ANGINA CRÓNICA ESTABLE

DR. JOSE LUIS CHARLES GONZALEZRESIDENTE DE MEDICINA INTERNACiudad Victoria, Tamaulipas, México

20/Febrero/2012

Definición

Dolor precordial opresivo, desencadenado o empeorado por el esfuerzo físico, el estrés emocional o ambos, cuyos síntomas empeoran típicamente con el frío ambiental o tras las comidas y mejoran con el reposo o la toma de nitroglicerina sublingual

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida

Fisiopatología

Las principales características diferenciadoras de la angina crónica estable son que ocurre con umbrales de esfuerzo predecibles y fijos, tiende a recurrir y es completamente reversible mediante reposo

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida

Fisiopatología

• Las placas con escaso contenido lipídico y recubrimiento fibroso grueso de músculo liso son las “estables”, que condicionan estenosis limitadora del flujo sanguíneo

• Habitualmente obstruyen más del 70% del lumen de las arterias epicárdicas principales, o al menos el 50% del tronco común coronario izquierdo

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida

Nature. 2006;3:154-62.

Fisiopatología

La isquemia miocárdica suele ser el resultado de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y las demandas de éste para realizar eficazmente su función

Clin Cardiol. 2007;30 Suppl I:I4-9.

J Mol Cell Cardiol. 2008;44:954-67.

Clasificación

Angina semanalUno o más episodios de dolor anginoso semanales, con una importante limitación funcional y deterioro de calidad de vida

Angina infrecuenteMenos de 1 episodio semanal

Angina refractaria o rebeldeSíntomas presentes durante al menos 3 meses desde el inicio y caracterizados por su persistencia clínica a pesar de un tratamiento médico completo óptimo y agotadas las opciones (percutáneas o quirúrgicas) de revascularización coronaria

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida

Clasificación funcional NYHA

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B2.ª edición, marzo de 2011. Versión corregida

Clasificación funcional CCS

Can J Cardiol. 2002;18:371-9.

Clasificación funcional Índice Duke de Actividades Específicas (DASI)

Hay correlación inversa entre la clase de angina CCS (I-IV) y el grado de limitación funcional que condiciona (DASI), especialmente en clases I, II y III

El pronóstico es progresivamente peor en función de la clase funcional en que se encuentren, especialmente en clase IV, cuando está condicionado por la estabilidad clínica

Can J Cardiol. 2009;25:e225-31.

Abordaje diagnostico

Abordaje diagnostico

Abordaje diagnostico

Circulation. 2003;107:149-158

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Tabaquismo

• Se recomienda el dejar de fumar y evitar la exposición ambiental al humo del tabaco en casa y trabajo (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Control de presión arterial

• Iniciar o mantener estilo de vida saludable como control de peso, ejercicio, moderar alcohol, dieta hiposódica, consumir frutas, vegetales y pocas grasas (IB)

• Meta de < 140/90mmHg o < 130/80mmHg en DM o ERC (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de lípidos

• Terapia dietética con reducción de grasas saturadas, ácidos grasos y colesterol <200mgs/día (IB)

• Actividad física diaria y control de peso para todos (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de lípidos

• El manejo incluye monitoreo de los lípidos en ayuno (IA)

• Las LDL deben ser mas bajos de 100mgs/dL (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de lípidos

• Si las LDL basales son < 100mgs/dL, debe iniciarse manejo farmacológico además de cambios al estilo de vida; en pacientes de alto o moderadamente alto riesgo, se recomienda como meta una reducción a 30-40% del basal (IA)

• Si a pesar del tratamiento, los niveles persisten > 100mgs/dL, el tratamiento debe ser intensificado (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de lípidos

• Si los TGC están en 200-499 mgs/dL, el colesterol no HDL debe ser < 130mgs/dL (IB)

• Las opciones terapéuticas son: Niacina y Fibratos, para reducir el colesterol no HDL (después de terapia hipolipemiante) (IIaB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de lípidos

• Si los TGC son > 500mgs/dL, las opciones para disminuir los TGC y reducir el riesgo de pancreatitis son fibrato o niacina; estos pueden iniciarse antes de disminuir las LDL; la meta es alcanzar colesterol no HDL < 130mgs/dL (IC)

• Las combinaciones son benéficas para pacientes en terapia hipolipemiante, que no logran alcanzar LDL < 100mgs/dL (IC)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Actividad física

• Actividad de 30-60 minutos, 7 días por semana (mínimo 5 días) esta recomendada (IB)

• Actividad aeróbica con intensidad moderada, como caminata enérgica, suplementado con un incremento en las actividades diarias (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Actividad física

• Investigar el riesgo del paciente con historial de actividad física; cuando sea apropiado, una prueba de esfuerzo es útil para guiar la prescripción del ejercicio (IB)

• Programas supervisados medicamente (como la rehabilitación cardiaca) se recomiendan a pacientes en riesgo (SICA reciente o revascularización, falla cardiaca) (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de peso

• El IMC y la circunferencia de cintura deben ser documentados regularmente; mantener o reducir el peso, con actividad física balanceada, ingesta calórica y programas de conducta para mantener un IMC entre 18.5-24.9 kg/m2 (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de peso

• Si la circunferencia de cintura es > 89cms en mujeres o > 102cms en hombres, iniciar cambios al estilo de vida y tratamiento para el síndrome metabólico. (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de peso

• La meta inicial debería ser reducir gradualmente el peso, hasta un 10% del basal; con éxito, mayor perdida de peso puede ser intentada si es indicado mayor seguimiento (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Manejo de la Diabetes

• Debe incluir cambios al estilo de vida y farmacoterapia para alcanzar una hemoglobina glucosilada cercana a lo normal (IB)

• Deben iniciar y mantener actividad física, manejo del peso, control de la presión arterial y manejo del colesterol (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Agentes antiplaquetarios / anticoagulantes

• Se debe iniciar Aspirina a 75-162 mgs/día y continuada indefinidamente en todos, a menos que se contraindique (IA)

• El uso de warfarina en unión con aspirina y/o clopidogrel, esta asociado con un incremento en el riesgo de sangrado y debería ser monitorizado estrechamente (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Bloqueadores del Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona

• Los IECA deben ser iniciados y continuados indefinidamente en todos aquellos con FEVI < 40% e hipertensión, DM o ERC, a menos que este contraindicado (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Bloqueadores del Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona

• ARA-II son recomendados para pacientes hipertensos, que son intolerantes a los IECA, tienen falla cardiaca o han tenido IAM con FEVI < 40% (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Bloqueadores del Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona

• El bloqueo de la aldosterona es recomendado para su uso en pacientes postinfartados con creatinina < 2.5 mgs/dL en hombres y < 2 mgs/dL en mujeres, con potasio < 5 mEq/L, que ya están recibiendo dosis terapéuticas de IECA y BB, que tienen FEVI < 40% y tienen DM o falla cardiaca (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Betabloqueadores

• Es benéfico iniciar y continuar terapia con BB indefinidamente en todos los pacientes que han tenido IAM, SICA o disfunción ventricular izquierda con o sin síntomas de falla cardiaca, a menos de que este contraindicado (IA)

Circulation 2007, 116:2762-2772

Disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con angina crónica

Vacunación para la Influenza

• La vacunación anual antiinfluenza esta recomendada para pacientes con enfermedad cardiovascular (IB)

Circulation 2007, 116:2762-2772