido y sus reglas variables, precios,mecanismos, etc. lo acercan a un mercado de libre competencia. Es en este campodonde el valor bruto de la producción opera con gran comodidad y con altas tasas deeficiencia.

Las operaciones de compra de riesgo en el campo de la salud individual están bastan-tes bien conocidas y su manejo integrado verticalmente demuestra que pueden generarseexcedentes relevantes en corto tiempo.

Las operaciones de compra de riesgo se amarran aún mucho mejor con los productospreventivos promocionales pasando estos a ser demandados por la población y noimpuestos por el sistema tradicional, gracias a las llaves y puertas de ingreso del nuevosistema.

Quedan fuera del esquema de compra de riesgo aquellos productos que tienen elcarácter típico de bien público. En este caso el asunto queda resuelto con un contratode producción entre los agentes responsables del sistema o con terceros. El flujoeconómico de producción de bienes públicos no tienen mayores problemas en susprocesos. Todos ellos están bastantes conocidos y detallados, en consecuencia suSistema de Supervisión y Monitoreo operan sin mayores problemas.

El escenario actual del flujo de producción de servicios de salud es muy parecido alque se plantea como objetivo de la reforma. Lo único que quizás sea necesario ajustar

240


es la acreditación y el manejo de los productos llamados salud colectiva. El resto,excluido el Seguro Social, la Sanidad de las Fuerzas Policiales, los seguros privados yla venta adelantada de servicios de salud que realizan algunas clínicas, responde almodelo descarnado de la libre competencia por la enfermedad, enfermo y todo pagancomo pueden en el sitio que escogen y con la calidad que cada uno percibe y alparecer todos están aparentemente satisfechos por la ausencia de reclamos como tasarelevante frente al número de atenciones efectuadas. En todo caso ese puede ser uncampo de acción del INDECOPI u otro con funciones similares para el caso salud.Tampoco se puede dejar de mencionar, solo por citar algunos otros agentes, a lasuniversidades quienes acreditan a nombre de la nación, a los hospitales queacreditan la especialización, los laboratorios que garantizan sus productos, y otroconjunto de agentes del sector. Todos ellos están actuando en libre competencia.

Por esas razones ninguna administración del Ministerio de Salud pudo exhibir cam-bios notables en materia de cobertura, calidad, eficiencia y eficacia. Y creemos queesto, si bien tiene una explicación presupuestal y gerencial, estas se hacen mucho masagudas cuando se intentan producir cambios en un flujo económico donde uno de losprocesos es realmente desconocido e inmanejable. Al fallar este proceso el flujo seinterrumpe y como anteriormente se afirmó este se desvía provocándose efectos nor-malmente indeseados.

El tercer escenario corresponde a la póliza de transferencia de riesgo obligatorio(seguro universal obligatorio). Para este escenario que debería ser un objetivo de lasinstituciones de 1er. y 2do. Nivel, habría que adoptar un conjunto de decisiones, que amodo de enumeración abierta detallamos:

Para las de 1er. Nivel:

1. Nadie puede dejar de tener una póliza de transferencia de riesgo. Toda transac-ción económica, política, social, legal debe exigir la presentación de la pólizavigente.

2. Esa póliza siempre tiene un valor. Todos deben pagar por ello obligatoriamenteaún cuando ese pago para algunos solo cubra una fracción del costo de suemisión.

3. El Estado financia las pólizas de los sectores objetivo en base a gradientes decobertura y daños; y a su vez reasegura su siniestralidad no financiada.

Para las de 2do. Nivel:

Decisiones de 2do. Nivel que deberían adoptarse para operar en ese modelo:

1. Constituir una Institución autónoma descentralizada a modo de Superintendenciaencargada de supervisar y monitorear el Flujo Económico del proceso de com-pra-venta del riesgo de enfermar.

2. Constituir redes de salud públicas con capacidad de comprar el riesgo econó-mico por enfermar que cubrirían un segmento del mercado.

3. Diseñar las pólizas que el 2do. Nivel adquirirían mediante subasta entre losagentes autorizados. En este proceso pueden intervenir todos los operadoresinclusive las redes publicas.


241

1. Actual 2. Transición 3. Implantación

• Libre competencia. • Proceso de comerciali-zación regulado a modode transferencia de ries-go.

• Póliza de salud obli-gatoria a todo nivel.

En resumen los escenarios quedarían esquemáticamente presentados como sigue:

242


III. VARIABLES DE COMANDOS

1. Variables de Comando de flujo económico:

* Se establece con el sistema de Referencia-Contrarreferencia de usuarios, de acuerdo a la capacidadresolutiva y accesibilidad de los establecimientos de la red.

** Los precios se encuentran segmentados por producto y cliente.

*** Entre la demanda real de la población-objetivo con la oferta de los establecimientos de salud.

Etapas:

1. Ámbito natural.

2. Ámbito proyectadocon servicios noconvencionales.

Etapas:

1. Muy somera y generaly más cercana a unajerarquización.

2. Acreditación formalhasta nivel del servicio.

Etapas:

1. Unidad de contrata-ción con capacidadde oferta propia o deterceros para unapoblación determi-nada.

4. Territorio 5. Acreditación 6. Red

1. Credencial 2. Precio 3. Población

Etapas:

1. Derecho de atenciónen cualquier esta-blecimiento de lared.

2. Regular la movilidadentre las redes*.

Etapas:

1. Precios históricos.

2. Precios de mercadossegmentados.

Etapas:

1. Estimación histórica.

2. Población objetivo enel punto de equilibrio.


243

IV. ESTRATEGIA ORGANIZATIVA

Las Gerencias de nivel operativo como la de función gobierno tienen que adoptar unaorganización por líneas de producción.

1er. Escenario 2do. Escenario 3er. Escenario

Ámbito

1. Consulta externa.

2. Hospitalización.

Ámbito:

1. Consulta externa:

- General

- Especializada

2. Hospitalización:

- Clínica

- Cirugía

3. Procedimientos

4. Apoyo diagnóstico

Ámbito:

1. Consultas externas.

2. Hospitalización.

3. Nuevas formas deatención.

ESQUEMA 3ESTRATEGIA PRECIOS/PRODUCTOS

(PARTE IV)

PRECIO 1 PRINCIPALES PRODUCTOS PRECIO 2 PRECIO 3 PRECIO 4 PRECIO 5

1 MAS O MENOS PARA LOGRAR PARA LOGRAR PARA LOGRAR PRECIOS DE

2 AJUSTADOS COMPETENCIA COMPETENCIA COMPETENCIA MERCADO CON

3 A LOS ENTRE ENTRE DPTOS. ENTRE EQUIVALENCIA

4 PRESUPUESTOS HOSPITALES EQUIVALENTES SERVICIOS CALIDAD

EFICIENCIA

5 HISTORICOS Y REDES EQUIVALENTES EFICACIA

244


V. VARIABLES DE COMANDOS POR PROCESOS

1. Variables de Comando del Proceso de Producción

* Expresión relativa en relación con la cantidad de daños resueltos considerando la complejidad deestos, la capacidad resolutiva del establecimiento y el estándar aceptado.

** Sistema de acreditación (identificación). Establece el derecho y la adscripción del usuario a estableci-mientos y redes.

*** En relación al Programa de Acreditación de Hospitales y Servicios de Salud.

**** Los establecimiento compiten por el individuo sano y no por el enfermo.

2. Variables de Comando del Proceso Financiero

* Recursos para subsidiar riesgos: Disponibilidad de recursos financieros para subsidiar los desajuste quepudieran ocurrir como consecuencia de situaciones imprevistas. Ejm: desastres naturales, epidemias,etc.

** Recursos para ajustes estructurales: Disponibilidad de recursos financieros para cubrir cambios queescapan al manejo de los funcionarios responsables de los Hospitales y Redes. Que pueden ir desdedisminución de personal hasta el redimensionamiento de la unidad.

*** Mide el grado de subsidiaridad que existe para cubrir a la población que no puede acceder a la póliza aimplantar.

**** Los establecimientos cierran sus balances con remanentes financieros. Los cuales son invertidos. Losbalances son auditados.

- Presupuestos histó-ricos trasladados aproductos.

- Contratos de pro-ducción.

- Recursos para subsidiarriesgos*.

- Recursos para ajustesestructurales**.

- Contabilidad y presu-puesto empresarial.

- Tasas de efectivi-dad de subsi-dios***.

- Balances auditadoscon remanentes anivel de servi-cios****.


- Tasas de resolu-ción *

- Concentración dela consulta.

- Días uso cama.

- Efectividad de apo-yo al diagnóstico.

- Implantación de llavesde acceso**.

- Nuevos modelos deproducción.

- Implantación de garan-tía de la calidad***.

- Tasas de individuo sa-nos en atención pre-ventiva****

- Calidad del acto mé-dico.



245

3. Variables de Comando del Proceso de Comercialización

4. Variables de Comando del Proceso de Abastecimiento

* Todas aquella prestaciones de gran demanda o donde existan embalses, son entregados a tercerospara su atención, estableciendo tarifas, calidad y oportunidad del servicio.

** Tecnología de mediana y alta complejidad se traslada a establecimientos estratégicos, de acuerdo a sulocalización y acceso geográfico para la demanda.

*** La provisión de los servicios de alimentación, limpieza, seguridad, mantenimiento y otros, son entre-gados para su administración a terceros.

**** El personal no pertenece a los establecimientos sino a las redes, se desplaza de acuerdo a lasnecesidades. Los equipos también son desplazados de acuerdo a las necesidades, no son propiedad deun establecimiento en particular.

*****Se establecen paquetes de insumos, materiales y medicamentos, de acuerdo a los daños de altafrecuencia, costo o importancia para las redes.

- Personal

- Equipamiento deConsulta Externa.

- Externalización deservicios hospitala-rios.

- Equipamiento médi-co sofisticado.

- Desconcentración**

- Externalización deHotelería***

- Movilidad perso-nal****

- Movilidad de equi-pos****

- Provisión deinsumos por ma-trices de daños*****


- Calidad de la aten-ción.

- Difusión de produc-tos priorizados ysubsidiados.

- Calidad del ActoMédico.

- Pólizas de uso obli-gatorio.

- Atención perso-nalizada.

- Demanda por pre-vención y promo-ción

1er. escenario 2do. Escenario 3er. Escenario

246


VI. VALOR REFERENCIAL DE LA PRODUCCIÓN

En general existen dos estrategias para la fijación de precios. En una situación demonopolio se deben conocer con detalle los costos, definir una utilidad y su resultadogenera un precio. La utilidad dependerá del objetivo monopólico en términos demaximizar utilidades y/o una combinación de ellas con el grado de interés de perma-necer en el sistema económico social en el largo plazo.

En una situación de competencia, el precio es un dato, a partir del cual se estructuranlos procesos y los costos capaces de lograrlos con un aceptable margen de utilidad opérdida, según su interés de permanecer en el mercado de largo plazo. Esta estrate-gia al utilizar los precios de mercado para constituir procesos competitivosestá pauteando la organización de los Procesos Productivos (Reingenieria).El valor referencial de la producción toma esta estrategia para, a partir del estableci-miento de un abanico de precios, obligar a la reestructuración de los procesos bajouna estrategia selectiva que prioriza lo importante para el corto plazo y desplaza parael largo plazo el ajuste de lo secundario.

La definición de productos puede pasar por la siguiente estrategia:

a. Productos de interés de la Función Gobierno.

b. Productos de interés del Hospital o Red.

c. Productos de interés del Departamento y/o Servicio.

Esta definición está vinculada a las políticas de cada uno de los «interesados» y a lacapacidad de financiar su producción.

La valorización de la Producción, requiere del desarrollo de un tarifario por pro-ducto que, en el componente «utilidad», incorpore tasas que retribuyan calidades y/oeficiencia y/o cobertura, en las proporciones que se definan en la política de valorizary en la estrategia que se adopte. Obviamente el grado de complejidad guiará tal proce-so. Su elaboración, que es participatoria, servirá para exponer y demostrar las debili-dades y fortalezas de cada una de las áreas involucradas en la fabricación del produc-to. Esta fase es prioritaria y crítica. A partir de ella comienzan a formularse loslineamientos para los Planes de Ajuste Estructural, de Gestión y Remanentes.

El dimensionamiento de la Producción estará en función directa a la cobertura y comovariable, la población. Esta puede estimarse por varios métodos y su ajuste debe diri-girse a la población sana como objetivo final. Mientras tanto, se simulan y se diseñanescenarios con activa participación de las unidades de producción.

La remisión de fondos parte del volumen anual de actos valorizados y sus transferen-cias a las unidades operativas se realizan a modo de capital de trabajo, adelantos,pagos a cuenta y finalmente la facturación con las correspondientes conformidadesdel servicio. Según cada realidad estas cifras pueden manejarse trasladando recursosen un esquema de temporalidad que combine el período trimestral y anual. Las eco-nomías administrativas y procedimentales pesarán en esta decisión.

La ventaja de tener productos valorizados permite ajustarlos nuevamente a los preciosde mercado para, eventualmente, convocar licitaciones o concursos que incorporen aotros Agentes Económicos en la producción convocada. Esta herramienta permitesortear con facilidad las siempre presentes paralizaciones de origen laboral o las even-


247

VALO

R R

EFER

ENC

IAL

DE

LA P

RO

DU

CC

IÓN

(PA

RTE

VI)

ESQ

UEM

A N

º 4

tuales sobrecargas de demanda que no pueden ser resueltas con la capacidad instala-da propia y transferirlas rápidamente a otros Agentes.

Los planes de Ajuste Estructural están diseñados para descargar uniformemente, atodos los Hospitales o Redes, los sobre-costos originados por obsolecencia, sobre-dimensionamiento físico, de personal, etc. Estos planes siempre están ligados en suejecución al cumplimiento de los volúmenes de producción acordados con la Fun-ción Gobierno y están lo suficientemente bien diseñados como para evitar el uso cru-zado de recursos. Es bueno indicar que los recursos que requiere el Plan de AjusteEstructural debe tener fuentes no convencionales de financiamiento. Su evaluación yseguimiento corresponde a la Función Gobierno.

Los planes de Gestión están dirigidos a cerrar la posibilidad de generación de bre-chas financieras debido a desmanejos administrativos y/o a la sobrecarga de los servi-cios hospitalarios por una deliberada actitud de incrementar los volúmenes de pro-ducción concertados. Su ordenación y seguimiento corresponde al Agente Económi-co (Hospital/Red) en el tránsito final.

Los planes de distribución de remanentes deben orientarse básicamente a mejo-rar las condiciones de trabajo del personal y su distribución estará, en función delaporte de cada unidad de producción a la generación de dichos remanentes. Estosremanentes no deben dirigirse ni directa o indirectamente a mejorar los ingresos delpersonal. Su evaluación y seguimiento corresponde al aporte económico. La obten-ción de remanentes y su distribución es una herramienta poderosa de motivación alcambio y al autoajuste.

Los planes de generación de remanentes, vinculados a los de distribución, son elpivote de la Reingenieria de los procesos. En ellos debe descansar el proceso decambio y como tal su elaboración y evaluación debe integrar a todos los participantesdel proceso de producción. Su insumo principal son los precios de mercado y la tareaconsiste en rebajarlos pero aumentando la calidad.

248



249

MEC

AN

ISM

O D

E O

PER

AC

ÓN

(PA

RTE

VII)

ESQ

UEM

A N

º 5

VII. MECANISMOS DE OPERACIÓN

a. Para el caso de Productos de interés de la Función Gobierno

1. Identificación de Programas Presupuestales de manejo independiente ybajo contabilidad no gubernamental.

a. Recursos para inversión.

b. Recursos para Ajuste Estructural.

c. Recursos para Contratación de la Producción.

2. Los recursos de inversión en Activo Fijo de infraestructura son asignadosdesde el nivel central y pueden formar parte del Programa de Endeuda-miento a largo plazo entre la Función Gobierno, la Red, y/o el Hospital.

3. Los recursos para Ajuste Estructural están destinados alredimensionamiento del aparato productivo del Hospital o Red. Debe serasumido íntegramente por la Función Gobierno y su identificación debeproducirse antes de la operación de los contratos de producción.

4. Los recuros para Contratos de Producción son anuales, con especificacio-nes de entregas mensuales. La producción del mes es supervisada por laRed y/o Hospital y emite la facturación por centro de producción.

5. Cada período contractual arranca con un adelanto del 20% al 30% y sobresus cancelaciones se continúan aplicando nuevos adelantos.

6. Se supervisa y monitorea las condiciones establecidas en el Contrato deProducción.

b. Para el caso de Productos de interés del Hospital o la red

1. Se elaboran y sustentan los programas de producción valorizados y losflujos de ingresos mensuales.

2. Se configura el capital de trabajo en función de los Flujos de Caja.

3. Se transfiere el capital de trabajo requerido.

4. Se establecen mecanismos contractuales entre el usuario y el hospital dela red, donde el pago por la prestación se realiza al fin del servicio presta-do y constituye la conformidad del mismo. Cambiando la forma actual depago de los servicios, la que se realiza por anticipado a la prestación porrecibir y sin mayor capacidad de impugnación del usuario.

5. Se establecen mecanismos de control de la evasión o el no pago injustifi-cado. Los hospitales y redes debieran establecer «tasas de evasión» losque pudieran pactarse en los contratos de producción como mecanismode reaseguro de los establecimientos con el nivel central.

6. Se supervisa y monitorea las tasas de evasión, no pago, impugnaciones yreclamos. Las distorsiones de estas tasas debieran ser analizadas y noresarcidas por la entidad contratante.

250



251

VIII. ACTIVIDADES INELUDIBLES PARA LA PUESTA EN MARCHADEL VALOR BRUTO DE LA PRODUCCIÓN

1. Establecer un régimen de excepción para la administración y el uso de fondos,y la contabilidad para los hospitales y/o redes.

2. Reorganizar la administración de los hospitales y crear una organización empre-sarial con servicios y su correspondientes atribuciones y obligaciones a seme-janza de los que se establecen en la ley de sociedades.

3. La organización gerencial de línea se estructurará por productos agregados (con-sulta externa, hospitalización). Estos órganos formulan sus programas y presu-puestos de operación y extienden las conformidades correspondientes.

4. Externalizar las funciones de administración de los hospitales y redes (Serviciosde Contabilidad, Información) así como los de Supervisión y Monitoreo de loscontratos de producción con los Hospitales y Redes. De tal manera que losdirectivos y responsables de dichas entidades se dediquen a los aspectos deproducción, productividad y calidad de las prestaciones de salud.

5. Se dotará de órganos statf dirigidos a manejar la imagen de los servicios y lacalidad de los mismos. Los Hospitales y Redes deberán implementar sus pro-pios mecanismos de autosupervisión de sus procesos de producción.

6. La Contabilidad y el Presupuesto de los Hospitales y Redes se adecuarán a laProducción valorizada.

253

4

Propuesta de Definiciones

254



255

INTRODUCCIÓN

Dentro del estudio Diagnóstico Prospectivo de la Supervisión y Monitoreo deSalud uno de los productos solicitados ha sido un listado de definiciones conceptua-les y operativas enmarcadas en el desarrollo del estudio.

El presente documento contiene dicho listado de definiciones, las mismas que hansido agrupadas en dos partes. La primera está referida a las definiciones de términos yconceptos relacionados al campo de la salud utilizados en este estudio. Su edición seha desarrollado en base a la revisión de documentos producidos en las diferentesinstituciones del Sector, recogiendo definiciones operativas en las visitas de campo delas diferentes sub-regiones objeto del estudio y en conversaciones con personas yfuncionarios relacionados con el quehacer sanitario. Estas definiciones proponen con-ceptos que deberán ser validados en el trabajo propio de los actores del sector, asimis-mo propone introducirlos en la discusión del proceso de la Reforma Sectorial.

La segunda parte, presenta un glosario de términos de uso general, que tiene porfinalidad servir de soporte y/o complementar las definiciones de la primera parte. Suelaboración se ha realizado utilizando diferentes fuentes bibliográficas

256



257

DEFINICIÓN DE TERMINOS

ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD: Es la condición variable o gradode dificultad que tiene la población para poder utilizar o ser atendido por los serviciosde salud. La accesibilidad está determinada por factores económicos, sociales (cultu-ra, psicología, etc.), geográficos (distancias del centro de Salud, viabilidad, etc), etc.

ACREDITACIÓN EN SALUD: Proceso mediante el cual se otorga a un estableci-miento de salud la autorización de resolución de cierto nivel de complejidad de losproblemas de salud, a partir de su capacidad en recursos humanos, equipamiento einfraestructura.

ACTOR SOCIAL EN SALUD: Personalidad, organización o agrupación humana queen forma estable o transitoria tiene capacidad de acumular poder, desarrollar intere-ses y necesidades y actuar produciendo hechos en una determinada situación. Cuan-do estos intereses y acciones se expresan en aspectos relativos a la salud, tanto a nivelde percepción de problemas como de acciones, hablamos de ACTOR SOCIAL ENSALUD.

(Referencia: Testa, Mario. Pensar en Salud. OPS/OMS, Representación Argentina,Publicación Nro. 21, 1989).

ADMINISTRACIÓN COMPARTIDA EN SALUD: Concepto referido a la administra-ción y gerencia conjunta de los establecimientos de primer nivel entre el MINSA y lacomunidad organizada, que se expresa en los Comités Locales de Administración deSalud (CLAS).

(Ref: Ministerio de Salud (1994). Programa de Focalización del Gasto Social en Sa-lud, Documento de Presentación.)

ADMINISTRACIÓN EN SALUD: Proceso que consiste en planificar, organizar, diri-gir, coordinar y controlar las actividades necesarias para la protección, promoción,conservación y mejoramiento de la salud.

(Fuente: Zlatar Stambuk, Milenko (1986) Administración en Atención de la Salud:Temas. Tomo I. Lima, Imprenta FAP, pp. 99-105)

258


A.I.S.: Atención Integral de Salud; definición que actualmente se le da a las UTES,unidades operativas que se encargan de la coordinación, supervisión y operativizaciónde acciones de salud a nivel local, en uno o más distritos.

APLICACIÓN INICIAL DE REFORMA: Instalación de cambios en la estructura ofuncionamiento de órganos de gobierno, o de unidades productoras de servicios desalud de diverso nivel de complejidad, siempre que tales cambios sean compatiblescon los principios y propuestas de la Reforma Sectorial.

ATENCIÓN BASICA DE SALUD: Conjunto de actividades mínimas indispensables(tales como inmunizaciones, control prenatal, control de crecimiento y desarrollo delmenor de 5 años, planificación familiar, y otras que se definan) brindadas al usuariopor servicios o establecimientos de salud, especialmente en aquellos de primer nivel.

ATENCIÓN MEDICA: Acciones asistenciales individuales dirigidas a recuperar lasalud de la persona enferma, utilizando eficaz y eficientemente conocimientos técni-cos y procedimientos científicos de la medicina.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: Conjunto de acciones desarrolladas por la co-munidad con el apoyo y asesoramiento del Estado, dirigidas a satisfacer sus necesida-des básicas de salud como parte de su desarrollo, mediante el uso de sus recursos ylos que el Estado u otras fuentes le asignen, administrados por su propia organización.

(Ref.: Ministerio de Salud (1980) Guía para la programación de actividades de salud- Oficina Sectorial de Planificación)

AUTOSUPERVISIÓN: Proceso por el cual un grupo de trabajo se centra en la resolu-ción de sus problemas para asegurar su óptimo funcionamiento, sin estar bajo la «su-pervisión» de un agente externo, sino basado en el cumplimiento de los compromisoscolectivamente asumidos.

(Consorcio Salud. Informe Propuesta - IP).

CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD: Conjunto de características que debentener los servicios de salud, en el proceso de atención a los usuarios, desde el puntode vista técnico y humano, para alcanzar los efectos deseados, tanto por los proveedo-res de servicios de salud como por los usuarios. La calidad se considera el medio másimportante para lograr los resultados deseados, o sea para lograr la eficacia de losservicios.

(Pabón L., Hipólito. Evaluación de los Servicios de Salud. Universidad del Valle. Cali1985).

Tal como lo sintetiza Passos Nogueira, la Calidad implica:

• Una preocupación por las propiedades de los servicios generados, reduciendosu variabilidad en torno a ciertos patrones o estándares.

• Una preocupación en satisfacer las demandas explícitas y expectativas no decla-radas por los consumidores.

• La presencia de esta orientación en la organización proveedora en su totalidad,desde la gerencia hasta los trabajadores.

El conjunto de acciones planificadas y sistemáticas necesarias para proporcionar la


259

confianza adecuada de que un producto o servicio satisfaga los requisitos relativos a lacalidad se denomina «GARANTÍA DE LA CALIDAD».

El examen sistemático para determinar si las actividades y resultados cumplen lo esta-blecido en los planes, si éstos se ponen en práctica en forma efectiva y si son adecua-dos para alcanzar los objetivos, se denomina «AUDITORÍA DE LA CALIDAD».

Al conjunto de actividades que se desarrollan para determinar y poner en práctica lapolítica de la calidad, se denomina la «GESTIÓN DE LA CALIDAD», y comprende laplanificación estratégica, la asignación de recursos y otras actividades sistemáticastales como la programación, actividades operativas y evaluaciones relativas a la cali-dad.

(Referencias:Passos Nogueira, Roberto (1994) Perspectivas da Qualidade em Saude.Quality Mark Editora.) Ishikawa, Kaoru (1985) Qué es el Control Total de Calidad?.Grupo Editorial Norma).

CENTRO DE SALUD: Establecimiento que forma parte de la Red de Servicios deSalud, encargado de desarrollar actividades de promoción, protección y recuperaciónde la salud. Prestan servicios de consulta médica (medicina general, cirugía menor,obstetricia y pediatría), consulta odontológica, inmunizaciones, saneamiento ambien-tal, visitas domiciliarias de enfermería. Algunos centros de salud pueden tener camasde internamiento. Su radio de acción corresponde a una jurisdicción de 2,000 o máshabitantes.

(Ref.: Ministerio de Salud (1990) Documento de Trabajo. Dirección General de Saludde las Personas).

CIRCULOS DE CALIDAD : Equipos de trabajo netamente operativos que tienen porfunciones la identificación de problemas que involucren la deficiencia en la calidaddel servicio, la propuesta de soluciones que mejoren la calidad en la prestación deservicios de salud y la implementación de propuestas de solución aprobadas para suejecución; utilizando para ello las metodologías, herramientas e indicadores de cali-dad.

(Ref.: IPSS-Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud. Sistema de Garan-tía de la Calidad de Servicios de Salud del IPSS. Lima, Dic 1995).

COBERTURA DE SALUD: Proporción de personas con necesidades de serviciossalud que reciben atención para tales necesidades. Es un indicador de si el servicio desalud está llegando a la población que realmente lo necesita.

COMITÉ LOCAL DE ADMINISTRACIÓN COMPARTIDA EN SALUD (CLAS):Asociación civil, sin fines de lucro, con personería jurídica de derecho privado, res-ponsable a la administración de un establecimiento de salud del nivel básico de aten-ción, bajo la modalidad de Administración Compartida entre el MINSA y la comuni-dad organizada.

CONTROL SOCIAL: Actividad de vigilancia realizada sobre determinado sistema quepresta servicios a la población. Característicamente, quienes ejercen dicho control noforman parte del sistema.

En teoría política, el control social deviene de la posibilidad de elección del serviciopor parte del ciudadano y de su capacidad de controlar, siendo un mecanismo esen-

260


cial de transformación de los sistemas de servicios de salud y una de las expresionesdel empoderamiento ciudadano.

(Referencia: Scruton, Roger (1982) A Dictionary of Political Thought. Pan ReferenceBooks.)

COSTO-EFECTIVIDAD EN SALUD: Método de Evaluación Económica para deter-minar la eficiencia de un procedimiento o programa de salud. Se basa en lacontrastación entre los costos del procedimiento o programa, con la efectividad, esdecir, los resultados del mismo, expresados en unidades monetarias.

(Fuente: Mendoza, Pedro (1994) “Evaluación Económica en Salud (I): Principios deEvaluación Económica en Salud” Revista Médica del IPSS 3(3):39-43.)

DEMANDA DE ATENCIÓN DE SALUD: Total de atenciones de salud que una per-sona o grupo poblacional está en condiciones de adquirir, sea a través de sus propiosrecursos en forma directa o mediante recursos aportados por un tercero. Implica porun lado la preferencia de uso y por otro la capacidad de pago.

DURACIÓN MEDIA DE LA ATENCION: Tiempo promedio de duración de unaconsulta médica.

EFECTIVIDAD EN SALUD: Es el resultado de los servicios de salud sobre la pobla-ción objeto de los mismos. Los indicadores de efectividad lo son también de necesida-des de salud, pues la medida en la cual las necesidades disminuyen debido a la acciónde los servicios, indica la efectividad de los mismos.

Para que un servicio de salud sea efectivo, debe ser eficaz (lograr el objetivo en losusuarios) y tener la cobertura adecuada (llegar a las personas con necesidad).


EFICACIA EN SALUD: Se define como el logro del objetivo del servicio de saludsobre los usuarios del mismo. Si el objetivo de un servicio es curar, su eficacia se mideen términos de los pacientes atendidos que logran su curación.


EFICIENCIA EN SALUD: Se define como la relación existente entre el resultadologrado por una actividad, programa o servicio, y el esfuerzo que se ha desarrollado(en términos de gastos en recursos e insumos) para alcanzar ese resultado. Es unconcepto que liga la parte de evaluación de la prestación de los servicios con la decostos de los mismos.

La eficiencia es mayor cuando se logra el mismo impacto en la población (efectividad)con menores recursos, o cuando con iguales recursos se logra mayor efectividad.


EMPODERAMIENTO: Proceso consciente del individuo o los individuos por mejo-rar, controlar o fiscalizar el eficaz y eficiente funcionamiento de las instituciones queproveen bienes o prestan servicios que les atañen directa o indirectamente.


261

En el caso de salud, se refiere al derecho que tienen los ciudadanos a opinar y partici-par en la planificación, ejecución y evaluación de los servicios de salud, independien-temente de cual sea la institución prestadora del servicio.

ENFOQUE DE EQUIPO: Enfoque que plantea que la supervisión se realice al equi-po de trabajo; es decir, se oriente a supervisar los resultados del trabajo de grupo, envez del desempeño individual. Y de otro lado, que la supervisión se realiceprioritariamente a través de equipos especializados.


EQUIDAD EN SALUD: Principio ordenador de la administración de los servicios desalud, que puede ser interpretado por lo menos en dos sentidos. Por un lado, en lallamada equidad en la provisión de servicios, por la cual todos los habitantes tienenderecho de acceder a los servicios de salud en forma proporcional a su necesidad. Porotro lado, en la llamada equidad en el financiamiento, por la cual los aportes alfinanciamiento del sistema de servicios de salud deben guardar proporcionalidad res-pecto a la capacidad adquisitiva de los usuarios.

(Referencia: Gilson, Lucy (1988) Government Health Care Charges: Is equity beingabandoned? EPC Publication Nro. 15.)

ESCENARIO: Un escenario puede ser definido como una «compilación de tenden-cias que configura la imagen integral de un futuro posible». Para dicho futuro, elescenario es el contexto externo en el cual se inscribe y con el cual interactúa unproyecto o grupo en ese momento. El límite entre el proyecto y su escenario es relativoa la situación y propósito del actor planificador.

La construcción de escenarios es una metodología para planificar bajo condicionesde incertidumbre, en la cual dos o más posibles situaciones se definen con la finalidadde emplearlos como referente para la formulación de planes y proyectos.

En nuestra propuesta hemos utilizado para ello variables en cuatro niveles: sistémico,programático, organizacional e instrumental. A partir de ellas se han construido tresescenarios: Reforma Incipiente, Reforma Parcial y Reforma Total.

Las variables del nivel sistémico están relacionadas con la estructura de los arreglosinstitucionales para la atención de la salud. Las de nivel programático están relaciona-das con las intervenciones que el sistema establece como necesarias, siendo su princi-pal referente la asignación de recursos. El nivel instrumental se relaciona con la inte-ligencia institucional requerida para un mejor desempeño del sistema. El nivelorganizacional está relacionado con los procesos al interior de las institucionesprestadoras para asegurar la eficiencia técnica y calidad de los servicios.

Estos escenarios pueden ser planteados como estadíos secuenciales en el tiempo,pero también como posibilidades alternativas, que dependen de la capacidad acumu-lada por el actor MINSA para imponer su propuesta al conjunto de actores del Sector,o simplemente de la oferta disponible en un ámbito geosocial determinado. En estaúltima posibilidad, los tres escenarios pueden coexistir en el tiempo; por ejemplo,para un mismo horizonte temporal, puede tenerse Reforma Plena en Lima, ReformaParcial en algunas ciudades importantes, y Reforma Incipiente en zonas rurales.

(Referencias:Bezold, Clemente (1992) Pensar sobre el Futuro de la Salud y la Aten-ción de Salud: Tendencias, Escenarios, Visiones y Estrategias. Serie Informes Técni-cos OPS Nro. 6, Washington.Frenk, Julio.)

262


ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Conjunto de recursos físicos (planta física, insta-laciones, equipos y materiales) que conforman un local destinado a la atención de lasalud.

ESTANCIA HOSPITALARIA: Cantidad promedio de días de permanencia de un pa-ciente en un establecimiento de salud para su recuperación. Este indicador permiteevaluar la calidad de los servicios prestados y el aprovechamiento del recurso cama.

EVALUACIÓN: Proceso para determinar sistemática y objetivamente el grado en elcual un programa o intervención ha alcanzado sus objetivos, analizando las dificulta-des encontradas para ello.

La evaluación es una manera sistemática de aprender de la experiencia para mejorarlas actividades que se realizan. Implica un análisis crítico del desarrollo eimplementación de las actividades que constituyen un programa, su relevancia, suformulación, su eficiencia y efectividad, sus costos y su aceptación por las partesinvolucradas en el mismo.

Según el estado de avance del programa o intervención, la evaluación puede ser:

• Evaluación Financiera (De Uso de Recursos)

• Evaluación de Avance (Medición de Productos)

• Evaluación de Resultados (Medición de Resultados Específicos)

• Evaluación de Impacto (Efecto global del programa o servicio sobre la salud y eldesarrollo económico y social de la comunidad).

Una evaluación integral de Programas o Servicios de Salud comprende cuatro aspec-tos: Efectividad, Eficiencia, Equidad y Calidad.

La evaluación de Efectividad mide el grado de éxito del programa en vulnerar losproblemas específicos que enfrenta, o cumplir sus objetivos. Los instrumentos básicospara este componente son perfiles epidemiológicos de tipo comparativo. Dependien-do del tipo de problema, su frecuencia y el impacto esperado, así como el uso de lainformación, el perfil podrá ser de casos y controles o de cohortes.

La eficiencia se mide y define en función del grado de utilización efectiva de los recur-sos, comparando los resultados obtenidos con los recursos empleados. No obstante,esta definición sería limitada pues se basa en el proceso (eficiencia productiva) y noasegura que el programa o servicio esté siendo eficaz. Para evaluar este aspecto seemplean técnicas de evaluación económica, tales como las siguientes:

• Análisis de costo-efectividad (ACE)

• Análisis de costo-utilidad (ACU)

• Análisis de costo-beneficio (ACB)

En todos los casos, se busca valorar si los resultados totales obtenidos por el progra-ma superan los costos totales del mismo. El uso de estas técnicas tiene mucha difu-sión en años recientes y su empleo va en aumento.

La evaluación de equidad busca determinar si el programa es igualmente utilizado portodos los segmentos poblacionales, o en forma proporcional a la necesidad de los


263

mismos; es decir, si es utilizado en particular por aquellos desfavorecidos o en mayorriesgo epidemiológico o social.

La evaluación de la calidad puede plantearse en tres componentes: Estructura, proce-sos y resultados. Esta evaluación en salud puede tener al menos dos puntos de partida:la calidad definida por el productor y la calidad definida por el usuario.

En el primer caso, habitualmente se recurre a la comparación de lo hallado conestándares de rendimiento o desempeño. En el segundo, a estudios de satisfacción delos usuarios, mediante técnicas derivadas de la investigación de mercados.

(Referencias: Alleyne, George A.O. Evaluación de Programas. En «Discusiones Técni-cas: Evaluación en Salud y en la Cooperación». Organización Panamericana de laSalud. Washington, 6-7 Octubre 1988.Drucker, Peter. Management. Pan, London, 1990,pp.20-21.Rutman, Leonard. Métodos de Evaluación en la Investigación. Publicacio-nes Sage. Beverly Hill, s.p.i Villa Romero, Antonio. La epidemiología en la evaluaciónde los servicios de salud. Boletín de Epidemiología de México, 1989.)

FINANCIAMIENTO EN SALUD: Proceso por el cual se captan, asignan y ejecutanrecursos monetarios para la provisión de servicios de salud. La función de financiamientoes ejecutada por instituciones de intermediación, y puede o no encontrarse asociada ala producción misma de servicios.

En los procesos de Reforma en Salud, los aspectos de interés crucial desde el puntode vista del financiamiento son:

• La naturaleza del intermediario financiero que vincula al proveedor con el con-sumidor.

• La forma de «prima» de seguro, y los principios en los que esta se basará.

• La magnitud del pago directo o co-pago hecho por el usuario al momento deluso.

• Los mecanismos de pago al personal proveedor, en particular a los profesiona-les.

• Los mecanismos de reembolso a las instituciones.

(Referencia: Donaldson C y Gerard K (1993). Economics of Health Care Financing.Macmillan. pp. 183-189)

GRADO DE USO DE INSTRUMENTOS DE SALUD: Relación entre el número deinstrumentos realmente utilizados en la producción de una actividad final de salud y elnúmero de instrumentos disponibles en el mismo período.

HOSPITAL: Establecimiento técnicamente planeado, construido, equipado y admi-nistrado, con personal médico y asistencial organizado, suficiente y eficiente, que cuentacon camas para brindar atención médica y cuidado de enfermería, para cumplir fun-ciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.

IMPACTO EN SALUD: Efecto logrado por las acciones de salud en términos de ladisminución del riesgo de enfermar o morir de la población beneficiaria, el cambio deactitud en los usuarios, la calidad en la atención brindada, el costo beneficio y lasatisfacción tanto del equipo de salud como de la comunidad receptora.

264


INDICADOR: Expresión cualitativa o cuantitativa que sirve para medir el avance ologro de una actividad durante un período determinado. Puede ser expresado entasas, porcentajes o en escalas nominales u ordinales.

De acuerdo a su relación con el proceso productivo, los indicadores pueden ser: deestructura, de proceso y de resultado.

Los indicadores de estructura son aquellos que permiten conocer la adecuada confor-mación de una estructura creada para solucionar problemas específicos; es decir, co-nocer la suficiencia de los recursos con que se cuenta. Para el sistema de supervisióny monitoreo se pueden emplear el número y tipo de personal disponible en los esta-blecimientos, la concordancia entre el equipamiento y la consiguiente capacidad deresolución y la acreditación del establecimiento, etc.

Los indicadores de proceso miden el avance que la aplicación de los procesos técni-cos tiene en la atención de la salud y en la gestión de los servicios. Por ejemplo,promedio de permanencia, rendimiento de la hora-médico, etc.

Finalmente, los indicadores de impacto permiten medir la repercusión de la interven-ción sobre la situación problema. Para fines de la supervisión y monitoreo, se cuentanentre ellos la satisfacción del usuario con la atención recibida, el porcentaje de infec-ciones intrahospitalarias, las tasas de mortalidad, etc.

Los atributos de un Indicador son:

• Validez

• Repetibilidad

• Consistencia interna

• Sensibilidad

• Especificidad

• Valor predictivo

(Referencias: Donavedian, Avedis. (1984) Evaluation the Quality of Medical Care.Milbank Memorial Foundation. World Health Organization (1981) Development ofIndicators for Monitoring Progress towards Health for All by the year 2000. Health forAll Series Number 4.)

INFRAESTRUCTURA DE SALUD: Conjunto de establecimientos e instalacionesesenciales para realizar acciones de salud. Comprende los hospitales, centros de sa-lud, puestos sanitarios y otras instalaciones tales como incineradores de desechossólidos, dispositivos contra la contaminación del aire, etc.

MATRIZ PROBLEMAS-OPERACIONES: Instrumento básico de la planificación es-tratégica, consistente en módulos que permiten ordenar las propuestas de solución alos problemas detectados.

Los problemas son definidos como diferencias entre la situación observada y la desea-da por un determinado actor social. Dicho actor, a continuación, investiga los proble-mas identificados, proponiendo una red o árbol explicativo, algunas de cuyas explica-ciones son de mayor potencia, sea en términos de potencia explicativa o de vulnerabi-lidad; estas explicaciones adquieren la categoría de nudos críticos.


265

Las operaciones se definen a su vez como relaciones recursos-acciones-resultado, siendoeste último una modificación de una explicación seleccionada como nudo crítico delproblema.

Los conjuntos de operaciones relativos a un mismo problema, se denominan proyec-tos.

(Referencia: Rovere, Mario (1993) Planificación Estratégica de Recursos Humanos enSalud. Organización Panamericana de la Salud. pp. 101-108.)

MONITOREO: Apreciación continua de la implementación de una actividad, que buscaasegurar que los insumos, planes de trabajo, resultados priorizados y otras accionesrequeridas estén procediendo de acuerdo al plan y en los tiempos previstos. Se realizamediante procedimientos e instrumentos que permitan detectar situaciones críticaspara su análisis y posterior corrección, y ayuden al responsable a definir la continui-dad de la actividad.

(Referencias: Alleyne, George A.O. Evaluación de Programas. En «Discusiones Técni-cas: Evaluación en Salud y en la Cooperación». Organización Panamericana de laSalud. Washington, 6-7 Octubre 1988.)

También se le define como la medición sistematizada del comportamiento de una omás variables durante períodos establecidos y en frecuencia determinada, en los pro-cesos de atención y sus resultados.

(IPSS - Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud. Sistema de Garantíade la Calidad de los Servicios de Salud. Dic. 1995).

MORBILIDAD: Indicador de pérdida de salud; proporciona conocimiento respecto aenfermedades, que no necesariamente producen la muerte, pero que reducen la capa-cidad para el desarrollo de las actividades de la población y estimulan la demanda enlos establecimientos de salud.

NECESIDADES DE SALUD: Requerimiento de atenciones de salud de un individuoo grupo de personas, que puede o no convertirse en una efectiva demanda por dichasatenciones de salud.

NIVELES DE ORGANIZACIÓN DE SALUD: Estructura bajo la cual se relacionanlos componentes del Sector Salud. En general se pueden reconocer los siguientesniveles:

Nivel Nacional: Referido al ámbito de acción de la organización de salud en todo elpaís.

Nivel Subnacional: Referido al ámbito de acción regional/subregional de la organi-zación de salud.

Nivel Local: Referido al ámbito de acción menor al subregional de la organización desalud.

OFERTA DE SALUD: Se denomina así al volumen y tipo de servicios que presta elsector salud así como a la infraestructura que permite entregar estos servicios, enrespuesta a las necesidades de la población.

ORGANIZACIÓN SOCIAL: Grupo de personas que se unen para el logro de determi-

266


nado fin común (comedores populares, comités del vaso de leche, asociaciones, etc.)y que se consolidan a través de reglamentos elaborados por ellos mismos.

ORGANIZACIONES INTERMEDIAS: Instancias que median entre el Estado y elindividuo para su interacción. Pueden ser organizaciones civiles de profesionales, uni-versidades o distintas formas de agrupaciones.

PAQUETE BÁSICO DE SALUD: Conjunto de intervenciones costo-efectivas, delimi-tadas en base a un análisis de situación de salud de la población y a los recursos quela sociedad puede asignar para atender dichos problemas, con la finalidad de revertirla situación epidemiológica existente.

Se puede incluir en el paquete intervenciones de salud pública, como la inmunizaciónuniversal a niños, erradicación de vectores, información y uso adecuado de métodospara planificación familiar, o las denominadas «actividades clínicas esenciales», comoel tratamiento de la tuberculosis y las enfermedades de transmisión sexual, entre otrasintervenciones. El diseño del paquete básico de salud es de responsabilidad del Esta-do, pudiendo encargarse la ejecución a otros prestadores.

(Referencias: Banco Mundial (1993) “Informe sobre el Desarrollo Mundial: Invertir enSalud”. Capítulos 4 y 5. Oxford University Press.)

PARTICIPACIÓN SOCIAL: Proceso a través del cual se relacionan y organizan entresi los usuarios, autoridades, grupos e instituciones, con el propósito de identificarproblemas de salud, elaborar programas de trabajo, coordinar acciones, gestionar re-cursos y evaluar el desarrollo de estas actividades.

POBLACIÓN DE RIESGO: Es aquella que, por condiciones económicas, ambienta-les, culturales, etc., presenta una mayor probabilidad de manifestar un efecto adversoen su salud que otras poblaciones.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD: Proceso conducente a generar y brin-dar al usuario atención de salud en todas sus modalidades lo que involucra a losrecursos humanos, materiales, equipos e instalaciones necesarios para el suministrode dicho servicio.

PRESTADORES PÚBLICOS DE SALUD: Instituciones y establecimientos públicosque proporcionan servicios de salud. Su financiamiento puede provenir del tesoropúblico o, como en el caso del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), de fuenteprivada.

Comprende todos los servicios de salud brindados por del Ministerio de Salud, elInstituto Peruano de Seguridad Social, Ministerios de Defensa y del Interior (Sanida-des de las Fuerzas Armadas y Policiales), Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales.

PRESTADORES PRIVADOS DE SALUD: Instituciones y establecimientos de pro-piedad privada que prestan servicios de salud, independientemente de su fuente definanciamiento. Comprende todos los servicios de salud brindados por institucionesprivadas, iglesias, organizaciones no gubernamentales y otros que no pertenezcan alSector Público.

PROBLEMA DE SALUD: Estado actual no satisfactorio de la salud de un individuo,familia o comunidad, así como las dificultades que existen para mejorarla. La defini-ción del problema depende de la imagen deseada por un actor social determinado ypor lo tanto variará de un actor a otro, y para un mismo actor variará en el tiempo.


267

PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD: Programa delMinisterio de Salud, con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo, delGobierno Japonés y del Tesoro Público, que tiene como objetivo mejorar la calidad ycantidad de servicios de salud que brinda el MINSA, particularmente a los grupos másvulnerables de la población, así como viabilizar el establecimiento de las bases para elnuevo rol del MINSA como órgano rector, normativo y de cooperación técnica en elcampo de la salud. Es de alcance nacional abarcando 3,373 establecimientos de saludque están divididos en 114 hospitales, 669 centros de salud y 2,590 puestos de salud,agrupados en 41 Redes de Establecimientos de Salud.

PROGRAMA DE SALUD BÁSICA PARA TODOS: Programa del Ministerio de Sa-lud que tiene como propósito mejorar la calidad de la asignación y la ejecución de losrecursos presupuestales, financiando la provisión de un conjunto de intervencionescontenidas en el paquete básico de salud, a nivel de los establecimientos del primernivel de atención, principalmente aquellos ubicados en zonas rurales y peri-urbanasde extrema pobreza.

PROGRAMACIÓN OPERATIVA EN SUPERVISIÓN Y MONITOREO: Programa-ción detallada de las líneas de acción y actividades en supervisión y monitoreo, esta-bleciendo sus respectivos objetivos, metas y estrategias.

PROMOCIÓN EN SALUD: Conjunto de acciones que buscan incentivar una mayordemanda y provisión de servicios de salud pública, una investigación que tienda asolucionar los problemas de salud, y la adecuada formación de recursos humanos queresponda a las necesidades del país en el campo de la salud.

PUESTO DE SALUD: Establecimiento encargado de desarrollar actividades de pro-moción, protección y recuperación de la salud, tales como atención médica elemen-tal, primeros auxilios, inmunizaciones, promoción de saneamiento ambiental y regis-tro de información bio-estadística. Es atendido por personal auxiliar debidamente adies-trado, que desarrolla actividades en base a manuales e instructivos que orientan ylimitan sus funciones. Recibe supervisión periódica del Centro de Salud.

REACREDITACIÓN EN SALUD: Proceso por el cual se certifica periódicamenteque un establecimiento de salud conserva las características y requisitos correspon-dientes a su nivel de resolutividad autorizado y a la calidad del servicio que ofrece.

RED DE SERVICIOS DE SALUD: Conjunto de unidades productoras de serviciosde salud de distintos niveles de complejidad, capacidad de resolución y costos deoperación, articulados e interrelacionados funcional y administrativamente para ase-gurar la atención de salud al individuo, la familia y la comunidad, con oportunidad ycalidad en proporción a la complejidad de la demanda, y en un ámbito geo-poblacionaldeterminado.

REFORMA EN SALUD: Proceso de transformación sustantiva del sector salud, con-ducente a mejorar la eficiencia, productividad y calidad en los procesos de provisiónde servicios; coherente con los avances en teoría administrativa y gerencial. Esto impli-ca un cambio en la cultura organizacional prevaleciente en los servicios de salud.

(Ministerio de Salud (1995) Un Sector Salud con Eficiencia, Equidad y Calidad:Lineamientos de Política 1995-2000. Lima).

REGIÓN DE SALUD: Ambito territorial en el cual se establece y opera una adminis-tración de salud regional. Dicho ámbito territorial está enmarcado dentro la divisiónpolítico-administrativa del Ministerio de Salud.

268


REGULACIÓN SECTORIAL EN SALUD: Capacidad que tiene el MINSA para defi-nir y establecer políticas y normas en el campo de la salud, que regulen el comporta-miento de los agentes que actúan e interaccionan en el Sector Salud.

RESARCIMIENTO: Derecho de las personas a reclamar compensación por dañossufridos como resultado de una mala práctica asistencial o administrativa o haber sidoobjeto de un tratamiento o manejo discriminatorio, por acción u omisión.


SALUD: Estado del individuo o conjunto de individuos que se caracteriza por el com-pleto bienestar físico, mental y social y no solamente por la ausencia de afecciones oenfermedades. La salud humana es un conjunto real de estados dinámicos, individualy socialmente aceptables, de bienestar físico-mental y de capacidad para actuar coneficacia en las condiciones y circunstancias de una situación concreta.

SALUD AMBIENTAL: Parte de la salud pública que se ocupa de las formas de vida,las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que pueden ejer-cer influencia sobre su salud y bienestar.

SISTEMA DE COSTOS DE SALUD: Sistema de evaluación y a la vez de control delos costos de producción de varias unidades dentro de un establecimiento u organiza-ción proveedora de servicios de salud. Estas unidades constituyen fuentes de informa-ción y adoptan una serie de procedimientos administrativos en las que es necesariodelimitar funciones y responsabilidades.

SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD: Sistema estandarizado de recopilación,registro, interpretación, análisis y difusión de datos para la toma de decisiones admi-nistrativas críticas en el campo de la salud.

Sus componentes orgánicos (estructuras administrativas, departamentos de estadísti-cas de salud, unidades de información en salud) y dinámicos (flujos de información,componentes de conectividad informática y telemática) actúan en forma relacionada ytienen por finalidad producir información necesaria para implementar el proceso detoma de decisiones en el sistema de servicios de salud.

(Fuente: Rizo A (Ed). (1995) Desarrollo de un vocabulario común: Glosario de térmi-nos gerenciales. Actualidad Gerencial en Planificación Familiar, IV(3):26.)

SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD: Conjunto de elementos (personas, organiza-ciones, recursos materiales y tecnológicos) destinados por la sociedad para el fin espe-cífico del cuidado de la salud de la población a través de la realización de ciertasacciones, sobre el individuo o sobre el ambiente, en cantidad suficiente y de calidadadecuada para cubrir la demanda de servicios de la comunidad, a un costo compati-ble con los recursos disponibles.

(Fuente: Zlatar Stambuk, Milenko (1986) Administración en Atención de la Salud:Temas. Tomo I. Lima, Imprenta FAP, p. 35)

SISTEMA DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO: Articulación del conjunto de activi-dades de supervisión y monitoreo que se llevan a cabo en un sistema; para los fines delpresente estudio, en un sistema de servicios de salud.

En tal sentido, el sistema de supervisión y monitoreo es concebido como un elementomás de un conjunto de mecanismos de soporte a la conducción y gerencia, sea a nivel


269

sistémico o macro-institucional, como a nivel de la gerencia y administración de pro-gramas y establecimientos de Salud.

La elección de indicadores y sus niveles de agregación, está esencialmente en funciónde los usuarios de la información y de los decisores, teniendo como fin el asegura-miento de la calidad del servicio.

(Fuente: Rizo A (Ed). (1993) Cómo mejorar la supervisión: Un enfoque de equipo.Actualidad Gerencial en Planificación Familiar, II(5):1-18.)

SITUACIÓN DE SALUD: Nivel de salud y sistema de servicios de salud de una po-blación, expresados en variables de tipo demográfico, morbilidad, mortalidad, pro-ducción, productividad, etc.

SUBREGIONES DE SALUD: Espacios geopolíticos de ejecución y toma de decisio-nes autónomas a nivel subregional. En lo técnico, las subregiones dependen directa-mente del Vice-Ministro de Salud.

TRABAJADOR DE SALUD: Término que incluye a todas las personas que trabajanen la prestación de servicios de salud (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería,inspectores de saneamiento, educadores en salud, nutricionistas, etc.), los cuales, engeneral, desarrollan sus actividades en un establecimiento de salud (hospital, centrode salud o puesto de salud).

USUARIO: Individuo u organización que utiliza los servicios públicos y privados deSalud.

SUPERVISIÓN: «Estrategia para el mejoramiento de procesos técnico asistenciales ytécnico administrativos, basada en una relación entre personas, el supervisor y el su-pervisado, que tiene como objetivo la identificación de los procesos que deben serfortalecidos para mejorar la calidad de los servicios, la satisfacción de las necesidadesdel usuario y la instauración de cambios organizacionales que los aseguren».

(Referencia: Informe Propuesta, Consorcio Salud).

La supervisión es una de las funciones específicas inherentes a la función administra-tiva de dirección. No obstante, en virtud de la especialización de funciones dentro deuna organización, se puede delegar en personal específicamente preparado para ello,que son los supervisores.

La principal función del supervisor es ayudar al personal a desempeñar mejor su tra-bajo y a desarrollarse a través del mismo. Así, la supervisión está orientada a verificarla calidad, eficiencia y eficacia de las acciones realizadas, y a recomendar accionescorrectivas que lleven al logro de objetivos concretos de la organización y a una mayorsatisfacción del personal con tales logros.

(Referencias: Reynolds J, Francisco M, Gearon S. (1993) Better Management: 100 Tips.Manager’s Guide. p. 40 The Agha Khan University Rizo A, Aramburú C, Murray N,Wulf D (Eds) (1991) Manual del Administrador de Planificación Familiar. MSH/Pathfinder International. pp. 111-137. Rizo A (Ed). (1993) Cómo mejorar la supervi-sión: Un enfoque de equipo. Actualidad Gerencial en Planificación Familiar, II (5):1-18.)

VIABILIDAD: Característica de las decisiones y proyectos, de contar con el respaldopolítico y social para poder iniciarse, ejecutarse y sostenerse. Por lo tanto, el cálculo de

270


viabilidad corresponde a categorías de análisis político y de poder. La viabilidad de unproyecto puede determinarse ex ante, o construirse mediante procesos de acumula-ción de poder, si es que se determina una baja viabilidad inicial.

(Referencia: Testa, Mario. Pensar en Salud. OPS/OMS, Representación Argentina,1989).

ZONADIS: Zonas de Desarrollo Integral de Salud, que tienen un enfoque de nivelmultisectorial local con la finalidad de descentralizar y desconcentrar la salud buscan-do que sea más eficiente, eficaz y universal en la operatividad de sus acciones. Incor-pora la participación de la población organizada así como los diferentes sectores dela sociedad civil.

A su vez, en donde se crea las ZONADIS también se crean las MICROZONADIS, quecorresponden a un espacio zonal cuya jurisdicción es la de un Centro de Salud.


271

GLOSARIO

AUDITORÍA: Examen objetivo y sistemático de las operaciones de un programa oentidad, efectuado con posterioridad a su ejecución, con la finalidad de evaluarlas,verificarlas y elaborar un informe que contenga observaciones, conclusiones, reco-mendaciones y el dictamen correspondiente; estableciendo las responsabilidades encuanto a las participaciones de los integrantes en todos los niveles del programa oentidad.

(Dias, Mosto Jorge. Diccionario y Manual de Contabilidad y Administración. Editorialde Libros Técnicos).

AUTONOMÍA: Capacidad o atribución de una persona o entidad para tomar decisio-nes administrativas, económicas y/o políticas, con independencia, para el cumplimientode su misión.

BENCHMARKING: Proceso sistemático y continuo para evaluar los productos, servi-cios y procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como represen-tantes de las mejores prácticas, con el propósito de realizar mejoras organizacionales.Es la búsqueda de las mejores prácticas de la industria que conducen a un desempeñoexcelente; en este sentido se busca alcanzar la mejor de las mejores prácticas, la mejorde su clase, la mejor de su especie.

Es una forma de hacer negocios, obligando a utilizar un punto de vista externo queasegure la corrección de la fijación de objetivos; así como realizar una prueba constan-te de las acciones internas contra estándares externos de las prácticas de la empresa.

(IPSS-Gerencia Central de Producción de Servicios de Salud. Metodología para elmejoramiento continuo de los procesos. Lima 1996).

BIENES PÚBLICOS: Bienes cuyo beneficio es disfrutable de una forma no limitada,de modo tal que el uso de un individuo A no impide o interfiere el uso por parte de unindividuo B. Estos bienes tienen como característica que no se usa el precio para«racionar» el uso o consumo del bien, en la medida en que ninguna persona pagaríapor ellos, aceptándose para asegurar su provisión la necesidad de subsidio del Estado.

(Ref.: Musgrove, Richard y Peggy (1994) Hacienda Pública Teórica y Aplicada. Edito-rial McGraw Hill).

272


BIENES PRIVADOS: Bienes en los que el beneficio de su consumo está limitado aun individuo en particular; en ese sentido se aplica el « principio de exclusión» dondeel consumo de A depende de que A pague el precio, en tanto que B, que no paga,queda excluido. Estos bienes tienen la propiedad de que el consumo por parte de unindividuo disminuye la cantidad disponible para el consumo de los demás.

(Ref.: Musgrove, Richard y Peggy (1994) Hacienda Pública Teórica y Aplicada. Edito-rial McGraw Hill).

CODIFICACIÓN: Asignación de claves numéricas y alfabéticas a la información re-gistrada en los informes estadísticos, que permita el procesamiento automatizado dedicha información.

CONTROL: Proceso para verificar el cumplimiento de las acciones programadas, apli-cando las medidas correctivas necesarias, de forma tal que los objetivos/resultados sealcancen de acuerdo con lo planeado. El control debe ser oportuno, sencillo, mínimoy flexible.

COSTO: Es el valor que incluye el total de gastos o desembolsos efectuados en laproducción u obtención de un bien o servicio.


DATO: Representación o registro de algún hecho o idea que puede ser cuantificable ono, y proviene de la percepción objetiva sin emisión de juicio de valor.

(Ref.: Migliónico, Américo (1988) Información, Decisión y Políticas Nacionales deInformación Sanitaria. OPS - Representación Argentina).

Dato estadístico, es todo número que mide la intensidad de una característica o varia-ble correspondiente a cualquier población, universo o colectivo. Son consecuencia delas observaciones o determinaciones.

DECISOR: Persona o grupo que posee el poder para modificar o alterar una situa-ción existente.

DESCENTRALIZACIÓN: Transferencia de responsabilidades, manejo y poderes dedecisión que están a cargo del Gobierno Central a otros niveles de la estructura, otor-gándoles autonomía administrativa y funcional.

(Ref.: Rivas, Alberto (1988) Glosario de la administración de los recursos humanos enel sector público.)

DESCONCENTRACIÓN: Delegación de responsabilidades y competencias del nivelcentral a niveles menores en la estructura administrativa, sin poder de decisión.

(Ref.: Rivas, Alberto (1988) Glosario de la administración de los recursos humanos enel sector público.)

DESEMPEÑO: Actividades realizadas en el trabajo, en el hogar o en la comunidad,para cumplir con las funciones asignadas o de su responsabilidad.

DIAGNÓSTICO: Proceso consistente en recopilar, procesar y analizar la informaciónnecesaria para mostrar en forma integral la imagen de una situación, y de los factoresque la influyen y condicionan.


273

DIAGRAMA «CAUSA Y EFECTO» - ISHIKAWA (ESQUELETO DE PESCADO):Es una herramienta utilizada para analizar un determinado problema, identificandolos factores (causas) que llevan a un resultado (efecto).

El análisis de «causa y efecto» emplea un diagrama de esqueleto de pescado paraseparar e identificar las causas-raíz de un problema cuando éstas son varias, permi-tiendo comprender las relaciones entre diversas causas, categorizarlas y proporcionarla estructura y el enfoque para promover una «lluvia de ideas».


DIRECCIÓN: Organizar y controlar las actividades humanas para obtener un resulta-do determinado. Acción orientadora para lograr cambios deseados.


EFECTIVIDAD: Capacidad de una intervención, actividad o programa para modificarla situación problema contra la que está dirigida, en condiciones reales, es decir, bajocondiciones de funcionamiento normal o promedio. Constituye un indicador básicopara evaluar la calidad de la atención.

(Ref: Panerai RB y Peña J (1990) Evaluación de Tecnologías en Salud: Metodologíapara países en desarrollo. Organización Panamericana de la Salud, pp. 19-21.)

EFICACIA: Capacidad de una intervención, actividad o programa para modificar lasituación problema contra la que está dirigida, en situación ideal, es decir, bajo condi-ciones controladas, piloto o de experimentación.

(Ref: Panerai RB y Peña J (1990) Evaluación de Tecnologías en Salud: Metodologíapara países en desarrollo. Organización Panamericana de la Salud, pp. 19-21.)

EFICIENCIA: Propiedad de los procesos productivos de darse al menor costo o es-fuerzo posible para lograr sus bienes o servicios con un patrón de calidad aceptado.

(Ref.: Villa Romero, Antonio. La Epidemiología en la Evaluación de los Servicios deSalud).

ENCUESTA: Método de investigación que se ejerce sobre una muestra representativade la población, con la finalidad de hacer inferencia acerca del comportamiento uopinión de dicha población. La recolección de la información es realizada a través decuestionarios aplicados a la muestra.

La encuesta es una alternativa al censo, por los menores recursos y tiempo que insume.

ESQUEMA DE VERIFICACIÓN DE TOULMIN: Esquema de sustentación de unresultado o conclusión en base a los antecedentes que garantizan el valor de su argu-mento, y que es sometido a una prueba de refutación en la cual puede ser verificado sicuenta con el respaldo argumental que desvirtúe la refutación.

(Ref.: Toulmin, Stephen. The uses of argument.)

ESTRATEGIAS: Uso encadenado de los pasos que se desarrolla entre la situacióninicial y una situación inmediata siguiente, en el recorrido real del camino imaginarioque une la situación inicial con la situación objetivo.

274


(IPSS - Gerencia Central de Desarrollo Institucional. Directiva de Formulación delPlan Estratégico 1996. Oct. 1995).

Modo de obtener lo que se busca, para lo cual se utiliza procedimientos o medios quelogren darle viabilidad a una propuesta.

FACTIBILIDAD: Característica de las decisiones y proyectos, de contar con el respal-do técnico para poder iniciarse, ejecutarse y sostenerse. Por lo tanto, el cálculo defactibilidad corresponde a categorías de análisis financiero, administrativoorganizacional, y epidemiológico.

FACTOR DE RIESGO: Cualquier característica o circunstancia que incrementa laprobabilidad de que un hecho negativo ocurra.

FLUJOGRAMA: Representación gráfica del recorrido o secuencia que siguen las ac-ciones, tanto administrativas como operativas, de las instituciones u organismos.

GOBERNABILIDAD DEL SISTEMA: Importancia relativa de las variables de un sis-tema que un actor controla respecto a las que no controla.

GUÍA DE SUPERVISIÓN: Documento de apoyo que plantea las actividades a desa-rrollar, con el objetivo de orientar, difundir y precisar el ejercicio de la supervisión,buscando evitar omisiones y definiendo campos de acción del personal que realizadicha función.

IMAGEN OBJETIVO: Situación futura escogida como un objetivo de referencia aalcanzar. Su enunciado corresponde a la descripción sucinta de dicha situación, y noa una formulación de intenciones.

INFORMACIÓN: Registros que resultan del procesamiento de datos primarios y quea través de la sistematización adquieren un significado o valor que lleva a la formaciónde una actitud o toma de decisiones.

INSPECCIÓN: Acción de medir, examinar, ensayar y/o verificar una o más caracterís-ticas de un producto o servicio, y de compararlas con los requisitos especificados, conel fin de determinar su conformidad.

INSTRUCTIVO: Documento guía o manual que señala detalladamente los procedi-mientos a seguir y recomendaciones a tener en cuenta para conseguir o alcanzar unfin determinado.

INSTRUMENTO: Conjunto de variables vinculadas con criterios de funcionabilidad yeficiencia, combinados entre si cualitativa y cuantitativamente dentro de márgenesdeterminados por factores técnicos y económicos, y que tiene por finalidad produciractividades específicas.

LIDERAZGO: Capacidad de dirigir y movilizar a los actores sociales gerenciando ymanejando sus habilidades para que participen en la realización de determinadastareas.

LÍDERES DE LA COMUNIDAD: Habitantes que ejercen una fuerte influencia en elproceso de adopción de decisiones en una comunidad. Los líderes de la comunidadpueden ser líderes políticos, autoridades religiosas, ancianos o líderes sociales.

LOGÍSTICA: Conjunto de actividades (transporte, demanda, control de stocks, etc.),cuyo objetivo es garantizar un óptimo suministro de insumos, bienes y servicios, con-


275

siderando la cantidad necesaria, calidad adecuada, oportunidad, lugar preciso y alcosto más conveniente.

MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES: Documento de instrucción e infor-mación donde se expone en detalle la estructura de una institución o parte de lamisma, sus objetivos, organización, líneas de autoridad y responsabilidad; señala lospuestos y relaciones que existen entre ellos, así como las funciones y las actividadesde los órganos de la empresa.

(Ref.: Rivas, Alberto (1988) Glosario de la Administración de Recursos Humanos en elsector público.)

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS: Conjunto de políticas, normas yprocedimientos que debe seguir un departamento, división o sección para el desarro-llo y cumplimiento de sus funciones.

MEDICAMENTO: Sustancia o mezcla de sustancias producida, vendida, puesta a laventa o recomendada para el tratamiento, el alivio, la prevención o el diagnóstico deuna enfermedad, de un estado físico anormal o de los síntomas de una u otra, en elhombre o los animales, o el restablecimiento, la corrección o la modificación de fun-ciones orgánicas en el hombre o los animales.

MERCADO: Ámbito donde se realizan los actos relativos a la oferta y demanda debienes y servicios. Conjunción o encuentro de los compradores y vendedores pararealizar la transacción de algún bien o servicio, a cambio de un pago.

META: Finalidad de una actividad en un período determinado. Expresión cuantitativade una actividad que se espera alcanzar.


MUESTREO: Técnica que recoge información y estima la magnitud de determinadosdatos de un universo o población, para obtener información acerca de ella en sutotalidad. El muestreo se utiliza generalmente cuando el universo o población es de-masiado grande para poderla estudiar fácilmente.

(Ref.: Bejarano, Leopoldo)

MULTISECTORIALIDAD: Concurrencia e intervención de diferentes sectores parael logro de un objetivo o meta, o para la participación en el desarrollo de un determi-nado proceso.

NORMATIVIDAD: Conjunto de reglas o disposiciones que establece la autoridad.Conjunto de normas establecidas por un ente normativo, que rigen el desarrollo deuna o más actividades de una organización.

OBJETIVO: Fin o situación que se desea alcanzar en un período determinado. Expre-sa una situación positiva frente a un problema central, es la reversión del problema.


OBSERVACION: Implica una actitud científica; es la proyección intencionada y acti-va de la atención, con la finalidad de captar los hechos y cosas tal como se presentan.Sirve para identificar y comprobar una realidad o hecho determinado.

276


(Ministerio de Salud. Módulo Autoinstruccional sobre Supervisión. Lima 1982).

OFERTA: Relación que expresa las distintas cantidades de una mercancía que losvendedores estarían dispuestos suministrar para la venta a precios alternativos posi-bles durante un período de tiempo determinado, permaneciendo constante todo lodemás.

(Spencer, M.H. Economía Contemporánea. Editorial Reverte S.A. España 1975).

ORGANIGRAMA: Representación gráfica simplificada de la estructura, relaciones,funciones y cargos que ha adoptado una organización para la consecución de susobjetivos. Puede ser un organigrama estructural, cuando presenta la organización for-mal de la empresa; funcional, si indica de qué forma interactúan las diferentes partesde una organización y las funciones que debe tener cada una; o de personal, quepresenta los diferentes cargos y el nombre de cada una de las personas que la ocupan.

(Referencia: Saavedra, Carlos (1990) Teoría de la Administración. Concytec, pp. 186-224).

PLAN OPERATIVO: Instrumento de la planificación que establece las prioridades ylas acciones a desarrollar secuencialmente y donde se explícita los requerimientos derecursos humanos, físicos y financieros para el cumplimiento de metas programadasgeneralmente en un período anual.

PLANIFICACIÓN: Como lo establece Matus, es el «cálculo que precede y preside laacción». Se trata de un proceso racional de determinación de recursos, acciones, pro-cedimientos y logros que convierten los objetivos en realidad. Parte de la definición dela situación futura o imagen objetivo y del modo de lograrla, e incluye la adecuaciónde la organización a las acciones que aseguren el alcance de la situación deseada.

(Referencia: Matus, Carlos (1988). Adios Señor Presidente: Planificación,antiplanificación y gobierno. Pomaire Ediciones)

PREDICCIÓN: Capacidad o intento de anticipar lo que ocurrirá en el futuro. La pre-dicción anuncia como será mañana.


PREVISIÓN: Capacidad o intento de predecir un espacio de posibilidades futuras,pero no se arriesga a anunciar lo que ocurrirá mañana.


PROCESO: Grupo de tareas lógicamente relacionadas que emplean los recursos deuna organización para dar resultados definitivos en apoyo de los objetivos de dichaorganización. En una empresa comprende todos los procesos de servicio y los querespaldan a los de producción.

En términos generales, implica cualquier actividad o grupo de actividades que empleeun insumo, le agregue valor a éste y suministre un producto a un cliente externo ointerno.



277

PROCESO DE DECISIÓN: También denominado «Proceso de Toma de Decisiones»,es la elección consciente de un curso de acción, a partir de dos o más alternativaspreviamente formuladas.

(Referencia: León, Orfelio (1994) Análisis de Decisiones. McGraw Hill.)

PRODUCTIVIDAD: Relación existente entre los recursos puestos en práctica y losresultados obtenidos. En términos cuantitativos se le define como la cantidad de bie-nes, servicios o actividades producidas por unidad de recurso disponible, en un perío-do de tiempo determinado.

PROGRAMACIÓN: Conjunto de actividades coordinadas, encaminadas a la obten-ción de un objetivo específico o grupo delimitado de objetivos internamente relacio-nados entre sí.

(Ministerio de Salud. Módulo Autoinstruccional sobre Supervisión. Lima 1982).

PROGRAMACIÓN OPERATIVA: Consiste en una programación detallada de las lí-neas de acción y actividades de un proceso o un sistema, estableciendo sus respecti-vos objetivos (como expresión de propósitos), metas y estrategias para superar losproblemas en el corto plazo.

PROVEEDOR: Individuo u organización que proporciona un producto o un servicioa un usuario. Al proveedor algunas veces se le menciona como primera parte delnegocio.

PROYECTO: Conjunto de acciones y estudios que se debe realizar para la producciónde un bien o servicio, con la finalidad de obtener mayores y mejores beneficios con eluso y la optimización de recursos: humanos, naturales, financieros, técnicos, etc.


RENDIMIENTO: Grado de esfuerzo o trabajo puesto en la realización de un procesoo la consecución de un objetivo determinado, cuantificado en relación a estándaresdeterminados. En términos cuantitativos se define como el número de bienes, servi-cios o actividades producidas por unidad de recurso utilizado, en un período de tiem-po determinado.

RETROALIMENTACIÓN: Información respecto a un bien o servicio, que es utilizadapara mejorar la producción de dicho bien o servicio.

También se le conoce como el proceso de análisis que realiza un actor mediante uncálculo retrospectivo que apoya sus decisiones presentes.

(IPSS - Gerencia Central de Desarrollo Institucional. Directiva para la Formulacióndel Plan Estratégico 1996. Oct. 1995).

RETROINFORMACIÓN: Información proporcionada entre diferentes agentes, insti-tuciones, dependencias, organizaciones a distintos niveles, que permite mejorar oreformular el sistema existente.

SERVICIO: Resultado generado por las actividades de interrelación entre el provee-dor y el usuario, y por las propias del proveedor, para satisfacer las necesidades delusuario.

278


SISTEMA: Estructura compleja constituida por un conjunto de elementos relaciona-dos entre sí (un cambio en el estado de cualquiera de ellos altera el estado de losotros), que se comportan como una unidad funcional para cumplir con un propósito yobjetivo predeterminado.

TÉCNICA: Conjunto de modalidades operativas para obtener el mejor resultado conel mínimo de esfuerzo.


VALIDACIÓN: Acción de comprobar que cualquier procedimiento, proceso, equi-pos, material, actividad o sistemas, responde realmente a los resultados esperados.

En la validación se evalúan todos los factores que pueden afectar la calidad del pro-ducto, entre ellos: componentes, sistemas de apoyo, ambiente y proceso.

VIGILANCIA: Proceso sistemático, ordenado y planificado de observación y medi-ción continua de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar einterpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos.

Publicaciones y Videos 98-99

MINISTERIO DE SALUDPrograma de Fortalecimiento de Servicios de Salud

SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIÓN

Gestión de la Capacitación en las Organizaciones, Conceptos básicos.

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Junio 1998. 72 pp.

Compilación de artículos sobre el tema de la capacitación en las organizaciones.

Asistencia Técnica en Sistemas Administrativos.MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Julio 1998. 112 pp.

Experiencia del Programa de Asistencia Técnica aplicado a los sistemas administrativos depersonal, logística, tesorería y contabilidad, en 27 Direcciones de Salud de Salud, durante losmeses de setiembre de 1995 a enero de 1996.

Servicios de Salud en Redes. Dirección de Salud La Libertad.MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 120 pp.

Esta publicación es una apretada síntesis de lo avanzado en la ejecución del proyecto Articula-ción de Servicios en Redes Funcionales, una importante experiencia llevada a cabo por laDirección de Salud La Libertad sobre la articulación de los servicios de salud en un sistema deredes funcionales.

• Esta publicación cuenta con un video.

SERIE: MÓDULOS DE GESTIÓN

1. Módulo Plan Operativo Institucional

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 429 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidadpara formular un Plan Operativo Institucional con enfoque estratégico. El módulo está basadoen una metodología de autoaprendizaje.

• Esta módulo cuenta con un video.

2. Módulo Gestión Logística


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicioss deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar unagestión logística eficiente.


3. Módulo Gestión Financiera


Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los nivelesdirectivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar unagestión financiera eficiente.


4. Módulo Supervisión, Monitoreo y Evaluación

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Noviembre 1998. 380 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de losniveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para rea-lizar una adecuada gestión de supervisión, monitoreo y evaluación.

5. Módulo Gestión en Recursos Humanos

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 400 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de losniveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para rea-lizar una gestión eficiente en Recursos Humanos.


6. Módulo Elementos Complementarios del POI

MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Enero 1999. 345 pp.

Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios deSalud», y está orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de losniveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para ha-cer viable el Plan Operativo Institucional, utilizar el enfoque epidemiológico para producir infor-mación útil para la toma de decisiones en el proceso de gestión y mejorar la calidad de atencióndel servicio de salud.


SERIE: INFORMES TÉCNICOS

1. Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp.

Esta publicación reseña las líneas principales del Diagnóstico del Sistema de Mantenimientoelaborado para el MINSA por la Asociación Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUSS.A.

2. Diagnóstico de los Sistemas de Logística

MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Enero 1999. 100 pp.

Esta publicación sintetiza los aspectos más importantes del Diagnóstico de los Sistemas deLogística elaborado para el MINSA por la Firma Consultora SANIPLAN.

SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS

1. Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos deEstablecimientos de Salud

MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Diciembre 1998. 64 pp.

Este documento resume el Enfoque de las Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos deEstablecimientos de Salud, que será de gran utilidad para los directivos de los establecimientosde salud, permitirá identificar, seleccionar y organizar sistemas de tratamiento de desechos sóli-dos generados en los establecimientos de salud del país.

2. Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 442 pp.

El documento es un Módulo de Capacitación que desarrolla las áreas en las que es necesariointervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalaria para lograr la Se-guridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofrecidoa través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios,ambientales y ocupacionales asociados a los residuos. Se busca con esto el cambio organizacionala través de la adecuación del sistema gerencial orientado al manejo óptimo de los residuos;también es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y de las infecciones intrahospitalarias,para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominio del proceso técnico-operativo delmanejo de residuos completará el conjunto de instrumentos que comprende el proceso de sensi-bilización y capacitación diseñado.

DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DE SUPERVISIÓN Y … prospectivo.pdf · 9 Informe de Análisis ÍNDICE 1....

Documents

Transcript of DIAGNÓSTICO PROSPECTIVO DE SUPERVISIÓN Y … prospectivo.pdf · 9 Informe de Análisis ÍNDICE 1....