EXPOSITOR: MERCADO GARCÍA, KENYI JEAN PIERRE

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

TEMA:LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

TRUJILLO-PERÚ2014

DOCENTE: Dr. ARROYO SÁNCHEZ, Abel

DEFINICIÓNEl lupus eritematoso sistémico (LES) es unaenfermedad autoinmune multisistémica enla que los órganos, tejidos y células se dañanpor la adherencia de diversosautoanticuerpos y complejos inmunitarios.

Mas frecuente en mujeres en edad fértil(90% de los casos).

Mas frecuente en raza negra que blanca, asícomo hispanos y asiáticos.

Mas grave en hispanos que en blancos

EPIDEMIOLOGÍA

Entidad propia de mujeres en edad fértil

Marcado predominio global es de 8:1

5:1 en la infancia

3:1 mayores de 65 años

Menopausia 15:1

Raza negra, hispanos y asiáticos

TIPOS DE LUPUS1. LUPUS CUTÁNEO - Llamado también lupus discoide, solamente ataca la

piel.

2. LUPUS INDUCIDO POR MEDICAMENTO - Puede aparecer comoconsecuencia de la ingestión de ciertos medicamentos. Sus síntomas,generalmente desaparecen después de suspender la medicación.

3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO - Ataca múltiples aparatos y sistemasen el organismo

Gen bcl-2: apoptosis defectuosa y a lapersistencia de clones de linfocitosautorreactivos con la consiguiente pérdidade la autotolerancia y el desarrollo deenfermedad autoinmune.

FACTOR HORMONALLos estrógenos aceleran la producción denefritis, mientras que los andrógenosparecen retrasarla o incluso prevenirla.

DESENCADENANTE INMUNOLÓGICO

Inmunidad humoral y celular

FACTORES AMBIENTALES

Virus (EB), luz ultravioleta y fármacos

Autoinmunidad

Inflamación

Lesión Tisular

C1q, C2 Y C4A Reducción de eliminación de las células apotósicas

Aumenta autoantígenos

CLÍNICASe caracteriza por un amplio espectro demanifestaciones clínicas, que varían enfrecuencia de aparición y severidadentre pacientes.

El compromiso puede ir desdecondiciones tan severas que ponen enriesgo la vida como la nefritis o elcompromiso neurológico, hastatrastornos menos severos quecomprometen la piel o lasarticulaciones.

1. Fatiga

2. Mialgias generalizadas

3. Cefaleas

4. Artralgias

5. Pérdida de peso

6. Fiebre

SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES

ARTRITIS LÚPICA:Artralgias y artritis no erosivas

Se afecta las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de lamano con > frecuencia, además de rodillas y muñecas.

ARTROPATÍA DE JACCOUD

MIALGIAS

FIBROMIALGIA

NECROSIS AVASCULAR: más en la cabeza femoral y humeral,secundaria a la enfermedad de base o al manejo concorticoesteroides.

MUSCULOESQUELÉTICAS

ARTROPATÍA DE JACCOUD

HEMATOLÓGICAS

Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas, subagudas y crónicas.

LESIONES AGUDAS:

ERITEMA MALAR: Desencadenada por exposición solar; respeta los plieguesnasolabiales.

ÚLCERAS ORALES (Indoloras)

LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO:

Lesiones anulares y papuloescamosas, las cuales tienen por lo general unadistribución simétrica en hombros, cuello y espalda, y son lesionesfotosensibles.

Estas lesiones por lo general no dejan cicatriz.

LUPUS DISCOIDE: lesiones circulares, con bordes eritematosos, hiperpigmentados,escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos y despigmentados dondeexiste destrucción permanente de los apéndices dérmicos. Son cicatrizales.

PIEL

Lupus cutáneo subagudo (LCS): lesiones cutáneas eritematosas, fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz.

Están relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro.

Lupus cutáneo crónico discoide (LCC): lesiones con atrofia central, dejan cicatriz, con pérdida permanente de apéndices. Pueden ser circulares, con un anillo eritematoso elevado y se sitúan,

generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco.

Pericarditis: manifestación más frecuente y menos severa.

Pleuritis: Dolor con la espiración y presenta derrame exudativo

Endocarditis verrugosa atípica o de Libman-Sacks: se observa con mayor proporción en las válvulas mitrales y aórticas. Esta lesión se asocia con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.

CARDIOPULMONARES

Derrame pleural. Pericarditis.

Nefritis lúpica: La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los primeros dos años de la enfermedad.

RENAL

Depósito de inmunocomplejos

circulantes o formados localmente

en los glomérulos.

Activación del complemento

Reclutamiento de células

inflamatorias

Lesión renal

Inflamación glomerular

Necrosis

Cicatrización

Lesiones vasculares

Microangiopatía trombótica

Vasculitis extraglomerular

Enfermedad tubulointersticial

Atrofia tubular

Fibrosis intersticial

IV

II

Clase I Nefritis lúpica con afectación mínima del mesangioClase II Nefritis lúpica con proliferación del mesangioClase III Nefritis lúpica focal ( < 50% de glomérulos afectaos)Clase IV Nefritis lúpica difusa: segmentaria (IV-S) o global (IV-G). ( >50%)Clase V Nefritis lúpica membranosaClase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada

Clasificación de la nefritis lúpica

(International Society of Nephrology y Renal Pathology Society)

Ig

D. Mesangial Hematuria microscópica y proteinuria leve

Depósito Subendotelial

Hematuria microscópica, proteinuria leve o moderada y disminución del filtrado glomerular.

Depósito Subepitelial

Nefritis membranosa con proteinuria en los límites nefróticos.

Depósito mesangial de

inmunocomplejos(Buen pronóstico)

Mas frecuente y la de peor pronóstico

NEUROPSIQUIÁTRICOS

Hasta el 50% de los pacientes tienen algunamanifestación gastrointestinal durante el curso de suenfermedad.

1. Úlceras orales (No dolorosas)

2. Síndrome de intestino irritable

3. Náuseas

4. Enteropatía perdedora de proteínas

5. Vómito

6. Dolor abdominal

7. Pancreatitis

GASTROINTESTINALES

EXÁMENES AUXILIARESa) Hemograma con fórmula y VSG.

b) Bioquímica con función renal, perfil hepático, muscular, lipídico, glucemia y PCR. Pruebasde coagulación básicas.

c) Orina elemental, con sedimento (hematíes, leucocitos y cilindros)

d) Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNA n, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-RNP,anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico.

e) Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.

f) Test de Coombs, si sospecha de hemólisis

g) Intradermorreacción de Mantoux, serología VHB y VHC.

h) Rx de tórax y ECG.

DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS SUGERENTES DE LES

Exámenes auxiliares: ANA, hemograma, plaquetas, exámen de orina

Todos los test normales

Síntomas desaparecen

Todos los test normales

Síntomas persisten

ANA positivo

No es LES Repetir ANA, añadir anti ds-DNA, anti-Ro

Todo negativo Algunos positivosLES definitivo

(4 o más criterios)

LES probable

(< 4 criterios)

Tratamiento

No es LES

MEDIDAS TERAPEÚTICAS

GENERALES

® Evitar la exposición solar y usar bloqueadores.® Ejercicio aeróbico moderado. ® Evitar sobrepeso (peso ideal). ® Prohibición del consumo de tabaco. ® Evitar estrés.® Prevención o tratamiento de osteoporosis en tratamientos

esteroideos crónicos: Vit D + Ca ± bifosfonatos.

AINES: artritis, artralgias.

ANTIMALÁRICOS: fatiga, artritis y dermatitis

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

® Las manifestaciones clínicas del lupus sin daño orgánico importante se pueden manejar con:

GLUCOCORTICOIDES A BAJAS DOSIS

® Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de estas medidas, se usará:

Rx

Hidroxicloroquina: 200 - 400 mg/día

Prednisolona: 0.07 - 0.3 mg/kg/día

® Las manifestaciones clínicas del lupus potencialmente letales se tratan con:

GLUCOCORTICOIDES (GC)

AGENTES CITOTÓXICOS (asociado a GC)

INMUNOSUPRESORES (asociado a GC)

1. Metilprednisolona : 60 mg/día VO o 1 gr IV por 3 días.2. Ciclofosfamida : 7-25 mg/kg cada mes X 63. Micofenolato de mofetilo : 2-3 gr/día4. Azatioprina : 2-3 mg/kg/día

FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS

AINES Artralgias/artritis, mialgias, serositis Gastritis, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal

Hidroxicloroquina Enfermedad leve complicada con serositis, artritis, dermatitis

Lesión en retina. Sdme de Stevens Johnson, miopatía.

Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve.Altas dosis para enf. grave.

Supresión adrenal, osteopenia, necrosis avascular, miopatía

Micofenolato Nefritis (inducción y/o mantenimiento Mielosupresión, teratógeno

Ciclofosfamida Nefritis severa, vasculitis o enfermedad del SNC.

Mielosupresión, cistitis hemorrágica, cáncerde vejiga, teratógeno

Azatioprina Nefritis leve ( 2da línea)Asociado a esteroides.

Mielosupresión, hepatotoxicidad

Metotrexato Alteración cutánea y articular. Serositis Mielosupresión, hepatotoxicidad, alopecia, estomatitis.

Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías, hirsutismo, falla renal, anemia

Rituximab PTI o anemia hemolítica autoinmune refractarias ?

Depleción de células BLeucoencefalopatía progresiva

Belimumab LES refractario Depleción de células B