VALORACION PREQUIRURGICACON COMORBILIDADES GASTROINTESTINALES

DR. JOSE LUIS CHARLES GONZALEZRESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

AGOSTO 29, 2011

Introducción

• Las enfermedades cardiopulmonares y aquellas con falla hepática progresiva pueden ser contraindicaciones relativas o absolutas

• El 10% de los hepatopatas son sometidos a cirugía en sus últimos dos años de vida

Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

Factores de riesgo

• Edad• Tipo de cirugía• Extensión del daño hepático• Metabolismo disminuido de fármacos y anestésicos• Hemodinamia perioperatoria alterada (carga de volumen,

hipotonía, perfusión hepática disminuida)

• Riesgo posoperatorio elevado por enfermedad hepática de base

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Disminuyen la mortalidad < 5%

• Buen diagnostico preoperatorio

• Selección adecuada de pacientes

• Técnica quirúrgica

• Administración de anestésico

• Cuidados intensivos

• Centros especializados

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Parámetros para medir el riesgo

• Sistemas de puntuación

– Clasificación de Child-Turcotte-Pugh (mortalidad perioperatoria)

– MELD Score (Model for End Stage Liver Disease)Para evaluar morbilidad y mortalidad perioperatoria, candidatos a trasplante, evolución de la enfermedad y sobrevida a 3 meses previo a implantación de TIPS

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Parámetros para medir el riesgo

• Pruebas de funcionamiento hepático (síntesis y excreción)

– Útiles en combinación con la clínica para identificar hepatopatía

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Documentando el riesgo quirúrgico

• Paciente con elevación de enzimas hepáticas sin enfermedad conocida (TGP, GGT, FA) no incrementa el riesgo

• Pacientes asintomáticos con PFHs alteradas, generalmente son Child A y no tienen elevación del riesgo

• Pacientes con hepatopatía compensada en cirugía de rutina, no tienen elevación del riesgo

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Documentando el riesgo quirúrgico

• Pacientes con esteatosis hepática, la mortalidad se incrementa según su extensión, en la resección hepática

• Pacientes con hepatopatía sintomática, aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias, morbilidad y mortalidad

• En cirugías no hepáticas, el riesgo de mortalidad en pacientes con encefalopatía hepática aumenta x 35

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Anestesia y analgesia

• El desflurano y el sevoflorano afectan la circulación arterial hepática levemente, pero es de esperarse disminución del flujo venoso portal.

• Durante la inducción, los barbitúricos y el propofol, reducen de manera generalizada la circulación hepática.

• Por todo esto, debe estar garantizada la estabilidad hemodinámica, intra y perioperatoria.

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Cirugía de emergencia

• En cirróticos, la LAPE aumenta el riesgo de complicaciones y la duración de los cuidados intensivos posoperatorios.

• La mortalidad se incrementa:– 10% en Child A– 30% en Child B– 82% en Child C

• Aumenta en postoperatorio del 1º al 3er mes: 19/44%

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Cirugía electiva

• En cirróticos, la cirugía abdominal no hepática aumenta hasta x4 la mortalidad a 30 días, en comparación a no cirróticos

• La mortalidad se incrementa:– 4% en Child A– 32% en Child B– 55% en Child C

• El estadio Child C y coagulopatia severa o complicaciones extrahepaticas se consideran contraindicaciones de cirugía

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Cirugía hepática

• En el carcinoma hepatocelular debe determinarse la función hepática, la extensión del tumor y la localización del mismo

• La mortalidad para su resección en cirróticos es menor al 5%

• La mortalidad en trasplantes hepáticos es del 10%

• La mortalidad de colecistectomía por laparoscopia es < 1%

• La cirugía cardiaca o abdominales extensas o de vasos torácicos se asocian con una mayor tasa de complicaciones y mortalidad.

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Esófago y estomago

• En pacientes con ERGE puede haber complicaciones pulmonares, como la broncoaspiracion y posterior neumonía

• El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, de manera profiláctica, disminuye el riesgo en pacientes con historial de ulceras, gastritis asociada a H. Pylori, uso de AINEs

• En el STDA que no puede detenerse, la mortalidad del procedimiento quirúrgico varia del 5-17% según el abordaje

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Esófago y estomago

• La cirugía electiva esofágica tiene rangos mínimos de morbilidad y mortalidad del 30% y 5%, respectivamente.

• Puede disminuir la mortalidad por resección esofágica y gastrectomía del 16% al 5%, tomando en cuenta:

– Edad– Karnofsky– ASA score– Localización proximal del tumor– Perdida sanguínea transoperatoria

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Colon

• En pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas del colon, la cirugía electiva o la colectomia, no eleva el riesgo

• El tratamiento crónico con esteroides u otras drogas inmunosupresoras o infliximab, no incrementa la mortalidad

• La mortalidad perioperatoria del megacolon toxico es del 16%

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Colon

• La colitis isquémica o pseudomembranosa severa, se asocia a una mortalidad del 15%, que aumenta en caso de colectomia de emergencia.

• Para el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal, la edad > 70-80 años, ASA o APACHE-II elevados, anemia (<10grs/dL) y cirugía de urgencia, son factores que incrementan la mortalidad perioperatoria del 10-20%.

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Páncreas

• La pancreatitis aguda severa se asocia a una mortalidad del 10-20%.

• Los principales factores de riesgo son falla orgánica refractaria a tratamiento en fases iniciales e infección posterior de necrosis pancreática.

• La necrosectomia se requiere después de 3-4 semanas, con mortalidad asociada del 20-30%.

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Páncreas

• La pancreatitis crónica no representa un factor de riesgo quirúrgico

• Inclusive las neoplasias malignas no constituyen un factor de riesgo quirúrgico.

• En pacientes mayores de 70 años,la tasa de complicaciones debido acomorbilidades fue un 25% mas alta.

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Estado nutricional

• La malnutrición es capaz de ocasionar un estado físico y mental afectados, baja inmunidad, retraso de cicatrización de la herida, entre otras.

• En pacientes con deficienciasnutricionales se debe realizarhiperalimentacion parenteralpor 7-14 días con substituciónadecuada de vitaminas y minerales.

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Estado nutricional

• Las complicaciones se reducen después de una cirugía abdominotoracica, si previamente se dio dieta liquida de 5-7 días, aun en pacientes de peso normal.

• El reinicio temprano de dieta enteral o parenteral se asocia con disminución en las complicaciones infecciosas y menor estancia en el hospital.

• Pacientes con IMC > 30 tienen mas riesgo de mala cicatrización, cardiopatías y complicaciones tromboembolicas.

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Conclusiones

• Las enfermedades severas o progresivas pueden incrementar marcadamente el riesgo quirúrgico.

• Las cirugías electivas están contraindicadas en pacientes con cirrosis Child C o MELD > 14, debido a su gran mortalidad.

Conclusiones

• En pacientes de alto riesgo, el mejorar las condiciones generales antes de una cirugía (electiva), puede prevenir complicaciones y permitir la cirugía.

• La cirugía electiva debe evitarse en el contexto de inflamación severa y presentación aguda de una enfermedad.