Unidad 1 Modulo 6 EUATGD 2016

8/18/2019 Unidad 1 Modulo 6 EUATGD 2016

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Experto Universitario en Autismo yTGD.


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Módulo 6: El modelo Lovaas.


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Presentación del Módulo:

En este módulo se desarrollar las principales características delmodelo terapéutico educativo, desarrollado por la Universidad Californianade Los Ángeles, en el programa de autismo temprano (Young Autism)dirigido por el Doctor Lovaas.

Nos ocuparemos, en primer lugar, de presentar la historia yevolución del Tratamiento, las investigaciones y la casuística en las que seapoya, como alternativa terapéutica basada en evidencia.

En las unidades siguientes, una vez establecidas las característicasdel modelo, avanzaremos en la comprensión de los principios básicos deorganización del tratamiento y los criterios técnicos de su instrumentación.

Para finalizar, desarrollaremos algunos de los programasespecíficos del modelo, para su mejor comprensión.


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Unidad 1: Historia y evolución del

programa de autismo temprano de laUCLA. Investigaciones de apoyo.


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Presentación de la Unidad:

En esta Unidad intentaremos introducir las principales características del programade autismo temprano de la Universidad Californiana de loa Ángeles, dirigido por elDoctor Ole Ivar Lovaas.

En particular, su historia y evolución, sus características estructurales y lasinvestigaciones y evidencias de resultados que la apoyan.

Para ello se trabajará el artículo de presentación del programa y los casos decomparación de grupos y se recomendará, como lectura complementaria el artículo

de seguimiento a lo largo de los años, de los chicos tratados y los comentarios deotros profesionales al trabajo presentado por Lovaas cinco años antes.

El conocimiento de estos artículos, de lectura imprescindible como complemento deesta unidad, permite establecer una perspectiva realista sobre los verdaderosalcances del programa de autismo preescolar de la UCLA y la necesidad de juzgarpropuestas alternativas desde el punto de vista de la evidencia e investigacionesque las sostienen y no meramente de los beneficios que promueven.


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Objetivos:

Se espera que al finalizar la unidad el alumno:

Reconozca el lugar y la importancia que ocupa el conocimiento de la historia,evolución y características estructurales del programa y las investigaciones que loapoyan.


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Temario:

En la Unidad 1 se desarrollarán los siguientes temas:

Tema 1: Introducción al programa Lovaas.


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CONSIGNAS PARA EL APRENDIZAJE COLABORATIVO

¿Cuáles son las características másimportantes que usted destacaría de lainvestigación presentada?

Las actividades semanales de cada unidad no sonevaluadas, pero al final de cada módulo se integranen una actividad de evaluación, por lo que es muyimportante realizarlas:

Durante el desarrollo de esta Unidad, usted puede:

Resumir los núcleos conceptuales de las unidades temáticas, eligiendopalabras claves de cada una y realizar mapas conceptuales con ellas.

Formularse preguntas personales por cada subunidad temática.

Investigar y buscar información en la web sobre los temas tratados ycomparar sus notas con los artículos encontrados.

Profundizar en los artículos y autores mencionados en la Unidad.

Comparar las temáticas desarrolladas, con la representación de estos temasque existen en su lugar de trabajo, estudio, o entorno socio familiar.

Intercambiar estas lecturas en el foro semanal.


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Tema 1: Introducción al Programa Lovaas.

Introducción.

El artículo presentado describe los resultados del tratamiento de modificación deconducta, realizado en un grupo de 19 chicos autistas preescolares y lacomparación del grupo experimental con dos grupos control (de 20 chicos cadauno) de características similares.

¿Cu áles fu ero n es tos res u ltado s?Los datos del seguimiento sobre el grupo experimental a largo plazo mostró que el47% (9 chicos de 19) de los chico alcanzó, después del tratamiento a tres años,aproximadamente, un funcionamiento intelectual y educativo normal, conpuntuaciones dentro de un espectro normal de CI y un buen rendimiento en elprimer curso de la escuela pública.

Otro porcentaje similar (8 chicos) del grupo, clasificaban con retraso mental leve yfueron asignados a clases para refuerzo lingüístico, y sólo el 10% (2 chicos de 19)tenían retraso mental profundo y fueron asignados a clases para autistas con

retraso (1).Se observa que el 90 % de los chicos del grupo experimental, se beneficiaron delprograma intensivo, y que sólo el 10 % no recibió beneficio, significativo.

¿Cu áles fu ero n , p o r el co ntrar io lo s resu lt ad o s d e lo s do s g ru po s d e con tro l?

En contraste, sólo el 2% de los niños del grupo control (1 chico de un total de 40)alcanzó un funcionamiento educativo e intelectual normal; el 45% presentabaretraso mental leves (18 de 40) y se ubicaron en clases de refuerzo lingüístico, yun 35% (14 de 40) presentaban retraso mental profundo y fueron asignados aclases de autistas con retraso.


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(1) Todas las citas entre comillas y referencias son extraídas del artículo O. I. Lovaas (1987):"Behavioral Treatment and Normal Educational Functioning in Young Autistic Children (Tratamientoconductual y funcionamiento educativo e intelectual normal en niños autistas). Universidad deCalifornia, Los Ángeles.

Se puede ver las grandes diferencias que se obtuvieron en los dos extremos. Losbeneficios obtenidos y los fracasos terapéuticos.

En el grupo experimental los beneficios plenos son del 47 % contra el 2% delgrupo control.

Los beneficios significativos, parciales, considerando al grupo que debió recibirapoyo especial en lenguaje son del 90% en el grupo experimental, contra el 47 %en el grupo control.

Finalmente, en el grupo experimental, no se obtuvieron progresos en sólo el 10 %de la población, contra el 35 % en el grupo control.

Los bajos resultados del grupo control son coincidentes con los valores de otraspoblaciones estudiadas en esos años.

“En un estudio de seguimiento sobre niños autistas, R utter (1970) apuntó que tansólo el 1,5% de su grupo (n = 63) alcanzó un funcionamiento normal. Un 35%presentaba un ajustamiento regular o bueno, normalmente precisaban de algúntipo de supervisión, experimentaban alguna dificultad con las personas, no teníanamigos personales y mostraban rarezas menores en la conducta.

La mayoría (más del 60%) continuó con discapacidades graves y vivían enhospitales para personas con retraso mental, psicóticas, o en otros ambientesprotectores. Las puntuaciones en CI permanecieron estables a lo largo del estudio.

Otros estudios (Brown, 1969; DeMyer et al., 1973; Eisenberg, 1956; Freeman,Ritvo, Needleman y Yokota, 1985; Havelkova, 1968) aportan datos similares”

Según el artículo de Lovaas, los estudios de la época también mostraban similaresvalores de fracaso en las terapias con orientación médica y psicodinámica(psicoanalítica) DeMyer, Hingtgen y Jackson, 1981).


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El tratamiento más prometedor para las personas autistas, anterior ycontemporáneo al trabajo de Lovaas era, como dijimos, la modificación conductualque deriva de la teoría del aprendizaje conductual.

Como ya dijimos, los resultados empíricos de la intervención conductual con niñosautistas han sido positivos y negativos.

Positivos, porque el tratamiento conductual puede elaborar conductas complejas,como el lenguaje, y puede ayudar en la supresión de conductas patológicas comola agresión y la conducta autoestimuladora.

Negativos, porque los chicos alcanzan buenos resultados en diferente grado, perolos logros del tratamiento se hallan en proporción con el tiempo dedicado y eranespecíficos del entorno concreto en el que el chico recibía el tratamiento, y por lotanto se producían retrocesos en los logros y ningún chico podía ser declaradocomo recuperado en el largo plazo (Lovaas et al., 1973).

El proyecto de intervención conductual, iniciado en 1970 por Lovaas, optimiza loslogros del tratamiento conductual, instrumentando un tratamiento a chicospreescolares, durante la mayor parte de las horas de vigilia, durante tres años.

El tratamiento abarcaba todas las personas significativas en todos los entornossignificativos y se focaliza en niños autistas menores de 4 años.

Desde el punto de vista de una perspectiva del desarrollo o del aprendizaje,Lovaas asume que los niños aprenden principalmente de su relación con susentornos cotidianos durante las horas de vigilia y que los niños autistas, tienencomprometida esta posibilidad.

Por ello, establece la hipótesis de que la elaboración de un entorno de aprendizajeespecial, intenso y exhaustivo, en entornos cotidianos, paralos niños autistas preescolares, permitiría que algunos de ellos alcanzaranel mismo nivel que sus compañeros hasta el primer curso de primaria.

Esa es la hipótesis principal y corroborada en la investigación presentada.

Resumiremos ahora los principales componentes metodológicos de lainvestigación.


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Cuestiones Metodológicas.

Diagnóstico y s elección d e la muestra.

“Los sujetos eran admitidos al tratamiento si reunían tres criterios: a) diagnósticoindependiente de autismo por parte de un médico o un psicólogo oficial; b) edadcronológica (EC), menor de 40 meses en caso de mutismo y menor de 46 mesesen caso de ecolalia; y c) edad mental prorrateada (EMP) de 11 meses o mayor auna EC de 30 meses”

Nota: El proyecto se desarrolló durante 15 años, en los cuáles la varió ligeramentela definición del diagnóstico, siguiendo siempre los criterios del DSM III (DSM-III;

American Psychiatric Association, 1980).

El proyecto no seleccionó a sus casos. El diagnóstico se estableció por personaldel Departamento de Psiquiatría Infantil de la Escuela de Medicina de la UCLA,quienes colaboran en la elaboración del DSM y en el diagnóstico del autismo queadopta la Sociedad Nacional de Niños y Adultos con Autismo.

“Más del 90% de sujetos habían recibido dos o más diagnósticos independientes, yla concordancia en el diagnóstico de autismo era del 100%”

Cond iciones de tratamiento.

En primer lugar los sujetos se dividieron en dos grupos: Un grupo experimental yun grupos control 1 de 19 chicos, cada uno.

El grupo experimental de tratamiento intensivo (19), recibió más de 40 horassemanales de tratamiento individualizado.

El grupo control 1 de tratamiento mínimo (n = 19), recibió 10 o menos horassemanales de tratamiento individualizado.

Ambos grupos de tratamiento recibieron tratamiento durante 2 años o más.


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Evaluaciones.

Las puntuaciones relativas a la edad mental (EM) pretratamiento se basaron enescalas de desarrollo infantil (Bayley, 1955; Gesell, 1949); de inteligencia infantil(Cattell, 1960); (Stanford-Binet, Thorndike, 1972.

Las observaciones conductuales se basaron en grabaciones en vídeo delcomportamiento en el juego libre con juguetes infantiles sencillos.

Las grabaciones fueron puntualizadas según cantidad de:

cond uctas autoes t imuladoras :

Ritualistas, repetitivas y estereotipadas prolongadas como el balanceo del cuerpo,observación prolongada de luces, agitación excesiva de las manos, giros rápidosal cuerpo, rodar objetos o alinearlos, y lamer u oler objetos o la superficie de lasparedes.

cond uctas de juego apropiadas :

Aquellas que limitan el uso de los juguetes a su propósito inicial, como empujar un

camión por el suelo, apretar los botones de una caja registradora, poner un discoen el tocadiscos, y pegar con el martillo de juguete;

palabras recono cibles:

Cualquier palabra reconocible, independientemente de si el sujeto las usaba encontextos significativos o con propósito comunicativo.

Un observador que desconocía la asignación en grupos de los sujetos puntuabatodas las cintas después de una formación.

Una entrevista con los padres para el historial previo de los sujetos queproporciona información diagnóstica y descriptiva (palabras reconocibles; juegos con objetos; vínculo emocional; déficits sensoriales; juego con pares (elsujeto no presentaba un juego interactivo con sus iguales); autoestimulaciones,berrinches, e higiene.

Al inicio del tratamiento el grupo experimental y el grupo control 1, tenían lasmismas características (pre tratamiento).


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Carac teríst icas d e in icio :

“2 de los 19 sujetos obtuvieron puntuaciones dentro del campo normal defuncionamiento intelectual; 7 puntuaron en el área de retraso moderado, y 10 en elárea de retraso grave.

Ningún sujeto presentó juego imaginario o actuado, 2 mostraron juego complejo(varias conductas diferentes o heterogéneas que en conjunto formaban una

actividad), y el resto de sujetos presentaban juego simple (la misma respuestaelemental pero apropiada realizada repetidamente).

Un sujeto presentaba un habla mínima apropiada, 7 eran ecolálicos, y 11 eran noverbales”

Según la literatura que describe los retrasos en el desarrollo de los niños autistasen general, los chicos autistas del presente estudio constituían una muestra mediade este tipo”

Post t ratamiento.

Las medidas post tratamiento se realizaron entre los 6 y 7 años (cuando un sujetohabría completado el primer curso de primaria en condiciones normales), conpruebas realizadas por examinadores que desconocían la ubicación en grupos delos sujetos.

Procedimiento.

“Cada sujeto del grupo experimental fue asignado a estudiantes terapeutas conbuena formación que trabajaban (a tiempo parcial) con el sujeto en su casa,escuela y comunidad por una media de 40 horas semanales durante 2 o másaños”

“Los padres trabajaron como parte del equipo de tratamiento a lo largo de laintervención: recibieron formación sobre los procedimientos del tratamiento paraque, de este modo, el tratamiento tuviera lugar durante la mayor parte de las horasde vigilia de los sujetos, 365 días al año”


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“La base conceptual del tratamiento era el modelo de refuerzo porcondicionamiento operante y el tratamiento se fundamentaba ampliamente endatos y métodos de aprendizajes en discriminación”

Durante el proceso se señalaban los diversos déficits conductuales y se diseñaronprogramas separados, para acelerar el desarrollo de algunas conductas.

Las conductas agresivas y de autoestimulación se redujeron por extinción, uso dedescansos y elaboración de formas de conducta alternativas más aceptadassocialmente, y (como último recurso) por la expresión de un “no” fuerte.

Tratamiento.

GRUPO EXPERIMENTAL.

El primer año los objetivos del tratamiento consistían en:

.- la reducción de conductas de autoestimulación y agresivas;

.- el desarrollo del cumplimiento de demandas verbales elementales;

.- la enseñanza de la imitación, el establecimiento de los principios del juegoapropiado con juguetes y

.- la promoción de la extensión del tratamiento en la familia.

El segundo año:

.- la enseñanza del lenguaje expresivo y claramente abstracto y

.- el juego interactivo con los iguales y

.- la extensión del tratamiento a la comunidad para enseñar a los niños adesempeñarse en un grupo preescolar.


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El tercer año:

.- la enseñanza de expresiones apropiadas y variadas de las emociones;

.- tareas pre académicas como la lectura, la escritura y la aritmética;

.-y aprendizaje observacional (aprender observando cómo aprenden otros niños).

“Los sujetos fueron in scriptos en escuelas de preescolar en la que los maestrosayudaron a continuar el programa de tratamiento, para integrar los chicos en unentorno preescolar normal (medio y público) y para evitar una ubicación inicial enclases de educación especial con los efectos perjudiciales de la exposición a otrosniños autistas”.

Este hecho comportó la ocultación del diagnóstico de autismo de los chicos. Si seconocía al niño como autista (o como “un niño muy difícil”) durante el primer añode la etapa preescolar, se proponía que el niño se inscribiera en otra escuela.

Después de la etapa preescolar, la ubicación en clases de educación pública eradeterminada por el personal de la escuela.

Todos los niños que completaron con éxito la etapa infantil normal completaroncon éxito el primer curso y los siguientes cursos normales.

Los chicos que presentaban problemas educativos y psicológicos recibían la

ubicación escolar a través de reuniones del Plan Educativo Individualizado (PEI),con educadores y psicólogos, según lo estipulado en la ley de 1975

Los chicos que asistieron a un primer curso normal redujeron su tratamiento de 40horas semanales de los dos primeros años a 10 horas o menos semanalesdurante la etapa infantil.

Después de que un sujeto había empezado el primer curso, el proyecto mantuvouna relación de asesoría mínima (como máximo) con algunas familias.


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experimental y los grupos control.

Seguimiento (pos tratamiento) .

En el seguimiento, el grupo experimental era superior significativamente a losgrupos control en ubicación educativa y CI (Coeficiente Intelectual).

Los dos grupos control no presentaban diferencias significativas al inicio o en elseguimiento y validaban ampliamente la efectividad de nuestro programa detratamiento experimental.

El grupo experimental de 19 sujetos muestra 9 niños (47%) que completaron conéxito el primer curso normal en una escuela pública y obtuvieron una puntuaciónmedia o por encima de la media en las pruebas de IC (M = 107, gama =94-120).

Ocho sujetos (42%) completaron el primer curso en clases con apoyo de lenguajey obtuvieron una puntuación media de CI dentro del campo de retraso leve defuncionamiento intelectual (M = 70, gama = 56-95).

Dos niños (10%) fueron ubicados en clases para autistas y retraso y puntuaron en

el campo del retraso profundo (CI < 30).

Coefic iente Intelectu al.

Hubo incremento en los niveles de funcionamiento intelectual (CI) después deltratamiento.

Los sujetos del grupo experimental ganaron una media de 30 puntos de CI porencima de los sujetos del grupo control 1.

El número de sujetos que puntuaron dentro del campo de funcionamientointelectual normal (100 puntos) aumentó de 2 a 12, mientras que el número desujetos dentro del campo de retraso intelectual moderado- grave disminuyó de 10a 3.

Los logros de los sujetos del grupo experimental permanecieron estables en elseguimiento a largo plazo.

Por el contrario en los grupos de control la EM (edad mental) y las puntuacionesde CI de los dos grupos control permaneció prácticamente igual entre el inicio y elseguimiento.


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Resul tados Grupo s cont ro l .

Los datos combinados del seguimiento de los grupos control muestra que loschicos no progresaron: Sólo 1 chico (2%) alcanzó el funcionamiento normal comoqueda de manifiesto por su ubicación en una clase normal de primer curso y un CIde 99 en la WISC-R; 18 sujetos (45%) se hallaban en clases de afasia (IC medio =70, gama = 30-101); y 21 sujetos (53%) se hallaban en clases para autistas y/oretraso (IC medio = 40, gama = 20-73).

Discus ión Final .

.- Las medidas pretratamiento no aportaron diferencias significativas entre el grupoexperimental con tratamiento intensivo y los grupos control con tratamientomínimo.

.- En el seguimiento, los sujetos del grupo experimental respondieron mejor quelos sujetos de los grupos control. Por ejemplo, el 47% del grupo experimentalalcanzó el funcionamiento educativo e intelectual normal, en contraste con el 2%de los sujetos de los grupos control.

.- El grupo experimental no se vio favorecido por sujetos con un diagnósticofavorable o pruebas de CI ya que las diferencias pre tratamiento entre los gruposse minimizaron por la asignación arbitraria de los sujetos.

.- La objeción de que el tratamiento funcionó porque los sujetos no eranverdaderamente autistas; se contrapone a la alta fiabilidad de los diagnósticosindependientes y los datos sobre resultados en los grupos control, que seasemejan a los que aportan otras investigaciones (Brown, 1969; DeMeyer et al.,1973; Eisenberg, 1956; Freeman et al., 1985)

.- La objeción de que la recuperación no se debe al tratamiento, sino a unarecuperación espontánea de los chicos, se contraponen con los pobres resultadosobtenidos por los grupos control 1 y 2, constituidos de modo similar al grupoexperimental.

El estudio demostró que como mínimo un componente del tratamiento es lo quecontribuyó, al resultado favorable en el grupo de tratamiento intensivo(experimental).


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“Los datos post tratamiento ilustraron que los efectos del tratamiento: a) eransubstanciales y fácilmente detectables; b) eran visibles en variables socialmentesignificativas, globales y objetivas (CI y ubicación escolar); y c) eran consistentescon un gran número de investigaciones anteriores sobre la aplicación de la teoríadel aprendizaje en el tratamiento y la educación de personas con discapacidadesen el desarrollo y con la extensa historia (100 años) del trabajo psicológico delaboratorio sobre los procesos del aprendizaje”

En resumen, los resultados favorables señalados para el grupo experimental contratamiento intensivo pueden atribuirse muy probablemente al tratamiento.

Nota:

A los fines de esta investigación se utilizó el término funcionamiento normal paradescribir a los niños que completaron satisfactoriamente el primer curso yalcanzaron un CI medio en la WISCR.

Si bien pude cuestionarse que ello constituya una recuperación, la ubicacióneducativa es una medida particularmente valiosa de progreso ya que es sensible alrendimiento educativo y las funciones socio-emocionales del chico.

Por otra parte, el paso continuo de un curso a otro supone la relación con variosmaestros y no uno sólo.

El personal escolar describe a estos niños como indistinguibles de sus amigos. Noobstante puedan permanecer algunos déficits residuales en el grupo defuncionamiento normal que maestros y padres no puedan detectar, y que sólopueden verse en evaluaciones psicológicas concretas.

Nota: Para Lovaas, las condiciones que permiten replicar este tratamiento eleducador deberá contar con experiencia práctica, supervisada y conocimientoteórico en el tratamiento conductual individualizado para personas con trastornodel desarrollo, y efectividad demostrada en la enseñanza de repertoriosconductuales complejos como en la conducta imitadora y el lenguaje abstracto.


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En un primer momento el psicoanálisis de fuerte hegemonía en el tratamiento delos niños autistas, ofreció expectativas para la recuperación a través de modelosexperimentales de tratamiento.

A mediados de 60 y durante los años 70, ante el fracaso de estos modelos creció,como reacción, el énfasis en las teorías orgánicas del autismo que ofrecían pocaesperanza, o ninguna, de mejoras importantes a través de las intervencionespsicológicas y educativas y se creía que el autismo infantil es un tipo de trastornodel desarrollo acompañado de déficits intelectuales y conductuales graves ypermanentes.

Contrariamente a esto, a partir de la investigación presentada por Lovaas, sepuede concluir que en la actualidad los chicos recuperados no presentan déficitsintelectuales o conductuales permanentes y su habla aparece normal.

Al inicio, todos los sujetos presentaban deficiencias en un amplio campo deconductas, y durante el tratamiento mostraron una amplia mejora en todas lasconductas observadas. Estos datos contradicen el tipo de daño neuronal queexplicaría estas conductas (Rutter, 1974)

Podemos establecer que:

“Dado un grupo de niños que muestran los tipos de déficits y excesosconductuales presentes en nuestras medidas pre tratamiento, tales niñoscontinuaran manifestando graves discapacidades psicológicas similares másadelante en su vida a no ser que sigan un tratamiento conductual intensivo quepueda alterar significativamente tal resultado”


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Actividad del Foro:

¿Cuáles son las características más importantes que usted destacaría de lainvestigación presentada?

Bibliografía:

O. Ivar Lovaas (1987): "Behavioral Treatment and Normal EducationalFunctioning in Young Autistic Children (Tratamiento conductual yfuncionamiento educativo e intelectual normal en niños autistas).Universidad de California, Los Ángeles. Existen versiones electrónicas encastellano.

John J. McEachin, Tristram Smith, and O.Ivar Lovaas (1993) "Long-TermOutcome for Children With Autism Who Received Early IntensiveBehavioral Treatment" (Seguimiento a largo plazo de chicos querecibieron tratamiento conductual intensivo temprano) Existen versioneselectrónicas en castellano.

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