EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA CARDIOPATÍA CORONARIA ESTABLEDr. Jorge López G.

Residente Medicina Familiar, mención Adulto

Tutor: Dr. Klaus Puschel I

Objetivos

• Al término de esta sesión, los participantes habrán:• Revisado la epidemiología de la cardiopatía coronaria• Reconocido elementos críticos en la historia clínica que soporten

el diagnóstico de Angina Estable• Identificado la relación entre el cuadro clínico y la fisiopatología

subyacente.• Evaluado las pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad• Reconocido la utilidad de las distintas terapias médicas e

intervencionistas disponibles.• Identificado a los pacientes que podremos manejar los médicos

familiares.

No son Objetivos

• No son objetivos:• Diagnóstico diferencial del dolor torácico• Evaluación y manejo de factores de riesgo cardiovascular• Enfrentamiento agudo de la cardiopatía coronaria• Manejo no farmacológico• Revisar en detalle el manejo intervencional / quirúrgico

Cronograma• Actividad en grupos – Casos clínicos• Introducción

• Definición• Fisiopatología• Epidemiología

• Diagnóstico• Elementos clínicos relevantes• Pruebas diagnósticas complementarias

• Terapia• Médica / Intervencionista / Quirúrgica

• Conclusiones• Flujograma propuesto

Actividad en grupos

• Formar grupos de 3 residentes, idealmente con un docente

• Revisar casos clínicos propuestos

• Responder en base a información aportada

• Durante seminario se solicitará participación de los distintos grupos.

Introducción:Definición

• Sensación de disconfort o dolor en el pecho, cara interna del brazo o mandíbula producido en forma predecible por factores que incrementan la demanda de oxígeno miocárdica, tales como el ejercicio, y aliviado por el reposo (o nitroglicerina) en menos de 10 minutos.

1. O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213.2. Podrid, P. Pathophysiology and clinical presentation of isquemic chest pain. En: UpToDate, Basow, DS

(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Fisiopatología

Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33

Introducción:Epidemiología

• Afecta hasta al 16% de hombres y 10% de mujeres entre 65 y 74 años en UK.

• Personas con angina presentan un riesgo incrementado de otros eventos CV y de mortalidad.

• Entre aquellos a quienes no se considere requieran revascularización coronaria, la mortalidad anual alcanza el 1-2% y la tasa de IAM no fatal alcanza el 2–3%.

O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213

EpidemiologíaChile: Estudio de Carga de Enfermedad

Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

Epidemiología: Chile• Se desconoce la incidencia local de enfermedad

coronaria• Se asume, en relación a tasas de mortalidad local,

prevalencia menor que USA, y similar a países como China, Italia, España (1)

1. lcaza, G.; Nuñez, L.; Marrugat, J.; Mujica, V.; Escobar, M., et al. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada para la población chilena Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282

2. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile – Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-10

• Prevalencia (ENS 2010) (2)

• “Posible angina de esfuerzo”: 14.7% (dif NS por sexo o edad)• “Posible angina de esfuerzo” + RCV elevado: 7.7%

• Dif NS por sexo, nivel educacional• <25 años 3.3%• Prevalencia rural duplica a urbana (14% vs 7%)

Epidemiología: Evolución de mortalidad

Rodriguez, T.; Malvezzi, M.; Chatenoud, L. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular diseases in the Americas: 1970–2000. Heart. 2006 April; 92(4): 453–460.

Caso Clínico 1

• Paciente mujer, de 42 años, acude a consulta preocupada por episodios recurrentes de dolor torácico retroesternal en los últimos 4 meses. Le ha ocurrido en algunas ocasiones cuando camina 3 cuadras hacia el paradero de bus (pero no siempre) y también cuando discute con su esposo en casa. No ha tenido controles de salud en los últimos 5 años.

• Mencione 3 elementos de la historia clínica actual (anamnesis y examen físico) que le permitirán definir con mayor claridad si el paciente presenta una angina estable.

• Mencione qué elementos usaría Ud para definir si se trata de una angina estable o inestable

¿ES ANGINA ESTABLE?Valor de la historia clínica

Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review

• RS más reciente del tema (2004)

• Objetivo: Evaluar la precisión de hallazgos “al lado de la cama” para el diagnóstico de Angina Estable e IAM.

Criterio Sí / No

Pregunta especifica y focalizada

Sí

Búsqueda amplia y completa

No

Criterios de inclusión y exclusión claros

Sí

Evaluación de validez de los estudios

incluidos

No

Reproducibilidad del proceso de evaluación

Sí

Evaluación de heterogeneidad

No

Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med. 2004;117:334 –343.

Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review

Hallazgo LR+ (95% IC)

Angina típica 5.8 (4.2-7.8)

Colesterol total >300mg/dL

4.0 (2.5-6.3)

Historia de IAM previo 3.8 (2.1-6.8)

Edad >70 años 2.6 (1.8-4.0)

Dolor no anginoso 0.1 (0.1-0.2)

Duración del dolor >30 min

0.1 (0.0-0.09)

Disfagia intermitente 0.2 (0.1-0.8)

Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med. 2004;117:334 –343.

Accurancy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care

• Estudio transversal diagnóstico• Gold Standard: Seguimiento 6 meses de admisión por

SCA /Evaluación clínica por panel experto• Setting: consultas ambulatorias en Alemania• N=1249 consultas consecutivas por dolor torácico.

Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137.

Accurancy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care

Hallazgo LR+ (95% IC) LR- (95% IC)

Patología vascular 4.51 (3.63-5.62) 0.54 (0.46 to 0.63)

DM2 2.55 (1.90 to 3.44) 0.81 (0.74 to 0.89)

Insuficiencia Cardiaca 3.95 (2.60 to 6.13) 0.54 (0.46 to 0.63)

Edad (mujer >65, hombre>55) 1.85 (1.69 to 2.05) 0.32 (0.23 to 0.44)

Dolor peor con ejercicio 2.53 (2.04-3.14) 0.68 (0.60-0.78)

Paciente asume origen cardiaco 1.43 (1.31 to 1.56) 0.39 (0.27 to 0.57)

Tos presente 0.27 (0.13 to 0.57) 1.12 (1.08 to 1.17)

Dolor reproducible a la palpación 0.25 (0.15 to 0.41) 1.71 (1.56 to 1.89)

Tensión muscular localizada 0.38 (0.29 to 0.58) 1.68 (1.38 to 1.70)

Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137.

Regla Predictiva

Puntaje Sensibilidad Especificidad LR+ LR-

3-5 87% 80.8% 4.52 0.16

Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ. 2010;182(12):1295–1300.

Variable Puntos

55 años o más hombres; 65 años o más mujer 1

Antecedentes de Enf. coronaria o ECV 1

Dolor que no se reproduce con la palpación 1

Dolor que empeora con el ejercicio 1

Paciente asume el dolor como cardiaco 1

Total de puntos

¿ANGINA ESTABLE O SINDROME CORONARIO AGUDO?Valor de la historia clínica

Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis

• Objetivo: Definir la precisión de 10 signos y síntomas en pacientes seleccionados y no seleccionados• Dolor irradiado a brazo, cuello, dorso• Dolor epigástrico• Dolor opresivo• Vómitos/nauseas• Sudoración• Ausencia de sensibilidad de pared

Criterio Sí / No

Pregunta especifica y focalizada

Sí

Búsqueda amplia y completa

Si (*)

Criterios de inclusión y exclusión claros

Sí

Evaluación de validez de los estudios incluidos

Si

Reproducibilidad del proceso de evaluación

Sí

Evaluación de heterogeneidad

Si

Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI: 10.3399/bjgp08X277014.

Heterogeneidad moderada a alta en mayoría de hallazgos

Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis

Hallazgo LR+(95%IC) LR-(95%IC)

Sudoración 2.92 (1.97-4.23) 0.69 (0.60-0.78)

Ausencia de sensibilidad de pared

1.47 (1.23-1.75) 0.23 (0.18-0.29)

Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI: 10.3399/bjgp08X277014.

Caso Clínico 2

• Paciente hombre de 50 años, hipertenso y fumador. Consulta por episodios de dolor torácico tipo puntada retroesternal, mayores durante el esfuerzo físico, con irradiación a brazo y mandíbula y alivio con reposo.

• Su padre presentó un IAM a los 54 años y tiene temor de que sus molestias se deban al corazón

• ¿Qué elementos le gustaría obtener adicionalmente de su paciente?

• ¿Cómo continuaría la evaluación?

¿QUÉ CONDUCTA DEBO TOMAR?Evaluación de riesgo

Clasificación

• No existe una diferencia significativa entre las 4 clases de angina y la incidencia de compromiso de 1, 2 o 3 vasos.

• Clase I: menor compromiso del tronco principal izquierdo que Clase IV.

Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33Sangareddi, V.; Chockalingam, A.; Gnanavelu, G.et al. Canadian Cardiovascular Society classification of effort angina: an angiographic correlation. Coronary Artery Disease 15(2):111-114

Clasificación de la Angina de Esfuerzo(Sociedad Cardiovascular Canadiense)

Clase I Angina con ejercicio extenuante o prolongado

Clase II Inicio precoz con limitación en actividad habitual (caminar rápido o >2 cuadras; subir escaleras rápido); puede ser peor tras comidas, frío, estrés emocional

Clase III Marcada limitación de la actividad habitual

Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar torácico. Angina en reposo.

¿Correlación angiográfica?

Probabilidad pretest y Angina

Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Probabilidad pretest de cardiopatía coronaria en pacientes con dolor torácico

Edad Dolor no anginoso Angina Atípica Angina Típica

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

• Angina tipica: Discomfort torácico retroesternal caracterizado• una duración y calidad tipica• provocación por ejercicio o estrés emocional• alivio por reposo o nitroglicerina

• Angina atípica: 2 de las tres características• Dolor no anginoso: dolor con una o ninguna de las características

Probabilidad pre y post test

• Baja probabilidad (<25%):• El estudio debiera enfocarse en

causas no coronarias de dolor

• Probabilidad intermedia (25-75%): • beneficio de tests no invasivos

• Alta probabilidad (>75%): • el estudio debiera enfocarse en

pronóstico

Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

¿QUÉ ESTUDIO SOLICITO?Test Diagnósticos

Tests Diagnósticos• La evaluación de la sospecha de cardiopatía coronaria

incluye en muchas ocasiones la realización de pruebas no invasivas.

• Al considerar estas pruebas, debiera considerarse:• Riesgo pre test de cardiopatía coronaria• Precisión del test• Costos• Características específicas del test que permitan aplicación al

paciente

Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Test diagnósticos:Rendimiento en probabilidad intermedia

European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001

Prueba S (%) E (%)

ECG de Esfuerzo 68 77

Ecocardiografía de Esfuerzo 80-85 84-86

Perfusión miocárdica de esfuerzo SPECT

85-90 70-75

Perfusión miocárdica de estrés con vasodilatador

83-94 64-90

Ecocardiografía de estrés c/dobutamina

40-100 62-100

Ecocardiografía de estrés c/vasodilatador

56-92 87-100

Test de Esfuerzo:Definición de Test Positivo

• Cambios ECG: Depresión o elevación de ST >1mm por 60-80ms, especialmente si • Acompañado de dolor sugerente de angina• Ocurre durante las etapas iniciales del ejercicio• Persisten por más de 3 min después del ejercicio

• Se evalúa adicionalmente:• Respuesta presora: caída en la presión sistólica o ausencia de

incremento en PA durante ejercicio• Aparición de soplo de regurgitación o arritmias ventriculares

disfunción VI• Carga de trabajo, incremento en frecuencia cardiaca y recuperación

de ésta en reposo

European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001

Test de Esfuerzo

• Limitaciones• Existen pacientes a quienes el test no resulta adecuado• Baja Sensibilidad comparado a técnicas de imagen de estrés.• Baja Especificidad en población con anormalidades ST-T en ECG en

reposo, uso de digoxina, BCRI, uso de marcapasos, población femenina.• No localiza con precisión el sitio o extensión de la isquemia miocárdica.

Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

• Ventajas:• Diagnóstico y Pronóstico C. Coronaria• Evaluación de la capacidad o tolerancia al ejercicio.• Prueba de amplia difusión• Precisión evaluada en distintas poblaciones

Test de Esfuerzo: Score de Duke• Utilizado habitualmente en pronóstico.• T. de ejercicio (mins basado en p de Bruce) – (5x máxima desviación de ST [mm]) –

(4x angina de esfuerzos [0 = nada, 1 = no limitante, and 2 = limitante])

Valor predictivo de mortalidad a 2 años

Puntaje Mujeres Hombres

Riesgo Bajo >=+5 1.0% 1.7%

Riesgo Moderado

-10 a +4 2.2% 5.8%

Riesgo Alto <-11 3.6% 16.6%

Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Caso Clínico 3

• Paciente hombre de 60 años, hipertenso en manejo con Enalapril 10mg c/12hrs, compensado con PA en últimos controles de 130/80. Diabético en manejo con insulina NPH 20U am, 10U pm, última Hba1c 7%. Dislipidemia en manejo con Atorvastatina 10mg noche, último LDL 140mg/dl.

• Por historia de dolor torácico opresivo sin irradiación, presente en esfuerzo y aliviado por el reposo, se solicitó prueba de estrés positiva.

• Refiera qué ajustes consideraría en la terapia del paciente y con qué objetivos

• ¿Tomaría alguna conducta en forma adicional?

¿QUÉ ALTERNATIVAS PUEDO OFRECER A MI PACIENTE?¿QUÉ BENEFICIOS LE OFRECEN?Terapia

Manejo

Cardiopatía Coronaria

Terapia Médica (HTA, lípidos,

antiagregantes plaquetarios)

Manejo Sintomático

Terapia Intervencional

Terapia Médica:Protección Vascular

Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33

Fármaco Indicaciones Comentario

Ac. Acetilsalicílico Todo paciente excepto alergia 81-150mg

Clopidogrel Todo paciente tras PCI, aquellos con intolerancia a AAS

1 año tras PCI

Estatinas Todo paciente para lograr LDL objetivo

Betabloqueadores Todo paciente con angina estable, IAM previo, HTA, función ventricular izquierda disminuida

IECA Pacientes de alto riesgo: DM, IRCr, HTA, IAM previo, disfunción ventricular sistólica, edad >55a

Utilidad incierta en pacientes de bajo riesgo

Manejo Médico:Terapia Antianginosa

Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 28 (2012) S70–S80

Síntomas

Cap. de Ejercicio

Nitratos Orgánicos

Beta-

Bloqueo

Bloq. Canales de Calcio

Meta-Analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina

Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA 1999; 281:1927-36

Criterio Sí / No

Pregunta especifica y focalizada

Sí

Búsqueda amplia y completa

Si (*)

Criterios de inclusión y exclusión claros

Sí

Evaluación de validez de los estudios

incluidos

No

Reproducibilidad del proceso de evaluación

Sí

Evaluación de heterogeneidad

Si

Manejo Médico:Terapia Antianginosa

• Betabloqueadores brindarían un mayor beneficio clínico• Bloqueadores de canales de calcio: preferir de vida media larga• Nitratos:

• No se ha detectado un efecto en reducción de la mortalidad asociada a su uso.• Existe escasa evidencia respecto a efectividad clínica de nitratos orgánicos de

liberación prolongada

• No existe evidencia que soporte el uso de manejo combinado

• Considerar condiciones concurrentes• IAM previo (Betabloqueo)• HTA (Bloqueadores canales de calcio)

Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 28(2012) S70Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA 1999; 281:1927-36

Meta-Analisis: Terapia Médicas vs Percutánea

Trikalinos, T.; Alsheikh-Ali, A.; Nallamothu, B. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009; 373: 911–18

Criterio Sí / No

Pregunta especifica y focalizada

Sí

Búsqueda amplia y completa

No

Criterios de inclusión y

exclusión claros

Sí

Evaluación de validez de los

estudios incluidos

Si

Reproducibilidad del proceso de

evaluación

Sí

Evaluación de heterogeneidad

Si

PTCA: angioplastía con balónBMS: angioplastía con stent metálicoDES: angioplastía con stent liberador de droga

Terapia: Intervención Médica vs Percutánea vs Quirúrgica

RCT, n=611

Randomización Si

Ocultamiento de secuencia ?

Ciegos No

Grupos Comparables Si

Analisis por intención de tratar

Si

Datos de Outcomes completos (IAM, requerim revascularizacion, sobrevida libre eventos)

Si

Seguimiento Suficiente y Completo (10 años)

Si

Hueb, W.; Lopes, N.; Gersh, B., et al. Ten-Year Follow-Up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A Randomized Controlled Trial of the 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation 2010;122:949-957

CABG: bypass coronarioPCI: angioplastiaMT: terapia médica

Revascularización

• Son indicaciones primarias de angiografía seguido de revascularización de lesiones apropiadas:• Angina que interfiere significativamente en el estilo de vida a pesar

de terapia farmacológica en dosis máximas tolerables• Pacientes con criterios de alto riesgo y ciertos pacientes con

riesgo intermedio .

Kannam, J.; Aroesty, J.; Gersh, B. Overview of the management of stable angina pectoris. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

• La elección de angioplastía vs bypass se basa en la anatomía y factores como función ventricular y presencia/ausencia de DM2.

CONCLUSIONES(¿Cómo llevo lo visto a mi práctica clínica?)

Conclusiones• La cardiopatía coronaria presenta una alta prevalencia, con cifras de

mortalidad en disminución en el mundo y en Chile.• El diagnóstico de angina estable es eminentemente clínico.

• El sexo, la edad, y las características del dolor son los factores más relevantes a considerar en la evaluación del paciente.

• El uso de tests diagnósticos debe realizarse considerando la probabilidad pre test de cada paciente.

• La terapia antianginosa provee alivio sintomático pero no ha demostrado mejorar la sobrevida

• La terapia médica es tan efectiva como la revascularización percutánea.

• La terapia quirúrgica se reserva a los grupos de alto riesgo que no han logrado alivio adecuado con terapia médica.

FlujogramaAngina ¿estable?

Riesgo Bajo/moderado

Riesgo Alto

Control PA/Lípidos

Antiagregantes Plaquetarios

Terapia Antianginosa

Buena respuesta

Mala respuesta

Derivar para evaluar terapia intervencional

Evaluación de Sindrome Coronario Agudo

Mantener conducta

NO (inestable-SCA)

SI

+ Control PA/Lípidos/Antiagr. Plaq./antianginosos

Estratificación de riesgo (Score de Duke u otro)

FINGracias!