Lupus

Lupus eritematoso sistémico

Dr Francisco Brenes Silesky.Auditorio sexto piso. 6 de Marzo 2014

Antecedentes

Incidencia Europa vs EEUU

Tasa por cada 100.000 personas año ambos sexos

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Prevalencia

Tasa por cada 100.000 personas

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Prevalencia según edad

29-32 años

15 años 40 años

8-15% 8-15%Relación 10:1

Grave. Visceral.Trombocitopenia,

leucopenia, neurológico,

anemia hemolítica

Leve.FR, SSA y SSB

SjogremSerositis y

pleropulmonar

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Genes y razón de posibilidades

GEN

GHLA DRB1

ITGAM

IRF5

STAT4

BLK

PTPN22

PDCD1

OR

2

1.78

1.67

1.67

1.55

1.38

1.33

Se relaciona con la vía de interferón y relación del linfocito T

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Efectos hormonales

andrógenos Estrógenos Prolactina

Linfocito B IgG y Anti DNA Diferenciación celular. Anticuerpos DNA TH27Th1 IL6-10 Activación cel B

Activa a la célula B Anti DNA complemento

IL6

Linfocito T TH1 e IL 2 Activación y receptores

TH1/Th2

Monocito IL 6-4-5 apoptosis Diferenciación a CD

otros

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Patogenia

Inmunidad y autoinmunidad

Respuesta

Sistema de células especializadas.Factores solubles

Agentes externos

Características:Reconocimiento.

Diversidad.Especificidad.

Tolerancia.Memoria

Síntomas

Enfermedad autoinmune

Respuesta inmune

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Diferenciación de las Células TRheumatol Int (2012) 32:1225–1229

T

Trastorno en el efecto regulatorio de las citoquinas

• Sistema químico de comunicación entre las células del SI

• Inducen– Proliferación – Diferenciación– Regulación

CPA

B T

Anticuerpos Citotoxidad

C

clínica

SintomasRheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Síntomas generales

Astenia Fatiga Fiebre

No siempre traducen actividadEn ocasiones amerita terapéutica individual

20% de los pacientes se ve en el contexto de una fibromialgia

Traduce actividad o infección.

-procalcitonina y PCR

15% de las fiebre de origen oscuro son LES

The prevalence and associations of fatigue in systemic lupus erythematosus

Tench, C.M.; McCurdie, I.; White, P.D.; DCruz, D.P. Rev. Rheumatology 2000 Vol. 39 Nro. 11 Página: 1249 - 1254

Rev. Rheumatology International 2012 Vol. 32 Nro. 5 Página: 1179 - 87

http://cim.rima.org/Popups/enviar.aspx?articuloId=869190&producto=PubMed



Síntomas articulares

I . Ausencia de enfermedad articularII. Dolor sin inflamación. 24%-III. Artritis no deformante no erosiva. a. intermitente: migratoria autolimitada b. persistente: patrón similar AR no deformanteIV. Artritis deformante. a. Jacoud. b. RHUPUSV. Mutilante

Poca correlación con reactantes.Pueden ser FR y CCP positivosTx aines.PlaquinolMTXleflunomida

Arthritis Care & ResearchVol. 63, No. S11, November 2011, pp S37–S46

OsteonecrosisAlteración de la micro circulaciónAC AFLDislipidemiaEsteroidesRaynaud

0: cambios detectables solo por Histología1.Detectable solo por RMN2.Detectable por Rx sin colapso3.Detectable por Rx con colapso4.Perdida del espacio articular

Dolor.Incapacidad funcional

Plaquinol, Nitratos, nifedipina, BifosfonatosInjertosDescompresiónreemplazo


Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118

La fractura patológicaAllergy Clin Immunol2013;132:1019-30.)

Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118

Medidas farmacológicasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9

Lesiones específicas del LES

Tendencia importante a dejar cicatriz


Silente.Hipertensión

EdemaSedimento.

Urinario alterado.

S. Nefrótico 30-70%

S. Nefrítico17-30%.

IRC.18-50%

Silente.Hipertensión

EdemaSedimento.

Urinario alterado.

S. Nefrótico 30-70%

S. Nefrítico17-30%.

IRC.18-50%

Nefropatía LúpicaI. Mensagial

Mínima

II. Mensagial proliferativa

III. Focal-Activas

-Activas y crónicas-Crónicas inactivas

IV. Difusa

V. Membranosa

VI. esclerosante

Índice de actividad

Índice de cronicidad

Lesión glomerular

Proliferación celular.Necrosis, TrombosSemilunas, leucos

Semilunas y glomérulos esclerosados

Lesión tubular Mononucleares Atrofia tubularFibrosis intersticial

biopsia

Metil prenisolona 1MG/KGCFM MENSUAL Y LUEGO CADA 4 MESES. MFF RITUXIMAB

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Manifestaciones Neuropsiquiatrías

50% de los pacientes y hasta 90% si es de inicio temprano

SNP

Mono neuropatíaMiastenia

Neuropatía cranealSGB

Plexopatíapoli neuropatía

28%

Cefalea 54%Deterioro cognitivo

80%ECV

MeningitisMielopatía

PsicosisS. Confusional

S desmielinizanteTrastorno afectivo

AnsiedadT. Movimiento

epilepsia

Central

Cambios vasculares, con hemorragia e isquemia y poca vasculitis

Anticuerpos sistémicos y locales

BRA, MAP-2; linfocitotóxicos, neurofilamentos

Anticoagulante lúpico, P ribosomal, SM, Ro


Afección cardiaca primaria: pericarditis

70% es concomitante a la pleuritis

Si existe abundante líquido hay que pensar en: hemopericardio.InfecciónICCUremia

ADN +++

C disminuido

Citol linfos

PH Menor 7

ADA Mayor 50

prot nl


Afección Cardiaca primaria: miocarditis

TaquicardiaICCCardiomegaliaCambio St y tArritmiaCPK elevadas

Descenso en la FEAumento de cavidadesHipoquinesia o acinesia

Anti Ro maternoRNP neonato


Afección cardiaca primaria: Endocarditis

Actividad inflamatoria del LESY

anticardiolipinas

Verrugas y Valvulitis.FibrosisCalcificación y trombos

Proximal y medial

InsuficienciaEstenosis

LES activoLES crónico

Solo, fiebre, vegetaciones, telangiectasias, ADN, ACL,

complemento y cultivo negativo


Manifestaciones secundarias

Enfermedad coronariaArritmias

Hipertensión arterial sistémicaHipertensión Pulmonar

Ateroesclerosis.Endocarditis infecciosa


Manifestaciones PulmonaresArthritis Care & ResearchVol. 63, No. S11, November 2011, pp S37–S46

Anemia

LUPUs

Mediada por citoquinas y células

Normo NormoSideremia bajaferritina altaRetis bajos

anticuerpos Aplasia pura de la serie roja

Hemolítica

Co- morbilidad.SangradoIRCPerniciosaMicroangiopática

EsteroidesAzatioprina

CFMrituximab


Leucopenia y trombocitopenia

Actividad de la enfermedad y destrucción periférica.

50% Leucopenia.

Neutropenia

Linfopenia 20%

Eosinofilos. Monocitos y basófilos

MicroangiopatíaAnticuerposfármacos

Trombocitopenía

Criterios diagnósticosRheumatol Int (2012) 32:1225–1229

AnticuerposRheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Anticuerpos

Control Negativo

1. Portaobjeto con sustrato 2. incubación con los sueros problema control

3. Lavado 2. incubación con anti IgG marcadas

Algoritmo Diagnóstico

Sospecha clínica

IFI sobre Hep-2IFI sobre Hep-2

Negativo o menos de 1:80

LES poco probable

Núcleo positivoMayor de 1:80

homogéneohomogéneo MoteadoMoteado

A-dsDNA ENAS Ribosonal

Citoplasma positivoMayor de 1:80

DifusoDifuso

LES probable

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

comorbilidad

A veces es difícil tomar una actitud si enfrentarse a un riesgo………..

Comorbilidad y su impacto

1 2 3 4 5

mortalidad Pulmón IAM Fractura EVC Diabetes

Hospitalizac.

IAM Pulmón Otras CVC

HTA Dolor central y Depresión

incapacidad Dolor central y Depresión

FracturaDiabetes

pulmón Diabetes Hipertensión

Ulcera GI

HAQ Dolor central y Depresión

Fractura Diabetes Ulceras Úlcera GI

costos Pulmón Hígado Diabetes Hipertensión Otras CVC

Como abordar la comorbilidad?

Conducta

Condiciones que ameritan detección temprana

Infección.Neoplasia

Enfermedad pulmonar

Condiciones que ameritan Prevención

OsteoporosisEnf Cardiovascular.Enf Gastrointestinal

Enf Metabólica

Condiciones asociadas al tratamiento

Interacciones entre el tratamiento de la enfermedad y el de

la comorbilidad

La evolución de la comorbilidad esta directamente relacionado a la evolución y actividad de la enfermedad reumática y viceversa.

Comorbilidad que amerita medidas de detección precoz

La detección precoz reduce los riesgos

[email protected]

Malignidad

Antes de la era de los biológicos.RR: 1,08-1,1. N: 88 mil pacientes.

Después de los BiológicosRR: 1,05Piel RR 3,6Hematológico RR 2,7

Asociados al tabaco: PulmónAsociados a la Enfermedad: LinfomasAsociados a Tratamiento: Piel / Hematológicos

Ann Rheum Dis. 2005;64:1421-26.

Control Hematológico.

Vigilancia en sitios de

choque ganglios piel, fiebre

perdida de peso

Educar y prevenir al

paciente

NO ASUSTAR AL PACIENTE

LA RELACION RIESGO

BENEFICIO ES FAVORABLE

SI LA INDICACION ES

BUENA

Infección

Tratamiento a altas dosisBiológicosEsteroides.AZA, CFM

Enfermedad severaComorbilidad

Existe una relación directa administración evento a corto plazo

No hay una relación temporal

RR: 2,4

Rheumatology. 2011 46(2).Arthritis &Rheumatism. 2006;54(2).Arthritis &Rheumatism. 2007;56(4).

Infección asociado a tratamiento

O 1 2 3 4 5 6 meses

4,22,8

2,02,1 2,51,5

1,3

Cic

lofo

sfam

ida

Est

eroi

des

Aza

tiopr

ina

biol

ógic

os

AIN

ES

Leflu

nom

ida

Met

otre

xate

Cualquier proceso infeccioso es probable no solo pensar en oportunistas.Tuberculosis en pacientes con anti TNF o dosis mayores de 15 mg de prednisona ( OR: 2,9 (1-7,9))

[email protected]

Recomendaciones

Retirar el tratamiento puede ser una posibilidad si no es un esteroide.

La supresión brusca de un esteroide en un paciente potencialmente infectado aumenta el riesgo de insuficiencia suprarrenal sobre todo si ha usado dosis mayores de 15 mg de prednisona.

El manejo con antibióticos no esta contraindicado y debe ser completo y dirigido al cuadro clínicoCultivar!!!

Comorbilidad que se puede prevenir

El tabaco una forma elegante de eliminar problemas…..o plagas

Enfermedad CardiovascularEs una problema?

Ajustando factores de riesgo como edad , sexo, sedentarismo y tabaco sigue siendo un factor independiente

InfartoInsuficiencia cardiacaAVCEnfermedad cardiovascular isquémica

ateroesclerosis

Anals Of Rheumatic Dis 2006; 65 (12).Arthritis and Rheumatism 2005;52 (10)

[email protected]

Patogenia

Elevación de : homocysteina, FNT, IL-1,Il-6

LinfocitosLipidos.

Daño endotelial Agregación Plaquetaria

Trombosis con o sin ateroesclerosis

Expansión clonal CD4/CD8

Vasculogenesis anormal

Acelerante HAQDilipidemiaHTATabacoObesidadACLHistoria FamiliarAINESEsteroidesotros

Patología

Reumática

[email protected]

Evolución clínica de la enfermedad

Menor prevalencia de angina mayor frecuencia de enfermedad asintomático o ICC

Mayor mortalidad 30 días post evento

Enfermedad recurrente

Las medidas preventivas deben ser más insistentes

Factores relacionados

Antifosfolípidos

Anticardiolipina

Historia previa de evento cardiovascular

Azatioprina

Metotrexate.

Plaquinol

Prednisona

3,87

2,26

3,32

7,62

0,49

0,83

[email protected]

Hipertensión

.LUPS y esclerodermia si hay mayor riesgo

Meta: 115/75 : aumentos de 20/10 mm Hg duplican en riesgo sobre todo si el paciente tiene proteinuria

Factores asociados:AINES

EsteroidesCiclosporinaLeflunomida

Patología Renal

[email protected]

Dislipidemia

LDL HDL Hasta un 75% de los pacientes, peor perfil en pacientes con LES.

Metas de ATPIII como de alto riesgo.?

PlaquinolTNF

Reducción de 8-9% de colesterol.Efecto antiplaquetario.No es suficiente

[email protected]

RecomendacionesFactor de Riesgo Estrategia Manejo

Obesidad Calcular IMC cada visita con una media de menos

de 25

EjercicioConsulta en nutrición

Programas de perdida de peso

Dislipidemia Monitoreo cada año o seis meses

Meta LDL 100 mg/dlEstatinasPlaquinol

Hipertensión

Tabaco

Rutina en las visitasMonitoreo estricto si usa

AINES o esteroides

contraindicado

En diabeticos co enferemdad renal La PA

115/75.IECA, ARA 2, Amlodipina

Vareniclina, Bupropion, TRN

Síndrome Metabólico

32,4%

10,9%

29,4%

19,8%

P 0,001

WHOPrograma de educación y tratamiento del colesterol NCEP

Factores asociados: Lípidos, PCR, Homocisteìna

Ann Rheum Dis 2007

Resistencia a insulina: recomendaciones

Control de glucosa semestralMétodos de detección de resistencia a insulina si hay otros factores

de riesgo: teste de toleranciaAhorrar esteroides

Prevención primaria

Prevención Secundaria

HBAIC menor de 7.Perdida de peso.

Agresivo manejo de los factores de riesgo cardiovascular.Ajustar la dosis.

Obesidad.

Prevalencia.

24 a 57%.LES 35%

SedentarismoEsteroides.

Hábitos alimenticios.Morbilidad.

[email protected]

Prevalencia de obesidad y efecto de su tratamiento

Riesgo de dolor articular en obesosReducción del dolor luego de tratamiento

Mejoría luego de cirugía. 2 AÑOS

P: 0,001

Pain 104 (2003) 549-557.

1 2 3 4 5 6 9RR:

[email protected]

Tratamiento

Porqué un esteroide?

Glucocorticoides humanos “puros”

Glucocorticoides “sintéticos”

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Nomenclatura

El receptor Citoplasmático y su mecanismo de acción

Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.



Efectos no genómicosGC

GCGC

GC

Proteínas de Choque térmico

M celularR celular

Efectos rápidos y observable después de los 30 mg de prednisona

Supresión del eje es mediado por este mecanismo

Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.

Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78):S9-S13


Efectos Generales

Genes de respuesta esteroide

Interferencia de otras que actúan a nuclear

Cambios en la permeabilidad vascular

Activación y migración

Liberación y efecto de mediadores

GC

ADN

Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.



Efectos Celulares

6-24 horas

Aumento de leucos

Reducción de monocitos eosinófilos y basófilos


2003, Clin Exp Rheumatol,

21, 145-7.

2002, Ann Rheum Dis, 61,

718-22.

2003,, J Endocrinol, 178,

331- 7.

Utilidad de los esteroides

Relación dosis y efecto

7,5 mg -30 mg

Rango terapéutico de mantenimiento

Enfermedad sub aguda

100 mg 250 mg

Enfermedades que

comprometen la vida del paciente

0% 50% 100%

Porcentaje de saturación de receptores


Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78):S9-S13

Tratamiento: consideracionesBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Advances in Therapy®Volume 24 No. 5, September/October 2007

Dosis Y vía de administración usualBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Forma de administrar

DOSIS

Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis única.

Enfermedades que comprometen la vida de paciente: 1mg/kg/dia de prednisona.

Días alternos

Vía

Sistémica: oral, IM, IV

Tópica:Ocular.Piel.Articular.Respiratorio



La seguridad de Los esteroides

Bien usado salva, mal usado mata

Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118


Enfermedad Cardiovascular

Dependiente del efecto mineralocorticoide

Hipertensión y edema

Dosis mayores de 40 mg de PDN.No con dexametasona

Efecto metabólico por ateroesclerosis prematura

EAC.Dosis Mayores de 10 mg PDN

Agonismo simpático

Hipertensión refractaría

Dosis mayores de 10 mg de PDN.



PielBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Riesgo Gastrointestinal1 1.5 2 2.5

Gastritis, ulceración y hemorragia

Asociados a esteroides

Esteroides más seguros.Gastroprotección

RRBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Infecciones

10 mg al día700 mg acumuladaRiesgo es

Bajo

Infecciones tradicionales y atípicas:P. CariniH. Zóster


Efectos Metabólicos

glucosa

Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucógeno

Secesión de insulina

Lipolisis intracelular

aterogenesis


Am J Phys Med Rehabil.2005;84:843-850...Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.Clin North Am. 2005;25:451-468. J Steroid Biochem Mol Biol. 2006;102:180-183.J Pharm Sci. 2003;92:1521-1525. Allergy. 2005;60:665-670.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001533.. Pediatr Nephrol. 2007;22:734-741.

(-)deflazacort

DiabetesOR para DM

Dosis de prednisona


Advances in Therapy®Volume 24 No. 5, September/October 2007

Supresión de eje hipotalamo/hipofisis.

CRH

ACTH

AMPc

Esteroides.Cortisol.

25mg bid prednisona/ 5 díasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900

Neuropsiquiátrico

AcatisiaInsomnioDepresiónpsicosis


Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol: 36 Nro: 9 Págs: 775-780

Efectos secundarios y medidas

Efectos inevitables

Peso, labilidad emocional, insomnio

Exacerbados por factores de riesgo

Acné, Diabetes, Hipertensión, ulcera

Cuando son usados a dosis supra fisiológicas

Cushing, Insuficiencia suprarrenal, miopatía, osteonecrosis, infección.

Efecto acumulativo

Ateroesclerosis, cataratas, hígado graso osteoporosis

Impredecible

Glaucoma, pancreatitis, Pseudotumor, Psicosis

Lo que se hace:Diagnóstico.

Dosis y tiempoDrogas

ahorradoras de esteroides.Prevención

Ajustar factores de riesgo

Ajustar manejo de la

morbilidad

Curr Op Rheum 2008; 20Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Que podemos hacer?

Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Este consejo debe ser reforzada al dar información sobre los riesgos y sus prevalencias

muy frecuentes (> 1/10 pacientes), frecuentes (> 1/100), poco frecuentes (> 1 / 1000), muy poco frecuentes (> 1/10 000), muy raras (<1/100 000)



La dosis inicial , reducción de la dosis y dosificación a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumática , actividad de la enfermedad , factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente . Los tiempos pueden ser importantes , con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secreción natural de los glucocorticoides .

La relación factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III

La administración circadiana es mejor evidencia IB



Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides , comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados

Para el tratamiento prolongado , la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un mínimo , y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad



Durante el tratamiento , los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal , la presión sanguínea , edema periférico , insuficiencia cardiaca , los lípidos del suero , glucosa y la presión ocular en función del riesgo , dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duración

. Si se inicia un paciente con prednisona > 7,5 mg al día y continúa con prednisona durante más de 3 meses , suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos . Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo , incluyendo la densidad mineral ósea ( DMO)


Medidas farmacológicasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900


Objetivo 1Congruencia del tratamiento con el objetivo

terapéutico: control del dolor con el analgèsico adecuado

Artropatía inflamatoriaSerositis

AFosfolipasa A2 A

Cox 2

PG

Prostaglandins 51;19. 2007

The Journal of Rheumatology Supplement 2012;39 Suppl 90; doi:10.3899/jrheum.120342

El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamación

Respuesta inflamatoria clínica

A

PG

Cox 1 ON

Selectividad real

NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75

100000

100

1

0.01

Concentración terapéutica

Concentració que inhibe el 80% de la cox 1

Concentració que inhibe el 80% de la cox 2Ib

upor

feno

Nap

roxe

no

Nim

esul

ide

Diclofenaco

Cele

coxib

Vald

ecox

ib

Rofe

coxi

b

Etor

icox

ib

lum

iraco

xib

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B,

Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ.

2011;342: c7086

Riesgo CV

1.18 (95 % CI 1.02–

1.38),

RR of 1.60 (95 % CI

1.41–1.81)

Efecto analgésico vs antiinflamatorio: Dosis

Droga Dosis Analgésica Dosis Antiinflamatoria

Indometacina 75 mg 150 mg

Ketoprofreno 150 mg 300 mg

Celecoxib 200 mg 400 mg

Etoricoxib 60 mg 120 mg

Naproxeno 750 mg 1g

Meloxican 7,5 mg 15 mg

Diclofenaco 50 mg 150 mg

Clin Drug Invest 2007; 27 (3): 163-195 )

Eficacia comparativaLiga Oxford 2010.

Etoricoxib 120

Diclofenaco 100mg

Celecoxib 400 mg

Naproxeno 500 mg 8,3

16,7

4-6h 1 dosis

Tramadol 50 mg

CODEÍNA 60 mg

2.7- 3.8

1.5 -1.8

1.5- 2.1

1.8 -2.5

NNT Numero necesario a tratar para tener 50% de

alivio en dolor moderado a severo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 // 16

La seguridad de un AINES

Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertos…………glamur ante todo

GASTROPATÍA POR AINES PREVALENCIA

Evento NNT

úlcera 5 ( 375 evento cv)

sangrado 150

Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2.500)

Muerte cardiovascular 3000

J Gastroenterol (2013) 48:559–573

Dig Dis Sci (2013) 58:1443

Dig Dis Sci (2013) 58:1653–1662

Fisiopatología de la gastropatía por AINES

Clinical Drug Investigation (2013) 33:167–183

AINES

COX2COX1

Adherencia leucocitaria

angiogénesis

Daño al epitelio

Daño por retro difusión de ácido

Agregación plaquetariaactivación leucocitaria

Agregación plaquetaria

Secreción de bicarbonato

Flujo sanguíneo de la mucosa

Mecanismos de defensa de la mucosa

Lesión de mucosa y sangrado


CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:499–504

Dig Dis Sci (2013) 58:1443

0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

AINES NS

COXIBS

ASPIRINA DOLOR

ASPIRINA CVC

1.3

5

7.3

2.4

RIESGO RELATIVO


CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:499–504

Dig Dis Sci (2013) 58:1443

Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas.

cox1cox2

PG I 2Tono Vascular

Adhesión y agregación plaquetaria

CoagulaciónPlaqueta

tromboxanos

Catecolaminas, endotelina, angiotensina, ADP

Trombomodulina, estress oxidativo,

estrogenos, bradiquinina, NO

RR

cox1cox2

Rheumatology 2013;52:210216

RR

The Journal of Rheumatology Supplement 2012;39 Suppl 90; doi:10.3899/jrheum.12034

Efectos sistema renina angiotensina

AA

cox1

cox2

TA2 Tono vascular

PgI2 SRAA

AATono vascular NatriuresisPgI2cox2

HTA 3-5 mmHgRet agua y sodio

Corteza

Medula

Kidney International (2013) 84, 174–178

Estudios de Cox2 vs Placebo

Estudios controlados

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342: c7086

Riesgo de Infarto en pacientes con enfermedad cardiovascular

IC del 95%: 1,29 -1,62

IC, del 95% 1,49-1,6983.667 pacientes de 30 años o más que tenían un primer MI entre 1997 y 2006

El segundo estudio incluyó a todos los pacientes de 30 años o más con un primer IM entre 1997 y 2009,

Joint Bone Spine 80

(2013) 358–362

AINES e hipertensión

Aumento sostenido de 5 mmHg

Incremento en un 10 a 20% de riesgo de insuficiencia cardiaca

Incremento en un 12 % riesgo de angina

Journal of human Hypertension. 19: 1-5. 2005

BMJ 2013;346:e8713 doi:

10.1136/bmj.e8713 (Published 8

January 2013)3,18mmHg aumento del coxib vs Placebo0,9 mmHg vs AINE no selectivo.Acetaminofén RR :2

RR 1,12 IC 95% 0,93 -1.35 p.23No hay diferencia entre drogas

selectivas o no

Joint Bone Spine 80 (2013) 358–

362

Estudios controlados

Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) 342–350 347

Cyclooxygenase-2 inhibitors and cardiovascular risk in a nation-wide cohort study after the withdrawal of rofecoxib

Magnus Ba ck1,2*, Li Yin3, and Erik Ingelsson3 =

1.055 IC 0.953–1.168) p 0.30

1.106 IC (0.986–1.240) P 0.08

1.028 (0.913–1.158) P 0.64

1.161 (1.046–1.289) P 0.01

3.26 (3.24–3.28)

2.54 (2.52–2.56)

2.48 (2.46–2.50)

2.79 (2.77–2.81)

Tasa/1000 pacientes

European Heart Journal (2012) 33, 1928–1933

Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias

J Drug Discov. January 2006.

Prostaglandins: 05: 2006.

Thermal Biology 31.2006

Clin Invest. 116; 4-15 (2006).

Mortalidad asociada a AINES en pacientes con Enfermedad Reumàtica

Ann Rheum Dis 2009; 68:367-372

1.00

0.75

0.500 5 10 15

LR test X2 6,89Pr X2 0,0087

AINE

No aines

Análisis en años

Prob

abili

dad

de s

obre

vida

Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 1465-1477

Interacción con aspirina

aAcetilación ASA

c AAcetilación ASA

Efecto antiinflamatorio

Ibuprofeno, Naproxeno

Etoricoxib, Meloxican

Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:365–371

Circulation October 16, 2012

Sub análisis Cardiovascular

Punto final Lumiracoxib Ibuprofeno P

Sin aspirina

% de riesgo <<CV 0,92 0,80 NS

aspirinaaspirina

% de riesgo <<CV 0,25 2,14 0.03

Rheumatology 2007;46:435-438. E. Rahme et al.

Sub análisis Cardiovascular

Punto final Lumiracoxib Naproxeno P

Sin aspirina

% de riesgo <<CV 1,57 0 NS

aspirinaaspirina

% de riesgo <<CV 1,48 1,58 0.03

Rheumatology 2007;46:435-438. E. Rahme et al.

Hay que estar enamorado de lo que se hace

Mil gracias

Mód. 9 110

L.E.S.TRATAMIENTO DE DROGASINMUNOSUPRESORAS

Azatioprina

Ciclofosfamida Oral Ciclofosfamida IV

Metotrexate Micofenolato

Rituximab

Otros Recursos Terapéuticos: Gamaglobulina

Plasmaféresis

Reumatol Clin. 2013;xxx(xx):xxx–xxx

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

• Mil gracias

Lupus

Health & Medicine

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