SEMINARIO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Expositores:Yeinnys Fuentes

Vannesa GamarraJonatan García Melissa García

Daiver FonsecaFederico Gil

Rotación Reumatología. Medicina Interna. VII Semestre. Universidad Libre Seccional Barranquilla

El lupus eritematoso sistemico (es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Ademas resulta de la interacción de múltiples factores que varían en su participación entre individuos con la enfermedad, lo que lo hace extremadamente variable.

DEFINICIÓN

1) FACTORES GENETICOS

2) FACTORES HORMONALES

3) FACTORES AMBIENTALES

ETIOLOGIA

FACTORES GENETICOS

Enfermedad multigenetica

Baja penetrancia

Heterogeneidad genética

Heterogeneidad alélica

Deficiencias de (Clq.r.s; C2; C4)

Depuración de células apoptósicas (Glq, MBL) o complejos inmunitarios (FcR 2A y 3A).

Presentación de antígeno leucocítico humano HLA]-DR2,3,8

Maduración de linfocitos B

(IL-10)

Activación del linfocito T (PTPN22)

Quimiotaxis (MCP-1)

FcR2A/3A, MBL, PDCD1 para nefritis; MCP-1 para artritis y vasculitis. (GENES INFLUYENTES EN MANIFESTACIONES CLINICAS)

Regiones cromosoma 16

FACTORES HORMONALES

Es presentado en su mayoría por mujeres por lo que se puede relacionar con este tipo de factores

En los estrógenos existe un efecto acelerador de la enfermedad que también causa producción de anticuerpos relacionados con H-2.

La testosterona tiene un efecto apaciguador en el sistema inmune

Receptores a nivel de

EN PACIENTES

PROLACTINA

LINFOCITOS

MONOCITOS

HIPERPROLACTINEMIA- SIN LUPUS

AUTO ANTICUERPOS DE

LES

DISMINUCION IL-2

PERSONAS CON LES

PROLACTINA

SECRECION PROLACTINA 60-KD BIOACTIVA

REPOSO-ESTIMULACION

MEJORIA IN VITRO SECRECION IgG EN CELULAS MONONUCLEARES EN

COMPARACION CON CONTROLES NORMALES

ETIOPATOGENIA

1. Disfunción células T▪ Disminución del perfil Th1 y un aumento del

Th2. ▪ Disminución general de las citocinas producidas

por células T▪ Disminución de la supresión de las células T

sobre las células B

2. Activación células B que producen auto anticuerpos patogénicos.

▪ Los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen hipergammaglobulinemia y característicamente producen un gran numero de auto anticuerpos.

3. Disminución de citocinas

PATOGENIA

Tres mecanismos de daño potencial producido por los auto anticuerpos:

1. Daño mediado por complejos inmunes

2. Efecto lesivo directo

3. Efectos funcionales de los auto anticuerpos

SUPERANTÍGENO

Grupo de proteínas virales y bacterianas con capacidad de activar simultáneamente grandes números de células T

Los superantígenos NO son procesados intracelularmente por las celular presentadoras de antígeno

Tienen la capacidad de unirse a las moléculas del CMH II

Activan masivamente a Linfocitos T

Superantígeno

Endógenos

Son codificados dentro del genoma del huésped por retrovirus endógenos

Exógenos

Son toxinas principalmente bacterianas

Los mejor identificados hasta el momento son…

Proteínas estafilocócicas: enterotoxinas de la A a la E Toxina 1 del Síndrome del Shock Tóxico (S. Aureus y

S. Pyogenes) Toxina Exfoliativa Exotoxinas pirogénicas estreptocócicas (A a la C) Proteína M estreptocócica Exotoxinas del Clostridium perfringens La de Yersina Enterocolítica La de Cándida albicans Ciertas proteínas virales (gp120 del VIH, Virus del

tumor mamario en el ratón, citomegalovirus, proteína de la nucleocáside del V. de la Rabia y V. de Epstein Barr)

Se considera una proteína exógena es un superantígeno cuando..

1 •Tienen la capacidad potencial de activar a las células T con cadenas VR específicas en el receptor de las células T

2 •No necesitan ser procesados intracelularmente

3 •Se unen al complejo mayor de histocompatibilidad clase II por fuera del surco de unión del antígeno

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

El sistema de nomenclatura y clasificación ha dividido las manifestaciones cutáneas del LE en:

Enfermedad cutánea LE Específica (Lupus cutáneo): histopatológicamente especificad del LE. Que a su vez se subdivide en:

1. LE Cutáneo Agudo (LECA)2. LE Cutáneo Subagudo (LECS)3. LE Cutáneo Crónico (LECC) Enfermedad cutánea LE-No específica: no

son específicas desde el punto de vista histopatológico

Este sistema fue ideado por James Guilliam

FACTORES AMBIENTALES

LECA: Exposición a fuentes de radiación UV natural y artificial, fármacos como procainamida, hidralazina, isoniacida, clorpromazina, fenitoina y ciertas infecciones virales como la de los retrovirus

Los LECS son muy sencibles a los rayos UV, ha habido reportes en exposición a UVA y UVB. También a fármacos como hidrocloroiazida, procainamida, D-prnicilamina, sulfonilurea, oxiprenolol, griseofulvina, piroxicam, neproxeno, diltiazen, cilazapril y tratamiento PVA

Estos paciente tienen gran mejoría al suspender el consumo de cigarrillo

MECANISMOS UV

Formación de neo-antígenos/modulación de auto-antígenos,

Liberación exagerada de inmunomediadores (IL-1, TNFα, Prostaglandina E, proteasas, radicales de Oxígeno e histaminas en predisposición genética a LE),

Alteración de los circuitos de inmunorregulación cutáneos

Radiación UV

Apoptosis de Queratinocitos

Expresión de autoAgs en superficie

celular

Anticuerpos Ro/ss-A, La/SS-B y Calreticulina

Lisis mediada por

Complemento y de la

citotoxicidad de células

dependiente de los Ac

MECANISMOS UV

Alfa- Virus (Sindbis,

Rubeola) y otros (Citomegalovirus

)

Ro/SS-A y

AutoAg relacion

ados

MECANISMOS RETROVIRUS

Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo

LECA Localizado

• Eritema ubicado en cara en patrón de alas de Mariposa• Comienza como máculas o pápulas pequeñas en la cara

LECA Generalizado

• Erupción diseminada morbiliforme o exantemosa a menudo localizada sobre la superficie extensora de los brazos y manos con nudillos

LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBAGUDO

LECS Anular

• Lupus marginado, eritema simetrico centrifugo, eritema anular autoinmune, LE Gyratus repens

LECS papuloescamoso

• LES diseminado, LE diseminado subagudo, LE superficial diseminado, LE psoriasiforme, LEpitiriasiforme

LECS

Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico

LE Discoide clásico: comienzan como maculas de color rojo-púrpura, pápulas o placas pequeñas y rápidamente desarrollan una superficie hiperqueratósica que evolucionan de manera típica a placas eritematosas, redondas y bien delimitadas cubierta por una escama que se extiende hacia el interior de los orificios de los foliculos pilosos. Pueden dejar cicatriz. Las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en la cara, el cuero cabelludo, los oido, el área en V del escote y la superficie extensora de los brazos

El cuero cabelludo se ve comprometido en el 60% de los pacientes, dándose dos fenómenos: alopecia catrizal irreversible y alopecia no cicatrizal reversible

Las lesiones localizadas solo se presentan en la cabeza y el escote

Las lesiones generalizadas se presentan tanto por encima como por debajo del cuello

Lupus Hipertrófico: Hiperqueratosis sobretodo en superficie extensora de los brazos, la porción superior de la espalda y la cara

Lupus Profundo (enfermedad de Kaposi-Irgang): es rara y caracterizada por lesiones inflamatorias en la dermis profunda y en el tejido subcutáneo

Lupus Mucoso:1. Oral2. Conjuntival

Lupus tumidus: excesiva acumulación de mucina en la dermis

LE Sabañón: : Se presenta como placas violáceas, que aparece sobre articulaciones interfalángicas

Lupus Liquenoide o plano: el Liquen plano (erupción pruriginosa) más las características del hipertrófico

CRITERIOS DE SINTOMAS GENERALES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

manifestaciones musculo esquelética

Pequeñas y medianas articulaciones Corta duración, puede ser migratoria No simétrica Mucho dolor con pocas manifestaciones No erosiva, no deformante Las articulaciones mas comprometidas son

muñeca rodilla tobillos, codos y hombros.

Mialgias relacionadas con vasculitis sistémica

La osteonecrosis ocurre del 10-15% de los casos y es mas comun en la cabeza femoral o humeral, rodillas y hombros.

CLINICA SINTOMAS CONSTITUCIONALES:

Anorexia, adelgazamiento, fiebre SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS:a) Artromialgiasb) Artritis no erosivac) Artropatía crónica tipo Jaccoudd) Tenosinovitis

CLÍNICA SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS:e) Rotura tendinosaf) Osteonecrosisg) Miositish) Fibromialgiai) Nódulos subcutáneos

Artritis

Artritis

90% pacientes LES Alteraciones radiológicas poco frecuentes Edema de partes blandas (20 a 25%) Artritis deformante no erosiva Poliarticular Simétrica Episódica Migratoria Sinovitis leve, puede simular AR. Más dolor que sinovitis, no afecta

columna Deformidad manos como AR 3% - 8% (artritis de Jaccoud) Debilitamiento y ruptura de tendones (patelar y Aquiles) Debilitamiento de estructuras capsulares

Eritema palmar con lesiones vasculíticas

Manifestaciones cardiacas

La más común es pericarditis en 30%

Pericarditis responde muy bien a AINE o a esteroide a dosis baja

Generalmente asintomática. Dolor precordial, disnea, frote. Miocarditis en 15%, se caracteriza

por ICC, cardiomegalia, arritmias ↑FC sin fiebre

Alteraciones cardiacas

Endocarditis: como enfermedad valvular o endocarditis no infecciosa de Libman-Sacks

Relacionada con Ab antifosfolípidos

Enfermedad isquémica relacionada con vasculitis

Endocarditis de Libman - Sacks

Alteraciones cardiacas

Ateroesclerosis prematura: morbilidad asociada, por múltiples factores de riesgo:

dislipidemias, daño al endotelio, nefritis, proteinuria e hipertensión arterial

El > factor de riesgo: inflamación crónica

Factor agregado: esteroides Factor protector: HCLQ

CLÍNICA MANIFESTACIONES

CARDIOVASCULARESa) Carditis lúpica primaria: Pericarditis,

miocarditis, infartos de miocardio, valvulopatías.

b) Afección cardiovascular secundaria: cardiopatía isquémica

Manifestaciones clínicas

Cardiopulmonares

Pericarditis

Miocarditis

Endocarditis

Pleuritis

Neumonía intersticial

Hemorragia pulmonar

Pleuropulmonar

25 – 75% de los casos Asintomático 60%, sólo PFR

anormales: patrón restrictivo, ↓ CVF Pleuritis más fx Neumonitis aguda y crónica Hemorragia pulmonar 5% Infecciones por: p. jiroveci, herpes,

legionella, hongos

Pleuritis:

CLÍNICA MANIFESTACIONES

PLUEROPULMONARES:a) Pleuritisb) Afección del parénquima:

Neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar y neumonitis intersticial crónica

c) Vasos: Hipertensión arterial pulmonar

d) Afección del diafragma

Derrame pleural

Derrame pleural

Neumonitis

Nefritis lúpica

Proteinuria > 0.5gr/día

Cilindros celulares Filtración glomerular

< 50% Anormalidades en la

biopsia renal IRCT con diálisis o

trasplante

Nefritis lúpica

Determinante de pronóstico 75% de los niños con LES Asintomática Manifestación más fx: hematuria

microscópica en 79% Proteinuria 55% ↓TFG e hipertensión (50 - 40%) IRA 1.4%

Nefritis lúpica…

En 75% de los pacientes con LES Hasta 90% en los primeros 2 años Daño renal puede ser: Glomerulonefritis Nefritis intersticial Angiitis necrozante Vasculitis renal sólo en 10%, más fx

como microangiopatía trombótica

Nefritis lúpica….CLASE TIPO DESCRIPCION

I Normal

II A. Cambios mínimosB. Mesangial

A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complementoB. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular o intersticial

III Proliferativa focal y segmentaria

Proliferación extra e intracapilar en áreas focales. Necrosis, cariorrexis, infiltración PMN en < 50%.Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o intersticial.

IV Proliferativa difusa > 50% de los glomérulos. Abundantes depósitos subendoteliales. Engrosamiento de capilares.

V Membranosa Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño intersticial

VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.

Nefritis lúpica….

Indicadores de Actividad:

Proliferación celular Necrosis Cariorrexis Semilunas celulares Asas de alambre Trombos hialinos Infiltración de

leucocitos a glomérulos

Infiltración intersticial

Indicadores de Cronicidad:

Esclerosis glomerular Fibrosis intersticial Semilunas fibrosas Atrofia tubular

Manifestaciones clínicas

Renales

Sedimento Urinario

Síndrome Nefrótico

Síndrome Nefritico

Nefritis Lúpica

Proteinuria

Hematuria

Cilindros

Azoemia

Manifestaciones clínicas neuropsiquiátricas

Trastornos neurológicos de 30 – 60 % Las alteraciones del SNC incluyen alteraciones cognoscitivas y conductuales, convulsiones, síndrome orgánico cerebral, accidente vascular encefálico, síntomas parecidos a una esclerosis múltiple y varias anomalías focales y difusas. Es útil distinguir los síntomas que son por trombosis de los relacionados con otros mecanismos de enfermedad

Es difícil distinguir los síntomas producidos por la enfermedad ( eventos primarios ) y los ocasionados por otras causas como hipertensión arterial. infecciones . fiebre Medicamentos. trastornos metabólicos y electrolíticos (eventos segundarios)

Las manifestaciones neurológicas incluyen el compromiso del sistema nerviosos central , nervios craneales o periféricos; las psiquiátrica incluyen la psicosis y la depresión severa . El reconocimiento de los anticuerpos antineuronales , el anti –p ribosomal y los antifosfolípidos han permitido definir mejor si el compromiso es difuso o focal

La encefalopatía que es una disfunción cerebral difusa es común en el curso de la enfermedad y con frecuencia se asocia con manifestaciones psiquiátricas difíciles de distinguir. Las manifestaciones psiquiátricas ocurren en 10%-30% de los casos la psicosis es la mas importante

Las convulsiones de etiología multifactorial se presentan en 15%-30% de los casos. Los accidentes cerebrovasculares como el infarto cerebral con déficit neurológicos focal ocurren en 5%-15% su etiología puede ser por vasculitis, vasculopatía no inflamatoria trombosis asociada con coagulopatía leucotrombosis ,émbolos de lesiones cardiacas valvulares o hemorragia intraparenquimatosa o subaranoidea

La parálisis o paresia como resultado del compromisos medular ( mielitis transversa) se caracteriza por debilidad y entumecimiento en las extremidades inferiores , dolor lumbar y abdominal reflejos disminuidos o ausentes hipoglucorráquia y con frecuencia es evidente anticuerpos anti-fosfolípidos

Manifestaciones hematológicas

Son muy frecuentes y pueden ser la manifestación inicial. La anemia es la mas común; se presenta en mas de la mitad de los pacientes generalmente guarda relación con la actividad de la enfermedad .Se ocasiona por inflamación crónica ,perdida de sangre uremia o hemolisis la mas común es de tipo normocítico normocrómico

La anemia ferropenica es rara y casi siempre se debe a perdidad sanguinea por el tracto gastrointestinal . En nefropatia avanzada generalmente la uremia es la causa. La linfopenia (menor de 1500xmm3) es común en los casos activos de la enfermedad y puede ser ocasionada por anticuerpos linfocitotoxicos

Cerca de la mitad de los pacientes tienen anticuerpos específicos contra ciertas proteínas de la coagulación ; el anticoagulante lúpico esta presente en el 30% de los casos pero en la mayoría de las veces no produce manifestaciones hemorrágicas ,excepto cuando se asocia con trombocitopenia

Manifestaciones oculares Las mas frecuentes son las que se

asocian con el sindrome de Sjorgen segundario que se encuentra en 20%-30% de los casos. Las conjuntivitis y las escleritis se presentan en porcentajes menores; también puede haber hemorragias subconjuntival, uveítis o edema periorbitario. Los llamados cuerpos citoides 8% de los pacientes; suelen ser el hallazgo mas característico en la retina

PRUEBAS DE

LABORATORIO

Hemograma con fórmula y VSG. Bioquímica con función renal, perfil hepático, muscular,

lipídico, glucemia y PCR. Pruebas de coagulación básicas. Orina elemental, con sedimento (hematíes, leucocitos y

cilindros) y cuantificación del cociente Proteína/Creatinina.

Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNAn, anti-Sm, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico.

Niveles de complemento: C3, C4 y CH50. Test de Coombs, si sospecha de hemólisis. Proteinograma e Inmunoglobulinas. Intradermorreacción de Mantoux, serología VHB y VHC,

previendo vacunaciones y medicación inmunosupresora posterior.

Rx de tórax y ECG.

Pruebas diagnosticas para descartar la afectación de un órgano, en función de la sintomatología y/o evolución clínica:

Ecocardiograma basal para valoración de afección valvular y cálculo de la presión arterial pulmonar.

Pruebas de función respiratoria que incluyan difusión del monóxido de carbono si hay sospecha de afección pulmonar; en caso de alteración, TACAR de tórax.

Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis lúpica. Biopsia cutánea en caso de lesión dudosa. Perfil tiroideo: TSH basal y niveles de T4 y T3 libres;

en algunas ocasiones. se determinarán anticuerpos antimicrosomales, anti-TPO, ecografía y/o gammagrafía tiroideas.

Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía simple de manos en pacientes que presenten artritis simétrica, aditiva, de pequeñas articulaciones. En los casos de artritis de instauración 1-2 meses antes, o si responde mal al tratamiento, o se sospecha AR, valorar estudio ultrasonográfico y/o RMN de manos.

Anticuerpos AMA, anti-LKM, anti-músculo liso, cuando exista elevación de enzimas de colestasis y/o citolisis; además de ecografía abdominal, estudio de coagulación. En algunas ocasiones se valorará biopsia hepática.

RMN cerebral y electroencefalograma (ocasionalmente punción lumbar y estudio de LCR) en pacientes con manifestaciones del sistema nervioso central.

Electroneurograma o electromiograma cuando se sospeche afectación de sistema nervioso periférico o muscular.

Determinación de vitamina D y densitometría ósea.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de LES se realiza en base a la historia clínica (anamnesis, examen físico, etc.) y complementarlo con las pruebas antes mencionadas.

Se diagnostica un paciente con LES cuando cumple con 4 o mas criterios, pero si tiene menos no se puede descartar la enfermedad en presencia de marcadores inmunológicos definidos.

Los AAN son el hallazgo son el hallazgo serológico más trascendente para afirmar o negar la impresión clínica pero no son totalmente específicos.

Los AAN son inmunoglobulinas fundamentalmente de tipo IgG o IgM que reaccionan con diferentes antígenos nucleares y dan origen a los diversos patrones observados mediante técnicas de inmunoflorescencia directa.

Anticuerpos en LES

ADNn: Ac. Marcador específico de LES. 40-70% en enfermedad activa y nefropatía lúpica. Patrón de IFI homogéneo con refuerzo periférico.

Sm: Ac. Marcador específico de LES.15-30% de todos los casos. Patrón de IFI moteado grueso nucleoplásmico.

U1RNP: 30-40% de todos los casos de lupus. Se asocia a fenómeno de Raynaud y enfermedad mixta de tejido conectivo (EMTC). Patrón de IFI moteado grueso nucleoplásmico.

Ro/SS-A: 24-60%. Se asocia a LCSA (70-90%), fotosensibilidad, lupus neonatal (>90%), deficiencias de C2

y C4 (90%) y en la mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren (SS) asociado a LES. Patrón de IFI moteado fino, a veces ANAs negativos.

La/ SS-B: 9-35%; síndrome de lupus neonatal (75%). Patrón de IFI moteado fino.

Histonas: 95% en Lupus inducido por fármacos; 50-70% resto lupus; bajo título en AR (5-14%); Patrón de IFI homogéneo nucleoplásmico.

Ribosomal P: Dudosa asociación con psicosis; 10% de todos los casos de lupus. Patrón de IFI denso citoplasmático.

Antifosfolípido: (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2 glicoproteína I): 25-30%; asociados a trombosis, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia, livedo reticularis y anemia hemolítica.

Los anticuerpos contra el ADN nativo y contra el Sm son los más específicos del LES. El primero constituye el criterio aislado mas importante en el diagnostico; se encuentra en 50 a 75 % de los pacientes activos, por lo general cuando existe un compromiso renal y asociado con hipocomplementaria pero su ausencia no descarta el diagnostico.

El anti- U1RNP se encuentra en 30 a 40% de los pacientes y se asocia con baja incidencia de nefropatía.

El anti- Sm considerado como bastante especifico del LES, se presenta en menos de la tercera parte de los casos.

Las concentraciones reducidas del complemento total (CH50), C3 y C4, generalmente se correlacionan con periodos de actividad. Los anticuerpos antifosfolipidos se encuentran aproximadamente en la tercera parte de los pacientes pero solamente un pequeño porcentaje desarrolla manifestaciones clínicas. El factor reumatoide y las crioglobulinas son positivos en un pequeño porcentaje de los pacientes.

DIAGNOSTICO DE LUPUS

CUTANEO

LECA •Una cantidad de entidades pueden producir una cara roja como el acné, la dermatomiositis, dermatitis seborreica, erupción polimorfa solar, etc, estas pueden ser confundidas con LECA localizado. la única prueba diagnostica es una biopsia.

LECS •El LECS papuloescamoso puede ser similar a la psoriasis. las lesiones del LECS anular puede ser confundida con eritema multiforme. la fotodistribucion de las lesiones del LEC y la histopatologia del LE especifico a menudo son cruciales en la diferenciación. la presencia de los anticuerpos circulantes Ro/SS-A avalan el apoyo diagnostico del LECS.

LECC •Estas pueden ser confundida con otras dermatosis que desarrollan placas eritematosas persistentes en la cara. para el diagnostico se necesita biopsia escisional profunda.

TRATAMIENTO

AINES

se usan cuando existe actividad leve de la enfermedad, se indican en el manejo sintomático de diferentes procesos musculo esqueléticos como artralgias, artritis y mialgias; también en presencia de serositis leve y manifestaciones constitucionales como fiebre, cefalea y fatigabilidad. No son aconsejables en pacientes lupicos con hipercoagulabilidad o con alto riesgo para eventos tromboticos y en compromiso renal.

PARACETAMOL

Acción analgésica con nula actividad antiinflamatoria. La Asociación Americana de Reumatología recomienda el paracetamol como tratamiento de elección para la osteoartritis de la cadera o de la rodilla. El paracetamol en dosis de 4 g por día por vía oral es igual de efectivo que el ibuprofeno en dosis de 1,2 a 2.4 g.Efectos colaterales: el paracetamol o acetaminofen es un hepatotoxico que se manifiesta por necrosis hepática, hemorragias, ictericia y encefalopatías. Otro efecto colateral es que puede inducir necrosis tubular y nefropatías. También se presentan hemolisis y anemia hemolítica.

DICLOFENACO

Es un inhibidor de la vía de la COX-2. El diclofenaco viene en forma de tabletas de liberación inmediata y tabletas de liberación prolongada (acción prolongada) para administración por vía oral. Por lo general, las tabletas de liberación inmediata se toman de 2 a 4 veces al día. Las tabletas de liberación prolongada se toman generalmente una vez al día. Vienen en tabletas de 50, 75 y 100 mg y ampollas de diclofenaco sódico de 75 mg.Efectos colaterales: a nivel gástrico produce nauseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, ulcera gástrica, hemorragia, etc. A nivel del SNC cefaleas, mareos y vértigo. A nivel de la piel erupciones cutáneas. A nivel renal edema. A nivel hepático causa aumento de las transaminasas sericas. A nivel hematológico causa anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.

IBUPROFENO

actividad inhibitoria de la prostaglandín sintetasa. Adultos: Uso como antiinflamatorio: la dosis recomendada es de 1.200-1.800 mg/día administrados en varias dosis. Algunos pacientes pueden ser mantenidos con 800-1.200 mg. La dosis total diaria no debería exceder de 2.400 mg. Uso como analgésico y antipirético: la dosis recomendada es de 400-600 mg cada 4-6 horas dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. La dosis usual es de 400-600 mg, cada 4-6 horas, dependiendo de la intensidad de los síntomas. Niños: El uso de ibuprofeno no es adecuado en niños menores de 12 años. Ancianos. No se requieren modificaciones especiales en la posología.Efectos colaterales: nauseas, vómitos, diarrea, dispepsia, ulceras, hemorragias de vías digestivas. A nivel renal se ah demostrado que causa nefrotoxicidad. A nivel del SNC causa neuritis óptica, cefaleas, parestesias. A nivel hematológico neutropenia, trombocitopenia y dermatológicas causa fotosensibilidad.

ANTIMALARICOS

estos tienen efecto inmunomodulador puesto que disminuyen el procesamiento antigénico y actúan también sobre macrófagos y células dendríticas en el proceso de presentación antigénica.

Son de gran utilidad en las manifestaciones no serias en pacientes que no responden a terapias con AINES o glucocorticoides ósea se usan para controlar la fatiga, manifestaciones musculo esqueléticas, mucocutaneas, algunos casos de pleuritis, caída de cabello, serositis leve, ulceras orales, minimizar los riesgos aterogenicos de los glucocorticoides o anticuerpos antifosfolipidos y en algunos casos como ahorradores de glucocorticoides. Se ah demostrado que estos agentes previenen la reactivación de la enfermedad, tiene efectos benéficos sobre el perfil lipidico y tiene actividad antitrombotica.

HIDROXICLOROQUINA

Dosis de 200 a 400 mg (5 a 6 mg/ kg/ día). Esta es la más usada. efectos secundarios de la hidroxicloroquina son poco frecuentes con dosis inferiores a los 6 mg/ kg/ día. Los efectos secundarios son vómitos, cefaleas, mareo, pérdida del apetito, erupciones cutáneas, epigastralgia, entre otras.

CLOROQUINA

Dosis de 125 a 250 por día (3 a 4 mg/ kg/ día) esta es la más usada en Colombia. El efecto secundario más frecuente es la retinopatía y depende de la dosis y la duración del tratamiento, en algunos pacientes producen crisis convulsivas, alopecia, pigmentaciones mucosas, etc.

PRIMAQUINA

Se usa cuando no se obtiene repuesta terapéutica con los dos primeros pero es muy raro se utiliza en dosis de 100 mg/ día. Efectos secundarios como nauseas, vómitos, calambres abdominales, epigastralgia, leucopenia, anemia hemolítica, entre otras.

GLUCOCORTICOIDES

Estos se usan en las manifestaciones que no producen riesgo vital pero que no se pueden controlar con tratamientos menos agresivos (AINES y Antimalaricos), como la artritis y la serositis.

Generalmente de usan por vía oral a dosis bajas (<10 mg/día), moderadas (0,5 mg/kg/día o 15 a 30 mg/día), normalmente se da una dosis matutina al día pero cuando hay una gran actividad se da 4 veces al día. El ajuste de la dosis esta comprometida por unos factores; importante que el descenso no puede ser más del 25% ya que puede ocasionar un síndrome del retiro.

Las indicaciones para emplear dosis altas son: compromiso del SNC, anemia hemolítica grave, trombocitopenia severa, compromiso pulmonar y cardiacos graves, crisis lupicas, vasculitis y alguna forma de compromiso renal como la glomerulonefritis proliferativa. En el tratamiento se debe hacer un seguimiento de la presión ocular, densidad mineral ósea, glucemia y el control de la presión arterial.

PREDNISONA

Dosis de 60 a 30 mg diarios que se pueden disminuir de 5 a 10 mg por semana; de los 30 a 15, disminuir a 2,5 mg cada mes; luego se puede disminuir más no suprimir completamente. La mayoría de los pacientes necesitan dosis de mantenimiento de 5- 10 mg/día para evitar recurrencias. Los efectos adversos van desde cefaleas, vómitos, erupciones cutáneas, crecimiento anormal del vello, miopatía, osteoporosis, fracturas y necrosis óseas y deterioro de la cicatrización.

METILPREDNISOLONA

Se administran vía IV usualmente en dosis de 100 a 1.000 mg/ día, por tres a cinco dosis, solo se usan en casos de gran actividad y severidad. Los efectos adversos son similares a los de la prednisona.

CITOTOXICOS

se usan en manifestaciones graves o cuando no se logra el control adecuado de la enfermedad o si se presentan complicaciones serias con los glucocorticoides. Estos son inmunosupresores.

AZATRIOPINA

Es el más usado como agente ahorrador de glucocorticoides, principalmente en pacientes corticodependientes o que tienen repetidas exacerbaciones de la enfermedad además de ser el fármaco de primera elección en situaciones de embarazo; dosis de 1.5 a 2.5 mg/kg/día. Efectos colaterales tienen un grado de toxicidad sobre la medula ósea y pueden ser hepatotoxico a dosis superiores a los 2,5 mg/ kg/día. Además aumente la susceptibilidad a las infecciones bacterianas, virales y micoticas.

CICLOFOSFAMIDA

Estos son efectivos cuando existe un compromiso renal, del SNC, trombocitopenia refractaria y compromiso pulmonar intersticial. Adultos: Las dosis de 1.8-2.0 mg/kg/día han sido consistentemente efectivas, mientras que dosis < 1.0 mg/kg/día no siempre ha sido eficaces. En algunos estudios, se recomiendan dosis de ciclofosfamida de 50-100 mg/día (max: 2.5 mg/kg/día). También se puede administrar por vía IV esta es menos toxica además se puede combinar con metilprednisolona para mejorar la función renal. Los efectos colaterales son cistitis, carcinoma de vejiga en el caso de administrarse vía oral, pancitopenia, leucopenia, etc.

METOTREXATE

Se ha usado como agente ahorrados de glucocorticoides principalmente en pacientes con artritis y con compromisos cutáneos refractario a los antimalaricos y glucocorticoides. Viene en tabletas de 2.5 mg. Y la dosis usual de comienzo es de 2 a 3 tabletas (5 a 7.5 mg) a tomar sólo un día a la semana. Si es necesario el médico irá aumentando la dosis a través del tiempo, con una dosis máxima de 20 mg. una vez por semana. Los efectos adversos más comunes son dolor de estómago, náuseas, vómitos, pérdida del apetito, diarrea y úlceras bucales. Además puede aumentar la predisposición a infecciones.

CICLOSPORINA A

Es efectiva en algunos casos, principalmente en pacientes con formas severas, resistentes a glucocorticoides y en quienes no se pueden emplear agentes citotoxicos por neutropenia marcada. Es efectivo también en nefritis lupica, principalmente la glomerulonefritis membranosa. Hay que tener cuidado por su nefrotoxicidad. Su dosis es 3 a 5 mg/kg/dia. Los efectos adversos son hiperplasia gingival, convulsiones, úlcera péptica, pancreatitis, fiebre, vómito, diarrea, confusión, dificultades respiratorias, confusión y hormigueo, prurito, hipertensión arterial, retención de potasio y posiblemente hiperkalemia, disfunciones de riñón y de hígado (nefrotoxicidad y hepatotoxicidad), y obviamente un incremento en la vulnerabilidad a hongos y virus oportunistas (infección) por la inmunosupresión que el medicamento desencadena.

MICOFENOLATO MOFETIL

Aprobado para la prevención del rechazo de trasplantes, cada vez genera más entusiasmo para el tratamiento de la nefritis lupica. Este bloque la proliferación de las células B y T, inhibiendo así la formación de autonticuerpos. Es uno de los mejores para terapia de mantenimiento la dosis oscila entre 1 a 3 gr/ día. Los principales efectos adversos son molestias gastrointestinales como nauseas, vómitos y diarrea.

TRATAMIENTO DE LAS

MANIFESTACIONES

ESPECIFICAS

Síntomas constitucionales: los AINES, dosis bajas de glucocorticoides y los antimalaricos, solos o combinados, según el caso, son los agentes de elección. A veces se mandan antidepresivos para el control de la fatiga, cefalea y el dolor musculoesqueletico con fibromialgia. Manifestaciones mucocutaneas: el eritema facial y otras lesiones fotosensibles responden evitando la exposición a la luz ultravioleta, uso de protectores solares, esteroides tópicos y dosis bajas a moderadas de glucocorticoides. Las lesiones más persistentes requieren dosis de prednisolona de 5 a 20 mg/día para lograra el rápido control y evitar lesiones cicatrízales. La dapsona y la talidomina cuando no hay respuesta con los antimalaricos y corticoides. De 25 a 100 mg/ día se da en lupus ampolloso, paniculitis lupica y en lesiones vasculiticas probablemente en lupus discoide o cutáneo subagudo. La talidomina puede causar nefropatía periférica. Para vasculitis los fármacos mencionados anteriormente y las lesiones discoides se manejan con corticoides.

Manifestaciones Musculoesqueleticas: los AINES y antimalaricos son la primera elección pero con frecuencia se necesitan dosis bajas de glucocorticoides. Los antimalaricos son los de primera elección en manifestaciones crónicas. Los pacientes con compromiso muscular necesitan glucocorticoides para controlar la actividad clínica y anormalidades enzimáticas.

Manifestaciones cardiopulmonares: en los para pequeños derrames pleurales, pericardicos o peritoneales no bacterianos se administra bajas dosis de glucocorticoides. En los casos recurrentes se mandan antimalaricos. Formas más severas de compromiso cardiaco y pulmonar se aumentan las dosis de glucocorticoides. Casos de hemorragia alveolar se utilizan pulsos de ciclofosfamida y metilprednisolona. La neumonitis y miocarditis con glucocorticoides en altas dosis si no hay respuesta se usan azatioprina o ciclofosfamida. En la hipertensión pulmonar es general se requieren vasodilatadores, anticoagulacion e inmunosupresión. Por lo general el fenómeno de reynaud responde al manejo con calcioantagonistas como el nefidipino o diltizem.

Manifestaciones renales: para la nefritis lupica primero hay que hacer biopsia y ver si hay actividad o no, se debe seleccionar un glucocorticoides y esta a elección un fármaco citotoxico. La glomerulonefritis I Y II A no necesitan un tratamiento en si. Para el tipo II B dosis moderadas de glucocorticoides por 8 semanas. La glomerulonefritis focal o difusa se aconsejan agentes citotoxicos y glucocorticoides de 1 mg/ kg/ día. Durante 6 a 12 semanas hasta que mejoren las pruebas de laboratorio. Los glucocorticoides asociados con citotoxicos son las mejores combinaciones para mejorar la función renal y las cicatricatrizacion. Para mejorar la nefritis lupica agua se administran pulsos de metilprednisolona para la forma severa se asocia con ciclofosfamida por 6 meses. Los pacientes con creatinina sérica mayor de 3 mg y con un índice de cronicidad superior a seis, no requieren terapia inmunosupresoras porque el 90% de los casos terminan en insuficiencia renal.

Manifestaciones neuropsiquicas: estas responden a la terapia antiinflamatoria e inmunosupresoras incluye el síndrome cerebral orgánico, la psicosis, algunas convulsiones, algunas formas de cefalea, las neuropatías periféricas y la mielopatia. En general se requieren dosis altas de glucocorticoides en pulsos IV. La ciclofosfamida se administra también en pulsos cada tres a seis semanas. A veces se administra metotrexate o gammaglobulina IV.

Manifestaciones hematológicas: las citopenias leves no se tratan pero cuando son severas se tratan con glucocorticoides a dosis moderadas o altas. La anemia mejora con el tratamiento del LES. Pero para la anemia hemolítica se recomiendan dosis altas de glucocorticoides (1 mg/kg/día) durante 4 semanas cuando no hay mejoría se hace esplenectomía o inmunosupresión. La neutropenia severa autoinmune requiere ciclosporina y en ocasiones factor estimulador de colonias de granulocitos. El rituximab, un nuevo agente biológico, es un anticuerpo monoclonal quimérico contra la célula B CD20, parece ser bastante prometedor para el manejo de la anemia hemolítica, neutropenia severa y trombocitopenia.