ANGINA ESTABLE

E.M. BRENDA PAULINA GARCIA ESCALERAE.M. ANA RITHA LUÉVANO GARCÍAE.M. EDNA JUDITH RAMÍREZ CERNIO

Caso ClínicoMasculino de 48 años de edad, acude a consulta debido a presentar dolor torácico. El tiene antecedentes de tabaquismo desde los 18 años, fumando 1 cajetilla diaria hasta el momento, hipertensión desde hace 2 años sin tratamiento regular. Ha estado sometido a situaciones de stress familiar y económico desde hace 1 año. Niega dislipidemia, diabetes mellitus. Refiere que acudió con el cardiólogo hace 1 año y se le realizaron estudios de imagen, electrocardiograma y prueba de esfuerzo y se le diagnostico que era portador de angina de pecho.

Se le indicó metoprolol 100 mg cada 24 hs, mononitrato de isosorbid 20 mg cada 24 hs, acido acetilsalicílico 100mg diarios e isosorbid sublingual de 5 mg ( NTG SL ) en caso de dolor. Refiere que cuando camina durante periodos prolongados aparece el dolor pero cede al reposo y en ocasiones al aplicarse una tableta de NTG SL.

Caso Clínico

Refiere que acude debido a que posterior a realizar ejercicio nota dolor precordial, tipo opresivo, irradiado a cuello y espalda se coloca una tableta de NTG SL cediendo el dolor.  A la Exploración física se encuentra con TA 180 /100 mmhg., FC 90 x minuto, Glicemia capilar 180 mg., los Ruidos Cardiacos son rítmicos, choque de la punta desviada a la izquierda, no hay soplos ni tercer ruido, los campos pulmonares están limpios. Se realizan exámenes de laboratorio resultando la BH, ES, TROPONINA Y MB normales. La glicemia 190mg, colesterol 320, triglicéridos 240mg y el electrocardiograma mostró ritmo sinusal, hipertrofia de ventrículo izquierdo y ausencia de cambios de tipo isquémico. La rx de tórax muestra solo discreta rectrificacion de perfil de ventrículo izquierdo. Se aplica captopril SL descendiendo la TA a 140/85 y es egresado.

Angina estable

◦La angina estable es el dolor asociado con un aporte insuficiente de sangre y

oxígeno en el corazón producido por actividad física

o estrés emocional.

◦Su principal sustrato fisiopatológico lo constituye la

aterosclerosis coronaria.

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Cuadro clínico

◦Dolor

◦Opresión

◦ Pesantez

◦ Compresión

◦ Asfixia

◦ Falta de aire

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◦ Signo de Levine positivo

◦ 2-5 minutos

◦Dolor puede irradiarse hacia ◦ Hombro◦ Brazo◦ Antebrazo◦ Mano ◦ Espalda ◦ Cuello ◦ Mandíbula◦ Epigastrio

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Clasificación

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Factores de riesgo coronario

Modificables

◦DM

◦HAS

◦ Tabaquismo

◦Dislipidemias

◦Obesidad

◦ Sedentarismo

No modificables

◦ Carga genética

◦Hombres > 40

◦Mujeres > 50

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Que se hace en 1er nivel?

◦ 2 o mas factores de riesgo coronario = referir a 2º nivel

◦ Control de factores de riesgo

◦ Iniciar manejo con ácido acetilsalicilico (80 – 325 mg/dia) y pravastatina (40 mg/dia) independientemente de niveles de colesterol en sangre.

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Diagnóstico clínico

◦Hacer diagnóstico diferencial del dolor anginoso:◦ TEP◦ HAP◦ Pericarditis◦ Disección aortica◦ ERGE◦ Sx de Tietze◦ Radiculopatías

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ECG

◦ 12 derivaciones, en reposo◦ Normal en el 50% de los pacientes◦ Infarto antiguo de miocardio (ocacionalmente)

◦ Cambios en ST

◦ Cambios en la onda T

◦Hipertrofia VI

◦ Trastornos en la conducción

Trastornos pericárdicosValvulopatias Fármacos Angustia

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Prueba de esfuerzo

◦Diagnóstico y pronóstico

◦Depresión de ST

◦Molestias torácicas

◦ Trastornos de la conducción y arritmias sin valor diagnóstico

◦ Falsos positivos◦ Varón asintomático menor de

40 años◦ Mujer pre menopáusica◦ Digital y antiarrítmicos◦ Trastornos en la conducción

◦ Contraindicaciones◦ Angina en reposo en 48

horas◦ Trastornos del ritmo◦ Miocarditis aguda◦ IC no controlada◦ HTA pulmonar◦ Endocarditis infecciosa activa

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Criterios de alto riesgo•Desnivel ST > 20 mm

•Desnivel ST Etapa I > 1 mm

•Desnivel ST: varias derivadas

•Desnivel ST > 5’ recuperación

•Esfuerzo < 4 Mets y/o < FC

•Respuesta presora anormal

•Arritmias ventriculares

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Tratamiento

◦Medidas no farmacológicas

◦ Tx farmacológico

◦ Procedimientos de revascularización percutánea

◦ Revascularización quirúrgica

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Tx no farmacológico

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Tx farmacológico: prevención secundaria◦Hipolipemiantes:

◦ Pravastatina ◦ Atorvastatina◦ Ezetimiba: inhibe absorción intestinal de colesterol, cuando no se

alcanzan metas terapéuticas aun con dosis óptimas de estatinas.◦ Bezafibrato: hipertrigliceridemia. Cuidado con miositis.

◦ Antiagregantes plaquetarios:◦ Ácido acetilsalicilico ◦ Clopidogrel: pacientes con stent o contraindicación aspirina.

◦ Remplazo hormonal estrogénico: ????

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Tx farmacológico: control de síntomas◦Nitratos: vasodilatadores

◦ Fenómeno de tolerancia, este se disminuye si se evitan preparados de larga duración o se usan horarios discontinuos.

◦ Dinitrato de isosorbida◦ Se usan hasta revascularización y 3 meses posteriores.

◦ Ca antagonistas:◦ BB insuficientes◦ Angina no aterosclerosa.◦ Angina + HTA◦ Amlodipino, verapamilo, etc.

◦ BB:◦ Metoprolol

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Riesgo de IAM

◦DM, HTAS, tabaquismo, colesterol total elevado, edad avanzada, síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, el patrón de ocurrencia (inicio reciente o progresiva), la gravedad de la angina de pecho, sobre todo si no responde a la terapia, ha sido demostrado que son predictivos de resultados adversos en pacientes con angina estable. 

◦ Estudio Framingham mostró que hombres y mujeres con una presentación clínica inicial de angina estable, la incidencia en dos años de muerte por IAM es de 14.3 en hombres y 6.2 en mujeres.

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Tx farmacológico: medicamentos adyuvantes◦ Inhibidores del eje renina-angiotensina

◦ Disfunción de VI◦ Sobrevivientes a un infarto

◦ Antiarritmicos

◦ Anticoagulantes

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Chronic estable angina guidelines – is there an emerging international consensus. Volume 19 Supplement 2 | July–September 2012 | The British Journal of Cardiology | S5

Tx intervencionista

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Tx quirúrgico

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ANÁLISIS DEL CASO

Mejoras en el Tx.

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  ◦ Ya toma: metoprolol 100mg diarios, ASA 100mg diarios,

mononitrato de isosorbid 20mg diarios, isosorbid sublingual 5mg (dolor).

◦ Estatinas: pravastatina, atorvastatinas --> Cardiólogo

◦ Calcioantagonista (HTAS): amlodipino, felodipino, verapamilo...

◦ IECA's (HTAS): captopril, enalapril --> efecto protector met y renal, TOS (tabaquismo)

Mejoras en el Tx. Farmacológico

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Preguntas

◦QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA

◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL?

◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO

◦UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQ QUE NO TENGAN JHIPERCOLESTEROLEMIA

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Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehl002

Preguntas

◦QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA

◦CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL?

◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO

◦UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQ QUE NO TENGAN JHIPERCOLESTEROLEMIA

◦Los betabloqueadores no se debe usar en los casos de infarto al miocardio que cursen con bradicardia, presión sistólica menor a 100 mmHg, o en pacientes con

datos de insuficiencia cardiaca.

http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metoprolol.htm

Preguntas

◦QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA

◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL?

◦COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO

◦UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQ QUE NO TENGAN JHIPERCOLESTEROLEMIA

Tx farmacológico: control de síntomas◦Nitratos: vasodilatadores

◦ Fenómeno de tolerancia, este se disminuye si se evitan preparados de larga duración o se usan horarios discontinuos.

◦ Dinitrato de isosorbida◦ Se usan hasta revascularización y 3 meses posteriores.

◦ Ca antagonistas:◦ BB insuficientes◦ Angina no aterosclerosa.◦ Angina + HTA◦ Amlodipino, verapamilo, etc.

◦ BB:◦ Metoprolol

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3

Preguntas

◦QUE ES MEJOR EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLE…TRATAMIENTO MEDICO O ENVIO A CATETERISMO Y REALIZACION DE ANGIOPLASTIA

◦ CUAL EL TOPE EN EL USO DE BTABLOQUEADORES: LA FC O LA PRESION ARTERIAL?

◦ COMO MINIMIZO LA TOLERANCIA DE LOS NITRATOS EN EL USO CRONICO

◦UNA DUDA…LAS ESTATINAS TIENE EFECTO SOBRE LA PLACA ATEROESCLEROSA EN EL CASO DE LA ANGINA PECHO Y DEBEN INDICARSE A TODO PACIENTE AUNQUE NO TENGAN HIPERCOLESTEROLEMIA

◦ Las estatinas son capaces de producir efectos benéficos sobre la función endotelial tales como una disminución en la

expresión de marcadores inflamatorios y de comunicación celular, con un importante impacto en el desarrollo de la placa

aterosclerosa.

◦ Por eso con 2 o mas factores de riesgo coronario iniciar manejo con pravastatina (40 mg/dia) independientemente de niveles

de colesterol en sangre.

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3

Dr. Austreberto Martínez NiesmoMEDICO GENERAL

UAA CED. PROF. 92450

OKABE Blvd. Luis Donaldo Colosio No. 1232 Col. Lomas del Campestre Tels. 993-61-24 y 993-22-14

Nombre: Enrique Morales Hernández Edad: 48 años Diagnóstico: Angina estable

1. Ácido acetilsalicilico (Aspirina Protect) tabs. 100 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir.

2. Atorvastatina (Atorlip) tabs. 20 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir.3. Mononitrato de isosorbida (Monocorat MR) tabs. 20 mg 1 tab VO c/24 hrs.

No interrumpir.4. Amlodipino (Norvas) tabs. 5 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir.5. Losartan (Cozaar) comprimidos 50 mg 1 tab VO c/24 hrs. No interrumpir.6. Isosorbid sublingual (Isosorbid MR) tabs. 5 mg 1 tab sublingual en caso de

dolor.

Dr. Austreberto Martínez NiesmoMEDICO GENERAL

UAA CED. PROF. 92450

OKABE Blvd. Luis Donaldo Colosio No. 1232 Col. Lomas del Campestre Tels. 993-61-24 y 993-22-14

Nombre: Enrique Morales Hernández Edad: 48 años Diagnóstico: Angina estable

• Interconsulta nutrición para modificación de dieta.• Interconsulta a endocrinología por hiperglicemia.• Suspender el tabaco• Cita en un mes.

Bibliografía

◦Chronic estable angina guidelines – is there an emerging international consensus. Volume 19 Supplement 2 | July–September 2012 | The British Journal of Cardiology | S5

◦Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. IMSS. ISBN 978-607-8290-09-3

◦Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehl002

◦ http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metoprolol.htm