Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2 Dr. Víctor Castañeda Guatemala Colegiado 12190
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Clase de diabetes 1 y 2 Dr. Víctor Castañeda - Medicina Interna
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2
Dr Viacutector CastantildeedaGuatemala
Colegiado 12190
CONTENIDO
bull HISTORIA
bull DIABETES TIPO 1 Y 2ndash EPIDEMIOLOGIAndash DEFINICIONndash FISIOPATOLOGIAndash CLINICAndash DIAGNOSTICO
HISTORIA
bull 1500 ACndash Papyrus de Ebers ndash La primera referencia ndash Encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor) ndash Se describe una sintomatologiacutea que recuerda a la diabetes y unos
remedios a base de determinadas cocciones
bull 1000 ACndash La antigua literatura hinduacute en los Vedas describe la orina pegajosa con
sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas de los diabeacuteticos
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
bull Apolonio de Memfis ndash Acuntildeoacute el terminoacute de diabetes (a partir de Dia = a
traveacutes y Betes = pasar) para definir un estado de debilidad intensa sed y poliuria
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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CONTENIDO
bull HISTORIA
bull DIABETES TIPO 1 Y 2ndash EPIDEMIOLOGIAndash DEFINICIONndash FISIOPATOLOGIAndash CLINICAndash DIAGNOSTICO
HISTORIA
bull 1500 ACndash Papyrus de Ebers ndash La primera referencia ndash Encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor) ndash Se describe una sintomatologiacutea que recuerda a la diabetes y unos
remedios a base de determinadas cocciones
bull 1000 ACndash La antigua literatura hinduacute en los Vedas describe la orina pegajosa con
sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas de los diabeacuteticos
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
bull Apolonio de Memfis ndash Acuntildeoacute el terminoacute de diabetes (a partir de Dia = a
traveacutes y Betes = pasar) para definir un estado de debilidad intensa sed y poliuria
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
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DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
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DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
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EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
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FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
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CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
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ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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HISTORIA
bull 1500 ACndash Papyrus de Ebers ndash La primera referencia ndash Encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor) ndash Se describe una sintomatologiacutea que recuerda a la diabetes y unos
remedios a base de determinadas cocciones
bull 1000 ACndash La antigua literatura hinduacute en los Vedas describe la orina pegajosa con
sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas de los diabeacuteticos
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
bull Apolonio de Memfis ndash Acuntildeoacute el terminoacute de diabetes (a partir de Dia = a
traveacutes y Betes = pasar) para definir un estado de debilidad intensa sed y poliuria
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
bull 1500 ACndash Papyrus de Ebers ndash La primera referencia ndash Encontrado en 1862 en Tebas (hoy Luxor) ndash Se describe una sintomatologiacutea que recuerda a la diabetes y unos
remedios a base de determinadas cocciones
bull 1000 ACndash La antigua literatura hinduacute en los Vedas describe la orina pegajosa con
sabor a miel y que atrae fuertemente a las hormigas de los diabeacuteticos
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
bull Apolonio de Memfis ndash Acuntildeoacute el terminoacute de diabetes (a partir de Dia = a
traveacutes y Betes = pasar) para definir un estado de debilidad intensa sed y poliuria
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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bull Apolonio de Memfis ndash Acuntildeoacute el terminoacute de diabetes (a partir de Dia = a
traveacutes y Betes = pasar) para definir un estado de debilidad intensa sed y poliuria
Web De Diabetes httpwwwiqbesd_mellitushomehtm
HISTORIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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bull En Latinoameacuterica hay aprox 20 millones de DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
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Dia
bet
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( M
illo
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)
2000
2025
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100
200
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Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
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FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
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CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
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ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
Prevalencia Prevalencia Global Global de la Diabetesde la Diabetes2000-20252000-2025
King H Diabetes Care 211414-31 1998
Per
son
as c
on
Dia
bet
es
( M
illo
nes
)
2000
2025
0
100
200
300
Mundodesarrollados
Paiacuteses Paiacutesesen
desarrollo
EPIDEMIOLOGIA
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
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EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
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EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
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DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
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DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
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DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
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EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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- Slide 61
-
bull Por queacute la escalada de DM en Latinoameacuterica
ndash Factores racialesbull Estudios en comunidades nativas americanas han
demostrado propensidad a la resistencia a la insulina y DM ndash Peruacute Ecuador Bolivia y Guatemala gt40
ndash Urbanizacioacuten recientendash Envejecimiento poblacional
EPIDEMIOLOGIA
bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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bull Defunciones anuales por diabetes mellitus en 2000 se estimoacute en 339 035
bull La discapacidad permanente causoacute una peacuterdida de 12 699 087 antildeos y de mas de US$ 50 000 millones
bull La discapacidad temporal causa una peacuterdida de 136 701 antildeos en la poblacioacuten activa y de mas de US$ 763 millones
bull La insulina y la medicacioacuten oral suponen un gasto de US$ 4720 millones
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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bull Las hospitalizaciones US$ 1012 millones las consultas US$ 2508 millones
bull La atencioacuten requerida por las complicaciones US$ 2480 millones
bull CONCLUSION Pese a las limitaciones de los datos cabe concluir que la diabetes impone una alta carga econoacutemica a los individuos y la sociedad en todos los paiacuteses y en el conjunto de Ameacuterica Latina y el Caribe
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
EL COSTO DE LA DM EN LATINOAMERICA Y EL CARIBE
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
bull 1996ndash Creacioacuten de La Declaracioacuten de las Ameacutericas Sobre la Diabetes (DOTA)
ndash La conferencia dio lugar a la creacioacuten del documento de declaracioacuten que ha sido firmado por todas las naciones de las Ameacutericas como una guiacutea para la elaboracioacuten de los programas nacionales
ndash Un grupo representando las organizaciones fundadoras los Consejos de Norte Ameacuterica (NA) y Sudameacuterica y Centroameacuterica (SACA) de la Federacioacuten Internacional de Diabetes (FID) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (la OPS) y asociados de la industria farmaceacuteutica han estado facilitando la ejecucioacuten del plan
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
bull The Central American Diabetes Initiative (CAMDI) inicioacute en el 2000
bull Los objetivos fueron el desarrollo de las iniciativas para el control del problema de la DM
Bulletin of the World Health Organization 20038119-27
EPIDEMIOLOGIA
Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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Seraacute importante la diabetes en Guatemala
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
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FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
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CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
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bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
Primer estudio epidemioloacutegico sobre la prevalencia de diabetes mellitus e
hipertensioacuten arterial que se ha realizado en Guatemala con
representatividad de una zona geograacutefica del paiacutes
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
bull La poblacioacuten encuestada ascendioacute a 1397 personas de las cuales 1049 aceptaron realizarse pruebas de laboratorio La mitad del nuacutemero total de los participantes eran mujeres
bull La cuarta parte de las personas encuestadas teniacutean antecedentes familiares de diabetes mellitus
bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
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EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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bull El 43de los encuestados presentaron diabetes conocida o ya diagnosticada mientras que 41 fueron diagnosticados como nuevos casos de diabetes
bull La intolerancia a la glucosaglucosa en ayunas alterada fue de 236
bull 38 teniacutean sobrepeso 176 28 y 08 presentaron obesidad grados I II y III respectivamente
bull El 504 de la poblacioacuten encuestada fue clasificada como sedentaria
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
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DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
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DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
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DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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- Slide 60
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-
bull Dislipidemia en 35
bull Maacutes de 70 de todos los encuestados (n=984) refirioacute que nunca se les habiacutea realizado una glicemia
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
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DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
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DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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DEFINICION
bull Es un grupo de desoacuterdenes caracterizados por hiperglucemia asociado a complicaciones micro-macrovasculares y neuropaacuteticas
bull A diferencia del tipo 1 los pacientes no son totalmente dependientes de insulina de por vida aunque muchos luego lleguen a requerirla
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
DM 2
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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- Slide 60
- Slide 61
-
DEFINICION
bull Desde el punto de vista fisiopatoloacutegico
ndash Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
ndash Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
DEFINICION
bull Etapas
ndash Normoglicemiabull Niveles de glucosa normalesbull Procesos fisiopatoloacutegicos ya han comenzado y pueden
ser reconocidos
ndash Hiperglicemiabull Glucosa supera el liacutemite normal
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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DEFINICION
bull Etapas
ndash Hiperglicemiabull GAA IOGbull DM ya establecida
ndash DM no insulinorrequirientendash DM insulinorrequiriente para lograr control metaboacutelicondash DM insulinorrequiriente para sobrevivir
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
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FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
DEFINICION
bull Las personas pueden o no progresar a la siguiente etapa o auacuten retroceder a la anterior
bull La distincioacuten del no insulinorrequiriente etc se basa en apreciacioacuten cliacutenicandash Peacuteptido c
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
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FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
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CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
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ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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DEFINICION
bull Ejemplo
ndash Adulto obeso cuya DM se dx a los 35 antildeos y que al comienzo se tratoacute con dieta y antidiabeacuteticos orales pero actualmente ha perdido peso y estaacute requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas
bull Debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
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DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
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DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
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FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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EPIDEMIOLOGIA
bull 85-95 de la DM
bull Sexondash Mayor prevalencia en
mujeres
bull Edadndash En general gt 30-40 antildeosndash Actualmente ya es frecuente
verle en joacutevenes particularmente si grupo racial susceptible
ndash Algunos nintildeos obesos
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityGuiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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EPIDEMIOLOGIA
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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EPIDEMIOLOGIA
bull Entre un 20-40 de la poblacioacuten de Centro Ameacuterica y la regioacuten andina todaviacutea vive en condiciones rurales pero su acelerada migracioacuten probablemente estaacute influyendo sobre la incidencia de la DM 2
bull La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7-8 en las rurales de 1-2
bull En Latinoameacuterica ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacioacuten adulta
bull La principal causa de muerte es cardiovascular
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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EPIDEMIOLOGIA
bull La DM forma parte del siacutendrome metaboacutelico
ndash Los criterios diagnoacutesticos propuestos por la ADA y OMS facilitan la deteccioacuten temprana
ndash Se incluyoacute en la nueva clasificacioacuten una etapa de ldquonormoglucemiardquo que para al DM 2 podriacutea estar caracterizada por la presencia del siacutendrome metaboacutelico
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
DM 2
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
bull La geneacutetica es compleja y poco comprendida pero asociada a muacuteltiples genesndash Exceptuando los tipos MODY
bull Diferentes investigaciones han sugerido distintos genes como posibles candidatos a estar relacionados
bull Haptoglobina el genotipo Gc diversos grupos HLA (A2 A10 AW32 B22 BW54 BW61) otros
FISIOPATOLOGIADM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis UniversityType 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Existe una influencia geneacutetica clara en el desarrollo
de la DM2 basada en las siguientes observacionesbull La prevalencia de la DM2 variacutea seguacuten los distintos grupos
eacutetnicosbull El 39 de los pacientes con DM2 tienen al menos uno de
los padres con la enfermedad
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIAndash Entre gemelos homocigotos cuando uno la padece entre el
60-90 de los desarrollaraacuten la enfermedad
ndash Los familiares de primer grado de un paciente con DM2 frecuentemente presentan alteracioacuten en el metabolismo de la glucosa (resistencia a la insulina) previamente a desarrollar diabetes
ndash Ademaacutes pueden tener disfuncioacuten de la ceacutelula β definida por un descenso en la secrecioacuten de insulina
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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FISIOPATOLOGIA
bull HERENCIA
ndash Los antecedentes familiares positivos confieren un riesgo 2 a 4 veces mayor de DM 2
ndash El 15 a 25 de los parientes en primer grado de los pacientes con DM 2 presentan intolerancia a la glucosa
Type 2 diabetes principles of pathogenesis and therapy Stumvoll M Goldstein BJ van Haeften TW Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
DM 2
FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Presumiblemente los defectos de la DM 2 ocurren cuando un estilo de vida diabetogeacutenico (exceso de caloriacuteas en la dieta inadecuado gasto caloacuterico obesidad) se suacuteper imponen a la susceptibilidad genotiacutepica
DM 2
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FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
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-
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
ndash La hiperglucemia produce un aumento de las especies reactivas de oxiacutegeno en las ceacutelulas beta con el dantildeo consiguiente en los componentes celulares lo cual lleva a la disfuncioacuten de las ceacutelulas beta
ndash Ademaacutes las especies reactivas de oxiacutegeno aumentan la actividad del NFkappaB ( factor nuclear kappaB ) que puede inducir apoptosis
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46
bull La resistencia a la insulina se presenta cuando los efectos bioloacutegicos de la insulina son menores a los esperados tanto para el depoacutesito de glucosa en el muacutesculo esqueleacutetico como para la supresioacuten de la produccioacuten endoacutegena de glucosa principalmente en el hiacutegado
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
- Slide 1
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-
FISIOPATOLOGIADM 2
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
bull La resistencia a la insulina se asocia fuertemente con obesidad e inactividad fiacutesicandash Se han identificaron diversos mecanismos que median
esta interaccioacutenbull Diversas hormonas circulantesbull Citoquinas y aacutecidos grasos libres no esterificados ( NEFA [ non-
esterified free fatty acids ] ) que se originan en el adipocito y modulan la accioacuten insuliacutenica
FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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FISIOPATOLOGIADM 2
bull El excesivo almacenamiento de trigliceacuteridos en especial en el tejido adiposo visceral o subcutaacuteneo profundo lleva a la resistencia a los efectos de la insulina de supresioacuten de la lipoacutelisis y el consiguiente incremento en la liberacioacuten y los niveles circulantes de ac grasos libres no esterif y glicerol que a su vez agravan la resistencia a la insulina en el muacutesculo esqueleacutetico e hiacutegado
Lancet 2005 Apr15365(9467)1333-46 Pubmed 1999 Mar48(3)524-30 Rev meacuted Chile v129 n6 Santiago jun 2001
Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
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CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
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ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
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La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
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Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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Defectos congeacutenitos muacuteltiples Obesidad
Defecto primario de lasCeacutelulas beta
Resistencia de los tejidosPerifeacutericos a la
insulina
Peacuterdida de la secrecioacuten de insulinaUtilizacioacuten inadecuada
o intolerancia a la glucosa
HiperglicemiaIntolerancia a la glucosa
Agotamiento de las ceacutelulas beta
DM 2DM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PATOGENIA DE LADM 2
PRESISPOSICION GENETICA FACTORES AMBIENTALES
Adaptado deReaven GM Diabetes 1998 37 1595ndash1607 Beck-Nielsen H Groop LC J Clin Invest 1994 94 1714ndash1721
CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
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ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
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La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
- Slide 1
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CLINICA
bull Siacutentomas claacutesicosndash Poliuria polidipsia polifagia peacuterdida de peso
bull Otros siacutentomasndash Visioacuten borrosa parestesias en miembros inferiores
cansancio etc
bull Puede estar asintomaacutetico y estar hipergluceacutemico
DM 2
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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CLINICADM 2
httpdermatologycdliborgDOJvol6num1originalacanthosiskatzhtml
Emedicinecom Diabetes Mellitus Type 2 Aug 6 2008 Kenneth Patrick L Ligaray MD Fellow Department of Endocrinology Diabetes and Metabolism St Louis University
ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
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La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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ndash Siacutentomas de diabetes maacutes una glucemia casual (cualquier hora del diacutea sin relacioacuten con el tiempo transcurrido desde la uacuteltima comida) igual o gt200 mgdl
ndash Glucemia en ayunas (periacuteodo sin ingesta caloacuterica de por lo menos 8 horas) igual o gt126 mgdl
ndash Glucemia igual o mayor a 200 mgdl dos horas despueacutes de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
DM 2
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La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
La sangre debe ser centrifugada lo antes posible
para evitar glicoacutelisis o mantener entre 0 a 4 degC
Como se diagnostica la DM
DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
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bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Personas asintomaacuteticasndash Tener al menos un resultado adicional diagnoacutesticondash Controles perioacutedicos
bull Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
300 ml de agua e ingerir en lt5 min luego a las 2 horas
DM 2
Guiacuteas ALAD de diagnoacutestico control y tratamiento de la DM tipo 2 Revista de la ALAD Suplemento No 1 2000
bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
Fisterracom Diabetes Mellitus tipo 2 Guiacuteas Cliacutenicas 2008 5 (15)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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Algoritmo para el diagnoacutestico de DM 2
(ADA 2007 Alberti KG 1998)
DIAGNOSTICO
bull PTOGndash Ayuno de 8-14 horasndash Dieta sin restricciones 3 diacuteas previosndash Sin cambios estilo de vida 3 diacuteas previosndash Libre de infeccionesndash Evitar medicamentos que interfieran con
metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
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bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
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DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
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FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
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bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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EPIDEMIOLOGIA
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bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
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DIAGNOSTICO
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metabolismo de glucosandash Se hace glucosa en ayunos luego 75 gr de glucosa en
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DM 2
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bull iquestQueacute hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes
ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
ndash Valoracioacuten de los factores de riesgo especialmente los cardiovasculares presentes tabaquismo hipertensioacuten obesidad y dislipemia
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICODM 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
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FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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ndash Descartar diabetes tipo 1 o secundaria bull La determinacioacuten de anticuerpos contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (anti
GAD) ha demostrado ser uacutetil en el diagnoacutestico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA)
bull Estariacutea indicada su determinacioacuten en diabeacuteticos adultos no obesos y de raacutepida progresioacuten para diferenciar entre diabetes tipo 2 o tipo LADA la cual deberiacutea recibir tratamiento con insulina desde etapas precoces con el fin de preservar la funcioacuten residual pancreaacutetica
ndash Preguntar por antecedentes familiares de diabetes
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DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
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bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
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DIABETES MELLITUS TIPO 1
DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 Nov 2 2007
DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
DM 1
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DEFINICION
bull Enfermedad cataboacutelica en la que la insulina circulante es muy baja o ausente el glucagoacuten plasmaacutetico estaacute elevado y las ceacutelulas beta no responden al estiacutemulo secretorio insuliacutenico
bull Hay ausencia insuliacutenica por la destruccioacuten de las ceacutelulas beta del paacutencreas
DM 1
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
DM 1
Emedicinecom Aneela Naureen Hussain MD Diabetes Mellitus Type 1 2007 Rev Cubana Endocrinol 1996(7)1
FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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CLASIFICACION
bull Subdivisioacutenndash Autoinmunendash Idiopaacutetica
FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
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bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
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FISIOPATOLOGIA
bull El paacutencreas muestra una infiltracioacuten linfociacutetica y destruccioacuten de las ceacutelulas secretorias de insulina
bull Aproximadamente el 85 de los pacientes tiene anticuerpos para las ceacutelulas de los islotes y la mayoriacutea tambieacuten tienen anticuerpos anti-insulina
bull La mayoriacutea de los anticuerpos estaacuten dirigidos en contra el aacutecido glutaacutemico decarboxilasa (GAD) de las ceacutelulas pancreaacuteticas
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FISIOPATOLOGIA
bull Una teoriacutea es que el dantildeo es resultado de la reaccioacuten auto inmune en pacientes geneacuteticamente susceptibles luego del contacto con un agente infeccioso o evento medio ambiental ndash Virus de parotiditis rubeacuteola (togaviridae) Coxsackie B4 (se ha encontrado
que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
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FISIOPATOLOGIA
bull Aproximadamente el 95 de los pacientes tienen el antiacutegenos leucocitarios HLA-DR3 HLA-DR4 o HLA-DQ (10201) que son marcadores especiacuteficos para DM 1
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
DM 1
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
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bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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que su proteiacutena P2-C tiene cierta homologiacutea con la decarboxilasa del aacutecido glutaacutemico [GAD] ) Quiacutemicos toacutexicos exposicioacuten en la infancia a leche de vaca (se ha hallado una anormal e intensa respuesta inmune humoral (IgG e IgA) contra proteiacutenas de la leche de vaca particularmente en pacientes diabeacuteticos)
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EPIDEMIOLOGIA
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bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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FISIOPATOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
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CLINICA
bull Similar DM 2
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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FISIOPATOLOGIA
bull El componente geneacutetico es fuerte pero estudios en gemelos ideacutenticos ha mostrado una concordancia lt50
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RESUMEN DE LA PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
DM 1
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
DM 1
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CLINICA
bull Similar DM 2
bull Tendencia a presentar complicaciones suacutebitas como CAD asociadas a procesos infecciosos o injurias como cirugiacuteas o procesos debilitantes
DM 1
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
ndash Hiperglicemia secundariabull Tumores endocrinos que aumenten GH glucocorticoides
catecolaminas glucagoacuten y otros
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EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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EPIDEMIOLOGIA
bull Usualmente inicia en gt 4 antildeos con pico de incidencia a los 11-13 antildeos
bull Tambieacuten relativa alta incidencia entre los 30-40 antildeos presentaacutendose menos agresivamente
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CLINICA
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DIAGNOSTICO
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bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
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ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
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EPIDEMIOLOGIA
bull En EEUU 5-15 de la DM
bull A nivel internacional Escandinavia tiene la mas alta prevalencia 20 mientras que China y Japoacuten lt1
bull Se asocia a alta mortalidad debido a las complicaciones micro y macrovasculares
bull Es maacutes comuacuten en blancos no hispaacutenicos luego afroamericanos e hispaacutenicos menos comuacuten en asiaacuteticos
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DIAGNOSTICO
bull Cliacutenico y de laboratorio
bull PROBLEMAS A CONSIDERARndash Diabetes juvenil de comienzo en la madurez (MODY)
bull Condicioacuten rara autosoacutemica dominante primariamente se encuentra en personas de raza blanca
bull Monogeacutenico
ndash Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA)
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