SINDROME NEFROTICO

Hospital Dos de Mayo

URP-2009

DEFINICION

• Síndrome caracterizado por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia y lipiduria

• La proteinuria no siempre se acompaña de otras características

• Puede ser primario (85-90%), secundario (10-15%)

EPIDEMIOLOGIA• Mundial: -Incid. 2-7 x 100 000 (general)

-Prev. <16 a : 15 x 100 000• Pico de edad: 2 a – 3 a• 50% (1a – 4 a) * 75% (<10 a)• Incidencia familiar: 3.35%• Varones/Mujeres : 1.8/1• Atopía: 34%-60%• Predisposición genética y factores ambientales

PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA

*Características:

-Base genética

-Células T anómalas ( + IL 2)

-Disminuye la carga polianónica de la M. Basal

-Aparición de proteínas

PATOGENESIS-FISIOPATOLOGIA

1) CMH : -Cromosoma 6

-S.N. Corticosensibles (HLA DR7)

-S.N.Corticorresistente (DR3/DR7)

-Aparición de la enfermedad: DR7/DR3

-No aparición: DR2/DR4

2) INMUNOFISIOPATOLOGIAA) INMUNOLOGICO:*Relacionado a atopía, variación estacional, susceptibilidad a neumococo, rpta al neumococo, ciclofosfamida, ciclosporina A, Hodking, sarampión

B) SHALOUB:*Linfoquina glomerulotóxica (IL1/IL2): + permeab.glomerular*Recaídas: -IgG, IgA *+IgE, IgM

C) EFECTOS FINALES:

-Aumento de poros grandes (+permeab. solutos

grandes)

-Pérdida parcial de selectividad de carga (50%),

retrae pedicelos (polianión glomerular)

-Menor permeab. a solutos pequeños (fusión podocitos)

3) EDEMA• Hay 2 mecanismos que pueden influenciar.A) UNDERFILL-Alteración equilibrio Starling-Pierde albúmina por catabolismo (principales)-Disminuc.presión osmótica del plasma-Hipovolemia…………… Vasoconst. arteriolar eferente-Hipovolemia:reabsorbe Na, H2O (+renina/aldost/ADH)-Albúmina <2 g : edema-Albúmina < 1.5 g: ascitis, derrame pleural

B) OVERFLOW

-Retención primaria de Na en TP y colector

(renina)

-Resistencia relativa al pép. natriurético

Auricular

4) HIPERLIPIDEMIA

• Colesterol y triglicéridos elevados. No se conocen bien los mecanismos.

• VLDL, triglicéridos, colesterol elevados por disminuc. de catabolismo hepático

• LDL elevado por mayor síntesis• Menos constante aumento de triglicéridos

y lipoproteínas

HISTOPATOLOGIA

1) MICROSCOPIA DE LUZ

*Normal

*No prolifer.celular ni cambios en matriz

mesangial

2) INMUNOFLUORESCENCIA

*No complejos inmunes

*Inmunofluorescencia negativa

3) MICROSCOPIA ELECTRONICA

*Completa fusión de pedicelos

*Citoplasma sin interdigitaciones y

vacuolado

*No depósitos en membrana basal

*Resto normal

CRITERIOS DIAGNOSTICO

1) Edema generalizado

2) Hipoalbuminemia (<2.5 g%)

3) Hipercolesterolemia (>200 mg/dL)

4) Proteinuria de 24 h (>40 mg/m2/h) o relación proteína/creatinina >2 en orina al azar

DIAGNOSTICO

• Tres pilares:

A) CLÍNICA B) LABORATORIO C) IMÁGENES

A) CLINICA

*Inicio con edema progresivo, proteinuria

selectiva, hipert.arterial ocasional, retención

nitrogenada, rxs alérgicas precipitantes

a) SIGNOS VITALES

*P.A: normal o aumentado (20%)

*Temperatura normal

*Taquicardia *Taquipnea

b) EXAMEN FISICO

*Edema: bipalpebral, maleolar, anasarca*Cardiovascular: <intens: derrame pericárdico

>intens: edema pulmonar*Respiratorio: -Dificultad respiratoria (edema

pulmonar, neumonía, etc)-Tromboembolismo (30%): embolia pulmonar

*Gastrointestinal: Diarreas, dolor, hepatomegalia.*Genitourinario : edema escrotal, vulvar, linfedema,

hidrocele.

Glomerulesclerosis focal y segmentaria

B) LABORATORIO

a. HEMATOLOGÍA

-Leucocitosis (infección)

-Anemia (déficit eritropoyetina)

-T. sangría aumentado (hipercoagulabilidad)

-VSG= 67 mm/hora

b. BIOQUIMICA

-Hiponatremia (SIHAD)

c. PROTEINAS-LIPIDOS

-Proteínas totales < 6 g %

-Albúmina < 2.5 g %

-Albúmina/Globulina < 1

-Aumento glob. α 2 y β

-Colesterol >200 mg %

-Aumento triglicéridos

-Aumento lipoproteínas

d) EXAMEN DE ORINA

*Proteinuria: Selectiva, masiva

>40mg/m2/s.c. ( 24 h)

Proteínas/creatinina >2 (orina al azar)

>50 mg/kg/24 h

>1 g/L/24 h

*Albuminuria (>85%)

*Hematuria microscópica (23%)

e) SEROLOGIA (descartar secundarismo)

*Células LE, C3,ANA, ANCA, AntiDNA, AgsHB, VDRL

*HIV, ELISA, ASO

f) EXAMENES PARA DESFOCALIZACION*PPD, rx. de tórax, evaluación odontológica, ORL*Parasitológico seriado*Urocultivo

C) IMÁGENES

1. Ecografía renal: -Estructura, tamaño, obstrucción

-Verificar los 2 riñones

2. Rx.tórax: -Edema pulmonar, ICC, neumonía

-TBC

RESUMEN DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Dirigido a descartar secundarismo:

*Colagenopatías, vasculitis, amiloidosis

secundaria, glomerulonefritis difusa aguda,

sindrome urémico hemolítico, Hep. crónica activa,

HBsAg+, cirrosis hepática, HIV, D. Mellitus,

enfermedad de Alport, endocarditis, nefritis por

shunt, etc

TRATAMIENTO

1) PRINCIPIOS GENERALES

REPOSO

DIETA: *Hipercalórica (60-65% como CH)*Normoproteica*Grasas vegetales no >30%*Colesterol <300 gmg*Na: 1 g/sal/día

*En hipocalcemia: CaCO3 50 mg/kg/día

LIQUIDOS

*Restricción hídrica: <400cc/m2/sc

*Con diuréticos: 1200 cc/m2

ANTIBIOTICOS

*Investigar focos y tratar

*Peritonitis, sepsis, celulitis (Streptoc, Staphyloc)

*Se recomienda penicilina oral en ascitis severa

DIURETICOS

* Pueden utilizarse furosemida (1-5mg/kg/día) o hidroclorotiazida (2-5 mg/kg/día) posiblemente combinados con ahorrador de K como espironolactona (1-2 mg/kg/día) o amiloride (0.3-0.5 mg/kg/día)

ALBUMINA

* 0.5 a 1 g/kg o plasma 10 ml/kg en 2 h junto con furosemida a 3 mg/kg/día

PRESION ARTERIAL

*Usualmente normotenso

ANTIPROTEINURICOS

*Inhibidores de la IECA

*AINES

2) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

A) ESQUEMA ESTANDAR

*Prednisona 60 mg/m2/día x 4 semanas, seguido de

prednisona 40 mg/m2 interdiario x 4 semanas

B) ESQUEMA ALARGADO

*Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas seguido de

prednisona 40 mg/m2/ interdiario por 6 semanas

C) ESQUEMA ACORTADO

*Prednisona 60 mg/m2/día hasta obtener

3 muestras consecutivas de orina la

negativización de proteinuria seguido de

prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la

normalización de niveles de albúmina sérica

1. En el primer episodio: esquema alargado

2. En el recaedor infrecuente: esquema acortado

3. Recaedor frecuente y corticodependiente: prednisona 40 mg/m2/interdiario + :

-Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/día

-Clorambucil 0.15-0.2 mg/kg/día

-Ciclosporina 2-5 mg/kg/día si no responde a anteriores

4. En corticoresistente (2 posibilidades):

-Pulsoterapia triple: metilprednisolona/prednisona/alquilante

-Ciclosporina A + prednisona

DEFINICIONES• Remisión: excreción urinaria de proteínas 4 mg/m2/h o

ASS(-) en 3 días consecutivos• Recaída: excreción urinaria de proteínas<40 mg/m2/h o

ASS=++ o más en 3 días consecutivos habiendo estado previamente en remisión

• Recaedor frecuente: dos o más recaídas en 6 meses tras la rpta inicial o 4 o más recaídas en cualquier periodo de 12 meses

• Corticodependiente: recaída durante el tratamiento con esteroides o a los 14 días de suspenderlo

• Corticoresistente: no rpta a pesar de 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/m2/día

ANATOMIA PATOLOGICA RENAL DE BASE EN EL SINDROME NEFROTICO DE

LA INFANCIA

1-12 años de edad 13-19 años de edad

Sindrome nefrótico a cambios mínimos

76% 43%

Glomerulonefropatía segmentaria y focal (GNSF)

7% * 13%

Glomerulonefropatía membranoproliferativa

7% 14%

Nefropatía membranosa 2% 22%

Otros 8% 8%

* En niños asiáticos y afroamericanos el riesgo de GNSF es del 14%

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

1) Sospecha de secundarismo2) Hematuria asociado a HTA o C3 bajo3) Corticodependiente, corticoresistente o

recaedor frecuente4) Debutante menor de 3 meses5) Debutante con evolución a enfermedad

rápidamente progresiva6) SN debutante < 1 a ó >6 a ó con HTA

persistente

COMPLICACIONES

Mortalidad 1%-2%

a) INFECCIONES

b) TROMBOEMBOLIAS

c) HIPOVOLEMIA

d) IRA IDIOPATICA REVERSIBLE