GLAUCOMAClasificación, Glaucoma congénito, Glaucoma de ángulo abierto.

Glaucoma: término general utilizado para describir la neuropatía óptica progresiva que puede llevar a la ceguera si no se trata.

Definición

Oftalmología básica, Cynthia A. Bradford, Manual Moderno.

Video

<object width="425" height="344"><param name="movie" value="http://www.youtube.com/v/mBiFG1llMxo&color1=0xb1b1b1&color2=0xcfcfcf&hl=en&feature=player_embedded&fs=1"></param><param name="allowFullScreen" value="true"></param><param name="allowScriptAccess" value="always"></param><embed src="http://www.youtube.com/v/mBiFG1llMxo&color1=0xb1b1b1&color2=0xcfcfcf&hl=en&feature=player_embedded&fs=1" type="application/x-shockwave-flash" allowfullscreen="true" allowScriptAccess="always" width="425" height="344"></embed></object>

http://www.youtube.com/watch?v=mBiFG1llMxo&eurl=http%3A%2F%2Fwww.actiweb.es%2Foftalmovalencia%2Fpagina6.html&feature=player_embedded#t=44

Introducción

Cuerpo ciliar: pars plana/plicata 70 procesos

ciliares Epitelio

pigmentado retina No pigmentado

neuroretina

Fisiología

4mm 2mm

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

http://www.missionforvisionusa.org/anatomy/uploaded_images/webCBanswers-739360.jpg

Introducción

Cuerpo ciliar: Terminación

arteriolar central en rica red capilar

Fisiología

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

http://www.missionforvisionusa.org/anatomy/uploaded_images/webCBanswers-739360.jpg

Drenaje

Trama trabecular Filtro, 90% 3 partes

Uveal- interna, espacios grandes, poca resistencia

Corneoescleral- media, mas grande, espacios pequeños.

Endotelial- mayor resistencia

Anatomía

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Drenaje

Circunferencial Pared interna: con

invaginaciones. Pared externa:

aberturas de canales colectores venas epiesclerales

Canal de Schlemm

Nature Medicine  7, 294 - 295 (2001) Bob Crimi.

Fisiología- humor acuoso

Trabéculo canal de Schlemm venas epiesclerales

Sensible a presión de volumen fijo.

Aumentado Fármacos/

trabeculoplastía por laser/trabeculotomía

Vía trabecular

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Fisiología- humor acuoso

10% Cuerpo ciliar

espacio supracoroideo circulación venosa del cuerpo ciliar/coroides/esclerótica.

↓mióticos ↑atropina/simpaticomimeticos/prostaglandinas.

Vía uveoescleral

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

PIO

Proporcional a la resistencia en los canales de drenaje y al grado de presión epiescleral.

Proporcional a la diferencia entre la PIO y presión venosa epiescleral.

Tasa de secreción de humor acuoso

PIO

F= tasa de drenaje (2 ul/min)

C= facilidad de drenaje (0,2 ul/min por mmHg)

Po= PIO en mmHg Pe= Pvepiescleral

(10mmHg)

Formas valores

F=C(Po-Pe)

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Distribución

Entre 11 y 21 mmHg En algunos

pacientes hay daño con <21

En otros no hay daño >30

PIO es heredado Familiares de

paciente con glaucoma= PIO elevado.

PIO

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Fluctuación

Momento del día Latido cardiaco PA respiración

Rango de fluctuación diurna normal: 5mmHg

Necesarias varias determinaciones en diferentes fases. Suficientes si sólo

durante la mañana (8-12)

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Glaucoma: nauropatía óptica, aspecto de la papila óptica y defectos en el campo visual, asociada a PIO↑.

Clasificaciones

http://www.gimbeleyecentre.com/cataractsandother/glaucoma.html

Clasificación

Fisiopatología, clínica y tratamiento.

No hay una adecuada definición englobada.

Variaciones

Oftalmología básica, Cynthia A. Bradford, Manual Moderno.

Ángulo abierto Ángulo cerrado

Primario: ↑ PIO no asociado a transtornos oculares.

Secundario

Tipos: mecanismo de drenaje

Por factores asociados: PIO

Oftalmología básica, Cynthia A. Bradford, Manual Moderno.

Transtorno sist./ocular altera el drenaje = ↑ PIO.

Adquirido De desarrollo Ángulo abierto Ángulo cerrado

Glaucoma Secundario Puede ser:

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Glaucoma secundario de ángulo abierto

Pretrabecular Por una membrana

que cubre el trabéculo.

Tejido fibrovascular Cél. Endoteliales Cél. epiteliales

Claasificación de acuerdo a la obstrucción del drenaje

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Glaucoma secundario de ángulo abierto

Partículas de pigmento

Glóbulos rojos Glóbulos rojos

degenerados Macrófagos y

proteínas del cristalino Proteínas Material de

seudoexfoliación Edema cicatrización

Glaucoma trabecular: taponamiento.

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Glaucoma secundario de ángulo abierto

Drenaje afectado por presión venosa epiescleral elevada Fistulas carotida-

seno cavernoso. Síndrome Sturge-

Weber Obstrucción de la

VCS

postrabecular

http://www.clinicaofta.com Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Glaucoma secundario de angulo cerrado

Sobreposición entre el iris periférico y el trabéculo

fuerzas posteriores ó anteriores.

Drenaje afectado

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Tonometría

Determinación objetiva de la PIO Fuerza necesaria

para aplanar la córnea

grado de indentación corneal producido por fuerza fija.

Conceptos generales

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Tonometría por aplastamiento

“para una esfera ideal, seca y de paredes finas la presión en su interior es igual a la fuerza necesaria para aplanar su superficie”

Principio de Imbertfick

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Tonometría

Anestesia tópica y flurosceina en saco conjuntival

A la lampara se aplica prisma de Goldmann axialmente a la sup. De la córnea.

Se ven dos semicírculos Se hace rotar para

alinear bordes interiores Lectura del dial x 10 =

PIO

Semicirculos teñidos con fluoresceína Procedimiento

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Tonómetros

Schiotz Perkins: no

lámpara, pacientes encamados

Air-puff: tiempo de aplastamiento

Otros.

Diferentes tonómetros

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Gonioscopía

La gonioscopía supone el exámen y el análisis del ángulo. Diagnóstica-

identificación de ángulos anormales y amplitud.

Quirúrgica- durante procedimientos

TiposPor identificación de estructuras

http://retinapanama.com/paginas/terminol/g.htm Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Gonioscopía

Al ángulo no se ve directamente por la reflexión interna total en la sup. Anterior de la película lagrimal precorneal.

La gonioscopía sustituye la interfase por una nueva película lagrimal goniolente.

principios

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Goniolentes

gonioespejos Imagen en espejo

del ángulo opuesto

sólo con lámpara de hendidura.

Gonioprismas Visión directa No requieren

lámpara. Paciente en

decúbito supino.

Indirectas Directas

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Tipos de Goniolentes

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Gonioscopía

Se prepara mentalmente al paciente, que tenga los ojos abiertos.

Anestesia Líquido de

acoplamiento Se coloca la lente con

cuidado y rápidamente.

Se visualiza el ángulo con el espejo

Se hace rotar en sentido del reloj

Técnica de Goldmann

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Gonioscopía

Sin líquido de acoplamientoDe indentación: presión

posterior sobre la córnea, pasa el humor por el pangulo desplazando el iris hacía atrás, si esta cerrado por aposición el pangulo se abre y se ve el receso angular.

De indentación Técnica de Zeiss

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Estructuras

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Graduación de la amplitud del ángulo

Valoración de estado funcional del ánguo, su grado y riesgo de cierre.

Forma y contorno de irirs perifperico

Estructura mas profunda que se pueda ver

Cantidad de pigmentación trabecular

Presencia de sinequias anteriores perifericas

objetivos signos

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Graduación de Shaffer

35-45°

25-35°

20° 10°

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Cabeza del nervio óptico

Compresión de la distribución de los 1,2 millones de axones de células ganglionares al formal la papila.

Anatomía aplicada Disposición en la retina

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Nervio óptico

Orificio escleral posterior Oval, diametro

vertical 1,75mm, proporcional a la papila y al globo ocular.

Posiciones de las fibras Cabeza del nervio óptico

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Nervio óptico

Lámina de tejido conectivo de colágeno

200-400 poros con haces de fibras retinianas.

El aspecto de los poros se correlaciona con la gravedad de la lesión.

Lámina cribosa

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Nervio óptico

Oftalmoscopía directa: se observa la curvatura de los pequeños vasos sanguíneos.

Indirecta: con lámpara de hendidura se ven bordes reales.

Excavación óptica

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Nervio óptico normal

Excavación óptica Relación

excavación:disco

partes

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Lesión glaucomatosa

Capa de fibras nerviosas retinianas

Cabeza del nervio óptico

Área parapapilar

Afectación

Progresión de la lesión

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Glaucoma congénito primario

GCP

Más frecuente pero muy raro.

1:10,000; 65% hombres

10% herencia autosómica recesiva con penetrancia incompleta.

Introducción

GCP

Desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior

No asoc. Con toras anomalías

trabeculodisgenesia: ausencia del receso angular.

patogenia

GCP

GC verdadero: 40% PIO elevada in utero

Infantil: 55% antes de los 3 años

Juvenil: menos común, PIO elevada despues de los 3 años y antes de los 16

Clasificación

GCP

Dependen de edad de inicio y PIO

Ambos ojos 75% Turbidez corneal Biftalmos por PIO Grietas en

membrana de Descemet

Excavación papilar

Signos clinicos

Tratamiento y seguimiento

Cirugía Goniotomía Trabeculotomía

Revisión al mes de la cirugía

PIO y diametros corneales: chequeos regulares

50% perdida de visión

Ojo buftalmico suceptible a lesión traumática

Glaucoma crónico simple: generalmente bilateral, no siempre simétrica.

Glaucoma primario de ángulo abierto

GPAA

Inicio en edad adulta. PIO >21 mmHg en

algún momento. Ángulo abierto de

aspecto normal. Lesión glucomatosa

de la cabeza del nervio óptico.

Pérdida del campo visual.

Características

http://optometria.blogia.com/upload/20061025142317-glaucoma-abierto.jpg

GPAA

16% PIO <22mmHg. Personas con PIO

>21mmHg y sin glaucoma.

Frecuente: 1% de la población >40 años.

Ambos sexos 12% del total de

casos de ceguera (EE.UU)

Características

Edad: >65 años Raza: raza negra Historia familiar y

herencia PIO, facilidad de

drenaje, tamaño de papila.

Miopia Enfermedad retiniana:

oclusión de la vena central de la retina.

Factores de riesgo

Respuesta a los corticoides

Altos: PIO>30mmHg

Moderados: 22-33 mmHg

No respondedores

Población normal según respuesta del PIO a tx con betametasona tópica.

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Patogenia

PIO? Muerte de cel.

Ganglionares por apoptosis mas que por necrosis.

Entrada de Ca en cuerpo celular y ↑ óxido nítrico intracelular

causas

Patogenia

Isquémica

Mecánica directa

teorías

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Detección

No basta detección a población con una sola toma. Excluye a pacientes

con excavación y daño.

Relación excavación-papila >0,4 Identifica 60%

Tonometría

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Exploración de campo visual

Tonometría Oftalmoscopía Historial familiar Factores de riesgo Revisión Cada 2

años Cada año a partir de

los 50.

Detección segura

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Signos clínicos

Asintomáticos Perdida significativa

del campo visual: tardío.

La lesión es gradual Bilateral de progresión

asimétrica Defectos precoces

descubiertos por casualidad.

Síntomas Campo visual de glaucoma

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Signos

2% de los >40 años tiene >24mmHg Sólo 1% con

perdida glaucomatosa del campo visual.

De hasta 5mmHg en 30% de personas normales.

GPAA mas marcada, en el 90% de los casos

No lecturas aisladas

PIO aumentadaFluctuaciones diurnas de la PIO

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Signos

Cambios en la papila óptica

Campos visuales gonioscopía

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.http://www.gimbeleyecentre.com/cataractsandother/glaucoma.html

Tratamiento

Evitar la afectación funcional de la visión.

Mediante ↓PIO Inhibir apoptosis

celular

objetivo

Tratamiento

Agudeza visual y refracción

Biomicroscopía co lámpara de hendidura

Tonometría de aplanación

Gonioscopía Oftalmoscopía perimetría

control Evaluación basal

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Instrucciones para el paciente Explicación Técnica de

medicación Comprobar técnica

en visitas Oclusión del saco

lagrimal en la medicación o cerrar ojos por 3 min.

Efectos secundarios potenciales

http://www.drsfostersmith.com/images/Categoryimages/normal/p-50381-45511-timolol.jpg

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Graduación de la lesión glaucomatosa

Leve- defectos de campo MD < - &dB, excavación leve

Moderada- escotoma arqueado definido, adelgazamiento de borde neuroretiniano

Grave: perdida amplia del campo visual, marcada excavación.

Lesiones

http://www.metwesteyecentre.com.au/pages/conditions_details.php?conditions_id=2

Tratamiento

Laser de argón o diodo

↑drenaje ↓PIO Transitorio Retrasa la necesidad

de cirugía de la filtración.

Trabeculoplastía con laser

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Trabeculoplastía láser

Evitar la polifarmacia Evitar cirugía Tratamiento primario

en pacientes que no cumplan la prescripción médica.

Pacientes que no cumplen con el tratamiento

Indicaciones

Oftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.

Trabeculotomía

Creación de una fístula entre el ángulo de la cámara anterior y el espacio por debajo de la cápsula de tenon, permite salida de humor a una ampolla de drenaje bajo el parpado superior.

“elimina la malla trabecular como barrera al flujo”

definición

http://www.clinicajosemartin.com/glaucoma.htmOftalmología clínica, Jack J. Kanski, 5ª ed.