Gestion y Control Incidentes

DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL Versión: 03 ECP-DRI-P-006

GESTIÓN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE

Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 1 de 28

RELACIÓN DE VERSIONES

VERSIÓN

DESCRIPCIÓN

FECHA

03

02

01

Segunda Actualización, ampliación del

alcance, alineación con herramienta para gestión de incidentes.

Actualización del documento

Emisión del documento.

Enero 23 de 2008

Diciembre 21 de 2006

Febrero 1 de 2005

DEPENDENCIA RESPONSABLE

REVISÓ

APROBÓ

JOSE RAFAEL UNDA BERNAL Director de Responsabilidad Integral

ELABORÓ:

MIGUEL A. SAMANIEGO M. Líder Temático de Seguridad Industrial DRI Con el Apoyo de Profesionales de las Regionales DRI y de las distintas Vicepresidencias de la Empresa.

ANDRES PAVIA PEDRAZA Jefe Unidad Norte - DRI

SAULO ENRIQUE MORA Jefe Unidad Sur -DRI

JOSE RAFAEL UNDA BERNAL Director de Responsabilidad Integral



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CONTENIDO

Pág.

1. OBJETO.....................................................................................................................................................4

2. ALCANCE..................................................................................................................................................4

3. GLOSARIO ................................................................................................................................................4

4. DOCUMENTOS DEROGADOS.................................................................................................................6

5. REFERENCIA NORMATIVA………………………………………………………………………….…………6

6. CONDICIONES GENERALES...................................................................................................................6

6.1 REGLAS GENERALES ........................................................................................................................6 6.2 RESPONSABILIDADES.......................................................................................................................7 6.3 REQUISITOS LEGALES……………………………………………………………………………………..9 6.4 AUDITORÍAS…………………………………………………………………………………………………10

7. DESARROLLO ........................................................................................................................................10

7.1 INTERVENCIÓN Y REGISTRO DE FALLAS DE CONTROL.......................................................10 7.2 ACTIVIDADES INMEDIATAS EN ACCIDENTES.........................................................................10 7.3 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES....................11 7.4 NOMBRAMIENTO DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN..............................................................13 7.5 DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN.....................................................................................15

7.5.1 Recopilación de la información ...................................................................................................15 7.5.2 Análisis de la información y determinación de las causas..........................................................15 7.5.3 Formulación de acciones ............................................................................................................16

7.6 ELABORACIÓN DEL INFORME ..................................................................................................17 7.7 APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME....................................................................17 7.8 REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA............17 7.9 EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES................................................................................................17 7.10 SEGUIMIENTO EN LAS RCG ......................................................................................................18 7.11 VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS .......................18 7.12 CONTROL DEL INCIDENTE........................................................................................................18

8. REGISTROS ............................................................................................................................................18

9. CONTINGENCIAS ...................................................................................................................................18

10. BIBLIOGRAFÍA .....................................................................................................................................18

11. ANEXOS ................................................................................................................................................19



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TABLAS

Pág. TABLA 1 – Notificación de Incidentes……………………………………….…………………..……12 TABLA 2 – Equipos de Investigación de Incidentes………………………………………….……..13



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1. OBJETO Establecer las actividades que se deben realizar para la gestión adecuada de las fallas de control e incidentes HSE, buscando evitar su ocurrencia en el futuro, y establecer los lineamientos de actuación al momento de la ocurrencia de los mismos. 2. ALCANCE Aplica a todas las fallas de control e incidentes HSE, que sucedan durante actividades desarrolladas por personal de la Empresa, contratistas y visitantes, o donde resulten involucrados, en todas las áreas de ECOPETROL S.A. La gestión de fallas de control e incidentes HSE va desde que se detectan en la organización hasta la divulgación de las lecciones aprendidas para generar conciencia sobre los mismos al interior de la Empresa y el aseguramiento de la mejor práctica, para evitar su ocurrencia en el futuro. 3. GLOSARIO • ACCIDENTE: Incidente con consecuencias reales. • ACR - ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ: Técnica de investigación en la que un equipo

multidisciplinario trabaja en forma sistemática recopilando información, analizándola y determinando las causas últimas de un problema para que, una vez eliminadas, el mismo desaparezca.

• ACTOS SUBESTÁNDAR: Comportamientos de las personas que se desvían de un

estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente. • BASE DE DATOS: Es una herramienta informática que permite registrar y realizar gestión

con la información relacionada con los incidentes. • CASI-ACCIDENTE: Incidente sin consecuencias reales, es decir con consecuencias

potenciales. • CCS: Consejo Colombiano de Seguridad. • CÍRCULO DE SEGURIDAD: Reunión informal de trabajadores (supervisor, operador,

mantenedor, etc.) para discutir una falla de control o un incidente y generar una serie de acciones que deben ser implementadas para prevenir su ocurrencia.

• CONDICIONES SUBESTÁNDAR: Circunstancias del medio que se desvían de un estándar

o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente.



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• CONTROL: Cualquier acción o elemento del sistema de gestión cuyo propósito es el de prevenir la ocurrencia de un incidente o disminuir la severidad de las consecuencias.

• CPLSO: Comité Paritario Local de Salud Ocupacional. • CPNSO: Comité Paritario Nacional de Salud Ocupacional. • CPRSO: Comité Paritario Regional de Salud Ocupacional. • DGO: Dirección General de Operaciones. • DRI: Dirección de Responsabilidad Integral. • FALLA DE CONTROL: Desviación detectada o no en el Sistema de Gestión HSE de la

organización, que si no es corregida a tiempo causa o puede llegar a causar un incidente. Se presenta porque una regla, norma o estándar no existe, es inadecuada o no se cumple. Puede ser un acto subestándar o una condición subestándar.

• HERRAMIENTA INFORMÁTICA: Conjunto de programas que permiten la manipulación de

datos, para que el usuario obtenga la información necesaria, para la gestión de incidentes y fallas de control en tiempo real.

• HSE - Occupational Health, Industrial Safety and Environment: Salud Ocupacional, Seguridad Industrial y Ambiente.

• INCIDENTE: Evento o cadena de eventos no planeados, no deseados y todos previsibles

que generaron (accidente) o que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudieron haber generado (casi-accidente): lesiones, enfermedades o muerte a las personas, daño a los bienes, al medio ambiente, a la imagen de la Empresa y/o a la satisfacción del cliente. Se presenta por la coincidencia en el tiempo y en el espacio de varias fallas de control.

• LÍDER RI: Profesional de la Dirección de Responsabilidad Integral responsable en el área.

• RAM - Risk Assessment Matrix: Matriz de Valoración de Riesgos: Herramienta para la valoración cualitativa y cuantitativa de los riesgos, facilitando su clasificación para la gestión.

• RCG: Reuniones de Control de la Gestión. • Riesgo: Producto de combinar la probabilidad de que un evento específico indeseado

ocurra y la severidad de las consecuencias. • TASC: Técnica de Análisis Sistemático de Causas. • UGR: Unidad de Gestión de Riesgos.



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4. DOCUMENTOS DEROGADOS

• No Aplica. 5. REFERENCIA NORMATIVA • ECP-DRI-D-001, Directriz de Responsabilidad en Atención y Respuesta de Derrames y/o

Escapes de Hidrocarburos • ECP-DRI-D-002, Directriz sobre Reporte de Derrames de Productos y Sustancias Químicas • ECP-DRI-I-003, Instructivo Análisis de Trabajo Seguro – ATS y 3 Qué • ECP-DRI-I-007, Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM 6. CONDICIONES GENERALES 6.1 REGLAS GENERALES: a. Todo incidente o falla de control debe ser notificado, una vez sea identificado por cualquier funcionario de ECOPETROL S.A., contratista o visitante, de acuerdo con los lineamientos establecidos en este procedimiento y en cumplimiento de la Regla Fundamental de Seguridad Industrial No. 10 de la Empresa: “La notificación, investigación y divulgación de incidentes y accidentes es obligatoria”.

b. El reporte inicial de un incidente o falla de control se debe realizar mediante alguno de los siguientes mecanismos:

1) Usando la herramienta informática que se encuentra en IRIS en la ruta:

Servicios en línea � operación general � sistema público para reporte de incidentes y fallas de control HSE.

O a través de la Línea de Servicio de ECOPETROL S.A. “(1) 234-5000”. 2) Se debe notificar a los teléfonos de emergencia del área donde se detecte y de manera verbal al superior inmediato.

c. Los formatos establecidos en este procedimiento se deben usar simultáneamente con la herramienta de reporte de incidentes y fallas de control, para ser guardados como evidencia.

d. El propósito fundamental de la aplicación de este procedimiento es identificar las causas por las cuales sucedió el evento no deseado, establecer las acciones que se deben implementar para instalar controles inexistentes o para mejorar la eficiencia de los controles existentes en el Sistema de Gestión HSE de la Empresa, de manera que se logre el aprendizaje adecuado que evite su posterior ocurrencia.



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e. La investigación que se realice bajo este procedimiento tiene fines netamente técnicos y no exime de las responsabilidades administrativas que se deriven de otros procesos de investigación que adelanten las instancias y/o dependencias competentes de la Empresa. f. La Dirección de Responsabilidad Integral, con base en la información recopilada en la base de datos de incidentes, efectuará los correspondientes análisis de causalidad para cada tipo de incidentes con consecuencias reales (accidentes), que permitan analizar la accidentalidad ocupacional, la operacional, la ambiental, las fallas de equipos (“malos actores”) y enfermedades ocupacionales. g. Las Unidades de DRI coordinarán las actividades de seguimiento y control a los incidentes y ayudarán a tomar acciones para evitar su posterior ocurrencia. h. DRI revisará cada tres (3) años este procedimiento y lo actualizará, si es necesario, de acuerdo con las observaciones de los usuarios, las oportunidades de mejora que se detecten y los cambios administrativos que se realicen. 6.2 RESPONSABILIDADES: 6.2.1 Vicepresidentes y Directores:

• Asegurar la aplicación de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. • Asignar oportunamente los recursos requeridos para la ejecución de las acciones que

resulten de las investigaciones de los incidentes. • Informar a la Presidencia de la Empresa la ocurrencia de accidentes con valoración de

riesgo Muy Alto (VH) o fatalidades, de acuerdo con lo establecido en el numeral 7.3 de este procedimiento.

• Validar conjuntamente con la DRI las investigaciones de accidentes con valoración de riesgo Alto (H) e informar los resultados de las investigaciones al Comité Directivo de la Empresa.

• Compartir el aprendizaje de los incidentes, promover su divulgación y asegurar que las acciones derivadas de los mismos se implementen en las áreas a su cargo.

• Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. • Realizar el ciclo de aprobación de las acciones, asegurar la ejecución de las acciones

aprobadas de los accidentes con valoración de riesgo Alto (H) o Muy Alto (VH), surgidas de las investigaciones, y hacer el seguimiento a la implementación dentro de la estructura de control de gestión del negocio.

6.2.2 Gerentes, Gerente General, Gerentes de Negocio, Jefes de Unidad, Superintendentes,

Jefes Regionales y Jefes de Departamento:

• Asegurar la aplicación de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. • Notificar a su superior inmediato, de acuerdo con lo establecido en el numeral 7.3 de este

procedimiento, los incidentes con valoración de riesgos Alto (H) ó Muy Alto (VH) ocurridos en su área de responsabilidad. En este caso, los Gerentes deben informar igualmente a su Vicepresidente o Director, a la DRI y a la UGR.



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• Asignar oportunamente los recursos necesarios para la ejecución de las acciones surgidas de las investigaciones de los incidentes.

• Asegurar la ejecución de las acciones derivadas de las investigaciones. • Promover la divulgación de las lecciones aprendidas. • Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos.

6.2.3 Coordinadores:

• Asegurar la aplicación de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. • Notificar a su superior inmediato, de acuerdo a lo establecido en el numeral 7.3 de este

procedimiento, los incidentes con valoración de riesgos Medio (M) ocurridos en su área de responsabilidad. Se debe informar al Jefe de Departamento o Superintendente, a la DRI y a la UGR, si aplica.

• Asignar oportunamente los recursos necesarios para la ejecución de las acciones surgidas de las investigaciones de los incidentes.

• Asegurar la ejecución de las acciones derivadas de las investigaciones. • Promover la divulgación de las lecciones aprendidas. • Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Validar la efectividad de las acciones implementadas para controlar las causas de los

incidentes. • Asegurar la intervención de las condiciones y actos subestándar en sus áreas. 6.2.4 Supervisores:

• Identificar e intervenir los actos y condiciones subestándar en sus áreas. • Notificar a su superior inmediato, de acuerdo a lo establecido en el numeral 7.3, el incidente

ocurrido en su área de responsabilidad y diligenciar el formato ECP- DRI-F-014. • Asegurar la efectividad en la ejecución de las acciones. • Asegurar la aplicación de las mejores prácticas siguiendo los procedimientos establecidos. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Seguir lo establecido en el plan de contingencia en caso de incidentes ambientales. 6.2.5 Profesionales, Operadores y Técnicos de Mantenimiento:

• Eliminar la generación de los actos y condiciones subestándar en sus áreas de intervención. • Asegurar la aplicación de las mejores prácticas siguiendo los procedimientos establecidos. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos.

6.2.6 Dirección de Responsabilidad Integral:

• Asegurar el sistema de gestión de incidentes a nivel de la Empresa y administrar los elementos de soporte de éste.

• Hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones derivadas del proceso de gestión de incidentes y de las lecciones aprendidas.

• Participar en la divulgación de los incidentes. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos.



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• Brindar soporte a las diferentes áreas de la Empresa en todo lo requerido para la mejora continua en materia de accidentalidad.

6.3 REQUISITOS LEGALES: Los accidentes de trabajo deberán ser manejados según lo establece la legislación vigente, en particular el Código Sustantivo del Trabajo - CST, en los artículos 220-1 y 221, así como también lo establecido en el Reglamento Interno de Trabajo, artículos 59 y 60. Además, deberá cumplirse con lo establecido en las Resoluciones Número 0156 y 1401 de enero 27 de 2005 y mayo 14 de 2007, respectivamente, dadas por el Ministerio de Protección Social, y en general en todas las normas posteriores que las modifiquen, complementen o reemplacen. 6.3.1 Aviso al juez de la ocurrencia de un accidente:

ART. 220 - 1.CST “ Para los efectos de información en la controversia a que pueda dar lugar el accidente, cualquiera que sean sus consecuencias, el patrono debe dar un aviso suscrito por él o por quien lo represente, al juez del trabajo del lugar, o en su defecto al juez municipal, donde conste el día, hora y lugar del accidente, cómo se produjo, quienes lo presenciaron, el nombre de la víctima, el salario que devengaba el día del accidente, y la descripción de la lesión o perturbación, firmada por el facultativo que asista al trabajador.” La información de que trata este artículo debe darse dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha de la ocurrencia del accidente. 6.3.2 Aviso que debe dar el trabajador que sufra un accidente:

ART.221.CST: “Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo está en la obligación de dar inmediatamente aviso al patrono o a su representante. El patrono no es responsable de la agravación que se presente en las lesiones o perturbaciones por razón de no haber dado el trabajador este aviso o haberlo demorado sin justa causa”. 6.3.3 Derrames de hidrocarburos:

De acuerdo con el Decreto 321 de 1999 sobre derrames de Hidrocarburos, derivados y sustancias nocivas en aguas marinas, fluviales y lacustres, el “Reporte de derrames se constituye en una herramienta estratégica del Plan Nacional de Contingencia, en la cual el Comité Técnico Nacional del Plan Nacional tiene la información sobre la ocurrencia del derrame y pone en alerta a los estamentos participantes en el Plan Nacional, para una posible cooperación entre la atención y manejo del derrame”. “La industria operadora del producto derramado es la encargada de realizar el reporte inicial a las autoridades competentes: Corporación Autónoma Regional correspondiente, Ministerio de Medio Ambiente, Capitanía del Puerto si el derrame se presenta en aguas marinas o fluviales de su competencia, a la Coordinación del Comité Técnico del Plan Nacional de Contingencias y a los Comités Locales y Regionales de Prevención y Atención de Emergencias”.



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6.4 AUDITORÍAS: Las Gerencias y Superintendencias, con el apoyo de los Profesionales de la DRI, deben establecer programas de seguimiento y control por medio de auditorías programadas al cumplimiento de este procedimiento y de las acciones emitidas en las investigaciones de incidentes. 7. DESARROLLO A continuación se describen las actividades para la gestión de una falla de control o de un incidente: 7.1 INTERVENCIÓN Y REGISTRO DE FALLAS DE CONTROL: Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la Empresa, contratista o visitante que la detecte debe intervenir inmediatamente para lograr:

• Que, mediante la interacción pro-activa, madura y positiva, la persona que comete el acto subestándar modifique inmediatamente su comportamiento, o

• Que la condición subestándar sea corregida adecuadamente, lo antes posible.

Para ello, toda falla de control debe ser reportada y registrada a fin de tomar las acciones pertinentes antes de que se generen consecuencias reales. El supervisor o encargado del área debe tomar acciones inmediatas, identificar las acciones correctivas, gestionar los recursos ante el Jefe Inmediato y originar las órdenes de trabajo correspondientes. Estas acciones deben registrarse en la herramienta informática para posterior utilización en el análisis estadístico de incidentes y fallas de control. 7.2 ACTIVIDADES INMEDIATAS EN ACCIDENTES: Si sucede un incidente que no tiene consecuencias reales (casi-accidente), deben seguirse los pasos descritos a partir del numeral 7.3 de este procedimiento. Si tiene consecuencias reales (accidente) tendrán el mismo tratamiento, pero antes el Supervisor o el encargado del área deben realizar, como mínimo, las siguientes actividades inmediatas (el orden adecuado y la relevancia de las acciones dependen de las circunstancias reinantes y de las características del evento, pero siempre deben ser consideradas): • Tomar el control de la situación para dirigir las acciones de respuesta inmediata, haciendo

visible su liderazgo. • Asegurar que se brinden los primeros auxilios y atención médica adecuada a los heridos, si

existen, y solicitar la cooperación a las dependencias de apoyo necesarias para controlar el incidente, de acuerdo con la severidad de las consecuencias y siguiendo el Manual para Manejo de Emergencias aplicable a cada Gerencia o Superintendencia.

• Coordinar las actividades requeridas para controlar los riesgos de incidentes potenciales secundarios, ya que podrían tener consecuencias más severas que las del incidente inicial.

• Valorar el potencial de pérdida para afrontar la situación en forma adecuada.



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• Identificar y conservar en el sitio las fuentes de evidencia para la investigación y ordenar el acordonamiento y aislamiento del área, si es necesario.

• Informar verbalmente al Jefe Inmediato para pedir su apoyo. • Dirigir la recuperación de las condiciones normales. 7.3 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES: 7.3.1 Valoración del riesgo: Todo incidente (accidente o casi-accidente) debe ser clasificado en cuanto a su nivel de riesgo, aplicando el documento “Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM (ECP-DRI-I-007)”, cruzando adecuadamente las consecuencias con la probabilidad. Todo incidente que suceda, bien sea accidente (con pérdida real) o casi-accidente (con pérdida potencial, no real) debe ser valorado con la RAM, teniendo en cuenta las consecuencias reales y no las potenciales. La valoración debe ser realizada por el coordinador responsable del área o el profesional de mantenimiento (para VIT). 7.3.2 Notificación: Los incidentes valorados con riesgo Alto (H) o Muy Alto (VH) deben ser notificados verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como sea posible, y en forma escrita según lo establecido en la Tabla 1, durante las cuatro (4) horas siguientes al evento en el formato ECP-DRI-F-014; en caso de eventos de tipo ambiental el tiempo es de treinta (30) minutos en el formato ECP-DRI-F-014. Para los incidentes valorados con riesgo Medio (M), Bajo (L) o Muy Bajo (N), la notificación deberá hacerse dentro de las doce (12) horas siguientes al evento. En el caso de incidentes ambientales (derrames de hidrocarburos y derivados), deben aplicarse los procedimientos establecidos en el Decreto 321 de 1999 y el formato establecido para tal fin (Ver Anexo 3 – Formato ECP-DRI-F-015, según directrices ECP-DRI-D-001 y ECP-DRI-D-002). Todos los incidentes con valoración RAM igual o mayor a Medio (M), o cuyas pérdidas económicas superen los KUS$ 10 (gravedad 2 o “importante”) en la valoración RAM, ya sea por concepto de pérdidas para la empresa y/o por afectación a terceros, o cuya afectación al medio ambiente sea igual o mayor a gravedad 2 (“menor”) en la valoración RAM, deben ser reportados a la UGR, dentro de los tiempos máximos mencionados en la TABLA 1. - Notificación de Incidentes, así:



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TABLA 1 - NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES (Ver Notas)

Valoración RAM

del Incidente

Funcionario que hace la notificación

Funcionario a quien se hace la

notificación

Tiempo máximo para notificar (después de ocurrir el incidente)

Forma de hacer la

notificación Muy Alto

(VH) o Fatalidades

Gerente, Gerente General o Gerente de

Negocio, debidamente

enterado por su conducto regular.

Presidente, Director General de

Operaciones, Vicepresidente, Director, DRI y

UGR

Verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como

sea posible, y en forma escrita durante las cuatro (4) horas siguientes al evento.

En caso de incidentes ambientales, el tiempo es de

treinta (30) minutos

Vía Radio, Teléfono, Fax o correo electrónico.

Formato de Notificación Inmediata de Incidentes

(ECP-DRI-F-014)

Alto (H)

Jefe Departamento o Superintendente,

debidamente enterado por su

conducto regular.

Vicepresidente, Director,

Gerente, Gerente General, Gerente de Negocio, Jefe

de Unidad, DRI y UGR


sea posible, y en forma escrita durante las cuatro (4) horas siguientes al evento.

En caso de incidentes ambientales, el tiempo es de

treinta (30) minutos



(ECP-DRI-F-014)

Medio (M)

Coordinador o Profesional de

Mantenimiento (VIT) o Jefe de Pozo,

debidamente enterado por su

conducto regular.

Jefe Departamento o Superintendente

o Líder de Operaciones, DRI y

UGR


sea posible, y en forma escrita durante las doce (12) horas siguientes al evento



(ECP-DRI-F-014)

Bajo (L)

Supervisor o Jefe de Pozo, debidamente

enterado por su conducto regular.

Coordinador o Profesional de Mantenimiento (VIT) o Líder de Operaciones y

DRI



Vía correo electrónico (ECP-DRI-F-014)

Muy Bajo (N)

Operador o Jefe de Pozo

Supervisor o Líder de Operaciones

Verbalmente al Jefe Inmediato tan pronto como


Vía correo electrónico (ECP-DRI-F-014)

NOTA 1: En las áreas y/o dependencias en donde no exista alguno de los cargos referenciados en la tabla anterior, la notificación de los incidentes se hará a través del conducto regular del área al nivel jerárquico superior que exista allí. NOTA 2: Se debe cumplir con los requisitos establecidos en la legislación vigente (Ver Numeral 6.3 - Requisitos Legales). 7.3.3 Registro de incidentes: Se debe registrar el incidente en la herramienta informática correspondiente y enviado por correo electrónico hasta el nivel superior siguiente de la línea administrativa que aplique según el caso, de acuerdo con las directrices que se establecen en este procedimiento, y quedará disponible para consulta por los responsables y para la posterior utilización en el análisis estadístico de fallas de control e incidentes.



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7.4 NOMBRAMIENTO DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN: En la TABLA 2 – Equipos de Investigación de Incidentes, se especifican los criterios para la conformación del equipo de investigación y otros aspectos generales, los cuales se deben tener en cuenta en la aplicación de este procedimiento, así:

TABLA 2 – EQUIPOS DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES (Ver Notas)

Valoración RAM del Incidente

Funcionario que hace el

nombramiento del equipo

Funcionarios que, como mínimo, conforman el equipo

Funcionario a quien se le entrega el informe

Instancia a la que se presenta

el informe

Herramientas a utilizar

Fatalidades, independiente

de la valoración RAM

Director General de

Operaciones

- Gerente o Superintendente diferente de la Vicepresidencia o Dirección afectada (Líder) - Miembro del CPRSO - Delegado del Vicepresidente o Director del área afectada - Delegado del Director DRI (Integrante y Facilitador) - Invitado Externo (CCS, otras petroleras, entre otros) - En caso de ser trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser el Representante Legal o Gerente

Director General de Operaciones,

Director, Director DRI y

UGR

Comité Directivo de la Empresa,

CPNSO y CPRSO

ACR, que

incluye TASC y

herramientas de calidad

Muy Alto (VH)

Vicepresidente o

Director

- Gerente o Superintendente diferente de la Vicepresidencia afectada (Líder) - Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) - Representante del área afectada (Superintendente o Jefe de Departamento) - Delegado del Vicepresidente o Director - Profesional de DRI (Integrante y Facilitador) - En caso de haberse afectado un trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser el Representante Legal o Gerente

Vicepresidente, Director,

Director DRI y UGR

Comité Directivo de la Empresa,

Comité de Responsabilidad Integral con DGO

ACR, que incluye TASC

y herramientas

de calidad

Alto (H)

Gerente, Gerente General,

Gerente de Negocio o Jefe

de Unidad

- Superintendente o Jefe de Departamento diferente de la Vicepresidencia afectada (Líder)

- Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) - Representante del área afectada (Coordinador) - Profesional de DRI (Integrante y Facilitador) - Delegado de la Gerencia (opcional) - En caso de haberse afectado un trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser un Gerente

Gerente, Gerente General,

Gerente de Negocio,

Jefe de Unidad DRI y UGR

Comité a nivel de Vicepresidencia

.


y herramientas

de calidad



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Valoración RAM del Incidente

Funcionario que hace el

nombramiento del equipo

Funcionarios que, como mínimo, conforman el equipo

Funcionario a quien se le entrega el informe

Instancia a la que se presenta

el informe

Herramientas a utilizar

Medio (M)

Jefe de Departamento, Superintendent

e o Jefe Regional

- Coordinador de área diferente a la afectada (Líder) - Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) - Representante del área afectada (supervisor) - Profesional de DRI (Facilitador opcional) - En caso de haberse afectado un trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser Director de Obra o Director de Proyecto o Jefe de Operaciones

Jefe de Departamento,

Superintendente,

Jefe Regional DRI y UGR

Comité de Gestión de la Gerencia o

Superintendenciaafectada


y herramientas

de calidad

Bajo (L)

Coordinador o Jefe de Pozo

-Supervisor (Líder) -Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) -Operador -Un representante del contratista, si aplica.

Coordinador y Líder de

Relación de Negocio DRI

Comité de Gestión o

reuniones del área

TASC

Muy Bajo (N)

Supervisor, Jefe de Pozo o responsable del

área

-Operador (Líder) - Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales)

-Mantenedor -Un representante del contratista, si aplica.

(No hay reporte formal)

Comité de Gestión o

reuniones del área

TASC

NOTA 1: En el equipo investigador deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o contratado, en caso de que suceda una fatalidad o que el accidente tenga como consecuencia la amputación de cualquier segmento corporal, fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito), trauma craneoencefálico, quemaduras de segundo o tercer grado, lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras, lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal, lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual, o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. NOTA 2: Se debe cumplir con todos los demás requisitos establecidos en la legislación vigente (Ver Numeral 6.3 - Requisitos Legales). Otras consideraciones: • Todos los incidentes se reportan y se registran en la herramienta informática, para su

análisis, toma de acciones inmediatas e implementación de las acciones correctivas pertinentes.

• En la TABLA 2 se mencionan los integrantes que obligatoriamente deben conformar el equipo investigador; el responsable de su nombramiento es autónomo en designar a los demás integrantes que considere necesarios, y de definir si se requiere la participación de un facilitador.

• Para los incidentes con fatalidades o con valoración RAM igual a VH, H o M el nombramiento del equipo investigador debe hacerse mediante memorando.

• En el nombramiento formal del equipo se debe indicar quién es el Líder del mismo. • El facilitador debe ser un funcionario que conozca y tenga experiencia en la metodología de

investigación de incidentes y en el manejo de la metodología ACR. • El plazo máximo para el nombramiento del equipo investigador es de veinticuatro (24)

horas, contadas a partir del momento de la notificación. • El plazo máximo para la entrega del informe de la investigación es de cinco (5) días hábiles,

contados a partir del momento en que se hace el nombramiento del equipo; en caso de



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requerirse mayor tiempo, el Líder del equipo informará al funcionario que hizo el nombramiento sobre las razones para la solicitud de ampliación del plazo y acordarán la nueva fecha de entrega del informe. En el caso de accidentes con lesiones personales el plazo máximo para la entrega del informe no podrá ser mayor a quince (15) días contados a partir del momento de su ocurrencia.

• Para el reporte de los incidentes se deben usar los formatos: ECP-DRI-F-013 (Investigación de Incidentes) y ECP-DRI-F-016 (Reporte Final de Derrames de Hidrocarburos).

7.5 DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN: 7.5.1 Recopilación de la información:

El Equipo Investigador deberá determinar las evidencias que deberán ser recopiladas, sin dejar de lado aquellos detalles que en principio pudiesen aparecer como insignificantes, utilizando la metodología de clasificación de las mismas conocida como “Las Cuatro (4) P´s”, así: • Evidencias de posición, es decir, la ubicación de personas, equipos, materiales,

instalaciones, herramientas, partes, variables de proceso (presión, temperatura, flujo, pH, concentración, nivel, etc), variables de operación (válvulas, actuadores, interruptores, etc), medio ambiente, condiciones climáticas, etc. Para ello utilizará ayudas tales como dibujos, bosquejos, croquis, mapas, planos, diagramas, fotografías, videos, etc.

• Evidencias de personas, es decir, declaraciones formales de testigos, tanto presenciales

como no presenciales, y otras personas que puedan aportar información útil. Emplear métodos adecuados para lograr que las personas sientan confianza y realmente digan lo que saben.

• Evidencias de partes, es decir, revisión detallada de aquellos elementos físicos (piezas,

equipos, herramientas, objetos, etc) y organizacionales que pudieron haber sido determinantes para la ocurrencia del evento. Considerar análisis de fallas, ensayos de laboratorio y pruebas por especialistas.

• Evidencias de papel, es decir, documentación en cualquier medio que brinde aclaración o

soporte. Incluir: normas, directrices, manuales, procedimientos, instructivos, programas, planes, prácticas, registros (diseño, construcción, operación, mantenimiento, inducción, capacitación, entrenamiento, mensajes, etc), datos, dibujos, mapas, planos, organigramas, listas de chequeo, valoraciones de riesgos, permisos de trabajo, certificados de apoyo, análisis de riesgos, etc.

7.5.2 Análisis de la información y determinación de las causas:

Paralelamente a la recopilación de las evidencias se hace el análisis de dicha información, sopesando y entrecruzando hechos y datos. La etapa de recopilación termina cuando el Equipo Investigador logra tener plena claridad del escenario vivido, diferenciar causas de efectos y responder en forma clara las preguntas: ¿Qué ocurrió? y ¿Por qué ocurrió?, y si es necesario, estableciendo la hipótesis más aceptable. El equipo debe utilizar la metodología de



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investigación mencionada en la Tabla 2, ACR y/o TASC, seleccionando las herramientas que mejor apliquen, según el tipo y características del incidente, entre las cuales podemos mencionar las siguientes: • Análisis de Causa Raíz - ACR • Técnica de Análisis Sistemático de Causas - TASC. • Tormenta de Ideas. • Diagrama de Afinidad. • Diagrama de Relaciones • Diagrama Espina de Pescado o de Causa y Efecto (Ishikawa). • Por qué, por qué, por qué. • Análisis ó Árbol de Falla. Una vez el Equipo ha podido completar el análisis y, por tanto, la recopilación de evidencias, establece directamente, con la ayuda de la TASC, las diferentes Causas Inmediatas (actos subestándar y condiciones subestándar), centrando su atención en las que a su juicio realmente resultaron claves para que el evento se sucediera. Para cada Causa Inmediata se establecen las diferentes Causas Básicas asociadas (factores personales y factores del trabajo), utilizando reiterativamente la pregunta ¿Por Qué?, y centrando su atención en las que a su juicio son las más importantes. Un factor personal puede generar tanto actos subestándar como condiciones subestándar y un factor de trabajo puede generar tanto actos subestándar como condiciones subestándar. Toda Causa Inmediata deberá verse reflejada en alguna Causa Básica y viceversa. 7.5.3 Formulación de acciones: Para la definición de las acciones tendientes a minimizar la recurrencia del incidente se deberán tener en cuenta las consecuencias potenciales que el evento ha podido tener, dentro de un planteamiento de escenario ligeramente diferente al real e hipotéticamente creíble, sin ser exagerado, a fin de determinar su adecuado control. Se deben considerar solamente aquellas acciones que una vez implementadas permitan controlar adecuada y suficientemente todas las causas inmediatas y básicas del incidente, asegurando que tengan con éstas una relación lógica. El equipo investigador debe definir:

• Las Acciones Inmediatas que se deben ejecutar para controlar las Causas Inmediatas, y • Las Acciones Correctivas que se deben implementar para controlar las Causas Básicas.

Un posterior análisis histórico de la causalidad de los incidentes permitirá establecer las Acciones Preventivas que se deben desarrollar para controlar las Causas Organizacionales de los incidentes, tanto por áreas como a nivel de toda la Empresa. Las acciones deben ser prácticas y redactadas en forma muy clara y precisa, indicando en cada una el funcionario o dependencia responsable por su ejecución y la fecha de plazo para su



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implementación. A partir de las mismas, la dependencia donde sucedió el evento debe establecer el Plan de Acción correspondiente. 7.6 ELABORACIÓN DEL INFORME: El Equipo investigador debe elaborar el informe con los resultados de la investigación, adjuntando los documentos de soporte que considere necesarios. El informe debe incluir la cuantificación detallada de las pérdidas (pérdidas económicas y lucro cesante), con la información que se disponga al momento de su publicación, para así dimensionar el impacto económico que tiene para ECOPETROL S.A. la ocurrencia de este evento. Además, incluirá la identificación de las acciones aplicables en otras áreas de la Empresa. En caso de que el accidente haya ocasionado el fallecimiento de un trabajador de una empresa contratista, se debe utilizar en forma obligatoria el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya. 7.7 APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME: El funcionario que hizo el nombramiento del Equipo Investigador debe revisar y dar aprobación del informe emitido por el mismo, haciendo énfasis en la validación de las acciones propuestas para corregir las causas del incidente, y presentar el informe de conformidad con lo establecido en la TABLA 2. El funcionario que designó el Equipo Investigador puede devolver, si lo considera necesario, el informe al Equipo para que sea mejorado y precisado. 7.8 REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA: El Jefe de Departamento responsable del área donde ocurrió el incidente valorado con riesgo Muy Alto (VH), Alto (H) o Medio (M), diligenciará el Formato de la Lección Aprendida (ECP-DRI-F-017 – ver el Anexo 5), lo cargará en el formato de Lecciones Aprendidas de ECOPETROL S.A. (Ruta: IRIS / Nuestro Conocimiento / Lecciones Aprendidas) y enviará copia a la DRI. Además, garantizará su divulgación mediante talleres de discusión que permitan asegurar el aprendizaje del incidente. Adicionalmente, enviará copia del informe de investigación a la Vicepresidencia, a la DRI y a la UGR de los incidentes con valoración de riesgo Muy Alto (VH) o Alto (H). El Líder del Equipo Investigador deberá alimentar la herramienta informática con los resultados de la investigación, una vez el informe sea aprobado, de manera que se permita que cada dependencia las incluya dentro del plan de actividades que se controlarán. 7.9 EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES:



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La dependencia afectada así como las demás dependencias de la Empresa deberán verificar si las causas identificadas en los análisis de accidentes pueden estar presentes en sus áreas para implementar las acciones incluidas en el informe que apliquen para evitar la posterior ocurrencia de incidentes similares. 7.10 SEGUIMIENTO EN LAS RCG: El responsable de cada dependencia efectuará el correspondiente control y seguimiento a la ejecución de las acciones, en las reuniones sistemáticas de su competencia. 7.11 VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS: Cada dependencia responsable debe ejecutar las acciones de acuerdo con el plazo definido. La verificación de la efectividad de su implementación la debe hacer la dependencia donde ocurrió el incidente. Cada Gerencia enviará trimestralmente a la Vicepresidencia y a la Unidad de DRI correspondiente un informe con el avance en la implementación de las acciones de los incidentes valorados con riesgo Muy Alto (VH) o Alto (H). 7.12 CONTROL DEL INCIDENTE: El incidente estará real y completamente controlado una vez se asegure que las mejores prácticas asociadas a la lección aprendida del evento hayan sido incorporadas al Sistema de Gestión HSE de la organización, lo cual incluye la revisión de las herramientas de aplicación del Sistema de Gestión de Peligros y Efectos en el equipo, sistema o área donde sucedió el incidente. 8. REGISTROS. No Aplica. 9. CONTINGENCIAS. No Aplica. 10. BIBLIOGRAFÍA • BIRD Jr., Frank E. Y GERMAIN, George L, Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas.

USA: International Loss Control Institute, 1991. • Ecopetrol, DSA, Reporte e Investigación de Incidentes / Incidentes, Bogotá, 30-09-1999. • ECOPETROL “GCB”. Informe e Investigación de Accidentes y Casi-Accidentes. B/ja. 19-05-

1995. • ICONTEC. Norma Técnica Colombiana, NTC 3701. Primera Revisión. Santafé de Bogotá.

1995.



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11. ANEXOS

N° Título 1 Formato ECP-DRI-F-013 Investigación de Incidentes 2 Formato ECP-DRI-F-014 Notificación Inmediata de Incidentes 3 Formato ECP-DRI-F-015 Reporte Inicial de Derrames de Hidrocarburos 4 Formato ECP-DRI-F-016 Reporte Final de Derrames de Hidrocarburos 5 Formato ECP-DRI-F-017 Lecciones Aprendidas

Para mayor información sobre este documento dirigirse a quien lo elaboró, en nombre de la dependencia responsable:

Miguel A. Samaniego M. Extensión: 5376 Líder Temático Seguridad Industrial - DRI

Profesionales DRI de Relación de Negocio para cada área. Ver Directorio DRI en IRIS: –Iris / Negocios y Soporte / Gestión de Soporte / Responsabilidad Integral / Quiénes Somos / Estructura – Directorio DRI.

DEPENDENCIA RESPONSABLE:

JOSÉ RAFAEL UNDA BERNAL Director de Responsabilidad Integral

REVISÓ:

ANDRÉS PAVÍA PEDRAZA Jefe Unidad Norte - DRI

SAULO E. MORA G. Jefe Unidad Sur – DRI

APROBÓ:

JOSÉ RAFAEL UNDA BERNAL Director de Responsabilidad Integral



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ANEXO 1 Formato ECP-DRI-F-013 Investigación de Incidentes

DIRECTO

DIA MES

AM PM

CASI ACCIDENTE CON PERDIDA DE TIEMPO CASI ACCIDENTE

LESIÓN SIN PERDIDA DE TIEMPO DERRAME Y/O FUGA

DAÑO:

AMAM

PM PM

COSTO TOTAL DEL CASI ACCIDENTE O ACCIDENTE: $

PRESENTACIÓN AL MEDICO DESCRIPCION DE LA LESION O PERTURBACIÓN (FAVOR ESCRIBIR EN LTRA IMPRENTA)

REGRESO AL TRABAJO Si No Dx CIF (10)

PRIMEROS AUXILIOS Si NoINCAPACIDAD AMBULATORIA Si NoHOSPITALIZADO Si No PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

N° de días de Incapacidad

REGISTRO

C.C.

Dia

FIRMA DEL ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANTE

CARGO:

AC

CID

EN

TA

DO

, TE

ST

IGO

O IN

FO

RM

AN

ET

E

SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO

NOMBRE CEDULA

DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDIÓ EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QUÉ, CÓMO Y POR QUÉ)

ESTE RECUADRO SE LLENARÁ UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR

ME

DIC

O

NOVEDAD

JEF

E D

EL

AC

CID

EN

TA

DO

O D

EP

EN

DE

NC

IA

ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES PROPIOS O CONTRATISTAS ACCIDENTE OCURRIDO A LAS PROPIEDADES

FECHA

DIAS

A

NATURALEZA DE LA LESIÓN

DATOS DEL SUCESOLUGARDEPENDENCIA

DAÑO A LA PROPIEDAD

TIPO DE PERSONALESTADO CIVIL

CONTRATISTA

AÑO

ANTIGUEDAD:

NOMBRE DEL LESIONADO O INFORMANTE DEL CASI ACCIDENTE

EXPERIENCIA EN EL CARGO:

EDAD:

AÑOS

BIENES AFECTADOS PROPIEDAD DE :

CARGO:REGISTRO N° NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIÓN AFECTADA:

ECOPETROL

TURNO DE:

HORA

MESES

(DDMMAAAA)

NOMBRE DEL MEDICO:

NUMERO:

FIRMA

FECHA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME

Año

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL

ACT: 2

23/01/2008

ECP-DRI-F-013

INCENDIO Y/O EXPLOSION

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADAEn caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

EN EL TRABAJO

FUERA DEL TRABAJO

REGISTRO O CC N°

DIA DE LA SEMANA

HORA

REGISTRO

REGISTRO O C.C. N°

Mes

TERCEROS

1/2



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1

2

3 8

4 2 9

5 12 3 10

6 13 11

7 14 4 12

15

5 13

6 14

9 7 15

DE LA PERSONA DEL TRABAJO

1 6 1 6

2 7 2 7

3 8 3 8

4 4 9

5 5 10

POTENCIAL DE GRAVEDAD

ACCIÓN INMEDIATA:

ACCIÓN DEFINITIVA:

EJECUTADO POR:

EJECUCIÓN REVISADA POR:

CONCEPTO GENERAL SOBRE EL INCIDENTE Y LAS ACCIONES PREVENTIVAS:

Año

EL INCIDENTE SE CONSIDERA LEGAL O CONVENCIONALMENTE DE TRABAJO SI NO

* ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO A LA DRI

NO DRENAR O DESPRESURIZAR EQUIPOS O LINEAS

OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN

RIESGOS ERGONOMICOS

MANEJO INAPROPIADO DE MATERIALES

BROMAS EN EL TRABAJO

EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MATERIALES DEFECTUOSOS

ALMACENA. INAPROPIADO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

FALTA DE SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO

OMITIR ACCIONES DE PROCEDIMIENTOS SEGUROS

RIESGOS FISICO - QUIMICOS

OTRO RIESGO NO HAY CONDICIÓN PELIRGOSA

ESPACIO INADECUADO DE ZONAS DE TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS

USO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS, SUSTANCIAS ALUCINÓGENASNO HAY CAUSA BÁSICA DEL TRABAJADOR

DESGASTE O FATIGA DEL EQUIPO

ADQUISICIÓN Y DISEÑO INADECUADO

RIESGOS ELECTRICOS

MECANISMOS EN MOVIMIENTO

2/2

USO INADECUADO DE EQUIPOS

MANEJO INADECUADO DE LAS PARTES DEL CUERPO

NO HAY ACTO SUBESTANDAR

23/01/2008

CONDICIONES SUBESTANDAR

RIESGOS LOCATIVOS

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADAEn caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006

ECP-DRI-F-013

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

FALTA DE INDICADORES/PRESIÓN, TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS

RARAMENTE

FAVOR IDENTIFICAR CON UNA X LAS CAUSAS QUE EXISTIERON EN EL ACCIDENTE- CASI

ACCIDENTE

CRITICO MARGINAL CATASTROFICO

ACT: 2

10NO USAR EQUIPO DE PROTECCIÓN ADECUADO O USARLO INCOMPLETO

1

OBJETO, INSTALACIÓN, EQUIPO QUE ORIGINO EL INCIDENTE:

8

POSICIÓN INADECUADA PARA LA TAREA

FALTA DE OBSERVACIÓN

LEVANTAM. INADECUADO

LIMPIAR LUBRICAR AJUSTAR EQUIPO EN MOVIMIENTO O CON PRESURIZACIÓN

FALTA DE BUENOS REFLEJOS

OTRA NO LISTADA

OTRA NO LISTADA

TIPO DE CONSECUENCIA

MENOR SERIOREPETITIVO

CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES

PR

OF

ES

ION

AL

DR

I N° Consecutivo:

FIRMAFECHA (DDMMAAAA)

* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIÓN AL TRABAJADOR SE DEBERÁ FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.)

SISTEMAS DE ADVERTENCIA DEFECIENTE

FALTA DE ORDEN Y ASEO

ALMACENA. INADECUADO

IMPROPIAMENTE DISEÑADO, CONSTRUIDO, ENSAMBLADO

CONEXIONES PELIGROSAS

ALTA O BAJA TENSIÓN

DP

TO

. PE

RS

. A

SE

S.

LA

BO

.

NO HAY CAUSA BÁSICA DE TRABAJO

USO ANORMAL DEL EQUIPO

GRAVE

INDICE PROBABLE DE REPETICIÓN

FRECUENTEINSIGNIFICANTE

EVALUACIÓN DEL ACCIDENTE

EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN ÁREA GEOGRÁFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBERÁ SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE GERENTE PARA HACER MÁS EFICIENTE EL PROCESO

ESTE RECUADRO SE LLENARÁ UNICAMENTE PARA ACCIDENTES CON LESIÓN AL TRABAJADOR

NOMBRE REGISTRO N° FIRMAFECHA (DDMMAAAA)

ESPACIO PARA AMPLIAR CUALQUIER ASPECTO DEL INFORME

JEF

E D

EP

AR

TA

ME

NT

O

FECHA (DDMMAAAA)FIRMAREGISTRO N°

FALTA DE MANTENIMIENTO PREDICTIVO-PREVENTIVO

CONTAMICACIÓN POR GASES, HUMOS, VAPORES O PARTICULAS

EMISIÓN A LA ATMOSFERA

ILUMINACIÓN, TEMPERATURA, RUIDO

NOMBRE

REVISIÓN N°

NOMBRE REGISTRO N°

FECHA (DDMMAAAA)

FECHA (DDMMAAAA)

TIPO DE INCIDENTE:

REVISIÓN N°

FALTA DE CONOCIMIENTO, ENTRENAMIENTO, HABILIDAD

IMPEDIMENTOS FISICOS

MOTIVACIÓN DEFICIENTE O FALTA DE INTERES

CO

OR

D. D

E P

LA

NT

A, J

EF

E D

E S

UP

ER

INT

EN

DE

NC

IA, S

UP

ER

VIS

OR

, IN

TE

RV

EN

TO

R

PR

EV

EN

CIÓ

N

QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARÁN PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

OCASIONAL

ACTOS SUBESTANDAR

11

OTRA NO LISTADA

NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO

ÁSPERO, TOSCO, CORTANTE Y/O RESBALOSO

OCASIONAL RARA VEZ

PROBABILIDAD DE REPETICIÓN

RIESGOS MECANICOS


CA

US

AS

INM

ED

IAT

AS

Y B

ÁS

ICA

S D

EL

AC

CID

EN

TE

ALTERACIÓN EMOCIONAL O NERVIOSA

METODO O PROCEDMIENTO INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 22 de 28

ANEXO 2 Formato ECP-DRI-F-014 Notificación Inmediata de Incidentes

D M A A

LUGAR: FECHA DE REMISION

D M A A

FECHA DEL INCIDENTE

NOMBRE DEL ACCIDENTADO/ EQUIPO: HORA DEL INCIDENTE AM PM

DEPENDENCIA:

REGISTRO O CC: CARGO:

EMPRESA CONTRATISTA:

1. PERSONAS 2. PROPIEDAD 3. AMBIENTE

CON LESION PERSONAL CON DAÑO A LA PROPIEDAD FUGA

MUERTE INCENDIO DERRAME/ AMBIENTAL

LESIONES A TERCEROS ACCIDENTES DE TRÁNSITO OTROS

DESCRIBA COMO SUCEDIÓ EL HECHO (Qué, Cómo, Por qué, Dónde)

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REPORTA:

REGISTRO

C.C.

N°

FECHA RECIBO: HORA AM PM

NOTA: Remitir por fax maximo 4 horas despues del accidente a: Unidad de Administración de Riesgos Fax.5628

Vicepresidencia Fax. VEX.4676 VPR 5146 VIT.2881093 VRP.4625

Dirección de Responsabilidad Integral - DRI Fax. 4405

DIA / MES / AÑO

V/B GERENTE/ SUPERINTENDENTE

AREAS CONTAMINADAS

COSTOS APROX: (KUS$)

VALORACIÓN RAM DEL INCIDENTE:

CARGO:

NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE INCIDENTES23/01/2008

En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006

ECP-DRI-F-014DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL

ACT: 2 1/1



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 23 de 28

ANEXO 3

Formato ECP-DRI-F-015 Reporte Inicial de Derrames de Hidrocarburos



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 24 de 28

ACT: 2 1/1

ENTIDAD O EMPRESA ENCARGADA DE LA ATENCIÓN DEL DERRAME:

FUNCIONARIO RESPONSABLE DEL REPORTE:

TELÉFONO: FAX:

HORA DIA MES AÑO

TERATOGENICO

Bbls Tons

POR DEFINIR

SI NO

ECP-DRI-F-015

23/01/2008


REPORTE INICIAL DEL DERRAME DE HIDROCARBUROS

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

PLAN NACIONAL CONTROL DERRAMES DE HIDROCARBUROS Y SUS DERIVADOS

En caso de cualquier duda, consulte la directriz sobre reportes de derrames de productos quimicos. ECP-DRI-D-002

FECHA:

NOMBRE DE PERSONA QUE DETECTO EL DERRAME:

FECHA DE DETECCIÓN DEL DERRAME:

ORIGEN DEL DERRAME (Fuente del derrame, si se tiene determinado):

UBICACIÓN (Dpto., Mpio, Vereda):

RESEÑA DEL ÁREA AFECTADA: (Elabora unesquema del sitio del derrame, superficie afectada y área de influencia)

NOMBRE PRODUCTO DERRAMADO:

CÓDIGO NACIONES UNIDAS (Si se tiene): DATOS FICHA DE SEGURIDAD (Si se tiene):

MUTAGENICO

CARACTERIZACION DEL PRODUCTO DERRAMADO

CANTIDAD ESTIMADA DEL DERRAME:

NO DEFINIDASIDENTIFICACIÓN DE CAUSAS: DEFINIDAS

TÓXICO CANCERÍGENO

EXISTE ALGUIEN ATENDIENDO EL DERRAME:

AFECTACIÓN A RECURSOS NATURALES - TERRENOS - INSTALACIONES.

ACCIONES EJECUTADAS:

AFECTACIÓN A COMUNIDADES:

PELIGROS DE LA EMERGENCIA (Incendios - Explosión - Otros):

DESPLAZAMIENTO DEL DERRAME:

Nota: Los aspectos preguntados en este formato serán contestados en la medida de la aplicabilidad del cuestionario en cada caso

SOPORTE REQUERIDO:

OBSERVACIONES:

ANEXO 4

Formato ECP-DRI-F-016 Reporte Final de Derrames de Hidrocarburos



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 25 de 28

ACT: 2 1/3

TELÉFONO: FAX:

DETERMINACION DE COMUNIDADES AFECTADAS:

FUNCIONARIO RESPONSABLE DEL REPORTE:


REPORTE FINAL DEL DERRAME DE HIDROCARBUROS

ECP-DRI-F-016

23/01/2008

FECHA Y HORA DE LA NOTIFICACION INICIAL

LOCALIZACION DEL DERRAME (Dpto., Mpio, Vereda):

ORIGEN DEL DERRAME (Fuente del derrame, si se tiene determinado)

CAUSA DEL DERRAME:

FECHA Y HORA DE LA FINALIZACION DE EMERGENCIA:

FECHA Y HORA DEL DERRAME:

VOLUMEN DEL DERRAME (Blls):

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

En caso de cualquier duda,consultar la directriz sobre reporte de derrames de productos quimicos ECP-DRI-D-002

DETERMINACION DE AREAS AFECTADAS (Terrenos, Recursos Naturales, Instalaciones):

ENTIDAD O EMPRESA ENCARGADA DE LA ATENCIÓN DEL DERRAME:



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 26 de 28

ACT: 2 2/3

PLAN DE ACCION DESARROLLADO (Descripción de medidas de prevención, corrección, monitoreo adoptadas. Dentro de este item se deberá relacionar las acciones de contención, recolección, almacenamiento temporal y recuperación del producto:

DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL ECP-DRI-F-016

REPORTE FINAL DEL DERRAME DE HIDROCARBUROS23/01/2008



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 27 de 28

ACT: 2 3/3

ANEXOS: (Si existen, se pueden anexar informes y registros fotográficos de la atención de la emergencia)

OBSERVACIONES

APOYO EXTERNO (Solicitado y Obtenido):

ESTIMACION DE COSTOS DE ATENCION:

DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL ECP-DRI-F-016

REPORTE FINAL DEL DERRAME DE HIDROCARBUROS23/01/2008



Fecha divulgación:

23/01/2008 Página 28 de 28

ANEXO 5 Formato ECP-DRI-F-017 Lecciones Aprendidas

DIA MES AÑO

TÍTULO:

DONDE:

ÁREA: DÍA MES AÑO

DISTRITO:

SECCIÓN

ECP-DRI-F-017

23/01/2008

1/1ACT: 2

ÁREA Ó DEPENDENCIA: FECHA:


LECCIONES APRENDIDAS

Describa lo sucedido de forma clara y resumida

En caso de duda consulte el procedimiento ECP-DRI-P-006

QUE PASO:

RESUMEN DE CAUSAS

Trate de describir la causa raiz del problema presentado

DESCRIPTORES:

Tecnologias de informacion

CONTACTO PARA INFORMACIÓN ADICIONAL

INFORMACIÓN BÁSICA

De un título a ésta lección aprendida y escriba una breve presentación de la lección aprendida

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA PRESENTADO

PRESENTACIÓN:

Operaciones de refinación

Operaciones de Transporte

TELÉFONO:

ProyectosHSEQ

Incidentes Ambientales

Medición y control de procesos

Operaciones de exploración

Operaciones de perforación y completamiento

Operaciones de producción

Parada de plantaAdministración y Gestión

Equipos Industriales

Laboratorios y plantas pilotos

Mantenimiento Planeación

LECCIONES APRENDIDAS

DESCRIPTORES

Escriba las palabras que puedan ayudar a una persona a ubicar esta historia en una base de información y marque con una X la categoría en la que desea clasificar esta lección aprendida

Liste conclusiones y recomendaciones pensando en que otra persona pueda aprender de su problema y solución

FECHA:

FECHA DEL EVENTOUBICACIÓN DEL EVENTO

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE:

Gestion y Control Incidentes

Documents

Transcript of Gestion y Control Incidentes