Choque pediatria
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Choque en pediatría
ELENA PATRICIA ESCOBARR2 MEDICINA DE URGENCIAS
PUJ
DEFINICIÓN
El shock es un estado potencialmente mortal que se produce cuando el oxígeno y nutrientes son
insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos
Puede ocurrir cuando una enfermedad compromete cualquiera de los factores relacionados con el
transporte y la entrega de oxígeno y nutrientes.
Choque: Síndrome agudo que se produce
a causa de la disfunción cardiovascular y la incapacidad
del sistema circulatorio para proporcionar oxígeno y
nutrientes para satisfacer las demandas metabólicas de los
órganos vitales.
Hipoperfusión Desequilibrio entre
el aporte y requerimientos de oxigeno Disfunción celular
Falla multiorgánica muerte
HipotensiónSignos de
hipoperfusión Hiperlactatem
ia
SHOCKVOLEMIA
INADECUADO
DISTRIBUCION INADECUADA
DETERIORO DE LA
CONTRACTILIDAD
OBSTRUCCION DEL FLUJO
•Aire – FiO2•Mecánica ventilatoria
•Intercambio gaseoso: V/Q•Transporte de oxígeno
•Consumo de oxígeno – Respiración celular
Microcirculación
• Homeostasis controlada por Temperatura, concentración de O2, composición Iónica, Osmolaridad y PH.• Dependiente de O2 •Metabolismo aerobio•Microcirculación, Arteriolas,
Capilares, Endotelio y Flujo sanguíneo
Aporte de Oxígeno DO2
DO2 = GC X CaO2
GC = VS x FC (GC = 5-6 L/min) CaO2 = oxígeno unido a la Hg (1,39) + O2 disuelto en plasma CaO2 = 1,39 x Hg x SaO2 + PaO2 x O,003CaO2 = 18 -20 ml/dl
DO2 = 900 -1100 ml /min ( Cantidad en mililitros de oxigeno que es aportada a los tejidos en un minuto)
Consumo de Oxígeno (Vo2)
•VO2 = (CaO2 – CvO2 ) x GC x 10
• CvO2 = 1,39 x Sv02 + PvO2 x O,003• Vo2 = 250 ml /min
• IVo2 = 120 – 150 ml /min/m2• Cantidad en ml de O2 que consumen los tejidos por minuto• Consumo de solo ¼ parte del total de O2 que recibe
Aporte de Oxígeno
•Mecanismos adaptativos
• DO2 critico: Vo2 dependiente del Do2 - Produciendo metabolismo anaerobio
• DO2 crítico = 4-8 ml de O2 /kg/min o 333 ml /min
Extracción de Oxígeno
• Es el % de Oxigeno que llega a los tejidos y es consumido• VR = 25 -35%
O2ER = Vo2 / DO2 x 100O2ER = SaO2 – SvO2/ SaO2
HIPOVOLÉMICO: Volumen circulante inadecuado.
Diarrea, emesis, inadecuada ingesta, diuresis osmótica, CAD,
quemaduras, tercer espacio
DISTRIBUTIVO:Distribución inadecuada de la
volemia. Disminución de la RVPSepsis, anafilaxia, neurogènico
CARDIOGÉNICO: Alteración de la contractilidad
cardiacaCardiopatías congénitas, falla
cardiaca, arritmias, sepsis, intoxicaciones, drogas, traumma
miocárdico
OBSTRUCTIVOHipotensión por obstrucción al flujo
de sagre desde el corazónTaponamiento cardiaco,
Neumotorax a tensión, TEP masivo, Lesiones cardiacas congénitas
SHOCK
MECANISMOS DE COMPENSACION
TAQUICARDIA• SI ES EXCESIVA DISMINUYE EL TIEMPO DE LLENADO VENTRICULAR,
DISMINUYE EL VS Y GC
AUMENTO DE RVS (VASOCONSTRICCION)• SI CAE EL GC DISMINUYE EL O2 SE ACTIVA LA SEGUNDA LINEA DE
DEFENSA REDISTRIBUIR A ORGANOS VITALES DISMINUYENDO LA PERFUSION PERIFERICA
AUMENTO FUERZA CONTRACTIL• PERMITE MAYOR VACIADO VENTRICULAR
AUMENTO DEL TONO VENOSO • AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE DE ALTA CAPACITANCIA AL
CORAZON
Gasto cardiaco
Lactantes : el volumen sistólico es fijo y el gasto cardiaco depende mas de la FC
En niños el gasto cardiaco disminuye en consecuencia de un volumen sistólico bajo mas que de una FC baja.
CHOQUE CIRCULATORIO
• Evaluar FC, TA, color y T*, llenado capilar, estado de conciencia, diuresis
• Estado reversible, iniciar Reanimación
SHOCK COMPENSADO
• Signos de hipoperfusión a pesar de LEV
• Requerimiento de soporte vasopresor• Mal Pronóstico
SHOCK HIPOTENSIVO
CHOQUE compensadoPAS por encima del
percentil 5 para la edad con signos de hipoperfusión
CHOQUE hipotensivo TAS baja mas signos de
hipoperfusión
Edad TAS mínimaRN 60 mmHg1mes – 1 año 70 mmHg1año – 10 años 70 + (edadx2)>10 años 90mmHg
• Shock compensado a shock hipotensivo (HORAS)• Shock hipotensivo a Paro cardiaco
(MINUTOS)
Perfil hemodinámico de los tipos de ChoqueVariable fisiológica
Precarga Función de bomba
Postcarga Perfusión tisular
Medición clínica
Presión en cuña
Gasto cardiaco
RVS Saturación venosa de oxigeno
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
•Diarrea, hemorragia, vómito ingesta inadecuada, cetoacidosis diabética, tercer espacio, quemaduras.•Déficit de volumen intravascular y extravascular •Mas común - Mayor mortalidad
CHOQUE DISTRIBUTIVO
• Inapropiada distribución de volumen con perfusión inadecuada.• Choque séptico (disminución de la RVS, vasodilatación,
hipovolemia, aumento de la permeabilidad)• Choque anafiláctico (vasodilatación sistémica, aumento de la
permeabilidad, vasoconstricción pulmonar, cae el gasto, hipovolemia relativa aumenta la postcarga del VD• Choque neurogénico pérdida del tono vascular lesión
cervical alta.
CHOQUE CARDIOGENICO
• Inadecuada perfusión tisular como consecuencia de disfunción miocárdica• Función de bomba insuficiente, cardiopatía congénita o
alteraciones del ritmo• Hay disminución del gasto cardiaco, taquicardia y RVS
elevada • Trabajo respiratorio aumentado asociado a edema pulmonar
CHOQUE OBSTRUCTIVO
• Deterioro del GC por obstrucción mecánica del flujo cardiaco.
1. Taponamiento cardiaco2. Neumotórax a tensión3. Lesiones por cardiopatías congénitas4. Embolia pulmonar masiva
SHOCK SIN CAUSA CONOCIDA
Signos y síntomas de choque
Choque hemorrágicoObstructivo
CardiogénicoNeurogénico
Historia de pérdida de fluidos: vómito, diarrea, poliuria, hematemesis,
hematoquezia
Historia de trauma?
Si No
Historia de pérdida de fluidos: vómito, diarrea, poliuria,
hematemesis, hematoquezia
Choque hipovolémico: gastoenteritis, CAD, Tercer espacio, Hemorragia no
traumáticaFiebre, hipotermia, inmunocompromiso
Si No
Si No
Choque séptico Examen cardiaco anormal?
Examen cardiaco anormal?
Choque cardiogénico: arritmias, efermedad cardiaca congénita, miocarditis, cardiomiopatías,
intoxicación Canales de calcio, taponamiento cardiaco no traumático
AlergiaSibilanciasUrticaria
Si No
Si No
Anafilaxia Otras causas:
Neumotórax a tensiónTEP masiva
Insuficinecia adrenal
Manejo
1. Revertir hipoperfusión2. Retorno al equilibrio entre perfusión y
demanda metabólica 3. Restablecer la función de tejidos y órganos4. Prevenir el paro cardiaco
1. Oxigenación:
1. Aumento en el aporte de O22. Transfusiones si es necesario3. Presión positiva si se requiere para mejorar la
alteración V/Q
2. Volemia y perfusión
1. Hipovolémico : LEV isotónicos2. Distributivo: LEV, vasopresores3. Cardiogénico: Inotropía, Ventilación mecánica4. Obstructivo: Tratar la causa de inmediato. LEV y
vasopresores.
3. Disminuir la demanda de oxigeno•Control de fiebre•Control de trabajo respiratorio•Hidratación •Control de convulsiones•Control de ansiedad y dolor
Manejo general1. Oxigeno2. Acceso vascular ( periférico, central o intra-óseo)3. LEV Cristaloides 20 ml/kg bolo respuesta4. Monitorización no invasiva/invasiva5. Estudios complementarios (hemograma, glucosa, electrolitos,
función renal, gasometría Arteriovenosa) buscar causa y complicaciones
6. Tratar causa
ACCM/PALS/SSCMINUTO O
1. Reconocer alteraciones del estado mental y de perfusión
2. Iniciar flujo de oxigeno 3. Establecer acceso IV/IO
5 minutos1. Bolo 20 cc/kg salina o coloide hasta 60 cc/kg hasta
que mejore perfusión o presente signos de sobrecarga
2. Corregir hipoglucemia3. Empezar antibióticos
15 minutos • No ha revertido :1. Inotrópicos Dopamina hasta 10 mcg/kg/min2. Si es resistente iniciar epinefrina 0,05-0,3 mcg/kg/min
60 minutos• No se ha revertido el choque• Choque refractario a catecolaminas 1. Hidrocortisona 2. MONITORIZAR
1. PVC 2. PAM 3. SVO2