INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN

MÓNICA ALONSOLEIDY CÁRDENASPAULA CASTRO

YINETH QUINTERO

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA

TUNJA2013

ACETAMINOFÉN

1893Josef Von

Mering

Analgésico y

antipiréticoLibre

comercialización

↑Efectividad ↓ Costo

Sobredosis accidental

es e intencional

es

FDA: 1960 (4 gramos

en 24 horas)

AGENTE FARMACEÚTICO

Asociación Americana de Centros de Control

de Intoxicaciones (2003)

2005

• + investigado EEUU

• + utilizada en el suicido en Reino Unido

• 127.000 intoxicaciones por acetaminofén o productos que lo contienen

• 38.989 ocurrieron en niños menores de seis años

• 214 muertes por sobredosis (62 casos x acetaminofén)

• 165.000 nuevos casos (40% solo acetaminofén solo y un 60% por el consumo de mezclas de acetaminofén con otros fármacos)

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA21% al

51% (1988 y 2003)

Sobredosis accidentales

No hay datos epidemiológicos disponibles.

Consulta en los servicios de urgencias

Farmacología y Fisiopatología

Excelente biodisponibilid

ad

Pico CP: 30-60 mins adms VO

Vida ½: 2 horas

Met: Hépátic

o

N hidroxilación por el cit P450 hasta formar

Nacetil- p-benzoquinoneimin

a (NAPQI), (detoxificación:

glutatión)

Base de la toxicidad :

consumo de altas dosis

Metabolito toxico se une

a macromoléculas → Radicales

libres

Homeostasis alterada,

inicia apoptosis cels. Tej. Hepático y

renal.

Necrosis hepática:

12h

1 – 2% CON

SOBREDOSIS

Isoenzimas del citocromo P450 de

la corteza renal

La prostaglandi

n endoperóxido sintetasa (PGES) a

nivel de la médula renal

CO

MP

RO

MIS

O R

EN

AL

FX DE RIESGO

• Carbamazapina• Fenitoína• Zidovudina• Rifampicina• Fenobarbital

INDUCTORES DE CYP450

• Morfina• Estrógenos• Salicilatos• Prednisona

Fármacos que compiten por la

conjugación con el glutatión • Malnutrición

• HIV• Fibrosis

quística

Depleción de glutatión

FX DE RIESGO

CONSUMO DE

ALCOHOL

Agotar las reservas de

glutatión

Induce al citocromo

P450

Aumentan la

proporción de NAPQI.

ENFOQUE DxReconocimiento temprano

de la toxicidad

Hallazgos tempranos en este tipo de intoxicación no

son específicos

1.Excelente HC 2. Conocer los

antecedentes del pte.

CUADRO CLÍNICO

PAÍSES OCCIDENTALES

FALLA HEPÁTICA: sobredosis por acetaminofén (coagulopatía).

LA MAYOR PARTE DE ESTOS PACIENTES DESARROLLAN…

Complicaciones infecciosas, cardiopulmonares o renales que pueden progresar a falla multiorgánica.

FALLA RENAL

1-8 día post

ingestión

1%: diálisis diálisis como

mediada temporal

Función renal totalmente

recuperada en un mes después

DOSIS?

Estudios prospectivos recientes: lesión

hepática leve con dosis terapéuticas de 1

gramo de acetaminofén cada seis horas en voluntarios sanos

Hepatotoxicidad por acetaminofén sea considerada con la ingesta de dosis mayores a 4

gramos/día

Se han reportado incluso casos de hepatotoxicidad severa con dosis terapéuticas en pacientes con

factores de riesgo

LABORATORIO

• Medición de los niveles séricos del medicamento dentro de las primeras24 horas, permite ver el grado de severidad de la intoxicación

• Pacientes con

sobredosis agudas

intencionales o

accidentales

• Normales o levemente elevados por lesión hepática

• Hasta de 400 veces por encima de su valor normal

• + Hipoprotombinemia concomitante, acidosis metabólica y falla renal

AMINOTRANSFERASAS SÉRICAS ELEVADAS

BILIRRUBINA SÉRICA

CERTEZA DE SOBREDOSI

S POR ACETAMINO

FÉN

SCREENING PARA

LA BÚSQUED

A DE TÓXICOS

TRATAMIENTO

1. Cuidado de soporte del paciente2. Disminuir absorción y Evaluar el daño hepático

3. Tratamiento específico con el antídoto 4. Manejar las complicaciones

Manejo

general

inicial

Medidas generales

con el algoritmo del ABCD

Función hepática-función

Renal-Marcadores

de coagulación

-Electrolitos-Glucemia

Determinar la presencia

y niveles séricos del

tóxico.

Nomograma deRumack – Matthews.

Ingestión supraterapéutica repetida tratar > 20

microgramos por mililitro

Nomograma deRumack – Matthews.

Durante las primeras cuatro horas posteriores a la ingesta se recomienda realizar evacuación del contenido gástrico para disminuir la absorción del acetaminofén, con la utilización de lavadogástrico, carbón activado o catárticos. El uso de carbón activado es discutido por algunos autores ya que podría interferir con la absorción de laN-acetilcisteína.DOSIS: 1 g/kg

Manejo Especifico

El antídoto para la intoxicación por acetaminofén es la N-ACETILCISTEÍNA, administrada en las primeras 8h postingestion

1. Restituir los niveles hepáticos de glutatión, lo cual lleva a la detoxificación de los metabolitos tóxicos

2. Probablemente contribuye a reparar el daño oxidativo al reponer los depósitos de glutatión y generar cisteína

REGIMEN DOSIS CARGA SEGUIDO POR GOTEO

20 Hr IV 150 mg/Kg en 15 min en 200 ml dedextrosa 5%

50 mg/kg en500 ml de dextrosa 5% en 4h

100 mg/kg en 1000 ml de dextrosa5% x 16h

72 hr PO 149 mg/kg 70 mg/Kg c/4h x 17 dosis

52 hr IV 140 mg/kg en 60 min

70 mg/Kg c/4h x 12 dosis

Dosis

Ventana de Tiempo para NAC

Los efectos adversos más comúnmente reportados de acetilcisteína intravenosa son reacciones anafilactoides, incluyendo erupción cutánea, angioedema prurito, broncoespasmo, taquicardia e hipotensión. Frecuencia de 3% al 25%

Efectos adversos

Control de la respuesta

FALL

A R

EN

AL

AG

UD

A

TR

AN

SP

LAN

TE

HE

PA

TIC

O

DE

TE

RM

INA

R C

AU

SA

UC

ISignos o síntomas de insuficiencia hepática aguda

Encefalopatía grado III-IV

Prolongación del tiempo de protombina

Disminución de factores V y VIII

HTE o acidosis láctica

pH arterial menor a 7,3,

Encefalopatía grado III o IV

Tiempo de protrombina mayor a 100 segundos y creatinina mayor a 3,4 mg/ldl

Dialisis

Control de la respuesta

PRONOSTICO

PRONOSTICO POBRE

INR > 6,5 (o tiempo de

protombina > 1,8 veces del control)

Creatinina sérica

mayor a 3,3 mg/dl

Acidosis metabólica importante (pH< 7,3)

Encefalopatía grado III

Criterios del King´s College Hospital para Transplante Hepático en Fallo Hepático Fulminante

PRONOSTICO

Tiempo de protrombina >100 segundos (independiente del grado de encefalopatía)

OCualquiera tres de las siguientes variables (independiente del grado de encefalopatía) Edad <10 años o >40 años Etiología: hepatitis no A no B, hepatitis por halotano,

reacciones idiosincrática a drogas Duración de la ictericia antes del comienzo de la

encefalopatía >7 días Tiempo de protrombina >50 segundos Bilirrubina sérica >18 mg/dl (308 μmol/L)

Criterios del King´s College Hospital para Transplante Hepático en Fallo Hepático Fulminante

PRONOSTICO

PRONOSTICO

LA MORBILIDAD EN LA SOBREDOSIS DE ACETAMINOFÉN AUMENTA PROPORCIONALMENTE CON EL TIEMPO QUE TRANSCURRE PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA N-ACETILCISTEÍNA (45). SI EL TRATAMIENTO SE INICIA EN LAS PRIMERAS OCHO HORAS, EL DESARROLLO DE HEPATOTOXICIDAD ES EXTREMADAMENTE RARO (<5%); SI SE INICIA EN LAS PRIMERAS 16 A 24 HORAS, LA TOXICIDAD SE PRESENTA EN APROXIMADAMENTE EL 41% DE LOS CASOS

PRESENTACIÓN DE CASO

RESUMEN

Mujer de 38 años, casada, diagnosticada de trastorno de personalidad e ingresada en la Unidad de Agudos de un hospital psiquiátrico. Durante un permiso hospitalario para reunirse con su familia, desaparece durante unas horas, siendo encontrada en estado de semiinconsciencia en una habitación de su domicilio. Trasladada de urgencia al hospital de referencia, se realizó lavado gástrico y medidas de soporte. Los parámetros analíticos más destacables a su ingreso, eran una elevación de enzimas de citolisis hepática (GPT de 1686 unidades), descenso de los niveles de protrombina (27%) y trombopenia (48000 plaquetas).

HISTORIA CLÍNICA

a. Signos y síntomas:• Aunque en el momento del ingreso la paciente estaba

semiinconsciente, al día siguiente entra en coma y es conectada a ventilación mecánica. Por el tubo endotraqueal se aspiró líquido sanguinolento, siendo la saturación de oxígeno del 94%.

• Es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde experimenta un empeoramiento de su estado clínico caracterizado por la existencia de un cuadro de distrés respiratorio.

b. Examen físico:• Se encuentra un cuadro de distrés respiratorio

con abundantes roncus pulmonares bilaterales.• Mala perfusión periférica.• Ictericia de piel y mucosas.• Hepatomegalia de 3 traveses de dedo bajo la

arcada costal.• Ausencia de peristaltismo abdominal.• Necrosis tubular aguda con insuficiencia renal y

shock séptico.

HISTORIA CLÍNICA

PARACLÍNICOS

• Glucosa: 125 mg/dL• Urea: 29 meq/L• Na: 146 meq/L• K: 3,6 meq/L• Ca: 8 meq/L• Proteínas totales: 6 g/dL• Albúmina. 3,6 g/dL• GOT: 2774 UI/L• GPT: 4762 UI/L• GGT: 51 UI/L

• Fosfatasa alcalina: 261 UI/L• Bilirrubina total: 9,2 mg/dL

(directa: 3,9 mg/dL) • Tiempo de protrombina:

30%, tiempo de tromboplastina: 37,1 seg.

• Leucocitos: 10250, (87% neutrófilos y 31% cayados), hemoglobina: 11,3 g/dL, hematocrito: 32,9% y plaquetas: 42000.

El ECG mostraba taquicardia sinusal.

PARACLÍNICOS

Radiología de tórax, enfermedad parenquimatosa alveolar difusa bilateral

PARACLÍNICOS

El Eco-Doppler puso de relieve una hepatomegalia de ecoestructura homogénea, engrosamiento de la pared vesicular, eje esplenoportal permeable con flujo portal hepatópato a 20 cm/s, dilatación de la vena cava inferior y suprahepáticas, con flujo en "W" invertida en estas últimas, sugestiva de sobrecarga de cavidades derechas así como ascitis en el fondo de saco de Douglas.

DESENLACE

• La situación evolucionó a un fracaso multiorgánico, falleciendo 18 días después de haber ingresado.

• Las investigaciones policiales condujeron a la localización del establecimiento farmacéutico donde la paciente había adquirido una cantidad importante de Termalgin® (paracetamol), habiendo ingerido supuestamente unos 30 g.

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

Externamente mostraba una

intensa ictericia, con afectación de la piel y todas las mucosas, púrpura

petequial de predominio

torácico superior y equímosis de

diversos tamaños

Los hallazgos internos

macroscópicos consistían en hemorragias esplénicas

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

Hallazgos macroscópicos:

amplias sufusiones

hemorrágicas de la mucosa gástrica y primeros tramos

del intestino delgado con

abundante sangre en su interior.

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

Ascitis con grumos de fibrina y derrame pericárdico de aspecto

sanguinolento.

Los hallazgos microscópicos más relevantes fueron:

Necrosis tubular aguda con presencia de numerosos cilindros proteicos y pigmento biliar, sugestivos de nefropatía colémica, afectando en mayor medida a los túbulos proximales

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

Hemorragia alveolar difusa con acúmulos

de fibrina e hiperplasia

alveolar característica de

un Daño Alveolar Difuso y

Distrés Respiratorio del adulto en fase

inicial

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

Necrosis hepática

submasiva compatible

con una hepatitis tóxica

fulminante.

AUTOPSIA MEDICOLEGAL

DISCUSIÓN

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL: FRECUENCIA

• INGLATERRA• GRECIA• IRLANDA

PERDIDA DE CONOCIMIENTO• FUE CASI INMEDIATA

• DEBIDO: COMA O ACIDOCIS METABÓLICA

¿QUÉ PASÓ?• INTOXICACIÓN POR ELEVADA DOSIS

INGERIDAS• DAÑO MASIVO EN PRAÉNQUIMA

HEPÁTICO

TRASTORNO HEMORRÁGICO:

FASE INICIAL:Activación de mecanismos procoagulantes

FASE TARDÍA: Depleción de la síntesis de factores II, VII, IX, X.

HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS:

Purpura petequial

GastroenteropatÍa hemorrágica

Elección de la substancia

Primer método suicida

54.4 % la victima lo elige exitosamente

45,7% lo elige tras varios intentos.

Herniación cerebralComplicación en este tipo de intoxicaciones.

TRASTORNO MENTALRiesgo de suicidio

inferiorTrastornos de ansiedad,

depresión, psicosis.

CARACTERÍSTICO

Mayor afectación de los túbulos

contorneados proximales

Hallazgos descritos en la

paciente

Pudieron orientar el cuadro de

intoxicación

Información suministrada

por la farmacéutica

Decisiva

No se realizó un screening

Intencionalidad

Acceso fácil a la substancia

Restricciones sobre la venta y distribución

Tras el incremento del uso de esta sustancias

Legislaciones restrictivas

7.2 g como máximo.

• Disminución morbimortalidad.

Restricción en ventas

• Dimensión mas amplia

• Sustituido por otro.

Suicidio • Difícilmente contenible

Conocimiento

Estrategias de prevención del

suicidio.