MANIFESTACIONES PULMONARES DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Angela Marriaga - Residente de Medicina InternaWilliam Esteban Hernandez – Estudiante Interno 1

Universidad del Norte

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

• LES• 15 a 45 años• 9:1 mujeres: hombres• Afroamericanos / hispanos: incidencia tres veces mayor,

edad presentación más temprana y mayor morbilidad / mortalidad en comparación con caucásicos.1

• El compromiso pulmonar es más común en hombres y suele ser mas tardío en el curso de la enfermedad

Bernatsky S, Boivin JF, Joseph L, et al. Mortality in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2006;54:2550–7.

FISIOPATOLOGIA

CROW, Mary. Etiology and Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus . Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. part 11 chapter 79 - 2012 - Saunders, An Imprint of Elsevier

MANIFESTACIONES PULMONARES MAS FRECUENTES EN EL LES

Data from Pego-Reigosa JM, Medeiros DA, Isenberg DA. Respiratory manifestations of systemic lupus erythematosus: oldand new concepts. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:469–80; and Strange C, Highland KB. Interstitial lung disease inthe patient who has connective tissue disease. Clin Chest Med 2004;25:549–59, vii.

PREVALENCIA• Prevalencia difícil de determinar: altas tasas de

infección pulmonar• 80% - 98% autopsias

Quadrelli SA, Alvarez C, Arce SC, et al. Pulmonary involvement of systemic lupus erythematosus: analysis of 90 necropsies. Lupus 2009;18:1053–60.

TEP

Oportunistas

14.4%Hemorragia

alveolar 21.1%

Infecciones (bact) 57.8%

Pleuritis 77.8%

7.8%

COMPROMISO PLEURAL

COMPROMISO PLEURAL• 30% a 50% de pacientes

desarrollarán inflamación sintomática de la pleura

• 5 - 10% es la manifestación inicial del LES

• Presentación: • Disnea, tos, fiebre• Dolor toracico punzante /

pleurítico• Frote pleural • Derrame pleural:

generalmente bilateral y pequeño, autolimitado. Exudado.

• Cronicidad fibrosis pleural - «pulmón atrapado»

• Tratamiento: • AINES – corticoides a

bajas dosis • Ocasionalmente

requieren altas cargas de corticoterapia y excepcionalmente otros inmunosupresores

• Pleurodesis: casos recurrentes y masivos

Bouros D, Pneumatikos I, Tzouvelekis A. Pleural involvement in systemic autoimmune disorders. Respiration 2008;75:361–71.

Neumonitis Lúpica Aguda - Enfermedad pulmonar intersticial crónica - Sindrome del pulmón encogido / contraído - Hemorragia alveolar difusa - SDRA

COMPROMISO PARENQUIMATOSO

NEUMONITIS LÚPICA AGUDA

• 1% a 12% de pacientes con LES.

• Presentación:• Fiebre, tos, dolor

pleurítico, disnea, hipoxemia, hemoptisis.

• Crepitos al final de la inspiración.

• Falla respiratoria aguda

• Descartar infección

• Dx• AntiDNA positivo• Derrame pleural e

infiltrados pulmonares alveolares especialmente hacia las bases.

• LBA: linfocitos. Mal px: eosinofilia / neutrofilia

• Exclusión vs. biopsia

• Patron en vidrio esmerilado o panal de abeja en TAC de torax.

Diane L. Kamen, MD, MSCRa,*, Charlie Strange, MDb. Pulmonary Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Clin Chest Med 31 (2010) 479–488

NEUMONITIS LUPICA AGUDA• Dx: Dificil dx dif con hemorragia alveolar• Regular pronostico• Plasmaferesis• Secuelas a largo plazo: enfermedad restrictiva.• Tratamento con corticoides orales 1 – 2 mg kg dia

• Si no hay mejoria en 72h: pulsos con metilprednisolona (1 g dia)

• Ciclofosfamida• Rituximab, micofenolato mofetil*

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ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRONICA

• “neumonitis lupica fibrotica”

• 3% - 13%• Presentación

• Insidioso• Disnea progresiva – de

esfuerzos• Tos no productiva que se

aumenta progresivamente, pleuresía recurrente

• Crepitos inspiratorios bibasales

• Acs anti-SSA• Patron restrictivo

• Rx de torax: • Normal• Opacidades bibasales

lineales irregulares• Infiiltrados difusos –

compromiso pleural o patron en panal de abejas - opacidades reticulares (hallazgos tardíos)

• TACAR: apariencia vidrio esmerilado• 30% pacientes con LES

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ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRONICA

• Biopsia: excluye otras causas (infecciosas)• Engrosamiento del

septum alveolar • Fibrosis intersticial• Infiltrados linfociticos• Depositos inmunes

en el septum alveolar• Hiperplasia de

neumocitos tipo II

• Patrones mas comunes: Neumonitis intersticial no específica, neumonitis intersticial usual, neumonitis intersticial linfoidea.

• Terapia de primera línea para pacientes sintomáticos: Corticoides orales *

• Segunda línea: ciclofosfamida, micofenolato y azatioprina

Diane L. Kamen, MD, MSCRa,*, Charlie Strange, MDb. Pulmonary Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Clin Chest Med 31 (2010) 479–488

Ysamat Marfá R, et al. La patología pulmonar asociada a las enfermedades del tejido conectivo. Radiología. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.03.004

Síndrome del pulmón «encogido»

• Prevalencia 0.6% - 0.9%.• Se han reportado 77

pacientes• Presentación:

• Disnea inexplicable, ortopnea

• Elevación del diafragma (usualmente bilateral)

• Atelectasias basales• Disminucion de los

volumenes pulmonares sin evidencia de EPID.

• Pueden cursar con dolor pleurítico (65% de los casos)

• Patron restrictivo

• Hipotesis• Debilidad del diafragma

por miopatia inflamatora vs. neuropatia del nervio frenico

• Buen pronostico • Corticoides –

inmunosupresores • azathioprine,

metotrexate, ciclofosfamida, rituximab

• Teofilina

• Plicatura diafragmatica

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Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. Copyright © 2010 Saunders, An Imprint of Elsevier

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

• Forma de presentación del LES 20%

• Potencialmente letal • Presentacion aguda

• Disnea, tos, hemoptisis, fiebre

• Pueden acompañar a la nefritis lupica (50%) u otro compromiso de organo en LES

• Anemia

• RX: Infiltrados bilaterales alveolares

• RMN.

• Lavado Bronquioalveolar: excluye infección

ANEMIA

HEMOPTISIS CONDENSACION

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HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

• Biopsia: 1. Capilaritis y deposicion

de complejos inmunes (14% )

2. Hemorragia (72%)

• Opciones de tratamiento• Corticoides en altas dosis

(1 g dia)• + ciclofosfamida• Plasmaferesis• ATB empiricos

• Mortalidad: 40 – 50%

• En estos casos se debe indagar • Vasculitis pulmonares

(ANCA, anti-GMB)• Descartar

coagulopatias• Descartar purpura

trombocitopenica trombotica

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Ysamat Marfá R, et al. La patología pulmonar asociada a las enfermedades del tejido conectivo. Radiología. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.03.004

José Javier Gómez-Romána . Hemorragias alveolares difusas pulmonares . Arch Bronconeumol. 2008;44:428-36

SDRA• Asociado a bacteremia / sepsis por bacilos gram

negativos. • Factor de riesgo: manejo reciente con corticoides?• Mal pronostico

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Hipertension pulmonar - Tromboembolismo pulmonar

COMPROMISO VASCULAR

HIPERTENSION PULMONAR• Prevalencia de 0.5% a

43%• LES + Escleroderma ó

EMTC.• Presentación:

• Disnea de esfuerzos, dolor toracico, tos no productiva, fatiga

• Edema periferico, distension yugular , desdoblamiento fijo de S2, insuficiencia tricuspídea, insuficiencia pulmonar

• Hepatomegalia, ascitis

• Patogenesis sugerida: trombosis – vasoespasmo

• Dx: ecocardiograma doppler (psap – insuficiencia tricuspidea)

• CCD: confirma el diagnostico y estima la severidad de la hipertension pulmonar

• Anticuerpos de proteinas antiribonucleares / factor reumatoideo

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HIPERTENSION PULMONAR• Otros estudios:

polisomnografia, VIH, anticuerpos antifosfolipidos / ventilation – perfusion lung scan (tromboembolismo cronico)

• Calcio antagonistas no se han demostrado eficaces en la HTP asociada a LES

• Oxigeno, anticoagulacion, vasodilatadores, antagonistas endoteliales selectivos y no selectivos (bosentan), inhibidores de 5 fosfodiesterasa, prostanoides

• Inmunosupresores (ciclofosfamida) + terapia especifica para HTP

• Transplante pulmonar o cardiopulmonar

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TROMBOEMBOLISMO• Anticuerpos antifosfolipidos IgG e IgM: aumenta el

riesgo de tromboembolismo de 9% a 42%• Embolismo, infarto pulmonar, HTP, microtrombosis, SDRA,

hemorragia intralveolar, SHU postparto

• Tto inmunosupresor: no es eficiente• Anticoagulacion crónica • Profilaxis: ASA

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Compromiso de la via aérea

COMPROMISO DE VÍA AÉREA• 30% de los pacientes • Inflamacion de la mucosa laringea• Ulceraciones mucosas • Cricoaritenoiditis• Paralisis de cuerdas vocales: unilateral o bilateral• Vasculitis necrotizante + obstruccion de via aerea • Engrosamiento de la pared bronquial• Bronquiectasias 20% • Bronquiolitis obliterante (Sjogren)• Sintomas : disfonia, disnea, obstruccion de via aerea• Pueden requerir VM• Tto. Corticoides

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Complicaciones infecciosasReaccines adversas a medicamentos

CAUSAS SECUNDARIAS

Complicaciones infecciosas• Sintomatologia indistinguible a la neumonitis

lupica. • Broncoscopia : evaluar infeccion y hemorragia

alveolar. • Bacterias, mycobacterias, hongos, virus • Diagnostico definitivo. CULTIVO • Cubrimiento empirico de amplio espectro• Prevención: vacunación vs. influenza y

neumococo

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REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

• Metrotexate: toxicidad pulmonar de presentacion aguda, subaguda o cronica • Neumonitis subaguda: disnea, tos seca, fiebre, crepitos e

hipoxemia

• Anticuerpos monoclonales, anti TNF-• Mejoran con la descontinuación del medicamento y

manejo con corticoides

• 10% progresan a fibrosis pulmonar • Mortalidad 1%• LES inducido por drogas: multiples manifestaciones.

Las mas comunes: pleuresía / derrame pleural

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CONCLUSIONES• El compromiso pulmonar en el LES es causa

importante de morbimortalidad.• La detección temprana del compromiso pulmonar

determina la orientación y agresividad del manejo.

• Los datos existentes acerca del manejo siguen siendo escasos y basados en otras enfermedades reumáticas.

GRACIAS