DIABETES MELLITUS

Factores que contribuyen a la hiperglucemia:

-Deficiencia de la secreción de insulina

-Decremento del consumo de glucosa

-Aumento de producción de glucosa

-Afecta muchos sistemas orgánicos (cardiovascular)

-Pesada carga para el individuo

EUA: primera causa de nefropatía en

etapa terminal, de amputaciones no

traumáticas de MI, ceguera en adultos.

Grupo de trastornos metabólicos que comparten fenotipo con la

hiperglucemia.

CLASIFICACIÓN

Proceso patogénico que

culmina en hiperglucemia.

Tipo 1: deficiencia completa o casi total

de insulina.

Tipo 2: grados variables de

resistencia a la insulina, menor

secreción y mayor producción de

glucosa.

Obsoleto:

DM insulinodependiente,

DM no insulinodependiente

(DM2 terminan requiriendo insulina).

Edad (menores de 30 DM1)

Diabetes gravídica (GDM)

Desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la

glucosa.

Alteraciones metabólicas del final del embarazo: aumenta

necesidades de insulina = hiperglucemia, intolerancia a la

glucosa.

Tolerancia a glucosa normal después del parto.

30-60% riesgo de padecer DM en futuro.

EPIDEMIOLOGIA

1985: 30 millones de

casos

2000: 177 millones

2030: +360 millones de personas

DM2 aumenta con mas rapidez (obesidad, -

actividad física por

industrialización de los países)

6/10 principales países con los

índices mas altos están en Asia.

Aumenta con el envejecimiento

Considerable variabilidad geográfica

Escandinavia: tasa máxima DM1 (Finlandia 35/100,000 x año)

DM1 mas baja en la cuenca del pacifico: Japón y china 1-3/100,000

Europa (norte) y EUA: 8-17/100,000

Parte del aumento del riesgo de DM1 es el

reflejo de la frecuencia de alelos del antígeno

leucocito humano (HLA) de alto riesgo en grupos

étnicos de diferentes zonas geográficas.

Varía en etnias dentro de un país:

•EUA: prevalencia de +20a

•15.1% indios y nativos de Alaska,

• 13.3% afroestadounidenses,

•9.5% en latinos•8.7% blancos no hispanos.

5to lugar como causa de muerte a

nivel mundial, 3 millones cada año

Existe el doble de posibilidad en

personas asiaticoestadouniden

ses.

DIAGNOSTICO

National Diabetes Group y OMS

criterios diagnósticos

basados en que:

El espectro de la glucosa plasmática en ayunas

(fasting plasma glucose, FPG) y la reacción a una carga oral

de glucosa (prueba de tolerancia de glucosa ingerida (oral glucose

tolerance test, OGTT) varían entre los individuos normales.

La DM se define como el nivel de glucemia al que

ocurren las complicaciones

especificas de la diabetes mas que como desviaciones

a partir de una media basada en la población.

EJ: prevalencia de retinopatía en

amerindios estadounidenses

incrementa a una FPG +6.4 mmol/L (116

mg/100 ml).

Tolerancia a la glucosa con base en la cifra de FPG:

1. FPG <5.6 mmol/L (100 mg/100ml) cifra normal2. FPG = 5.6-6.9 mmol/L (100-125 mg/100ml) prediabetes,

alteración de la glucemia en ayuno3. FPG > 7.0 mmol/L (126 mg/100ml) diagnostico DM

Con base en la prueba de tolerancia a la glucosa oral:

1. IGT: niveles de glucemia entre 7.8-11.1 mmol/L (140-199 mg/100ml)

2. Diabetes: glucosa + 11.1 mmol/L (200 mg/100ml) 2h después de ingestión de 75g de glucosa.

IGT+IFG: prediabetes (ADA), riesgo de mostrar DM2 en los próximos 5 años y enf. Cardiovascular.

FPG: método mas fiable y

cómodo de dx de DM en sujetos

asintomáticos.

Concentración plasmática

200mg/100ml tomada al azar

con los síntomas clásicos (poliuria,

polidipsia y perdida de peso) basta

para el dx de DM.

Células beta

Preproinsulina

ProinsulinaMolécula de

insulina madura

Almacena junto con el péptido C en las células

beta.Biosíntesis

Biosíntesis, secreción y acción de la insulina.

Peptido CCadena A y cadena B

Segregan juntos por los granulos.

Celulas beta transportador de glucosa GLUT2

Estimular la secreción

La glucosa esta en estrecha relación con la insulina.

Secreción

Regulador

Concentraciones de 70mg/100ml de estimulan la síntesis de insulina.

Introducida

Metaboliza la glucosa se genera ATP.

Inhibe la actividad de los canales de K.

Abertura de los canales de calcio.

Inicia estimulación secreción de insulina.

Células neuroendocri

nas incretinas (péptido

glucanoide 1)

Amplifican la secreción de insulina ya estimulada

previamente

Estimula a insulina solo

cuando la glucemia rebasa el nivel de ayuno

ACCIÓN

Estas moléculas inician una cascada de reacciones de fosforilacion y desfosforilacion que culminaran con efectos metabólicos de la insulina.

Ej. Transporte de glucosa hacia la superficie celular para que sea captada por el musculo y tejido adiposo.

Otras vías estimulan la síntesis de glucógeno, l ipogenesis, síntesis de proteínas.

Una vez secretada la insulina a sangre venosa portal, 50%

se degrada en el hígado.

La insulina que no extrae el hígado del sistema venoso llega a la

circulación general, donde se fija a receptores en sus células diana.

Cuando la insulina es fijada a los receptores, se estimula la actividad de fosforilacion de los receptores, y se recluta como moléculas de

senalizacion, como los sustratos del receptor de insulina (IRS)

En el ayuno los niveles bajos de insulina intensifican la producción de glucosa.

PATOGENIA

La DM tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genéticos, ambientales, que culminan con la destrucción de las células beta del páncreas y con la deficiencia de insulina.

Los pacientes con predisposición genética tienen una masa normal de células beta pero van perdiéndola a lo largo de los anos.

FACTORES AMBIENTALES Las características no se hacen evidentes hasta que

no se haya destruido el 80% de las células beta del

páncreas.

Se ha mencionado que numerosos sucesos ambientales desencadenan esta enfermedad

en pacientes predisponentes genéticamente, pero no se ha

concluido con ninguno.

REGÍMENES DE INSULINA

•NPH, glargina o detemir

•Ofrecen las concentraciones basales necesarias

Insulina de acción

prolongada

•Aspart, glulisina y lispro

•Proporcionan la insulina prandial

Insulina de tipo

regular

Análogos de

insulina de acció

n breve

•Deben inyectarse poco antes (antes de 20 min) de una comida, o exactamente después de ella

Insulina

simple

•se aplica 30 a 45 min antes de la comida.

Ninguna dosificación de insulina reproduce con precisión el modelo secretor del islote pancreático.

Pautas más fisiológicas

Mayor numero de inyecciones, mayor dependencia de las insulinas de acción corta y determinaciones mas frecuentes de glucosa plasmática capilar.

Los diabéticos de tipo 1 requieren 0.5 a 1.0 U de insulina/kg/día repartida en varias dosis, y alrededor de 50% de la insulina se da como insulina basal.

Regímenes insulinicos con múltiples componentes

Combinación de insulina basal y la que se administra de manera inmediata en bolos (insulina de acción breve, preprandial).

El horario y la dosis se modifican para acomodar los resultados de SMBG, la ingesta prevista dealimentos y la actividad física.

insulina basal con glargina o detemir

Lispro Preprandial, glulisina o insulina aspart.

Régimen combinado

Dosis

Algoritmos individualizados que integran elementos como la glucosa preprandialy la ingesta prevista de carbohidratos.

• Para calcular el componente de alimentos propio de la dosis de insulina preprandial el paciente utiliza una razón insulina/carbohidrato (una razón frecuente es 1 a 1.5 U/10 g de carbohidrato, pero tal cifra debe calcularse para cada persona).

• Se agrega la hormona complementaria o de corrección basada en la glucemia preprandial

1 U de insulina por cada 2.7 mmol/L (50 mg/100

ml), en exceso de la cifra de glucosa preprandial

prefijada

Peso corporal en kilogramos × la

glucemia a la que se sustrae la cifra deseada de glucosa en mg/100

ml/1 500

Insulina NPH a la hora de acostarse, una dosis pequeña de la misma insulina en el desayuno (20 a 30% de la dosis nocturna) y una insulina preprandial de acción breve.

VARIACIONES

HIPOGLUCEMIA

Inyecciones de una insulina de acción larga como NPH dos veces al día (se puede sustituir por detemir), mezclada con una insulina de acción breve, antes del desayuno y la cena

Inconveniente

Plantea un programa rígido, en termino de actividades de la vida diaria y del contenido y horario de comidas.

1) el nivel de glucosa en el ayuno dependen

predominantemente de la insulina de

larga acción aplicada en la noche anterior

2) la glucosa antes de la comida de

mediodía está en función de la insulina de acción breve de la

mañana

3) el nivel de glucosa antes de la cena está

en función de la insulina de larga

acción aplicada en la mañana

4) la glucosa a la hora de acostarse

está en función de la insulina de acción breve, antes de la

cena

La dosis de insulina en los regímenes en cuestión debe ajustarse conbase en los resultados de SMBG, y para ello se parte de las suposiciones generales:

Goteo continuo de insulina en plano subcutáneo

• Constituye un régimen muy eficaz para la persona con diabetes de tipo 1

• Se administra insulina preprandial (“inyección directa o en bolo”), por medio del dispositivo de goteo de insulina, basada en las instrucciones que el medico reciba del paciente, que utilizara un algoritmo individualizado que incorpore las cifras de glucemia preprandial y la ingesta prevista de carbohidratos

Fijación de un objetivo de control glucémico

Glucemia normal o

casi normal objetivo de control en los px.

Sin importar el grado de

hiperglucemia, la mejora del

control glucémico

disminuirá el riesgo de

complicaciones.

El objetivo del control glucémico se debe

individualizar, establecer metas del tx junto con el

px.

Factores importantes:

Edad del px

Capacidad de comprender y poner en practica un tx complejoPresencia y gravedad de complicacionesHabilidad para reconocer síntomas de hiperglucemiaPresencia de otras enfermedades o tx que puedan alterar la respuesta al tx

Modo de vida y ocupación

Nivel de apoyo por parte de la familia

Consideraciones

generales

Carecen de producción

endógena de insulina

administración de insulina exógena

Inyecciones, IV,

inhalado

•Preparados de insulina

•Producidos por tecnología de ADN recombinante y su secuencia de aminoácidos es la de la insulina humana.

•Ya no se emplean insulinas de origen animal.•En USA casi toda la insulina se formula como U-100; otros países U-40.

ClasificaciónPreparado Comienzo Efecto

máximoDuración

Acción breve Absorción y comienzo de acción son rápidos, duración mas cortaLisproAspartGlulisinaSimple

<15 min<15 min<15 min30-60 min

30-90 min30-90 min30-90 min2-3 hrs

3-4 hrs3-4 hrs3-4 hrs4-6 hrs

Acción larga Comienzo de acción tardío, duración prolongadaNPHDetemirGlargina

1-4 hrs1-4 hrs1-4 hrs

6-10 hrs 10-16 hrs12-20 hrs24 hrs

Por lo común se administran una insulina de acción larga y corta en un intento de simular la liberación

fisiológica de hormona con los alimentos.

INSULINA INHALADA

Acción breve, comienzo de acción rápido.Debe ser combinada con un preparado

inyectable de acción larga.Semejante a la insulina simple inyectada.NO aprobada para px que fuman o tienen

neumopatías crónicas.

Preparado Comienzo Efecto máximo

Duración

Insulina simple inhalada

<15 min 30-90 min 4-6 hrs

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

OBJETIVOS

Eliminar síntomas relacionados con la

hiperglucemia

Reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía

Permitir al paciente una normal en tanto

nos sea posible

Plan de control personalizadoGlucosa plasmática: 200mg/100mlVisitas regulares

PacienteMédico familiarEndocrinólogoDiabetólogoNutriólogo

Índice Objetivo

Control de la glucemia

Glucosa preprandial 90-130mg/100ml

Glucosa posprandial <180mg/100ml

Presión arterial <130/80

Lípidos

LDL <100mg/100ml

HDL >40mg/100ml

Triglicéridos <150mg/100ml

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

Autovigilancia de glucosa

en sangre

Vigilancia de cetonas urinarias

Administración de

insulinaManejo sobre

enfermedades

concurrentes

Tratamiento de la

hipoglucemia

Cuidado de pies y piel

EjercicioModificación de factores de riesgo

NUTRICIÓN

Personalizado

Evitar o retrasar las

complicaciones propias

Tratar las complicaciones•Nefrópatas•Cardiópatas

Modificar hiperlipidemia, hipertensión y

peso

Dieta balanceada con

bajo índice glucémico e hipocalórico

Aporte apropiado de

insulina

EJERCICIO

Pruebas de resistencia al ejercicio en cardiópatas

Conocer las respuestas individuales a la glucosa a los ejercicios

Glucemia <100mm/100ml: ingerir carbohidratos

Glucemia >250mg/100ml: X

Medir la glucemia antes, durante y después

150min semanales de ejercicios aeróbicos

Disminuye la glucosa plasmática y eleva la sensibilidad a la insulina

VIGILANCIA DE GLUCEMIA

Hemoglobina glucosiladaMediciones de glucosa plasmática capilar, mínimo 3

veces al díaModificar dosis