Lupus Eritematoso Sistémico en el siglo XXI

Dr. Bernat Galarraga

Reumatólogo

30 Noviembre 2012Reunión anual Sociedad Reumatológica de Euskadi

Introducción

Seleccionar los artículos en secciones Epidemiología- mortalidad Patogénesis Criterios diagnósticos del LES Nefritis lúpica Beneficios del uso de la HCQ Belimumab Afectación CV en el LES

Mortalidad

Primeros de siglo (´30)- LES considerada una enfermedad progresiva que acababa en la muerte1

´50. Revisión literatura y observación 44 pacientes2 43% mortalidad a 3 años del comienzo enfermedad 20% de los pacientes>5 años y algunos >20 años

´55. Supervivencia de <50% a 5 años3

Tratamientos en aquella época: Sales de oro, radioterapia, transfusiones, inyecciones IV vacuna estreptococo, quinina, concentrados de vit B, Bismuto iv...1

1Madden JF et al. Arch Dermatol Syph 19322Jessar RA eta al. Ann Intern Med 19533Merrell et al. J Chronic Dis 1955

Mortalidad III

1Kasitanon et al. Medicine 2006

Avances en el LES

Borchers et al.

Autoimmunity Reviews 2004

Epidemiología

Euro-Lupus1 Europa, 1990 Estudio multicéntrico observacional (n=1000) Objetivo: Evolución del LES en Europa

LUMINA (Lupus in Minorities, Nature v nurture)2

Universidades de Alabama, Texas Health Science Center (Houston) y de Puerto Rico Health Sciences, 1994

Estudio multicéntrico observacional (n=600) Objetivo: Determinar la contribución de factores

socioeconómicos, demográficos, clínicos, genéticos y psicosociales en el curso del LES

1Cervera et al. Medicine 20032Alarcon GS. Lupus 2008

Euro-Lupus

3 estudios:1. Edad, sexo y anticuerpos en la expresión de la

enfermedad. Niños enfermedad mas severa 9% pacientes >50 años. Presentación similar al LES

inducido por fármacos, Sjogren primario y PMR. 9% de hombres Ac. DNA dc- nefritis y anemia hemolítica...

2. Morbilidad y mortalidad en LES

3. Mejoría de las manifestaciones del LES con el tiempo

Cervera et al. Medicine 1993

Cervera et al. Medicine 1999

Cervera et al. Medicine 2003

Euro- Lupus

Euro- Lupus

LUMINA

• Severidad de LES en los hispanos similar a la de los negros• Los hispanos no son un grupo homogéneo• Factores determinantes de la actividad de la enfermedad• IECA- Retrasan la afectación renal y son moduladores de la

actividad• Discrepancias en la percepción de la actividad de la enfermedad

entre médicos y enfermos• Daño en distintos órganos influido por distintos parámetros: p.e

osteonecrosis asociado a corticoides e inmunosupresores• Fumar e ingesta de corticoides aumentan el riesgo de eventos

vasculares y trombóticos. PCR asociado a problemas vasculares• Afectación renal mas común en adolescentes y adultos jóvenes• Pobreza > etnicidad predictor de mortalidad• HCQ mejora la supervivencia

Alarcon GS. Lupus 2008

Patogénesis

Sifuentes WA et al. Reumatología clínica 2012

Criterios SLICC para LES

- 4 criterios incluidos por lo menos 1 clínico y 1 inmunológico

- Nefritis lúpica en biopsia con ANA o DNAdc +

Criterios SLICC para LES

Criterios SLICC para LES

Criterios SLICC para LES

Criterios SLICC para LES

Nefritis Lúpica

Nefritis Lúpica

Nefritis Lúpica

Nefritis Lúpica

HCQ en todos los pacientes con NL: ↓ riesgo de brotes de LES1 y tromboembolismo2

Menos daño acumulado incluido renal 3

Mejora la respuesta al MMF 4

↓ Progresión a IR, trombosis y enfermedad CV5,6

Proteinuria >0.5g/24h. IECA o ARA Control TA ≤ 130/80 LDL>100 mg/dL

1 Canadian HCQ Study group. NEJMed 1991

2 Jung H. Arthritis Rheum 2010

3 Pons-Estel GJ. Arthritis Rheum 2009

4 Kasitanon et al. Lupus 2006

5 Sisó et al. Lupus 2008

6 Pons- Estel. Arthritis & Rheum 2009

Terapia de inducción para NL III/IV

Antipalúdicos

Ruiz- Irastorza et al. ARD 2010

Supervivencia

Modo de actuación de HCQ

↓ LDL y TG 1,2

↓ Tamaño y duración del trombo en ratones inyectados con aCL Ig G3

↓ Activación plaquetar inducida por aCL Ig G4

↓ Niveles de IFNα5

1 Wallace et al. Am J Med 1990

2 Petri et al. Am J Med 1994

3 Edwards et al. Circulation 1997

4 Espinola et al. Thromb Haemost 2002

5 Willis et al. Lupus 2012

Belimumab

Ac IgG Humano monoclonal que se une al BLyS (B-Lymphocyte stimulator) e inhibe su acción

BLISS 521 Asia, América del Sur y Europa del Este 52 semanas N= 867

BLISS 762

América del Norte y Europa 76 semanas N= 819

1 Navarra et al. Lancet 20112 Furie et al. A&R 2011

BLISS 52

BLISS 76

BLISS 76

BLISS 76

Ateroesclerosis

Urowitz- Mortalidad bimodal en el LES1

Mujeres con LES, 5-9 > riesgo de coronariopatía2

Mujeres premenopáusicas con LES 50 veces > riesgo de IM3

1 Urowitz et al. Am J Med 1976

2 Esdaile. A&R 2001

3 Manzi et al Am J Epidemiol 1997

Ateroesclerosis

n pacientes:65 . n controles:69

Asanuma NEJM 2003

Ateroesclerosis

Np:197 Nc: 197

Roman et al. NEJM 2003

Ateroesclerosis

Ateroesclerosis

Full et al. Arthritis Research & Ther. 2009

Ateroesclerosis

Urowitz et al. Arthritis Care Res 2010