ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Dr. Juan Pablo Olivares

Objetivos 1.  Describir las características básicas de los estudios de

casos y controles 2.  Conocer sus ventajas y desventajas 3.  Describir los principales sesgos en estudio de casos y

controles 4.  Conocer los métodos analíticos básicos

Diseño básico •  Clasificación:

•  Estudio observacional, longitudinal, analítico

1.  Tener una hipótesis clara y bien definida 2.  Identificar un grupo de casos (personas con una

enfermedad, condición o característica) 3.  Identificar un grupo de controles (personas sin la

enfermedad, condición o característica de estudio) 4.  Analizar la frecuencia de exposición a factor(es) de riesgo

TIPOS DE ESTUDIOS

controles puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se toman del pasado, como prospectivo, cuando la recogida de datos continúa a medida que el tiempo va pasando.

Los estudios de casos y controles comienzan con la selección de los casos, que deben ser representativos de todos los casos de una población determinada (fig. 3.4). Lo más difícil es seleccionar los controles de manera que en cuanto a prevalência de exposición sean una muestra de la población que generó los casos. Además, en la elección de los controles y de los casos no debe influir que hayan estado o no ex­puestos al factor en estudio. El estado de exposición o no exposición debe investi­garse con los mismos métodos en los casos y en los controles. No es necesario que los casos y los controles sean una muestra del conjunto de la población; de hecho, pueden limitarse a un subgrupo predeterminado, por ejemplo ancianos, varones o mujeres.

Los controles deben ser personas que podrían haber sido designadas casos del estu­dio si hubieran desarrollado la enfermedad. Lo ideal es que en los estudios de casos y controles se utilicen casos nuevos (casos "incidentes") para evitar la dificultad que supone discernir entre factores relacionados con la causalidad y factores relaciona­dos con la supervivencia. De todas formas, se han realizado muchos estudios de casos y controles con datos de prevalência (por ejemplo, estudios sobre malforma­ciones congénitas).

Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinación del comienzo y de la duración de la exposición, tanto en los casos como en los contro­les. Por el diseño de estos estudios, el estado de exposición de los casos suele deter­minarse después de que la enfermedad se ha desarrollado (datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en cuestión o a un familiar o cono­cido. En las respuestas del informante puede influir su conocimiento de la hipótesis que se investiga o la propia experiencia de la enfermedad. A veces la exposición se

Fig. 3.4. Diseño de un estudio de casos y controles

TIEMPO

Expuestos

No expuestos

Expuestos

No expuestos

— ■ ^ •

Dirección de la investigación

< ¡

< !

< — T

<—1

Comienzo con:

casos (personas con la enfermedad)

controles (personas sin la enfermedad)

WH0 92

vv NN

I Población

/ ^ - ^ J¿

323

37

Diseño básico

Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. Epidemiología básica. 2nda edición, Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C. 2003

Los “casos” Deben ser representativos de todos los casos de la población a estudiar Debe existir una definición clara de los “casos”

Criterios Ejemplo Clínicos Catarata que cause discapacidad visual

(definir claramente discapacidad visual) Laboratorio Hemoglobina glucosilada mayor a 7mg/dL

en pacientes con DM tipo 1 de 5 años de evolución

Histológicos Algún tipo de neoplasia Radiográficos Evidencia de EVC hemorrágico en TAC

Los controles •  Deben provenir de la misma población en que se

generaron los casos •  No deben influir la exposición o no al factor de

riesgo en estudio •  El estado de exposición o no exposición debe

investigarse con los mismos métodos •  Los controles deben ser personas que pudieran

ser designadas como caso si hubieran desarrollado la enfermedad de estudio

Tipos de casos •  Prevalentes

Casos ya existentes en una fecha determinada Mejores para enfermedades raras o crónicas

•  Incidentes Casos nuevos en un periodo de tiempo Mejores para enfermedades con poca supervivencia o de corta duración

Sesgos •  En estudios de casos prevalentes:

•  Diferencia en la exposición de los sobrevivientes •  Causalidad inversa •  Sesgo de información al recordar de manera diferente la

exposición

Causalidad inversa: se asume que la exposición causa la enfermedad cuando en realidad es al revés. Ejemplo: En realidad el Ca de mama causa anorexia lo que lleva a IMC bajo

IMC bajo Ca de mama

Sesgos de información Conocer si los individuos están clasificados como casos o controles invalida los datos

•  En el observador (sesgo del observador) •  El observador puede investigar de manera más meticulosa a

los casos que los controles •  Se controla mediante “cegar al investigador” y uso de

cuestionarios y procedimientos estándar

•  En el participante (sesgo de memoria)

•  Los participantes que tienen la enfermedad es probable que recuerden de manera diferente su exposición

Análisis

CASOS CONTROLES TOTAL EXPUESTOS a b a+b NO EXPUESTOS c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Posibilidad de exposición en los casos = a/c Posibilidad de exposición en los controles = b/d Razón de momios (OR) = (a/c) = ad Odds ratio (b/d) bc

Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. Epidemiología básica. 2nda edición, Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C. 2003

Consumo de carne y enteritis necrotizante

CASOS (enteritis necrotizante)

CONTROLES (no enteritis necrotizante)

TOTAL

EXPUESTOS (consumo de carne)

50 16 66

NO EXPUESTOS (no consumo de carne)

11 41 52

61 57 118

Posibilidad de exposición en los casos = 50/11 = 4.55 Posibilidad de exposición en los controles = 16/41 = 0.39 Razón de momios (OR) = ad = 50 x 41 = 2,050 = 11.65 Odds ratio bc 11 x 16 176

Beaglehole R., Bonita R., Kjellström T. Epidemiología básica. 2nda edición, Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C. 2003

Razón de momios (OR) Si OR =1 indica que la posibilidad exposición es igual en casos que en controles Si OR>1 indica que la posibilidad de exposición es mayor en los casos que en los controles Si OR<1 indica que la posibilidad de exposición es menor en los casos que en los controles

Ventajas y desventajas

Ventajas

• Baratos • Rápidos • Posibilidad de estudiar

múltiples exposiciones • Enfermedades raras

Desventajas

• Alta posibilidad de sesgos de información y selección

• Causalidad reversa • No son buenos para

exposiciones raras