Introduccion a La Salud Publica y Epidemiologia

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Salud Pública:Salud Pública:

El temor a la muerte o las amenazas a la vida se encuentran en el origen mismo de la sociedad; así pues, era la necesidad de defensa y de protección de los miembros de la tribu frente a las múltiples amenazas la fuerza que los mantenía unidos. En un mundo sin conocimientos científicos, las enfermedades se explicaban como

La salud y la salud pública en la historia

castigos de los dioses y de los espíritus por pecados individuales o colectivos y la salud era considerada como una gracia o recompensa ante un comportamiento virtuoso.

La prevención se logra con la virtud, y la cura con la magia. Esa etapa mágica y mítica dio origen a muchas creencias y valores relativos a la salud que perduraron, con algunos cambios, durante generaciones, siglos y milenios, y que todavía en la actualidad son significativos y, a veces, fundamentales. Uno de estos conceptos heredados y que ha tenido mayor repercusión en la sociedad ha sido la aceptación de la dualidad y la unión entre el espíritu, alma o mente y el cuerpo; otro, también de suma importancia, es la noción de la relación entre la salud del individuo y la de la comunidad social a la que pertenece.


La salud y la enfermedad fueron adquiriendo explicaciones naturales y, con ello, aumentaron las posibilidades de intervención específica, y la medicina se constituyó entonces en campo de conocimiento y en una profesión. La prevención adquiría mayor relevancia por la asociación de la enfermedad con la impureza o suciedad, con lo que surge la higiene como una primera manifestación organizada para la protección de la salud.

La importancia del medio ambiente en la salud y la enfermedad empezaba a ser reconocida, lo que dio origen a la teoría miasmática de la enfermedad, complementada por la interpretación humoral del funcionamiento corporal.


Sin embargo, fue en Grecia donde ocurrió una verdadera revolución del conocimiento, que abarca también a la salud. Hipócrates (460–332 a.C.) y sus colaboradores construyen el milagro de la Colección Hipocrática (Corpus Hipocratium) sobre medicina y salud.

La importancia dada a la observación y a la lógica en el diagnóstico y en la terapéutica, es más que un fundamento de semiología y de investigación de remedios, fue también el origen de la epidemiología y del estudio de la salud pública.



En su tratado* “sobre los aires, las aguas y lugares” Hipócrates habla sobre la ecología humana, la relación entre salud y condiciones de vida; es la visión del paciente integral en su medio. También usó los términos epidemion y endemeion para hacer referencia a la presencia de las enfermedades en la comunidad.

* “……Quien desee estudiar correctamente en medicina deberá proceder de la siguiente manera: en primer lugar considerar qué efectos puede producir cada estación del año, ..….debe también considerar las propiedades de las aguas…….”.

Hipócrates (460–332 a.C.)

Roma se hace sucesora de Grecia. La medicina se expande y se afirma con exponentes como Aulo Celso (30 d.C.), Asclepíades (120 d.C., opuesto a la teoría humoral) y Galeno (160 d.C.), el prototipo del médico tradicional.


La contribución de Roma es todavía más importante

en el campo de la salud pública, que hasta entonces

no se diferenciaba de la medicina y no era más que

una expresión eventual de ésta, sobre todo en caso

de calamidades, y practicada por los mismos actores. Galeno

Aulo Celso

Roma da a la salud pública un contenido

diferenciado de la medicina con sus obras

de: abastecimiento colectivo de agua,

saneamiento, higiene y limpieza urbana,

baños públicos, hospitales y asistencia

pública a los enfermos. Son aspectos

estratégicos establecidos con el propósito

de proteger la salud de la población.


En muchas ocasiones, además, llegaron a formar parte de la normativa jurídica, se

crearon instituciones específicas para su desarrollo y casi siempre estuvieron

integrados como prácticas sociales.

El Renacimiento y el mercantilismo, que revolucionaron la creación en las artes y “globalizaron” el mundo de la época, también alteraron el orden social y crearon las bases de una nueva revolución cultural y, consecuentemente científica y productiva para la humanidad y condujeron a un nuevo orden social que favoreció la expansión del conocimiento y la urbanización de las sociedades agrarias, conseguida gracias a la industrialización. El impacto sobre la salud fue impresionante y múltiple.


El advenimiento de la microbiología reforzó los postulados de la higiene, sustituyó la teoría de los miasmas, estableció una relación causal directa enfermedad / agente, y a la vez que se producían los descubrimientos en las ciencias físicas, se abrió el camino para el control de las enfermedades transmisibles y el desarrollo de la medicina y la salud pública.

La hecatombe de la peste negra de 1348 obligó a la aceptación de las causas naturales de la enfermedad y llevó a la introducción de los sistemas de vigilancia y de cuarentena, con lo que la salud pública empezó a readquirir su identidad.

Sin embargo, fue hasta los siglos XVIII, XIX y XX cuando se dieron los cambios más revolucionarios como culminación del progreso iniciado siglos atrás.



En el siglo XVI, Jerónimo Fracastorius, al proponer lateoría sobre el contagio, creó las condiciones para el debate sobre la idea de la prevención.

El final del siglo XVIII vino con Jenner (y su vacuna contra la viruela) y con el carácter precursor de Joham Peter Frank, y su propuesta para que los gobiernos fuesen los responsables de la salud de sus pueblos. Su trabajo sirvió de base a la reforma emprendida por Bismarck en 1884, que se constituyó en uno de los paradigmas de la organización de los servicios públicos de salud.

La mejora de la información, la vinculación de la salud con el estado social de las personas (Virchow, Villermé, Chadwick y otros) y los avances científicos, en microbiología, por ejemplo, ampliaron el alcance y los métodos de la investigación epidemiológica permitiendo así alcanzar progresos aún más rápidos en materia de higiene y salud pública.


Rudolf Ludwig Karl Virchow ( 1821 – 1902)

Fue pionero del concepto moderno del proceso patológico al presentar su teoría celular, en la que explicaba los efectos de las enfermedades en los órganos y tejidos del cuerpo. Enfatizando que las enfermedades surgen no en los órganos o tejidos en general, sino, de forma primaria en células individuales; gracias a lo cual acuñó el término “Omnis cellula e cellula” (“cada célula es derivada de otra célula [ya existente]”).

En el siglo XIX continúa y se extiende el proceso de transformación y la salud experimenta una verdadera revolución. La medicina científica se reafirma con la experimentación (Claude Bernard) y la microbiología (Pasteur y Koch). En Inglaterra se crea el Instituto de Salud Pública, iniciativa que fue seguida por otros países europeos en la segunda mitad del siglo.


Los sistemas de atención de salud se organizaron sobre bases institucionales más sólidas y la salud pública adquirió un estatus definitivo; al mismo tiempo surgieron modelos de organización de servicios de salud y seguridad social que han orientado a los sistemas de asistencia durante muchas décadas, y hasta la actualidad (modelo Bismarck).

Robert Koch (1843 - 1910)

Louis Pasteur (1822 - 1895)

En las primeras decadas del siglo XX los mayores fracasos de la salud

pública en esa fase fueron la limitación de su práctica a las

condiciones sanitarias y de higiene, y al control de enfermedades

transmisibles; a pesar del concepto ya avanzado de las dimensiones

sociales de la salud, y su restringida cobertura, especialmente en

América Latina.


Qué es Salud Pública?

Qué es Salud Pública ?Qué es Salud Pública ?

Es una pregunta de difícil respuesta y para hacerlo, conviene empezar por separar los términos que la componen; salud y población.

Según la Organización Mundial de la Salud, “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad”. Esta, parece corresponder a una definición progresista, al considerar a la salud no solo como un fenómeno somático sino también social. El entendimiento de lo que es la salud, proclamada por la Asamblea General de la OMS, formó parte del movimiento para mejorar las condiciones de vida de la población que afectó principalmente al mundo occidental.

“Salud es el estado de completo bienestar físico, mental, y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”

Por primera vez se define a la salud en términos afirmativos o positivos. Se considera a la salud no solo como la ausencia de enfermedades o invalideces, sino como un estado óptimo positivo que se sintetiza en la frase “completo bienestar” el cual se equipara con la salud.

No solo se refiere al área física del ser humano, sino que, por primera vez se incluyen las áreas mental y social. Según la nueva concepción un hombre sano es aquel que puede mantener un << estado de completo bienestar >> no solo en su cuerpo, sino también en su mente y en su vida de relación.

La definición de la OMS y sus aspectos innovadores


Equipara bienestar con salud, lo cual no siempre es verdad. P.ej., es indudable que un drogadicto se siente bien y experimenta una sensación de bienestar en la fase de administración de la droga pero, también, es indudable que ese bienestar no es equiparable a la salud.

Se trata más de un deseo que de una realidad. Más que una definición es una declaración de principios y objetivos, ya que <<un completo bienestar físico, mental, y social>> difícilmente es alcanzable hoy en día, ni por individuos, ni por grupos y colectividades.

Es una definición <<subjetiva>>, pues no habla del aspecto objetivo (capacidad de funcionar) de la salud.

*Salud es el estado de completo bienestar físico, mental, y social, y no solamente la ausencia de enfermedad

Criticas a la definición de la OMS*


SaludSalud EnfermedadEnfermedad++++ +++ ++ + + ++ +++ ++++

Fuente: Terris, M. La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social. México, Siglo XXI, 1980

Según Terris, de la definición de salud propuesta por la OMS*, debería eliminarse la palabra “completo”, ya que, tanto la salud como la enfermedad no son un absoluto sino un continuo.

*Es el estado de completo bienestar físico, mental, y social, y no solamente la ausencia de enfermedad

Criticas a la definición de la OMS*


Pero a pesar de constituir un avance, tiene un problema epistemológico importante. Asume que hay un consenso universal sobre el significado de los términos clave de la definición: Salud, Bienestar, y Población, y presupone que Salud es un concepto apolítico (definido científicamente), que se aplica por igual a todos los grupos sociales y a todos los periodos históricos.

En realidad salud y enfermedad no son solo categorías científicas, sino también políticas (es decir, de poder). Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como práctica médica, y las que se reconocen como instituciones sanitarias están altamente influenciadas por el contexto social y político que las rodea

Criticas a la definición de la OMS


El ejemplo de la homosexualidad.- Hasta mediados de los 70’s había sido considerada como una enfermedad. A partir de ahí los libros de texto de medicina y psiquiatría la mencionaban ya no como enfermedad sino como mera condición de elección sexual. Pero aún hoy en día, hay países donde está prohibida cualquier expresión de homosexualidad.

El cambio: acto criminal > condición enferma > situación sana, se debió a la redefinición de la sexualidad generada por el movimiento feminista, que cuestionó la norma dominante; mientras que la profesión psiquiátrica que se había opuesto al cambio, finalmente tuvo que aceptarlo.

El contexto social determinó un cambio en la noción de salud y enfermedad.



El ejemplo de la silicosis.- En Gran Bretaña ya se reconocía como enfermedad profesional en los años 20’s; mientras que en Estados Unidos solo fue reconocida así hasta los 40’s. Esta brecha histórica tiene su explicación en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaña, más poderoso e influyente que el de los Estados Unidos.

Estos cambios en el concepto de salud también ocurren en la práctica médica que se modifica con las relaciones de poder. Por ejemplo: el aborto, que sigue siendo considerado como acto criminal en muchos países como acto criminal, mientras que en otros se permite como una intervención a elección, dentro de ciertos límites, por parte de la mujer.

Vemos entonces que la definición de salud y enfermedad no es solo cuestión científica, sino también social y política.


DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA

SUPUESTOS FUNDAMENTALES:

LA ENFERMEDAD EN EL SER HUMANO, NO SE DA DE MANERA ALEATORIA.

LA ENFERMEDAD, SU CAUSA Y PREVENCION, PUEDE SER IDENTIFICADA MEDIANTE LA INVESTIGACION SISTEMATICA DE DIFERENTES POBLACIONES EN DIFERENTES LUGARES Y MOMENTOS

HISTORIA DE LA EPIDEMIOLOGIALa epidemiologia es tan antigua como la medicina.

Hipocrates:Sugirió que el desarrollo de la enfermedad se relaciona con elMedio ambiente, y con el ambiente individual. ( 2000 años )

• john graunt: ( 1662 ) “ the nature and political observations made upon the bills of Mortality “

Analizo los reportes semanales de nacimientos y muertes en Londres .- cuantifico el “ perfil de morbilidad “ de una población.Reconoció la importancia de recolectar datos, para proveerInformación acerca del comportamiento de la enfermedad.

WILLIAM FARR: ( 1839 )

RECONOCIO TAMBIEN LA IMPORTANCIA DE RECOLECTAR DATOS.

COMPARO EL PERFIL DE MORTALIDAD SEGÚN ESTADO

CIVIL, OCUPACION, EDAD, ESTADO DE SALUD, ALTURA SOBRE

NIVEL DEL MAR, ETC.

JOHN SNOW

UTILIZO SUS CONOCIMIENTOS CLINICOS Y LA OBSERVACION EN LA DISTRIBUCION DEL COLERA, LO CUAL LO AYUDO A FORMULAR HIPOTESIS ETIOLOGICAS SOBRE LA POSIBLE FUENTE DE CONTAMINACION Y CAUSA DEL BROTE


• HIRSCH ( 1883 )

“ Perfil de la ocurrencia , la distribucion Y los tipos De enfermedad en el hombre, en distintas epocas Y En varios puntos de la tierra , asi como la relacion De estas enfermedades con las condiciones externas “.

• FROST ( 1922 )

“ LA CIENCIA DE LOS FENOMENOS EN MASA DE LAS ENFERMEDADES IFECCIOSAS.- LA H. N. E. DE LA ENFERMEDADINFECCIOSA. - UNA CIENCIA INDUCTIVA DEDICADA A LA DESCRIPCION Y DISTRIBUCION DE LA ENFERMEDAD “.

•GREENWOD ( 1934 )

“ EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD COMO FENOMENO EN MASA

• LILIENFELD ( 1957)

“ EL ESTUDIO DE LA DISTRIBUCION DE UNA ENFERMEDAD O CONDICION EN UNA POBLACION Y LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN ESTA DISTRIBUCION


• PLUNKETT Y GORDON ( 1960 )

“ LA OBSERVACION DE CAMPO DE LAS ENFERMEDADES ENCONDICIONES NATURALES EN LA POBLACION... ECOLOGIAMEDICA ... SE ENFOCA A LAS RELACIONES MUTUAS ENTREEL HOMBRE Y SU MEDIO AMBIENTE, ENTENDIENDO A LA SALUD Y A LA ENFERMEDAD COMO INSTANCIAS DE SU INTERACCION TOTAL “.

• MORRIS ( 1964 )

“ EL ESTUDIO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD EN LA POBLACION “.

• TAYLOR ( 1967 )“ EL ESTUDIO DE LA SALUD O LA ENFERMEDAD EN UNA POBLACION DEFINIDA”.

• MAC MAHON, PUGH E IPSEN ( 1970 )

“ ES EL ESTUDIO DE LA DISTRIBUCION Y LOS

DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA DE LA

ENFERMEDAD EN EL HOMBRE..... DISTRIBUCION

(EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA) Y DETERMINANTES

DE TAL DISTRIBUCION (EPIDEMIOLOGIA ANALITICA)

DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA• STALLONES ( 1971 )“ ES LA DESCRIPCION Y EXPLICACION DE LAS DIFERENCIAS EN LAS OCURRENCIAS DE EVENTOS DE INTERES MEDICO EN SUBGRUPOS DE LA POBLACION EN DONDE ESTA SE HA DIVIDIDO DE ACUERDO A ALGUNAS CARACTERISTICAS QUE SE CREE TIENEN INFLUENCIAS EN LA OCURRENCIA DEL EVENTO.

• SARTWELL ( 1973 )“ EL ESTUDIO DE LA DISTRIBUCION Y LA DINAMICA DE LA ENFERMEDAD EN POBLACIONES HUMANAS.

• LASGNA ( 1975 )

“ LA CIENCIA QUE ESTUDIA LA INCIDENCIA, DISTRIBUCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES “.

• LILIENFELD ( 1977 )

“ ES UN METODO DE RAZONAMIENTO ACERCA DE LA ENFERMEDAD, BASADO EN INFERENCIASBIOLOGICA DERIVADAS DE LA OBSERVACIONDEL FENOMENO ENFERMEDAD EN GRUPOS HUMANOS.

Definicion de epidemiologia de la oms

• La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud

Epidemiología De CampoInvestigación etiológica

Epidemiología ClínicaInvestigación etiológica y de pronóstico

Período de InducciónPródromos

manifestacionesno específicas

Manifestaciones específicas, luchapor la homeostasis

Fracaso Muerte

DisminuciónDeficienciaIncapacidad

Comorbilidad e impacto de la evoluciónde la enfermedad (complicaciones)

F1

F2

F3

F4

F1 F2 F3 F4

Salud (Estadio Preclínico) Enfermedad (Estadio Clínico)

Exposición alos Factores

causales

Período de Incubación

Estadio Asinto-mático

Cronicidad

Recuperación

Convalecencia

Brotes y remisiones

Resultados (Posclínico)

12

3

4 5

6

epidemiologia

Epidemiología

• Se considera una ciencia básica en el campo de la salud pública.

• Es una fuente de información para la creación de políticas de salud en el ámbito poblacional.

• Estudia la salud de grupos humanos en relación con su medio ambiente.

• Estudia la distribución, frecuencia, determinantes, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y la enfermedad de las poblaciones humanas.

Epidemiología

• Estudia las posibles relaciones causales entre la presencia de exposiciones determinadas y el desarrollo de enfermedades (o condiciones) específicas.

• Evalúa enfoques preventivos y de control de enfermedades (o condiciones) a través de estudios observacionales y experimentales.

Epidemiología

Lilienfeld definió a la Epidemiología en términos de un proceso de razonamiento. Tal razonamiento epidemiológico está sustentado en tres estratos que conforman la Pirámide del Método Epidemiológico

Fig 2. Pirámide del Método Epidemiológico

EpidemiologíaExperimental

EpidemiologíaAnalítica

EpidemiologíaDescriptiva

Epidemiología

Epidemiología DescriptivaLa mayor parte del quehacer epidemiológico está cimentado en la Epidemiología Descriptiva. La descripción fundamental de la ocurrencia de enfermedad en la población se establece en términos de las tres variables centrales: tiempo, lugar y persona.

tiempo

lugar persona

EpidemiologíaEpidemiología AnalíticaEstá basada en la observación. Existen diseños epidemiológicos básicos de tipo observacional, que dan lugar al planteamiento de hipótesis etiológicas y pueden llegar a ser útiles en la prueba de hipótesis.

El objetivo central es el establecimiento de asociaciones entre factores de riesgo y la presencia de enfermedad. Medidas conocidas como riesgo relativo, razón de momios, razón de prevalencias, etc., forman parte de los métodos para el cálculo de la probabilidad de daño en función de la exposición.

Epidemiología

Epidemiología ExperimentalEl paradigma metodológico en el proceso de comprobación etiológica entre factores de riesgo y el desarrollo de la enfermedad es la fase de experimentación.

Los ensayos clínicos controlados constituyen el prototipo de diseño bajo esta fase. En la experimentación, es posible controlar la intervención y cuando se da bajo situación controlada, con asignación aleatoria a los grupos y con la minimización de sesgos del observador al incluir técnica doble ciega.

Reporte de caso…Serie de casos...Ecológicos...Transversales...Casos y Controles...Cohorte…Ensayo Clínico Controlado

Línea de causalidad

Jerarquía de la evidencia para la relación causal

Aplicación de la epidemiología

• Identificación de necesidades en salud en la población• Descripción de la historia natural de las enfermedades• Identificación de factores etiológicos• Identificación de posibles mecanismos de transmisión de

las enfermedades• Identificación de posibles mecanismos fisiopatológicos de

las enfermedades• Evaluación del impacto de las acciones en salud

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

1. COLECCIÓN Y ANALISIS DE ESTADISTICAS VITALES ( NACIMIENTOS Y MUERTES ) .

2. COLECCIÓN Y ANALISIS DE DATOS DE MORBILIDAD.

3. VIGILANCIA D E ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD EN LA COMUNIDAD.

4. INVESTIGACION DIRIGIDA AL CONTROL O PREVENCION DE EPIDEMIAS Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD EN LA COMUNIDAD.

5. DISEÑO Y DESARROLLO DE INVESTIGACIONES CLINICAS Y ENCUESTAS EN POBLACION APARENTEMENTE SANA.

6. DISEÑO Y DESARROLLO DE ENCUESTAS DIRIGIDAS A PROBLEMAS DE INTERES ( MALFORMACIONES CONGENITAS , INCIDENCIAS DE CANCER, USO Y ABUSO DE DROGAS, ETC.)

7. EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD DE UN TRATAMIENTO EXISTENTE –VS- UNO NUEVO

8. IDENTIFICACION DE ASOCIACIONES CAUSALES DE LA ENFERMEDAD.

9. IDENTIFICACION DE INDIVIDUOS O SUBGRUPOS DE LA POBLACION GENERAL EN ALTO RIESGO DE DESARROLLAR CIERTAS ENFERMEDADES.

10. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS EN SALUD PUBLICA Y MEDICION DE LA EXTENSION DE SU DISTRIBUCION, FRECUENCIA E IMPACTO LA POBLACION.

11. EVALUACION DE PROGRAMAS DE SALUD.

12. ELABORACION DE PROGRAMAS Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD.

Método epidemiológico

• El método epidemiológico se refiere básicamente a los elementos de cada uno de los diseños epidemiológicos, así como a las debilidades y fortalezas de los mismos.

• Tiene un margen de aplicación mayor en investigación biomédica y son la base para la investigación clínica.

• El método epidemiológico es un puente entre la investigación que se lleva a cabo en laboratorio y la investigación en población general.

Método epidemiológico

• Los métodos epidemiológicos surgieron para el estudio de epidemias de enfermedades infecciosas

• Identificación de factores de riesgo• Generación de estrategias de prevención y control

• La aplicación de los métodos epidemiológicos se han extendido a cualquier tipo de enfermedad

ConclusiónEl método epidemiológico tiene una estrecha relación con las

fases del método científico.

La estructura del método está clasificada en estratos que

constituyen la Pirámide del Método Epidemiológico: Epidemiología Descriptiva

Epidemiología Analítica

Epidemiología Experimental

Esta pirámide es el fundamento de la medicina basada en

evidencia, que proporciona las bases científicas para la toma de

decisiones en el manejo óptimo de sus pacientes.

Sindrome de downLuz Maria et al. Bol Med Hosp Infant Mex 2013;70(1):31-37

Prevalencia de mosaicismo para la trisomía 21 y analisis de las variantes citogeneticas en pacientes con diagnóstico de síndrome de Down. Revisión de 24 anos (1986-2010) del Servicio de Genetica del

Hospital General de Mexico

• En Mexico el síndrome de Down es la causa genética más frecuente de discapacidad intelectual, con incidencia de 1/650 recién nacidos.

Se debe a un efecto de dosis génica por la presencia de un cromosoma 21 adicional1 o de una trisomía parcial, principalmente de la región 21q22

• Los pacientes presentan un fenotipo característico que incluye braquicefalia, facies plana, fisuras palpebrales oblicuas ascendentes, epicanto, pabellones auriculares redondos con pliegues anormales e implantación baja, hipotonía y pliegue palmar transverso único, entre otros.

• Factores de riesgo asociados son la edad de los padres, los antecedentes de hijos con cromosomopatías, padres portadores de cromosomopatías, otros familiares con cromosomopatías, infertilidad principalmente.

Proxima clase• Triada Ecologica (huesped, agente, ambiente)• Historia Natural de la Enfermedad• Enfoque de Riesgo

• Que es Factor de Riesgo• Modelos de Causalidad

• Koch• Rothman• Bradford-Hill

Introduccion a La Salud Publica y Epidemiologia

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