1. INTRODUCCION

El trastorno por Déficit de atención de hiperactividad implica un trastorno muy importante ya que presenta hasta un 50% de los niños vistos en clínicas de psiquiatría. El TDAH se inicia desde la infancia y desafortunadamente en nuestro país se diagnostican en muchas ocasiones tardíamente ya que no estamos muy informados acerca de este padecimiento.

Para muchos padres es solo un niño muy inquieto y al ser tratado y diagnosticado tardíamente los niños empiezan a tener muchos problemas en cuanto a su desarrollo al ingresar a la escuela ya que no tiene las habilidades para comunicarse y convivir con sus compañeros y maestros de clase, se vuelven niños problemáticos, y esto a su vez provoca problemas dentro del ámbito familiar, el padre culpa a la mamá generalmente de no educar a su hijo de manera adecuada, ella al mismo tiempo lo culpa a él al referir que no se involucra como debe en las actividades con sus hijos, todo se vuelve un círculo vicioso, por esto para mi es importante saber que tanto se relaciona el que el niño tenga un trastorno de déficit de atención e hiperactividad con que se tenga una disfunción familiar.

Motivo por el cual decidí escoger este tema ya que ha ido en aumento este padecimiento, tal vez porque prestamos más atención ahora a los niños o que se tienen más pruebas diagnósticas para este padecimiento.

HISTORIA

El TDAH ha existido desde siempre, los registros de la literatura datan desde el Siglo XIX en donde consideraban al trastorno como locura impulsiva, desinhibición defectuosa y déficit del control moral. Por el año 1922 Hohman en el Reino Unido considero que el problema se debía a defectos mórbidos del control moral y que posiblemente era manifestado como un trastorno post-encefálico. Después en 1934 Cohen en el Reino Unido sostenía que el trastorno hiperkinetico era una manifestación clínica del Síndrome del tallo cerebral. Levin en 1938 estableció una relación entre daño cerebral e inquietud, en ese mismo tiempo Bradley en EUA realizo ensayos con anfetaminas encontrando un efecto inesperado sobre la hiperactividad tornando a los pacientes más tranquilos. Strauss en 1937 asocio el retraso mental con conducta hiperkinetica. Laufer en 1957 y Clemen en 1962 describieron el trastorno como disfunción cerebral mínima con base en hipótesis previas.

A partir del surgimiento de las clasificaciones en psiquiatría, el DSM-1 no incluía este trastorno dentro de la taxonomía psiquiátrica, en el DSM-II se incluyó como trastorno de la atención con o sin hiperactividad. A partir del DSM-III R y DSM-IV es llamado trastorno por déficit de atención y del comportamiento perturbador con los subtipos de inatención, hiperactividad, mixto y el no especificado. La CIE 10 lo incluye como trastorno de la atención y de la actividad con los subtipos similares del DSM-IV. 1

2. MARCO TEORICO

2.1 DEFINICION

El trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo de inicio en la infancia, de predominio en la edad preescolar y que en la mayoría de los casos persiste en la adolescencia y en la vida adulta, se va a caracterizar por la siguiente triada sintomatológica: inatención, hiperactividad e impulsividad y produce de forma secundaria un deterioro en el funcionamiento familiar, académico, social o laboral.

2.2 EPIDEMIOLOGIA

El TDAH es uno de los problemas clínicos actuales más importantes en la población pediátrica en materia de salud mental y representa un motivo de consulta muy frecuente en la especialidad de psiquiatría infantil. Los estudios sobre la prevalencia varían según los países: Alemania (9.6%), Suecia (3.7%), España (6%), Colombia (l7%). En el caso de México se calcula que existen al menos 1, 500,000 niños con este problema. La predominancia de los varones sobre las mujeres de acuerdo al DSM-IV TR es de 4/1 en muestras comunitarias y de 9/1 en ambientes clínicos. Las edades de máxima prevalencia se encuentran entre los 6-9 años de edad pero otros resultados consideran que esto puede extenderse hasta los 12 años.

Según la predominancia de los síntomas se han descrito tres variedades clínicas que son:

Hiperactiva-impulsiva Inatenta Mixta o combinada

En función la expresión de las manifestaciones, puede ser:

Leve Moderado Severo

La variación de las tasas de prevalencia del TDAH en todo el mundo en niños en edad escolar puede atribuirse a las diferencias metodológicas en los criterios utilizados para definir este trastorno. 2,3,4

2.3 ETIOLOGIA

El TDAH tiene causas multifactoriales, ya que influyen diversas variables, es importante saber que ningún factor por si solo explica el origen del trastorno, algunos factores que intervienen son:

Factores neuroquímicos que son problemas químicos a nivel cerebral, algunos estudios muestran que ciertos neurotransmisores son deficientes, en especial se han identificado la dopamina y la norepinefrina

Factores neuroanatomicos y fisiológicos, las áreas cerebrales involucradas son la corteza prefrontal, los núcleos basales del cerebro y el cerebelo

Factores psicosociales, las vivencias que producen estrés psicológico, la pérdida del equilibrio familiar y otros factores inductores de ansiedad contribuyen a la aparición o a la persistencia del TDAH, el nivel socioeconómico no parece ser un factor influyente, técnicas inapropiadas como falta de reglas, limites inconsistentes o falta de acuerdo entre los padres.

Las bases biológicas son las más estudiadas, la etiología neurobiológica ha sugerido la existencia de anormalidad en las conexiones fronto-estriales. El metabolismo de la actividad noradrenergica se encuentra disminuida en la corteza cerebral (noradrenergica) y sobre el estriado (dopaminergicas). Las anormalidades en la resonancia magnética nuclear encontradas con más consistencias son: asimetría del núcleo caudado, disminución del tamaño del cuerpo calloso y lóbulo frontal, tamaño pequeño de los ganglios basales y cerebelos. Las anormalidades en la tomografía por emisión de positrones más frecuentemente encontradas son cambios en el funcionamiento de la glucosa en la corteza pre-frontal y el estriado.

Las investigaciones en genética clínica y genética molecular en los últimos años han identificado una fuerte influencia de los genes en el desarrollo del TDAH. Los estudios con gemelos han determinado que los síntomas son altamente heredables, los estudios de familia reportan fuerte asociación del TDAH en familiares directos. 5,6

Múltiples estudios genéticos moleculares han descubierto genes específicos para el TDAH, una mutación del receptos beta del cromosoma 3, mutación en el gen transportador de dopamina (DTA1) en el cromosoma 5 y mutación del gen receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11.

Anomalías cromosómicas asociadas al TDAH, las aneuploidias cromosómicas son las anormalidades cromosómicas más comunes en los seres humanos y se estima que ocurren en 1:400 individuos. La adición de cromosoma X extra y/o cromosomas Y conducen a diferencias en el desarrollo neurológico, con un mayor riesgo para retraso en el desarrollo, evidenciándose problemas de lenguaje, problemas de aprendizaje, discapacidades cognitivas, disfunción ejecutiva y del comportamiento y trastornos psicológicos.

Tartaglia y cols. (2012) realizaron un estudio que describe y compara los síntomas de déficit de atención e hiperactividad en una cohorte de niños y adolescentes con cuatro tipos diferentes de aneuploidia de los cromosomas sexuales. En general los resultados evidenciaron que los síntomas de TDAH son muy comunes en los grupos con aneuploidia de cromosomas sexuales p<0.05. 7

Los problemas de atención y comportamiento son un motivo creciente de preocupación. Casi cincuenta años después de que Ounsted acuñara el término síndrome hiperquinético (1955), y tras medio siglo de intenso trabajo de investigación científica y desarrollo de servicios profesionales, la medicina moderna, y en particular la psiquiatría, se hallan en la necesidad de recapitular para seguir adelante. Para este ejercicio de hacer alto, revisar y sintetizar lo que tenemos hasta hoy, resultan fundamentales algunos conceptos, todos ellos, sin duda, hechos establecidos que parecen ir tomando el lugar de reglas básicas para la comprensión y el avance en el campo de estos trastornos.

Es posible afirmar que el problema que nos ocupa es una condición psicológica peculiar, caracterizada por una disfunción de los procesos cognoscitivos, que se manifiesta por una clara dificultad para concentrar la actividad psíquica en un área específica (inatención o desatención), una imposibilidad en mayor o menor grado para controlar y dirigir la conducta motora (hiperactividad o hipercinesia) y una incapacidad para contener los impulsos en respuesta a demandas del entorno (impulsividad).

Es factible considerar, además, que estas tres categorías de síntomas –esta tríada clásica– constituyen un síndrome clínico en la medida en que ha sido posible asociarlos con un importante número de factores causales, sin que ninguno de ellos haya reunido un número tal de evidencias que parezca condición indispensable o suficiente para que se presenten.

Este grupo de problemas tiene un sustrato cerebral o neural, muy probablemente de naturaleza constitucional, y que no bastan las experiencias psicológicas derivadas de la interacción con el entorno como en algún momento llegó a pensarse, para que se desarrollen.

Cuando los trastornos por déficit de atención e hiperactividad aparecen, no lo hacen de manera única y exclusiva, y que por el contrario, la mayoría de las veces, quienes se encuentran aquejados

por estos problemas cursan con otras formas de patología mental asociadas, fenómeno que el campo de la psiquiatría ha dado en llamar comorbilidad.

Los tres rasgos esenciales de los trastornos de atención provocan evidentes dificultades de adaptación a muy diversas condiciones y situaciones sociales a pesar de los esfuerzos reiterados que en vista de ello puedan hacer quienes los sufren, sus familias y otras personas cercanas a ellos. Este fenómeno ha provocado que algunos nos refiramos a estos trastornos como una forma de discapacidad psicológica.

Finalmente, las dificultades de concentración, así como del control del movimiento y de los impulsos, muestran una clara tendencia a acompañar a los afectados a lo largo de la vida, si bien, podrán hacerse evidentes de muy diversas maneras dependiendo de las diferentes etapas del ciclo vital.

No se trata de un fenómeno único en psicopatología, de tal manera que los sistemas de clasificación en boga en este momento, han debido cambiar el título del apartado de “trastornos mentales de la infancia y la adolescencia” por el de “trastornos mentales usualmente diagnosticados por primera ocasión en la infancia, la niñez o la adolescencia” (DSM IV TR, American Psychiatric Association,1999).

ES POSIBLE HABLAR DE TRASTORNOS DE ATENCIÓN EN LA EDAD PREESCOLAR

Laufer y Shetty (1980), por ejemplo, opinan que el trastorno es de inicio temprano y que puede dar manifestaciones desde los primeros meses de vida, y mencionan una condición de sensibilidad, irritabilidad e hiperreactividad a los estímulos del medio desde esa etapa, con respuestas de tipo aversivo hacia la madre y otros cuidadores, aunque aceptan que no es generalizada a todos los portadores. También refieren que puede tratarse de pequeños activos que duerman poco y lloren mucho, y que inician sus conductas exploratorias indiscriminadas en forma temprana valiéndose de la bipedestación y la marcha cuando aparecen éstas, trasponiendo límites e iniciando el manoseo indiscriminado y excesivo de objetos.

Dado su nivel de madurez, en los lactantes mayores aún no es posible hablar de inquietud e inatención, pero Hutt y Hutt han descrito que la actividad de los afectados es continua y no se detiene ante situaciones apropiadas para ello en ambientes estructurados y con límites claros.

La proclividad a los accidentes y la incapacidad para posponer las gratificaciones también pueden ser elementos presentes, al igual que la irritabilidad, la labilidad emocional, la explosividad y los berrinches, el comportamiento ruidoso, interferente, reactivo y a veces oposicionista, la agresividad y la toma de posesiones de otros niños. Campbell (1990) enfatiza la imposibilidad de complacer y dejar satisfechos a estos niños, y la presencia de trastornos del sueño como predictores. Conforme debiera estructurarse la atención, va resultando evidente que no se concentran por lapsos mayores de 10 segundos ni jerarquizan los estímulos, respondiendo con actividad motora constante y persistente a los intentos por detenerlos.

Desde luego que estos señalamientos son aventurados y muy relacionados con la rigidez de las normas y la estructuración del ambiente por parte de los padres o tutores que pueden, en un extremo, considerar normal y hasta sugestivo de precocidad o viveza un comportamiento francamente disfuncional, o bien, en el otro, considerar como afectados a niños que no lo están y

describirlos como inatentos e hiperactivos. En un estudio de seguimiento de Campbell (1990), en apenas la mitad de los niños en edad preescolar con diagnóstico de hiperactividad se sostuvo el diagnóstico al cumplir los 9 años. La gravedad de los síntomas en esta muestra fue un buen elemento para predecir en quiénes se sostendría el síndrome.

El Manual de la CIE-10 (OMS) señala textualmente al respecto: “Antes de la edad de comienzo de la escolarización es difícil reconocer la hiperactividad debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Sólo los niveles extremos permiten el diagnóstico de niños en la edad preescolar”.

la experiencia de complementar la crianza en una institución diferente de la familia,va a constituir el suceso más trascendental para el individuo entre los 6 y los 12 años de edad.El aprendizaje estructurado y secuencial de una serie de conocimientos ordenados en disciplinas,requiere ahora toda la atención del niño,que debe emplear la reflexión organizada en operaciones de pensamiento concreto y hacer deducciones.Los seres humanos solemosser disciplinados y dóciles en esta disposición para aprender,y podemos emplearnos en tareas escolares o juegos que requieran tiempo,concentración y dedicación.Por ello,es notable la denominación de “industria” o “industriosidad”que el psicoanalista escandinavo Erikson usó para referirse a este periodo de la vida que,además,y siguiendo a la teoría psicoanalítica del desarrollo,se caracteriza por el fenómeno conocido como “latencia sexual” o “silencio sexual”.El niño de escuela primaria dedica sus energías y esfuerzos a esta tarea y pareciera poner a dormir su sexualidad,manifestando rechazo a cualquier vínculo afectivo y social con el género opuesto.

el trastorno por déficit de atención e hipercinesia es en esencia y en principio un problema cuya comprensión debe partir de problemas adaptativos que se presentan en la infancia y la niñez,sin menoscabo de su importancia en el desarrollo y la adaptación psicosocial mas allá de estas etapas, motivo en último término de este volumen.

En etapas tempranas de la vida, quizá antes de los cuatro años de edad, el comportamiento adaptativo de los niños al entorno tiene, en condiciones normales, un patrón de franca extroversión. Los infantes interactúan de manera constante con el entorno y requieren por lo tanto de constante reforzamiento externo. Son todavía incapaces de hablarse a sí mismos mediante el pensamiento, y de manera típica se muestran inquietos, distraibles e impulsivos.

Es probable que a este patrón maduracional obedezca la dificultad para diagnosticar tempranamente –antes de los 4 años de edad– un trastorno de atención.

Síntomas de los trastornos de atención según el DSM IV

Hiperactividad Inatención Impulsividad

No prestan atención suficiente a detalles incurren en errores frecuentes

Dificultades para mantener la atención en tareas escolares o juegos

Parecen no escuchar cuando se les habla directamente

No siguen instrucciones y no finalizan las tareas

Tienen dificultades para organizar tareas y actividades

Evitan dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

Extravían objetos necesarios para tareas o actividades

Se distraen fácilmente por estímulos irrelevantes

Son descuidados en las actividades diarias

Inatencion

Mueven en exceso manos y pies y se mueven constantemente en su silla las preguntas

Abandonan su asiento en clase cuando se espera que permanezcan sentados

Corren o saltan excesivamente en situaciones en que es inadecuado

Tienen dificultades para jugar tranquilamente

Parecen estar “en marcha”, como si tuvieran “un motor”

Hablan en exceso

Impulsividad

Precipitan respuestas antes de haber sido completadas

Tienen dificultades para guardar turno en juegos u otras actividades

Interrumpen o se inmiscuyen en las actividades de otros

La heredabilidad de los trastornos de atención parece ser un hecho,o un conjunto de hechos científicamente documentados, a través de multitud de estudios en familias de probandos, durante décadas. No es posible hablar de un modelo mendeliano de transmisión de los rasgos TDAH,pero se cuenta con una importante cantidad de estudios epidemiológicos que

documentan la posibilidad de heredar un desorden de atención. Algunos de estos estudios –particularmente los considerados como clásicos– aparecen sintetizados en los cuadros 2 y 3.

La estrategia de estudiar gemelos monocigóticos dados en adopción al nacimiento a diferentes familias,y afectados por estos problemas, señala en términos generales un riesgo al menos dos veces mayor de presentar un trastorno de atención en comparación con poblaciones de gemelos dicigóticos.

Por lo que se refiere a la genética molecular, una importante variedad de genes que codifican para diversas proteínas cerebrales han sido estudiados,y para algunos de ellos existen evidencias consistentes acerca de su asociación con TDAH. Podemos mencionar a los que codifican para proteínas implicadas en la neurotransmisión mediante monoaminas que se hallan en esta situación.

• El alelo DAT10R que codifica para la síntesis de la proteína transportadora de dopamina. • El alelo DRD4 que codifica para la síntesis de variantes genéticasde este receptor de dopamina,presente particularmente en la corteza frontal,el hipocampo y la corteza entorrinal,y del cual existen al menos ocho variantes genéticas; de ellas la D4.7, asociada también con la conducta de “búsqueda de lo novedoso ”o “intrepidez”, tiene una elevada correlación con impulsividad y es la encontrada con mayor frecuencia en portadores de TDAH.

• El alelo DRD5 148bp,que también se asocia con variantes de este receptor a dopamina.

• Una variante del gen que codifica para la síntesis del receptor 5HT1B para serotonina.

• Una variante del gen 5HTT que codifica para la síntesis de la proteína transportadora de serotonina.

• El SNAP25, proteína de la membrana presináptica asociada a la actividad de las vesículas.

La reducción de su expresión implica deficiencia de dopamina en el cuerpo estriado.

Concordancia del trastorno por déficit de atención en gemelos monocigótos

Autores Concordancia

Goodman/Stevenson (1989) 51%

Gillis (1992) 55 a 92%

Heffron (1984) 64%

Gjone/Sundet/Stevenson (1991) 80%

Sherman (1979) 79%

Concordancia del trastorno por déficit de atención en gemelos dicigóticos,padres y hermanos de probandos

Autores Concordancia

Goodman/Stevenson (1989) Concordancia de 33 % en gemelos dicigóticos.

Welner (1997),Manshadi (1983) Frecuencia de 17 a 42% en familiares U.S. Frecuencia de 0 a 8% en familiares de sanos.

Schachar y Wachsmith (1990) Concordancia del diagnóstico en padres 15 a 45% y en madres 4 a 38%.

Se considera que todos estos genes pueden conferir susceptibilidad al síndrome,si bien su efecto se considera reducido. Un estudio reciente (Barr et al., 2002, no ha conseguido asociar al gen que codifica para la proteína transportadora de norepinefrina –NET1– con estos trastornos,a pesar de la importancia que se concede a estas sinapsis en la fisiopatología,a partir del hallazgo de respuesta clínica al tratamiento con estimulantes.

De especial interés resultan las tres leyes de la genética del comportamiento,propuestas por R. Barkley (2002) que enunciamos a continuación, a las que más adelante nos referiremos con detenimiento, y que de entrada resultan muy interesantes cada vez que nos referimos a la posibilidad de persistencia de una conducta –como en el caso del TDAH– genéticamente adquirida.

1. El efecto de la crianza sobre la conducta disminuye con la edad.

2. El efecto de los genes sobre la conducta se incrementa con la edad.

3. La edad genera sus propias condiciones conductuales y ambientales.

Hallazgos neuroimagenológicos

Las regiones y estructuras del encéfalo que con mayor cuidado han sido estudiadas a través de imágenes cerebrales tanto estáticas, –a través de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)–,como dinámicas a través de Tomografía por Emisión de Positrones (PET), e incluso mixtas (PET superpuesta a RMN), son precisamente las asociadas con procesos cognoscitivos claramente afectados en los trastornos de atención. Se han encontrado alteraciones en las dimensiones y en la actividad funcional de ciertas estructuras que reciben estimulación aminérgica desde la base del encéfalo,con mayor consistencia en las siguientes zonas del cerebro:

• La corteza dorsolateral prefrontal.

• El cuerpo estriado, particularmente el globo pálido.

• La corteza o circunvolución del cíngulo en el lóbulo frontal.

• El cerebelo, particularmente el vermis.

Los estudios al respecto reportan tanto disminuciones notables de los volúmenes esperados para estas estructuras,como una perfusión,y por ende,una estimulación menor de las mismas,y se han referido con especial énfasis a fallas en la actividad inhibitoria que la corteza dorsolateral prefrontal debiera tener sobre el cuerpo estriado y por lo tanto sobre la actividad motora.Estas fallas podrían asociarse con la temprana aparición de la hipercinesia,inquietud o hiperactividad.

Hallazgos neurobioquímicos

La información comentada al mencionar los hallazgos genéticos y de imágenes cerebrales ha ido encajando de manera coherente, en quienes padecen trastornos de atención,con las propuestas de alteración en la actividad de un grupo de sustancias neurotransmisoras cerebrales, las monoaminas. Se estima que de aproximadamente 100,000 millones de neuronas, una proporción que parecería insignificante,250,000 para el caso de la dopamina,250,000 para la serotonina y alrededor de apenas 50,000 para la noradrenalina, son células cerebrales funcionales que regulan a miles de millones de otras neuronas mediante este tipo de neurotransmisores.Es precisamente la actividad de dos de estas monoaminas,la noradrenalina y la dopamina,la que ofrece la información que ha merecido mayor consideración.

La historia se inicia con la administración de sulfato de anfetamina en 1937,por parte de Bradley en niños hiperquinéticos, y la mejoría en los síntomas que esta sustancia modificadora aminérgica

de la actividad cerebral trajo consigo.En lo sucesivo,y durante más de 65 años,los fármacos para los que ha sido posible documentar alguna mejoría en las manifestaciones de los trastornos de atención, han podido ser caracterizados porque incrementan la actividad de la noradrenalina, la dopamina o ambas sustancias cerebrales.Así, las zonas del encéfalo involucradas en la fisiopatología de estos problemas se suponen escasamente estimuladaspor monoaminas,y tal suposición se ve reforzada por la información que ha señalado genes que participan en la actividad de estas sustancias.En estudios recientes (Volkow,2002) se ha encontrado una actividad dopaminérgica menor en el cerebro de quienes tienen el trastorno, y ha sido posible asociar el efecto del metilfenidato sobre la concentración y el desempeño eficaz de una tarea en pacientes TDAH (trastorno por déficit de atención e hipercinecia),con un incremento en la liberación de dopamina en el cuerpo estriado. Este fenómeno no se encontró cuando se empleó placebo en lugar del estimulante.

El sistema de los receptores cerebrales nicotínicos,que responden a la estimulación con acetilcolina,contribuyen también a los procesos de atención,y existen algunas evidencias de su participación en estos síndromes. Basta recordar, para iniciarse en la documentación de este fenómeno, el riesgo casi dos veces mayor de tabaquismo en pacientes con TDAH. Considérese que la estimulación de receptores nicotínicos,ya sea endógena, mediante acetilcolina, o exógena, al fumar, estimula la liberación de dopamina por las terminales presinápticas de las neuronas que trabajan con este neurotransmisor.

Hallazgos electrofisiológicos

Buena parte de la investigación científica relativa a problemas de atención e inquietud se enfocó durante la segunda mitad del siglo XX en estudios electrofisiológicos, tanto mediante registros electrofisiológicos clásicos, como más adelante a través de las técnicas de mapeo cerebral mediante análisis espectral computado.A pesar de las esperanzas de identificar un patrón característico, que durante años alentaron este tipo de trabajos, hasta ahora no podemos afirmar la existencia de tal patrón,y debemos –de manera conservadora– limitarnos a comentar que existen algunas evidencias de anomalías de esta naturaleza;las anomalías más consistentes son:

• La presencia de excesiva actividad lenta,sobre todo de banda theta en los trazos,principalmente en regiones frontales, centrales y parietales.

• La existencia de grafoelementos anormales de naturaleza paroxística,similares a los encontrados en registros de personas con epilepsia,tales como ondas agudas de alto voltaje y “puntas”o espigas.

• Una respuesta de “atenuación” del ritmo alfa al abrir los ojos o poner atención,característicamente disminuida en los afectados.

• Una respuesta de atenuación del ritmo alfa propia de la realización de operaciones cognoscitivas,tales como el cálculo matemático,también disminuida.

Dicho sea de paso, estas alteraciones han provocado que para muchos médicos, realizar un estudio electroencefalográfico resulte un paso importante en el proceso de diagnóstico de trastornos de atención,e incluso el hallazgo de alteraciones les permita sospechar o confirmar su impresión diagnóstica,de la misma manera que la ausencia de alteraciones electroencefalográficas

les hace descartar un problema de la naturaleza que nos ocupa. Es importante señalar que estos supuestos no tienen ningún fundamento, y que un registro electroencefalográfico no puede considerarse en modo alguno como un estudio indispensable, mucho menos categórico,en cuanto a sus resultados en el proceso de diagnóstico de desórdenes de atención e hipercinesia.

factores causales:

• Problemas nutricionales maternos.

• Falta de cuidados prenatales adecuados.

• Infecciones en la madre, especialmente virales.

• Estrés.

• Prematurez.

• Bajo peso al nacimiento.

• Calificaciones bajas de Apgar.

• Exposición al humo del tabaco durante la gestación.

• Crisis convulsivas en la madre.

• Consumo de alcohol durante el embarazo.

• Consumo de otras drogas durante el embarazo, sobre todo cocaína.

• Bradicardia fetal durante la segunda mitad de la gestación.

• Placenta de bajo peso.

• Plomo y otras sustancias tóxicas

• Partos distócicos.

Trastorno de atención en la adolescencia

Los eventos propuestos para el caso de quienes sufren trastornos de atención durante la adolescencia pueden sintetizarse así:

El incremento progresivo normal en las habilidades cognitivas, y la adquisición de conocimientos, contrastará con un retardo sustancial en las destrezas para utilizar dichos conocimientos en el funcionamiento adaptativo cotidiano; esto es, en la maduración de las funciones yóicas. Como resultado de ello, los muchachos en esta condición requerirán mayor supervisión y control de parte de los padres y otros adultos.

• Mientras que la advertencia de sí mismo y de los demás va incrementándose, el adolescente con TDAH tenderá a permanecer centrado en sí, con capacidades limitadas para autoevaluarse. Como resultado de ello, tendrá dificultades para las relaciones interpersonales profundas y duraderas, el establecimiento de alianzas y la adaptación social dentro y fuera de casa. En diferentes reportes se

ha documentado que 50 a 70% de los niños entre 9 y 12 años de edad que son portadores de TDAH no tienen amigos cercanos. Los programas de entrenamiento en habilidades sociales se han vuelto, asimismo, la piedra angular de muchas de las estrategias y programas de tratamiento psicológico de estos muchachos.

• El desarrollo de un sentimiento creciente de autonomía y autodeterminación que corresponde a estos años, entrará en conflicto con las dificultades para tener autoconciencia y autocontrol. Este evento es fácil de advertir en conductas y actividades como la higiene personal, el autocuidado, la organización de horarios y actividades, y una actitud frecuente de autodefensa contra los intentos de los demás para controlar o manipular el comportamiento.

El retardo en la maduración de las funciones ejecutivas, particularmente del lóbulo frontal puede provocar dificultades en los procesos de transición infancia-adultez,que pueden sintetizarse en cuatro transiciones:

• Transición de la percepción de eventos externos a sus representaciones internas (“mentales”).

• Transición del control social por parte de los demás (sobre todo adultos) al autocontrol.

• Transición de la temporalidad inmediata,el ahora,al futuro probable.

• Transición de la necesidad de gratificación inmediata a su diferimiento.

Un patrón persistente de percepción de eventos externos sin representaciones mentales,necesidad de control social por parte de los adultos y vivencias en situación de temporalidad inmediata o inmediatez,tanto por lo que se refiere a las posibles consecuencias del comportamiento,como a la necesidad de gratificación para aquellas conductas que se supone lo merecen,caracteriza entonces a quienes padecen el síndrome y deben entrar a la pubertad con estos problemas de maduración.

Ahora bien,¿qué podemos decir de los aspectos clínicos?

La primera propuesta sería relativa a la persistencia sindromática mas allá de la niñez,y se la debemos a Henry Mann y Stanley Greenspan (1976),quienespropusieronel término “Disfunción Cerebral del Adulto”(ABD,Adult Brain Dysfunction), distinguiéndola como un síndrome independiente y diferente de la patología mental coexistente en quienes habían tenido el trastorno en la infancia.Señalaron además,por primera ocasión,las dificultades para su diagnóstico,basándose en que podía haber sido precedida de formas leves del trastorno en la niñez que no habían sido diagnosticadas,y en la posibilidad de que el portador superara el problema mediante “recursos caracterológicos”.

Finalmente advirtieron por primera ocasión que el cuadro podía ser tan frecuente en adultos como lo era la hipercinesia en menores.

Más adelante (1978), Huessy identificó que los efectos benéficos del tratamiento con estimulantes en niños persistían durante la adolescencia,y Paul Wender (1980) propuso adoptar el término “trastornos de atención” –recién en boga en problemas de esta naturaleza,gracias a los trabajos del comité especial (task force) reunido para tal fin durante la preparación del DSM III– para estos adultos, agregándole el calificativo de residual, al tiempo que llevaba a cabo ensayos controlados

de tratamiento con dextroanfetamina. Hemos señalado ya, cómo la clasificación DSM IV de la APA ha preferido el término en remisión parcial para sustituir el de residual. El señalamiento es atinado,ya que en efecto parece tratarse,más que de residuos de un problema previamente presente,de la persistencia de algunos de los componentes de un síndrome clínico, en tanto que otros muestran tendencia a desaparecer.Vale la pena insistir de nuevo en que tiende a desaparecer o atenuarse de manera clara el componente de actividad motora excesiva,en tanto las dificultades de atención,y de manera particular la impulsividad,persisten junto con las dificultades de adaptación que conllevan.

En 1985 Dennis Cantwell,uno de los expertos norteamericanos más importantes para el desarrollo del conocimientoen el campo que nos ocupa, describió tres posibles patrones de evolución para los menores afectados por trastornos de atención:

• La ausencia de síntomas y de deterioro en el funcionamiento social para 30% de los casos.

• La posibilidad de síntomas acompañados de deterioro en la adaptación que persisten en la edad adulta y se acompañan de diferentes tipos de dificultades sociales y emocionales para 40% de los casos.

• Y además de la persistencia de síntomas y deterioro en la adaptación,la presencia de otras patologías mentales asociadas para el restante 30%.

Por lo que se refiere a la persistencia de síntomas durante la adolescencia,Barkley (1990) propuso que su gravedad tiende a reducirse, y que para adolescentes y adultos debe considerarse un número menor de ellos,incluyendo a una sensación interna de inquietud,más que verdadera hiperactividad,y a la persistencia de dificultades de atención y concentración con problemas para organizarse y alcanzar metas en la escuela o el trabajo.Hay que considerar que durante la adolescencia, en la enseñanza media básica y media superior (secundaria y preparatoria), se espera que los muchachos desarrollen independencia y la empleen para completar su trabajo académico; la dificultad para conseguirlo es un buen indicador en esta etapa. Durante la adolescencia destaca también la dificultad de los afectados para establecer buenas relaciones con su grupo de pares,en vista de que su conducta los hace difícilmen

te tolerables y les genera rechazo.Weiss y Hechtman (1994) destacaron por primera ocasión la persistencia de comportamientos riesgosos en las formas residuales, con una mayor frecuencia de accidentes de automóvil,motocicleta o bicicleta.En párrafos subsiguientes presentaremos datos recientes que corroboran esta observación.

Un aspecto que resulta esencial considerar cuando hablamos de TDAH más allá de la infancia, se refiere a los ámbitos en los que es posible apreciar problemas adaptativos consecutivos durante esta etapa. La escuela, la familia y las relaciones con los padres serán sin duda los problemas más evidentes para los niños. Si consideramos los ámbitos en los que el adolescente puede tener problemas adaptativos, tendremos que agregar las relaciones de pareja y la expresión de la sexualidad,las actividades ocupacionales que en muchos casos y ante el problema de deserción escolar se inician en este periodo de la vida,la conducción de automóviles con la responsabilidad social que siempre implica, la posibilidad de incurrir en actos antisociales y conductas criminales,la decisión acerca del consumo de alcohol o drogas,e incluso en ciertos casos el matrimonio u otras

formas de relación de pareja estables. Todos ellos le conceden una importancia particular a la persistencia de rasgos.

¿Se ha estimado en reportes más recientes la frecuencia aproximada con la que los rasgos propios de un trastorno de atención con hipercinesia persisten después de la niñez?

La respuesta de nuevo apunta a múltiples reportes con esta orientación,y los porcentajes con que dichos reportes cuantifican la persistencia de rasgos muestra algunas variaciones. Un aspecto interesante de este problema puede tener que ver con la fuente de información.Cuando se trata de estudios en niños,los padres,los maestros y otros adultos en contacto constante o frecuente con ellos son quienes aportan los datos,pero cuando se trata de adolescentes o adultos jóvenes,los propios afectados se vuelven una fuente importante de in formación,y a la vez un problema por lo que se refiere a sus dificultades de autoadvertencia. Por ejemplo,pueden existir discrepancias tan notables como estas:si se pregunta a los propios pacientes adolescentes acerca de la presencia de síntomas como los que tuvieron de niños,podemos encontrar respuestas positivas en un porcentaje muy bajo,de 3 a 8% de los casos de acuerdo con diferentes estudios,que dan datos para integrar un síndrome clínico completo.Si la información procede de los padres, estos porcentajes pueden, sorprendentemente,elevarse hasta 46% (Barkley R., 2003).Además,los datos que se obtienen de información procedente de los padres parecen tener una veracidad mucho mayor a los aportados por los propios adolescentes.

Es posible emplear algunos parámetros adaptativos para tratar de medir el impacto de un trastorno por déficit de atención en un adolescente.El funcionamiento escolar sería,sin duda,uno de estos parámetros,dada la importancia de este ámbito durante esos años. Señalemos algunos datos,con la salvedad,como ocurre con buena parte de los datos de que disponemos, que se trata de reportes norteamericanos.

• La frecuencia con la que los adolescentes TDAH no consiguen aprobar y ser promovidos al siguiente grado puede oscilar entre 25 y 45%.Es evidente que en muchos de estos casos la formación escolar se interrumpe del todo (Pagani,2001).

• La frecuencia con la que estos adolescentes son atendidos en programas de educación especial oscila entre 25 y 50 % de todos los casos, lo que genera una carga de alto impacto,aún para un sistema educativo de país de primer mundo como EEUU. Es posible imaginar este impacto en un sistema educativo como el mexicano.

• La frecuencia con que estos adolescentes son expulsados de la escuela por causas diversas,se encuentra entre 10 y 18%.

• La frecuencia de deserción escolar es de aproximadamente 35%.

• Una elevada proporción de los adolescentes con trastornos de atención que cursan la educación media superior no consigue ingresar a estudios universitarios.Este indicador en estudios estadounidenses puede llegar hasta 77 %.

• De la misma manera,quienes logran ingresar a la Universidad, consiguen graduarse con una frecuencia mucho menor en comparación con los estudiantes que no se hallan afectados.

El comportamiento sexual de los adolescentes con TDAH ha sido también objeto de un importante número de reportes,cuyos hallazgos parecen coincidir en patrones riesgosos de expresión de la sexualidad. Veamos algunas cifras del “Milwaukee Follow - Up Study”(Barkley,1996):

• Inicio de la actividad sexual en forma más temprana, al menos un año antes (15 años,contra un promedio de 16).

• Mayor número de compañeros sexuales (un alarmante promedio de 18.5,contra la cifra de 6.5 en población no afectada por TDAH).

• Periodos más cortos con cada compañero.

• Empleo mucho menos frecuente de medidas anticonceptivas.

• Un riesgo mucho mayor de embarazo durante la adolescencia (una elevadísima cifra de 38 % contra 5 % en población general).

• Un riesgo mucho mayor de adquirir alguna de las enfermedades de transmisión sexual (16 % contra 4 % en población no afectada).

Como señalábamos en párrafos previos, el riesgo de accidentarse al conducir un automóvil es uno más de los problemas cuando se padece un desorden de atención durante la adolescencia.Algunos hallazgos señalan que estos menores tienen una tendencia mucho mayor al frenado cuando esta maniobra es innecesaria, una menor capacidad para controlar el vehículo y un patrón más lento de reacción ante situaciones de peligro. Se ha encontrado además, que estos adolescentes tienen una clara tendencia a seguir procedimientos de seguridad –tales como uso del cinturón o verificación de las condiciones mecánicas del automóvil– con mucha menor frecuencia,al mismo tiempo que manejan sin contar con licencia. Los accidentes,como consecuencia,se presentan en mayor número,y por ejemplo,los choques pueden ser hasta ocho veces más frecuentes, mientras que sus costos económicos son mucho más elevados,y las consecuencias materiales que ocasionan,de mayor consideración. Las suspensiones temporales o definitivas de permisos para conducir son hasta cuatro veces más frecuentes en quienes se encuentran afectados.

En un estudio reciente de Cox y cols.,en la Universidad de Virginia,se evaluó el efecto del metilfenidato sobre las habilidades de jóvenes afectados por TDAH para conducir automóviles,y se comprobó mejoría en estas habilidades y disminución de los riesgos de accidentes.

Para tener un panorama más amplio de las consecuencias de los desórdenes de atención en adolescentes, resulta útil agregar algunas cifras relativas a comorbilidad con otros problemas de comportamiento y con otros desórdenes mentales en general.

• Trastorno oposicionista desafiante:de 40 a 70 % de los casos. • Trastorno de conducta:de 20 a 56 %. • Actividades antisociales y delictivas: de 18 a 30 %. • Trastornos de ansiedad:10 a 40 %. • Trastorno depresivo mayor:27 % de todos los casos antes de los veinte años. • Trastorno bipolar: 6 a 10 %, aunque existen reportes que ofrecen tasas tan elevadas como 27 %.

Es interesante notar que las frecuencias de estas formas de comorbilidad muestran una importante variación de género,similar a la que existe para el trastorno por déficit de atención –

aún antes de considerar otras patologías asociadas–,distinguiéndolo como el problema más frecuente en el género mas

culino.El trastorno de conducta por ejemplo,es casi tres veces más frecuente en varones con TDAH al compararlos con mujeres, y el trastorno oposicionista desafiante puede aparecer con una frecuencia dos veces mayor,también en el género masculino.

El fenómeno del comportamiento delictivo es motivo creciente de preocupación,de manera especial en lo que concierne a su presentación durante la infancia y la adolescencia,y más allá de sus implicaciones de carácter legal,se le ha intentado comprender como un problema de orden clínico o de salud.Además de los estudios epidemiológicos,neurobiológicos básicos y de análisis de la conducta,se han creado categorías diagnósticas para encuadrar en ellas a los menores de edad que incurren en actos antisociales a manera de patrón constante y reiterado.De manera genérica estas categorías se denominan “trastornos de conducta”ó “trastornos disociales”,y por supuesto, también se intenta tender puentes entre ellas y el comportamiento delictivo adulto y la llamada “personalidad antisocial”. El asunto aquí es si puede establecerse algún nexo entre estos patrones de comportamiento antisocial y delictivo,y el trastorno por déficit de atención e hipercinesia.En otras palabras ¿se encuentran más expuestos a manifestar conducta antisocial y delictiva quienes han sufrido o sufren de trastornos de atención?

Existen múltiples estudios de seguimiento a largo plazo de los menores afectados por estos trastornos.De estos estudios ha llamado la atención la manera en que se identifican,además de patología mental,conductas antisociales, tribunales juveniles, programas e instituciones de readaptación social,como parte de la evolución de estos menores. Mendelson (1971) documentó que los menores hiperactivos llegaban con mayor frecuencia a la corte juvenil,Hoy (1978),en un estudio acerca de la adaptación escolar en estos menores,reportó que era mucho más frecuente que fueran requeridos en la oficina del director por problemas disciplinarios y que provocaran la presencia de la policía en la escuela,y Satter field (1982) encontró una frecuencia mayor de arrestos por comportamiento infractor en ellos.Algunos expertos han intentado establecer la frecuencia aproximada de conducta antisocial y delictiva en portadores de estos trastornos que cursan la educación básica,para lo que han empleado diferentes categorías diagnósticas,desde la disfunción cerebral mínima, hasta el déficitde atención con hiperactividad.Dependiendo de la gravedad de los actos antisociales, las cifras van de 10% (Feldman, 1979) a 25% (Mendelson,1971;Weiss,1983), hasta 45% en los estudios que reportan prevalencias más elevadas (Satterfield, 1982). Bain (1991) ha estimado esta asociación entre un tercio y la mitad de todos los portadores del desorden de atención.

Algunos otros autores y grupos han tratado de establecer si el tratamiento oportuno y adecuado de quienes están afectados por desórdenes de atención, mediante fármacos y otros medios, mejora sus posibilidades en cuanto al riesgo de incurrir en comportamiento delictivo.Los resultados de sus estudios resultan preocupantes, en tanto documentan que el pronóstico en este sentido no mejora de manera notoria al comparar tratados con no tratados (Weiss,1975;Blouin, 1978;Satterfield,1982).Esta situación se ha intentando explicar arguyendo que, en los menores con conducta delictiva,ésta parece explicarse más por un trastorno disocial o de la conducta y por la existencia de agresión para con el menor y de éste hacia otros,independientemente del trastorno de atención. Otros como Gittelman (1983) han considerado que el factor de riesgo más importante

para la conducta antisocial es la persistencia del déficit de atención durante la adolescencia.En 1987 Satterfield comparó un grupo de menores con trastorno de atención que recibieron ayuda con fármacos y un programa de intervención psicológica breve,con otro grupo que además de fármacos recibió ayuda psicológica intensiva en un programa de los llamados multimodales. El segundo grupo mostró una tendencia significativamente menor a la conducta delictiva que el primero; el estudio plantea la

posibilidad de que la diferencia radique en la terapia psicológica.

El Manual de la CIE-10 de la OMS se refiere al problema de la conducta antisocial en los trastornos de la actividad y de la atención,en donde se plantea que no hay certeza acerca de cuál es la forma más satisfactoria de subdividir dichos trastornos,pero que estudios catamnésicos han puesto de manifiesto que la evolución en la adolescencia y en la edad adulta está muy influida por la presencia o ausencia de agresividad,comportamiento delictivo o conducta disocial.Por ello propone una categoría especial a la que llama “trastorno hipercinético disocial”,que incluye a los sujetos con manifestaciones de ambos trastornos.Por su parte,el DSM IV (APA,1994) reconoce que un número sustancial de niños referidosa atención por trastornos de atención, tienen además trastorno por oposicionismo desafiante y trastorno de conducta,aunque no señala la proporción aproximadaen cifras.Algunas estimaciones proponen una frecuencia de entre 30 y 50% para estos problemas.

Existe entonces abundante información acerca del riesgo de incurrir en conductas antisociales y delictivas por parte de los adolescentes con TDAH.De nuevo vale la pena citar datos en este sentido,procedentes del “MKE” (Milwaukee Young Adult Follow Up Study, R.Barkley,1966),y tomados de una población de menores con TDAH,cuya edad promedio era de 15 años,que señalan la frecuencia con la que cometieron diversos delitos.

• Robo:38 a 44% contra 9 a 15% en población de no afectados.

• Allanamiento: 9% contra 1% en población sin TDAH.

• Daño en propiedad privada:21% contra 5% en población general.

• Riñas:9 a 21% contra 0 a 2% en adolescentes no afectados.

• Portación de arma:10 a 17% contra 0 a 2% en población sin TDAH.

Estos datos dan cuenta de conductas en las que incurren con mucha mayor frecuencia

los adolescentes que,además de un trastorno de atención,padecen un trastorno de conducta comórbido.

De particular interés ha resultado también la posible asociación entre los trastornos por déficit de atención y los problemas derivados del consumo de drogas, en sus patrones de experimentación,abuso y dependencia.Semejante interés no ha emanado únicamente del valor predictivo que estas condiciones tienen en relación con la farmacodependencia,y en buena medida procede del mito del potencial adictivo de los fármacos empleados en el tratamiento médico de estos desórdenes.En efecto,partiendo de que la estirpe química de estas sustancias es la de los estimulantes anfetamínicos,reconocidos como importantes drogas de abuso,hay quienes

han supuesto y difundido que el empleo de metilfenidato,sulfato de anfetamina,dextroanfetamina y otras sales, implica el desarrollo de drogadicción por parte de quienes las emplean. Ampliaremos la información relativa al verdadero valor de éste y otros mitos en el apartado que dedicaremos al tratamiento,pero es pertinente en este momento presentar algunos datos que documenten la posibilidad del pretendido riesgo.De la revisión de los estudios longitudinales disponibles,resulta claro que,lejos de exponer a un problema adictivo, los fármacos psicoestimulantes son,por el contrario,un factor de prevención.Los estudios en poblaciones de adolescentes,en los que se compara la evolución de quines fueron tratados con estimulantes con la de los que no los recibieron,demuestran que la farmacodependencia es definitivamente más frecuente en quienes no fueron medicados.Examinemos,por ejemplo,los resultados de una revisión reciente de los estudios más representativos, preparados por la doctora Hechtman de Mc Gill University en Montreal, Canada. La autora clasifica los reportes al respecto en tres diferentes categorías.

• Estudios que señalan una disminución en el riesgo de farmacodependencia en quienes fueron tratados con estimulantes durante la infancia.

• Estudios que no muestran relación entre el riesgo de farmacodependencia y el tratamiento con estimulantes durante la infancia. • Estudios que muestran un incremento en el riesgo de farmacodependencia en quienes fueron tratados con estimulantes durante la infancia.

Por lo que se refiere al primer grupo,un reporte de Biederman y cols.(1999),en el que se realizó un seguimiento a cuatro años de 56 casos de niños con TDAH que se encontraban medicados,19 casos que no recibieron tratamiento y 137 sujetos control que no tenían TDAH,todos ellos del sexo masculinoy con una edadde 15 años o más al momentodel corte,encontró que quienesno habían sido medicados tenían un riesgo significativamente mayor de abuso y dependenciade drogas.En cuanto al segundo grupo,un trabajo de Burke y cols. (2001), evaluó y siguió a 177 niños de los 9 a los 15 años,y concluyeron que el factor más importante para predecir farmacodependencia,es la presencia de un trastorno de conducta en comorbilidad,y que el uso de medicamentos psicoestimulantes no estaba asociado con una prevalencia mayor de problemas con drogas.Existe un solo reporte,de Lambert y cols.(1998),mediante el seguimiento a 10 años de 93 niños con TDAH bajo tratamiento y 81 menores, también con TDAH pero sin tratamiento, que sugiere que el tratamiento con estimulantes incrementa el riesgo de emplear tabaco y cocaína.Sin embargo,existieron diferencias significativas en las características basales de ambos grupos, particularmente por lo que se refiere a la presencia de trastornos comórbidos de la conducta,que hace dudar de las conclusiones.

Existe un reporte metaanalítico de Wilens (2003),producto de la revisión de seis estudios,que señala una reducción de 1.9 veces del riesgo de desarrollar problemas con las drogas en niños tratados con estimulantes,al compararlos con los no tratados.

Ahora bien,¿de que tamaño es el riesgo de sufrir problemas con el alcohol, el tabaco y otras drogas en portadores de un trastorno de atención? Como siempre sucede, los reportes arrojan cifras muy diversas,pero sus resultados oscilan dentro del rango de 5 a 30% de los afectados. Es importante además, insistir en que de acuerdo con estos reportes, el

factor de riesgo más consistente para incurrir en abuso y dependencia de alcohol o drogas es la presencia de un trastorno de conducta en comorbilidad.Al hablar de riesgos en adultos con atención deficiente,ampliaremoslos datos citados,a esa etapa de la vida.